EPU95 Mntmrency Psychiatrie Mise à jur du 24 Avril 2007 THERAPIE COMPORTEMENTALE & COGNITIVE DE L INSOMNIE CHRONIQUE Dcteur E. LAINEY - Psychiatre Cnsultatin du Smmeil de MGEN & Hôpital Eurpéen Gerges Pmpidu de Paris Séance du 2 mars 2006 1. DEFINITION DE LA THERAPIE COMPORTEMENTALE ET COGNITIVE Les Thérapies Cmprtementales et Cgnitives (TTC) snt bien plus dévelppées dans les pays angl-saxns qu en France. Elles nt pur fndements deux apprches que snt : Les théries de l apprentissage, repsant sur des bases expérimentales, cmme les travaux de Pavlv de Skider Les théries cgnitives repsant sur le traitement de l infrmatin : le cerveau perçit des infrmatins de l envirnnement u de l interne et il élabre des cgnitins u pensées qui influencent le cmprtement. Les TCC nt une apprche très pragmatique, à l ppsé de l apprche analytique, cmme celle de la psychanalyse qui est intrspective (cmpréhensin de l histire du sujet). Dans la TCC nt est plus dans une apprche pratique : quand un sujet ne drt pas, au delà de la cause (purqui et cmment) il s agit de se pser la questin «que peut-n faire pur l aider à bien drmir»? 2. DONNEES GENERALES SUR L INSOMNIE CHRONIQUE L insmnie chrnique est fréquente représentant le 5 ème mtif de cnsultatin en médecine générale. Seln une enquête de la SOFRES : 73 % des français disent suffrir de trubles du smmeil 37% des français en suffrent suvent u très suvent 19 % des français cnsultent pur leurs trubles du smmeil. Une classificatin internatinale des trubles du smmeil existe depuis 1992 ; elle fut révisée récemment. Elle regrupe une centaine de diagnstics des trubles du smmeil parmi lesquels deux grands grupes : Les dyssmnies u mauvais smmeil en deux sus-grupes - L insmnie : ceux qui ne drment pas - L hypersmnie : ceux qui drment trp les parasmnies u trubles survenant au curs du smmeil : - Les cauchemars, - Le smnambulisme, - Les terreurs ncturnes Parmi les insmnies, il est décrit différentes frmes caractérisées par leurs symptômes cmme : Les difficultés d endrmissement, Les réveils précces avec une difficulté du maintien du smmeil Les perturbatins de l hrlge interne du smmeil : par exemple, lrs de déplacements en avin, une désynchrnisatin entre hrlge interne et envirnnement peut se prduire «jet-lag» Dans cette classificatin des insmnies se situe l insmnie chrnique psych-physilgique
3. L INSOMNIE PSYCHO-PHYSIOLOGIQUE (IPP) 3.1. Aspects cliniques Elle se caractérise par : Des difficultés d endrmissement et/u des éveils ncturnes Un état de tensin smatique Un retentissement diurne (difficultés de cncentratin, smnlence) ce qui va le différencier du petit drmeur, ntamment du petit drmeur qui s ignre (celui qui a tujurs peu drmi et qui a mdifié sn cmprtement en allngeant sn temps de lit). Une absence de truble psych-pathlgique : un sujet anxieux n est pas frcément un déprimé! L existence de facteurs de cnditinnement +++ (exemple, l appréhensin du cucher ù le sujet plus il est inquiet, plus il aura du mal à s endrmir). C est l assciatin entre la tensin et le facteur de cnditinnement qui est caractéristique de cette srte d insmnie. Certains de ces sujets vient leur insmnie disparaître quand ils changent d envirnnement Sn évlutin : Elle débute à un âge variable, suvent entre 20 et 30 ans Elle évlue de façn chrnique en l absence de traitement Elle représente 15 à 25 % des insmnies chrniques. 3.2. Le schéma de Spielman Cet auteur a mis en place un schéma d installatin de l IPP (vir le tableau ci-dessus). Ce schéma explique l évlutin de l insmnie : Au départ, le sujet présente des facteurs de prédispsitin à l insmnie (chimique, bilgique ) traduisant la vulnérabilité, la fragilité vis à vis de l insmnie qui ne s exprime pas à cette phase. Cette phase est latente, cmme s il existait un seuil en deçà duquel il n y aurait pas de manifestatin clinique. Puis, à la faveur de facteurs précipitants u déclenchants (un évènement intercurrent, un stress, accident, café, ), le seuil de tlérance est dépassé et apparaît l insmnie aiguë. Si cela se reprduit u persiste un certain temps et à la faveur de facteurs d entretien, des changements de cmprtement vnt apparaître au niveau des habitudes, par exemple Pur cmpenser le manque de smmeil, se cucher plus tôt qu habituellement Traîner tard le matin pur récupérer u faire la sieste dans la jurnée puvant entraîner un endrmissement difficile la nuit suivante) et engendrer une insmnie subchrnique. Un traitement médicamenteux va favriser le smmeil, mais le matin difficultés à se lever cnsmmatin d excitant dans la jurnée et le sir, à nuveau, difficultés à drmir.
