Diabète et Dialyse Péritonéale : Quelles Spécificités?

Club des Jeunes Néphrologues, Nice 10-12 mars 2011 Diabète et Dialyse Péritonéale : Quelles Spécificités? B. Issad Service de Néphrologie Hôpital de La Pitié - Paris

Le diabète non insipide! Nice Mars 2011 Déclaration d intérêts de Mme/Mr : Issad.. Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapports Non Société(s) : Essais cliniques, autres travaux, communications de promotion Oui * Société(s) : Roche Intérêts financiers (actions, obligations) Non Société(s) : Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernance Non Société(s) : Réception de dons sur une association dont je suis responsable Non Société(s) : Perception de fonds d une association dont je suis responsable et qui a reçu un don Non Société(s) : Détention d un brevet, rédaction d un ouvrage utilisé par l industrie Non Société(s) : * Effacer l option inadéquate

QCM 1 Parmi ces critères retenus, quel est celui qui parait essentiel pour atteindre les objectifs d une dialyse dite «adéquate»? a) le caractère continu de l épuration b) les facteurs de biocompatibilité des solutions de dialyse c) la dose de dialyse délivrée d) la préservation de la fonction rénale résiduelle Une seule réponse. Commenter 2 Quelle est la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez le patient diabétique pris en charge en dialyse péritonéale? a) 4 échanges physioneal de concentration isotonique par jour b) 3 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration hypertonique par jour c) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 solution riche en acides aminés plus 1 extraneal par jour d) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration hypertonique plus 1 extraneal par jour Une seule bonne réponse : commenter

THERAPIES DE SUPPLEANCE RENALE POUR IRCT UTILISEES CHEZ LES PATIENTS TRAITES DANS DIVERS PAYS EUROPEENS AU 31/12/2007 HD DP TX D ND D ND D ND % % % Danemark 52 43 17 14 31 43 Finlande 54 27 13 6 48 64 Royaume Uni 60 42 13 10 23 44 Pays Bas 56 32 12 9 32 58 Suède 45 32 14 10 39 58 ERA-EDTA registry: Annual Report 2009

QUAND EST IL NECESSAIRE DE DEBUTER UN TRAITEMENT PAR DIALYSE? Chez les diabétiques, il est admis que compte tenu de la complexité habituelle de leur état clinique, il est prudent de débuter la dialyse pour un niveau de FG résiduelle plus élevée que chez les patients ND correspondant à une clearance de la créatinine autour de 10 à 15 ml/mn/1,73m2.

METHODES DE DIALYSE ET PATIENTS DIABETIQUES Le choix final de la méthode de dialyse repose ainsi sur les conclusions d une analyse multifactorielle d une situation spécifique pour chaque patient : Conditions cliniques des patients Facteurs psychologiques Environnement socio-professionnel Convictions personnelles du néphrologue et des équipes soignantes Facilités locales et aspects financiers Disponibilités des techniques de dialyse

MOTIFS EN FAVEUR DU CHOIX DE LA DPCA POUR LES PATIENTS AVEC IRCT Meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle. Meilleur contrôle de la glycorégulation par administration d'insuline par voie intra-péritonéale. Meilleure stabilité de l'état hémodynamique, d'où diminution des risques de complications cardiaques ou cérébro-vasculaires. Absence de nécessité de création d'un abord vasculaire. Absence de nécessité d'anticoagulants. Seule méthode de dialyse hors Centre exempte de complications techniques comportant un péril vital immédiat. Coût du traitement moins élevé

CONTRE INDICATIONS Maladie inflammatoire de l intestin Déficience de la paroi abdominale ou forte obésité Insuffisance respiratoire sévère Volumineuse polykystose hépato- rénale Dénutrition importante Etat dépressif chronique sévère Mauvaise qualité/absence d environnement familial Mauvaise hygiène corporelle chronique affaiblissement des fonctions dépuratives du péritoine

Cul de sac de Douglas IMPLANTATION DU CATHETER DE DIALYSE PERITONEALE

SPECIFICITES EN DP 1. AGENTS OSMOTIQUES Glucose Icodextrine Acides Aminés Absorb/Moy/8h : 62 ± 5g 29 ± 5g Réduction de la perte de protéines et AA Produits de degradation du G Formation D AGE Toxicite à travers les cellules Mesotheliales Inhibition de la phagocytose PH neutre Maintien de la Phagocytose des PN

(19) Schalkwijk et al., Reduced 1,2-dicarbonyl compounds in bicarbonate/lactate-buffered peritoneal dialysis fluids based on glucose polymers or amino acids. Perit Dial Int 2000;20:796-798.

