Coronarographie INDICATIONS RESULTATS Dr Maboury DIAO Service de Cardiologie, Pr Serigne Abdou BA Chef de Service Le 2 avril 2008, Hôpital Principal de Dakar
Coronarographie La coronarographie est une technique de radiographie qui permet de visualiser les vaisseaux qui irriguent le coeur : ARTERES CORONAIRES
Coronarographie Coronarographie Ventriculographie gauche Visualisation de la lumière des artères coronaires épicardiques. Examen diagnostic de référence de la maladie coronaire Etude de la morphologie et de la fonction globale et segmentaire du VG Quantification insuffisance mitrale
Circulation coronaire Microcirculation Artères Artérioles Capillaires Veinules Veines épicardiques
Principes de la coronarographie - Expliquer au patient le geste à réaliser - A jeun 4 à 6 heures avant l'examen - Asepsie rigoureuse : chirurgicale ++++
Principes de la coronarographie Injection intracoronaire de produit de contraste : iode
Equipement radiologique Moniteurs Amplificateur Source de rayons X
Salle de cathétérisme cardiaque Cathéters ( 2 mm)
INDICATIONS
Indications ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography Circulation 1999 ; 99 : 2345-2357 - Coronaropathie avérée : syndromes coronariens aigus - Angor instable - Asymptomatique avec exploration non invasive positive (écho de stress, épreuve d effort, thallium d effort) en faveur d une insuffisance coronaire = ISCHÉMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE - Insuffisance cardiaque inexpliquée - Trouble du rythme ventriculaire inexpliquée
Indications ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography Circulation 1999 ; 99 : 2345-2357 - Mort subite récupérée - Chirurgie valvulaire ou cardiaque, au-delà de 45 ans (correction simultanée des lésions sur des artères coronaires) - Chirurgie abdominale, thoracique ou vasculaire s il existe des FDR - La coronarographie doit être discutée au cas par cas pour la surveillance des procédures de revascularisation : * Angioplastie * Pontage aorto-coronaire - Greffes cœur, foie rein
Contre-indications ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography Circulation 1999 ; 99 : 2345-2357 Relatives - AVC de moins de 1 mois - Insuffisance rénale évolutive - Hémorragie gastro-intetsinale non contrôlée - Fièvre - Anémie sévère - Tableau psychiatrique majeur - REFUS
TECHNIQUES INCIDENCES
Technique Ponction artère fémorale (radiale, humérale) sous anesthésie locale Introduction rétrograde des cathéters jusqu à l ostium des coronaires
Cathétérisme des artères coronaires IVA CD
Incidences Oblique antérieure droite Oblique antérieure gauche
Incidences coronaire gauche - OAD 30 standard - Latérale - OAG craniale - OAD caudale - OAD craniale
Coronaire gauche Tronc Commun (TC) Interventriculaire ant (IVA) OAD Circonflexe (CX) S = septales (IVA) D = diagonales (IVA) M = marginales ou latérales (CX)
Coronaire gauche Tronc commun OGA IVA CX S = septales D = diagonales (IVA) M = marginales (CX)
Coronaire gauche OAD OAG
Coronaire droite - Incidence OAG 30 à 45 - Incidence OAD 30 à 40 - Incidence latérale 90 - Incidence frontale, craniale de 20
Coronaire droite OAD Tiers proximal OAG Tiers moyen Crux A.rétroventriculaire (RV) Tiers distal A. Interventriculaire post (IVP)
Coronaire droite OAD OAG
RESULTATS
Résultats - Réseau normal - Réseau pathologique * Athérome coronaire * Calcifications coronaires * Sténoses coronaires (siège, nombre, type) - Anévrysmes des artères coronaires - Fistules coronaires - Anomalies congénitales - Contrôle de revascularisation
Résultats Les sténoses = rétrécissement localisé et permanent de la lumière artérielle. Elles doivent être évaluées qualitativement et quantitativement. La sténose est serrée si la réduction du diamètre > 70 % Elles comportent : - Sténoses fixes athéromateuses - Sténoses dynamiques
Quantification d une sténose Diamètre vs surface
Résultats : sténoses Sténoses fixes Sténoses dynamiques - Siège : mono ou bi-tronculaire - Type : - Le pont myocardique : - Degré : * Type A : court (10 mm), réduction de plus de 50% du * Non significative < 70 % concentrique, facilement diamètre interne de l artère * Serrée : 71 90 % accessible, peu ou pas calcifiée. ayant un trajet intramyocardique (IVA et surtout * Subtotale entre 91 99 % Bas risque (succès 85 %) * Occlusion : 100 % * Type B : excentrique, 10 20 dans les CMO) - Lit d aval (bon, moyen, mm, calcifications modérées, - Le spasme coronaire (test mauvais) risque intermédiaire (succès entre pharmacologique) - Réseau collatéral 60-85%) * Type C : longue ( 20 mm), tortueuses importantes, haut risque (succès < 60 %)
Sténoses coronaires
Sténoses coronaires Sténose diffuse réseau gauche Sténose diffuse coronaire droite
Quantification d une sténose Diamètre de référence (DR) Diamètre minimale (DM) Sténose (%) = DM/DR x 100
Ventriculographie Intérêts - Analyse qualitative et quantitative de la fonction ventriculaire - Cardiopathies ischémiques : évaluation FEVG, cinétique segmentaire, orientation thérapeutique - Cardiopathies valvulaires : indication opératoire, discordances entre clinique et échographie - Cardiopathies congénitales : rapports anatomiques
Ventriculographie Contre-indications - Hyperexcitabilité ventriculaire - Ischémie myocardique sévère (tritronculaire, TCCG très serré) - Poussée d insuffisance cardiaque - Insuffisance rénale sévère
Ventriculographie (OAD 30 ) Télédiastole Télésystole
Mesure de la fraction d éjection Volume td Volume ts Fraction d éjection (FE) = (V td V ts ) / V td x 100 (FE normale 67 ± 8 %)
Ventriculographie : segments VG OAD 30 % OAG 45-60 %
Ventriculographie : Résultats Étude de la cinétique VG - Normale - Hypokinésie : diminution modérée contraction - Akinésie : absence totale de contraction - Dyskinésie : mouvement systolique paradoxal
Ventriculographie : Résultats Régurgitation mitrale (Classification de Sellers, OAG 60 ) - Stade I : imprégnation partielle oreillette gauche (OG) - Stade II : imprégnation complète OG avec densité < elle aorte - Stade III : imprégnation complète OG avec densité équivalente à celle de l aorte - Stade IV : imprégnation dense OG avec reflux jusqu aux veines pulmonaires
Accidents - incidents - Complications locales liées à la ponction artérielle : * Hématome, Hémorragie * Infections, Faux-anévrysmes, Fistule artério-veineuse * Dissection, Thrombose ou Embolisation - Complications intracoronaires : * Perforation * Dissection * Thrombose
Accidents - incidents - Complications liées à l utilisation de produit de contraste : * Réaction allergique * Toxicité rénale (insuffisance rénale) - Plus rarement : insuffisance cardiaque, AVC, l'injection dans le VG peut provoquer des palpitations, des ESV exceptionnellement une Tachycardie ou une fibrillation ventriculaire - Exposition au rayonnement