La persistance des changements de cmprtement va induire une insmnie chrnique même si les facteurs précipitants snt plus réduits. Seuil de l'insmnie Prédispsitin Insmnie aiguë Insmnie subchrnique Insmnie chrnique Facteurs d'entretien Facteurs précipitants Facteurs prédispsants Mdèle cmprtemental et cgnitif de l insmnie psych-physilgique d après Spielman (1991) Les trubles du cmprtement nt dans l insmnie chrnique une imprtance à ne pas négliger. Le schéma le mntre dans les cas ù la suppressin des facteurs cmprtementaux ferait que le seuil de l insmnie ne serait pas atteint. Une première étape repse sur l analyse fnctinnelle, dans tutes les apprches cmprtementales et cgnitives, afin d essayer d identifier : Les cmprtements inapprpriés qui nt entraîné le symptôme qu est l insmnie (temps passé au lit, siestes, prises d hypntiques u excitants ) Les cgnitins dysfnctinnelles u cryances dysfnctinnelles (suvent très marquées chez l insmniaque) L augmentatin du niveau d éveil, la tensin smatique que ressent l insmniaque dans la nuit, Tensin tant physique : se returner maintes fis dans le lit incmpatible avec le smmeil qui demande un relâchement musculaire Tensin psychlgique : activatin des pensées, Les cnséquences psychlgiques, le retentissement en terme d anxiété et de dépressin entretenant les trubles du smmeil dans un cercle vicieux. 3.3. L agenda du smmeil C est l util de base pur essayer de décrypter ces bucles d entretien de l insmnie. Le patient y ntera, tus les jurs, pendant 3 à 4 semaines : Sn heure de cucher, Sn heure de lever, Ses phases de smmeil et demi-smmeil, Les phases de smnlences diurnes, L appréciatin de la qualité de sa nuit (B, TB, AB, M, TM), L appréciatin de la qualité de sa jurnée en terme de vigilance (B, TB, AB, M, TM), Les prises médicamenteuses. A partir de la lecture de cet agenda, le praticien va dévelpper les apprches thérapeutiques en utilisant des techniques cmprtementales et cgnitives.
Cgnitins dysfnctinnellesl Augmentatin du niveau d éveil Insmnie Cmprtements inapprpriés Cnséquences psychlgiques Schéma de l Analyse fnctinnelle 4. LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES & COGNITIVES 4.1. Les Techniques Cmprtementales Le cntrôle du stimulus C est la technique décrite par Btzin en 1972. Elle vise à retruver ce qui déclenche le smmeil. Le principal déclencheur du smmeil est la psitin allngée d ù la nécessité de : réserver le lit et la chambre uniquement pur le smmeil prscrire les activités d éveil (TV, lecture, radi ) En cas d insmnie : Srtir du lit et de la chambre au but de 10 à 15 minutes (quitte à négcier ce temps avec le patient), si l endrmissement n est pas btenu Entreprendre une activité calme Ne returner au lit que lrsque le besin de drmir réapparaît. Renuveler ces 3 étapes aussi suvent que nécessaire. La restrictin de smmeil C est la technique décrite par Spielman en 1987. Elle a pur bjectif de retruver une meilleure adéquatin entre le temps passé dans le lit et le temps de smmeil. Il faut amélirer l efficience, dnc le rapprt entre temps de smmeil et le temps passé au lit. Pur cela, il y a différentes apprches pssibles : De retarder l heure du cucher De maintenir une heure de lever régulière De ne pas faire de sieste dans la jurnée L bjectif est d btenir prgressivement une efficience supérieure à 85 %. C est une technique qui marche bien mais qui n est pas facile à mettre en applicatin. Il existe même une versin plus «hard» qui cnsiste à dire au patient que s il a drmi 6 heures la nuit dernière, il ne passera que 6 heures dans sn lit la nuit prchaine sans descendre en dessus de 5 heures. Cette technique de restrictin du smmeil, ù l n induit assez rapidement une privatin du smmeil, est assez difficile à mettre en pratique chez les gens qui travaillent.