2. CONTRÔLE GLYCEMIQUE - Membrane péritonéale - Foie - voie portale Effet immédiat sur les taux périphériques d insuline et le métabolisme glucido-lipidique

ESTIMATION DES BESOINS EN INSULINE, DES APPORTS GLUCIDIQUES PROVENANT DE L ALIMENTATION ET DU DIALYSAT CHEZ LES MALADES DIABETIQUES TRAITES PAR DPCA A L HOPITAL DE LA PITIE Horaires des échanges et des repas 7 h 12h 16 h 20 h total Teneur en gl des poches de 2 l (g) 30 30 30 90 Absorption habituelle du gl par échange (g) 25 20 20 60 125 Apport d HC par repas 30 70 20 40 160 Dose d insuline injectée 18 26 14 30 88 (UI )

Insuline IP: avantages et inconvénients Auteur/année avantages de la voie IP inconvénient de la voie IP Population Nevalainen 1996. meilleur contrôle du diabète augmentation CT et TG N=8 diminution HbA1C augmentation LDL/HDL Lahtela 1995 idem + meilleure sensibilité à l insuline idem + diminution HDL N=6 diminution synthèse hépatique dose d insuline x 240 % Nevalainen 1999 meilleur contrôle du diabète diminution HDL et ApoA1 N=11 augmentation ApoB/ApoA1 Nevalainen 2000 taux sériques de leptine plus bas non spécifié N=12 meilleur contrôle du diabète Heimburger 1999 non spécifié augmentation de la synthèse N=39 intrapéritonéale de leptine

ORAL HYPOGLYCEMIC AGENTS DIALYSIS Adverse effects in CKD Use during Dialysis Sulfonylurea Glyburide Hypoglycemia Do not use Glimepiride hypoglycemia, weight gain Use in non obese Patients Biguanide Metformin Risk for lactic acidosis if Do not use GFR 20ml/mn Thiazolidinedione Pioglitazone anemia and edema Not useful? Rosiglitazone Liver failure Safe and Improves Ins/Res Mitiglinide Repaglinide Hypoglycemia Use normal dose Dasgupta, Advances in Perit/Dialysis,Vol 20, 2004

Les options de prescription P-E-N peut être prescrit de différentes façons pour répondre aux besoins des patients : P-E-N en DPCA P N* P E Matin MIdi Après-midi Soir *Nutrineal doit être prescrit à raison d une poche par jour, au moment du repas principal P-E-N en DPA avec une poche de Nutrineal par jour en DPCO E N** P P P P Matin Après-midi Soir **Nutrineal doit être prescrit à raison d une poche par jour, au moment du repas principal P-E-N en DPA avec Nutrineal combinée à Physioneal E P P N*** P N*** P N*** Matin Soir *** Dose recommandée de Nutrineal : 1 poche par nuit

Glycemic control in diabetic CAPD patients assessed by continuous glucose monitoring system (CGMS) Insulin-treated diabetic CAPD pts insulin treated diabetic CAPD pts Icodextrin : 1 exchange Glycemic A acid solution: 1 exchange Control conventional glucose PD solutions Glu/ Lactate/Bicar / 2 exchanges P<0,0001 Marshall et al. Kidney Int. 2003. 64,2480-6

3. INFECTION PERITONEALE Au 31/12/2007 DPCA VS DPA France Metropolitaine TRT DPCA Non diabétiques 1/32.6 mois Diabétiques 1/33.6 mois DPA 1/32.5 mois 1/31.9 mois RDPLF 2009

Survie indemne de péritonites des patients diabétiques Patients traités par insuline ip (242) vs. patients traités par insuline sc (2369) France métropolitaine Taux de survie 100% 90% 80% 70% Diabétique insuline IP Diabétique insuline sc 60% 52% +/- 2,3% 50% 40% 30% p = 0,8 20% 10% 0% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Durée( mois)

4. DENUTRITION - Fréquente parmi les patients en DP et souvent sévère chez les patients diabétiques - Souvent après le début de la prise en charge en DP la dénutrition est aggravée par : * quantité importante de glucose * perte de protéines dans les urines et le dialysat * gastroparésie - diarrhée * augmentation de la PIP

Adéquation et Dialyse Péritonéale Critères res Nutritionnels Les paramètres nutritionnels biologiques et notamment l albuminémie et le taux du catabolisme protidique normalisé (npcr) sont de bons critères de dialyse adéquate. la valeur souhaitée est supérieure à 1,2 g/kg/j pour le npcr avec un seuil minimal à 1g/kg/jour. Et pour l albuminémie dosée par néphélométrie, il est souhaitable d avoir des valeurs supérieures à 35g/l avec un seuil minimal à 32g/l.

