Fonction diastolique VG et sevrage du respirateur Dr Frédéric Mignon Réanimation CHU Charleroi
Echec de sevrage de la ventilation Fréquent: ~ 15-30% Morbi-mortalité mécanique Multifactoriel: - broncho-pulmonaire (encombrement, atélectasie, bronchospasme,...) - neuromusculaire (amyotrophie, dénutrition, obésité, lésion SNC) - ORL (œdème, stridor) - cardiaque (dysfct myocardique aiguë, OPH) 1 ère cause = cardiaque (OPH) Boles JM et al, statement of the sixth international concensus conference on intensive care medicine. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007
Dysfonction myocardique et sevrage du respirateur RV précharge Retour en pression IT négative Travail respi et de la VO2, CMO2 Stress catécholaminergique et post charge du VG ( pr transmur) + tachycardie ( temps diastole et perf VG) ~ exercice physique! Pinsky MR et al, Breathing as exercise: the cardiovascular response to weaning from MV. ICM 2000 Dysfonction aiguë myocardique diastolique (altération de la relaxation) ± systolique Risque OPH malgré DC et échec sevrage
Dysfonction myocardique et sevrage du respirateur Principal facteur de risque = altération de la FEVG Richard C et al, Left ventricular function during weaning of patients with COPD. ICM 1994 OPH survient aussi chez patients avec FEVG normale Dysfonction diastolique (30-50% dysfct diastolique ont fct systolique préservée)!! Insuff mitrale sévère pouvant s aggraver( à rechercher) ETT
Dysfonction myocardique et sevrage du respirateur Attention aussi au VD!! Penser à une défaillance droite chez CPC connu (BPCO,...) cf RV et pfs post charge VD si hypoxémie et/ou Peep intrinsèque Insuff VD favorise dysfct diastolique VG (interdépendance ventriculaire) Insuff respi chronique à risque ++
Diastole 2/3 du cycle cardiaque Relâchement des cardiomyocytes (actif, consomme ATP) compliance du ventricule au remplissage performance contractile myocardique Détermine les pressions de remplissage (+ volémie) Période de perfusion du VG
Diastole
Flux mitral: E/A TDE Exploration de la fonction diastolique VG Mvt anneau mitral E E/E
Exploration fonction diastolique VG
Exploration fonction diastolique VG Ondes E et A dépendent de la fct diastolique: E: relaxation A: compliance Mais aussi de la précharge et donc des pr remplissage VG Onde E peu influencée par conditions de charge et représente mieux la fonction diastolique (relaxation)
Exploration de la fonction diastolique VG Vélocité de propagation: Vp E/Vp
Doppler veineux pulmonaire
Dysfonction diastolique du VG E (lat) < 10 cm/s Vp < 45 cm/s Mauvaise relaxation myocardique Mauvaise compliance myocardique, élévation rapide des pr. Remplissage Moins bonne réponse au remplissage sensibilité aux fluctuations volémiques (bas DC, OPH) contribution systole auriculaire au remplissage,!! FA
Dysfonction diastolique VG
Pressions de remplissage VG No: S>D et Ap < 35 cm/s : D> S et Ap > 35 cm/s Basse: E< 50cm/s; E/A < 1, TDE > 220 s No: E/A <2 ; TDE > 150 s : E/A > 2 ; TDE < 150 s Basse: E/E < 8 No: 8 < E/E < 12 : E/E > 12 No: E/Vp < 1,5 : E/Vp > 2,5
Evaluation des pressions de remplissage VG
Dysfonction diastolique Situations à risque: chronique Age HVG, HTA maladies infiltratives Diabète Insuffisance cardiaque droite (CPC), HTAP Insuff respi chronique aigu SCA Sepsis Tamponnade
Dysfonction diastolique à l USI Variations rapides de la précharge Fluctuations TA systolique et de la post charge Ischémie myocardique «à bas bruit» Sepsis Aggravation d une altération de l interdépendance VD-VG (insuff VD chron; ex: BPCO) par pressions + au respirateur. Fréquent et sous-estimé
Evidence Lemaire et al; Anesth 1988: Pts avec échec sevrage, BPCO et insuff cardiaque et/ou CPI SBT: PAPO, vol TD (scinti), amélioration sous diurétiques et nitrés. Lamia et al CCM 2009: Pts avec échec sevrage, BPCO et cardiaques SBT: PAPO et E/A; E/E ; Combi E/A > 0,95 et E/E > 8,5 : PAPO (Se 82; Sp 91) Caille et al CCM 2010: 1 er SBT, 35% cardiopathie, 16 % BPCO SBT: DC, E/A; E/E et corrélation échec sevrage avec baseline E/E et FEVG
New insights into weaning from mechanical ventilation: left ventricular diastolic dysfunction is a key player. Papanikolaou J et al. ICM 10/2011 Hypothèse: dysfonction diastolique VG corrélée à l échec de sevrage du respirateur. Signes ETT prédictifs? Prospectif Monocentrique Patients: VM > 72h, critères de sevrage, pas de cardiopathie et FEVG No Pts graves (Apache II 17), 42% BPCO, 50% neuro(coma) ETT avant SBT et fin SBT
Résultats
Résultats 65% des échecs immédiats de SBT: OPH 4 SCA suspectés 40% dysfonction diastolique significative Age, BPCO, HTA, HVG BPCO particulièrement à risque: aggravation dysfonction pdt SBT
Resultats
Resultats
Résultats E/E > 7,8 Avant SBT (AUC 0,86) - Se: 79% - Sp: 100% - VPP: 100%! Mais prévalence échec SBT Intérêt à évaluer fct diastolique et les pressions de remplissage avant SBT
Intérêt BNP? Etudes cohorte prospectives BNP si échec SBT (p< 0,05) BNP < 20%: succès SBT? Chien J-Y et al CCM 2008 Grasso S et al CCM 2007 BNP baseline corrélé à échec sevrage Mekontso A et al, ICM 2006 Mais... Pas de cut off précis... 275 pg/dl? Peut orienter mais cher et moins pertinent que l écho.
Traitement Diurétiques, viser volémie «normale basse», E< A Vasodilater: veineux: nitrés artériel: IEC, hydralazine (! tachy 2aire) Normaliser TA, éviter pics HTA Traquer ischémie myocardique (ECG); AAS, B bloquant, coro? Maintenir RS
Conclusion OPH = 1 ère cause échec sevrage du respirateur Cardiopathie sous jacente avec significative FEVG (< 40%) = 1 ère cause OPH de sevrage Dysfct diastolique VG fréquente aux soins intensifs Responsable d OPH sevrage malgré FEVG et DC maintenus. Populations et situations à risque de dysfct diastolique.
Conclusion Donc: - Patients avec cardiopathie sous jacente connue (FEVG < 40 %) connaître status volémique et pressions de remplissage avant SBT semble raisonnable ETT: E/A > 2, DTE < 150 ms: élévation des pressions de remplissage E/A <1; E < 50 cm/s: pressions normales 1< E/A <2: E/E - Patients sans cardiopathie significative? Traquer dysfonction diastolique chez patients à risque (BPCO, bilan ++, histoire échec sevrage) ETT: E < 10cm/s: dysfonction diastolique E/E > 15: élévation des pressions de remplissage E/A > 1: modéré (gd II) ; E/A > 2 (et/ou DTV <150ms) sévère (gd III) Recommandations for the evaluation of LVDF by echocardiography. Nagueh et al. Eur J Echocardiogr 2009 Diastolic dysfunction and cardiac failure in the ICU. Poelart et al. ICM 2008