4.2. Les Techniques Cgnitives Elles nt été élabrées par Espie en 1991 et snt basées sur 2 étapes. L identificatin des pensées dysfnctinnelles Cmme par exemple : Les attentes irréalistes : «il faut que je drme 10 heures», Les évaluatins et interprétatins errnées : «si je ne suis pas en frme aujurd hui, c est parce que je n ai pas drmi la nuit dernière», Les ruminatins excessives : les pensées récurrentes, le «petit vél qui turne dans la tête», Les phénmènes de généralisatin, de fcalisatin et de suvenirs sélectifs (le sujet ne se suvient que des mauvaises nuits ce qui renfrce ses cnvictins). Cette étape là se fait en entretien, elle prend du temps, le praticien peut s aider de questinnaires La restructuratin cgnitive La restructuratin cgnitive nécessite un apprentissage de la technique qui s aide entre autre de l agenda du smmeil, Elle va permettre chez l insmniaque : De mdifier ses attentes, De réattribuer les causes et les cnséquences de sn insmnie De dédramatiser et de diminuer la tensin psychique et smatique, ainsi, même si telle nuit a été mauvaise, la jurnée suivante n était pas si mal ; Ou bien, une jurnée mauvaise après une mauvaise nuit peut être nn liée à l insmnie, mais à la tensin prfessinnelle de la jurnée. La prise de cnscience par l insmniaque des causes et des cnséquences vnt permettre une mdificatin des attentes, et une dédramatisatin. Ces étapes demandent plus d expérience et de pratique. Un Prgramme de Gestin du Smmeil (Mrin, 1993) Il permet d intégrer ces différentes techniques avec une apprche séquentielle pur aider les insmniaques nn pas à drmir plus mais à drmir mieux. Il se dérule en tris phases. Première phase : n débute le prgramme avec les techniques cmprtementales D abrd la restrictin du smmeil Puis le cntrôle du stimulus [L inverse (cmmencer par le cntrôle du stimulus) risque d induire un smmeil plyphasique avec 2 heures de smmeil puis le sujet se relève pur faire autre chse puis se recuche pendant 2 heures cmme les navigateurs en slitaire.] Deuxième phase : n abrde les techniques cgnitives Trisième phase : n élabre un prgramme éducatif qui va renfrcer les cnnaissances, en expliquant : La ntin d hygiène du smmeil : les facteurs d envirnnement du smmeil cmme la température, la lumière, l hygiène alimentaire La ntin de physilgie du smmeil en expliquant les différentes phases, leur rganisatin, L utilisatin des hypntiques sans pur autant les dénigrer mais en expliquant cmment les emplyer pnctuellement : Les inducteurs à demi-vie curte dans les trubles de l endrmissement, Les autres à demi-vie plus lngue agissant plutôt sur le maintien du smmeil.
4.3. Les mdalités thérapeutiques En pratique D un pint de vue pratique, lrs d une u plusieurs cnsultatins, le praticien fait un bilan initial ù il pse le diagnstic, puis le cnfirme avec l aide de l agenda. Ensuite, l ensemble du prgramme se dérule en 6 à 8 séances de 30 minutes en individuel et en 8 séances de 90 minutes en grupes de 6 à 12 patients, hebdmadaires. L avantage du grupe est sa dynamique : En srtant l insmniaque de sa slitude, En facilitant la mise en pratique des recmmandatins thérapeutiques (technique de «cping», renfrcement) chacun puvant dnner des recettes qui nt «marché» pur lui-même. Un autre avantage est la réductin du cût glbal. Les résultats Résultats d une étude (étude de Mrin dans Sleep en 1999) Cette étude a inclue 99 patients divisés en 13 grupes cmprenant des hmmes et des femmes (1,9 femme pur1 hmme), dnt l âge myen est de 48,8 ans +/- 13,4. Parmi les 86 patients ayant participé à au mins 6 séances, avec une évaluatin en fin de chaque séances (échelle visuelle analgique) 70 % d entre eux nt truvé leur insmnie amélirée u très amélirée, 28 % peu u pas amélirés, Aucun n nt nté une aggravatin de leur insmnie. 5. CONCLUSION Les Thérapie Cmprtementales & Cgnitives «TCC» nt pruvé leur efficacité dans l insmnie chrnique psych-physilgique Elles snt actuellement utilisées par certains dans les insmnies au curs de pathlgies psychiatriques, mais ne snt pas encre évaluées. Ces thérapies nt un dévelppement insuffisant au regard de la prévalence des trubles du smmeil. Il est nécessaire de mettre en place des relais : - Médecins généralistes ayant une frmatin à la TCC - Psychlgue avec une frmatin cmplémentaire sur le smmeil.