Adéquation et Dialyse Péritonéale Dose de dialyse : Adéquation : Les Cibles à atteindre L index KT/V urée hebdomadaire Clearance de la créatinine normalisée 1,73 m²/sem >= 2,1 >= 70 litres Seuil hebdomadaire minimal 2 régime continu 60 litres

5. FONCTION RENALE RESIDUELLE THREE-YEAR FOLLOW-UP OF URINARY OUTPUT RENAL AND PERITONEAL CLEARANCES IN 16 DIABETIC PATIENTS ON CAPD 0-1 month 1 year 2 years 3 years Urine volume (ml/24h) 1388 ± 675 1105* ± 505 911* ± 529 834* ± 617 Residual Creatinine clearance(ml/mn) 5.9 ± 2.5 5.4 ± 2.9 4.6 ± 2.5** 3.9 ± 2.7* Peritoneal Creatinine clearance(ml/mn) 3.9 ± 1.2 3.8 ± 1.1 * vs 0-1 month : p < 0.01 ** vs 0-1 month : p < 0.05 3.7 ± 0.5 3.5 ± 0.7

MANIFESTATIONS MICRO ET MACRO ANGIOPATHIES 1. PRESSION ARTERIELLE mm Hg 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 THREE-YEAR FOLLOW-UP OF BLOOD PRESSURE PROFILE IN DIABETIC PATIENTS ON CAPD 0-1 month 1-12 months Syst.BP Diast.BP * * * * 24 Vs 0-1 month : p < 0,01 * * 36 Vs 0-1 month : p < 0,03 12-24 months N = 24 patients 24-36 months on CAPD

2. LA VISION ETUDE DE LA VISION CHEZ 71 MALADES DIABETIQUES TRAITES PAR DPCA DPCC Périodes mois 12 Mois 24 Mois 48 Mois PATIENTS 71 % 31 % 9 % Amélioration 10 % 7 % 3 % Stabilité 41 % 15 % 2 % Aggravation 12 % 5 % 2 % Cécité 7 % 4 % 2 % Expérience de la Pitié

3. ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS Expérience de la PITIE PATIENTS 110 Amputations 29 Orteils 12 Jambes 14 Cuisse 2 Angioplastie 6 Pontages vasculaires 14 Incidence on peripheral arterial and venous flow of CAPD in diabetic and non diabetic patients. KHAN et al in K Ota Perit Dialysis 1991

SURVIE CHEZ LES PATIENTS TRAITES POUR IRCT UN SUJET SEME D EMBUCHES METHODOLOGIQUES. COMPARAISON SUIVANT LES METHODES : AUCUNE ETUDE PROSPECTIVE ET RANDOMISEE N A ETE (ET NE SERA ) EFFECTUEE!. COMMENT EVALUER LA SURVIE CHEZ LES PATIENTS TRAITES POUR IRCT? : DEUX APPROCHES ( AUCUNE N EST SANS DEFAUT) RESULTATS D UN CENTRE DE TRAITEMENT SUR 10 ANS, RESULTATS D ETUDES PLURICENTRIQUES. ILS DOIVENT ETRE INTERPRETES PLUS COMME DES TENDANCES QUE COMME DES DONNEES INCONTOURNABLES!

SURVIE PATIENT Taux de survie des nouveaux patients pris en charge pour un traitement par dialyse en France (2002-2008) Survie (mois) 12 24 36 48 60 % % % % % Non Diabétiques(19222) 83,4 73,8 66,1 59,1 53,8 Diabétiques(11680) 79,7 65,9 54,7 45 37,3 Société de Néphrologie ; registre Rein : Rapport annuel 2008

Taux de mortalité en 1997 et 2007 pour 1000 années patients à risque aux Etats Unis traités par DP en fonction de leur néphropathie initiale. 1997 2007 Diabète 318 219 HTA/ Néphro-Vasc 236 171 GNC 125 84 Toutes causes 224 161 USRDS : Annual Report 2009

Taux de mortalité en 2007 aux Etats Unis pour 1000 années patients à risque en fonction de la néphropathie initiale des patients traités par HD et DP inscrits sur une liste de transplantation rénale HD DP Diabète 110 156 HTA/Néphro vasc 68 68 GNC 62 57 Autres Néphropathies 76 64 USRDS ; Annual report 2009

COMPARISON OF LONG TERM SURVIVAL BETWEEN CAPD AND HD FROM STUDY INCLUDING VARYING PROPORTIONS OF TREATED DIABETIC PATIENTS Compar/source Data controle CAPD% HD% No difference between Adjusted for DP AND HD MARCELLI 1996 Comorbid factors 38,8% 61,2% SERKES 1990 age, sex, race, P renal 37% 30% GENTIL 1991 Heterogenety of Pts 28,7% 23% MAIORCA 1996 Age Comorbid factors 21% 11% Vonesh 1999 Statistical differences HD BETTER USRDS1991 32,9% BLOEMBERGEN 1995 Age, sex, race, modality term in RRT HELD 1994 Comorbid conditions 36,4% 28,1% PD BETTER NELSON 1992 Comorbid conditions 20-40% FENTON 1997 Age, P renal, Comorb/F 31,9% COLLINS 1999 Poisson regression Incident Medicare Pts P Passadakis et al Advances in RRT Vol 8 2001

HD et DP chez les Diabétiques : Synthèse la survie des diabétiques est globalement moins bonne que celle des non diabétiques, indépendamment de la technique choisie: HD ou DP la moins bonne survie des femmes diabétiques âgées traitées par DP versus HD est une caractéristique exclusivement observée aux USA. Cette caractéristique n a pas été décrite en Europe. il y a des arguments pour affirmer que la survie à 2 ans des diabétiques < 55 ans est meilleure en DP qu en HD. pour les diabétiques > 55 ans, il n y a pas d argument pour affirmer que la survie à 2 ans est meilleure ou moins bonne en DP qu en HD, à l exception de ceux issus du continent Nord-Américain pour lesquels elle semble moins bonne en DP.

CONCLUSION 1 La DP peut être considérée comme un traitement de premier choix pour les diabétiques de type 1en attente de transplantation. La DPCA offre une opportunité unique de traiter les patients diabétiques a domicile. La DP ne doit pas être considérée comme une technique exclusive appropriée pour la population diabétique mais comme une part importante d un programme de traitement intégré incluant l HD et la Transplantation. Le suivi global adapte des patients diabétiques dialyses requiert une proche collaboration d un large panel de spécialistes : Cardiologue Diabétologue Neurologue Chirurg.Vasculaire Diabète et DP Ophtalmologue Diététitienne Podologue Psychologue Assist.Sociale

LES MESSAGES IMPORTANTS : CONCLUSION 2 AUCUNE METHODE NE PEUT GARANTIR UNE GUERISON DEFINITIVE D UNE IRCT DIABETIQUE OU NON DIABETIQUE Les plus longues et meilleurs survies sont celles offertes par un transplant rénal provenant d un donneur vivant apparente. Les considérables biais de sélection empêchent d énoncer une supériorité indubitable d une technique de dialyse par rapport à une autre en terme de survie entre patients dialyses. D où la réponse à la question posée : CHOISIR AU MIEUX POUR CHAQUE PATIENT SA MODALITE DE TRAITEMENT DE L IRCT En fonction de son : profil clinique, psychologique, socio-familial, de son choix préférentiel compte tenu des moyens disponibles. L expérience clinique et humaine acquise par l équipe de soins a souvent plus de valeur que les données de la littérature pour déterminer un choix thérapeutique pour un patient.

QCM 1 Parmi ces critères retenus, quel est celui qui parait essentiel pour atteindre les objectifs d une dialyse dite «adéquate»? a) le caractère continu de l épuration b) les facteurs de biocompatibilité des solutions de dialyse c) la dose de dialyse délivrée d) la préservation de la fonction rénale résiduelle La réponse est d) 2 Quelle est la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez le patient diabétique pris en charge en dialyse péritonéale? a) 4 échanges physioneal de concentration isotonique par jour b) 3 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration hypertonique par jour c) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 solution riche en acides aminés plus 1 extraneal par jour d) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration hypertonique plus 1 extraneal par jour La réponse est c)