Tumeurs nn épithéliales Cllège Français des Pathlgistes (CPath) Date de créatin du dcument 2011_2012
Smmaire 1 Hémpathies malignes 1. 1 Hémpathies myélïdes 1. 1. 1 Hémpathies lymphïdes 1. 1. 1. 1 Hémpathies lymphïdes matures B 1. 1. 1. 2 Hémpathies lymphïdes matures T u à cellules NK 1. 1. 1. 3 Maladie de Hdgkin (lymphme de Hdgkin) 1. 1. 1. 4 Aspect histlgique général 1. 1. 2 Prlifératins histicytaires 1. 1. 3 Prlifératins mastcytaires : mastcytses 1. 2 Tumeurs mélancytaires 1. 2. 1 Tumeurs bénignes : nævus nævcellulaires 1. 2. 2 Tumeurs mélancytaires malignes : mélanmes 2 Tumeurs cnjnctives 2. 1 Tumeurs des tissus fibreux (fibrblastiques u myfibrblastiques) 2. 1. 1 Fibrmes 2. 1. 2 Fibrmatses 2. 1. 3 Tumeur fibreuse slitaire 2. 1. 4 Dermatfibrsarcme de Darier et Ferrand 2. 1. 5 Fibrsarcme 2. 2 Tumeurs adipeuses 2. 3 Tumeurs musculaires 2. 4 Tumeurs vasculaires 2. 5 Angisarcmes 2. 6 Tumeurs de différenciatin incertaine 2. 7 Tumeurs du squelette 2. 8 Tumeurs mésthéliales 2. 9 Tumeurs strmales digestives 3 Tumeurs des systèmes nerveux central et périphérique 3. 1 Tumeurs nerveuses périphériques 3. 2 Neurblastmes périphériques 3. 3 Tumeurs neurectdermiques périphériques 3. 4 Tumeurs cérébrales primitives 4 Tumeurs germinales 4. 1 Ntins générales 4. 2 Pratique clinique 4. 3 Classificatin histpathlgique 4. 3. 1 Séminme 4. 3. 2 Carcinme embrynnaire 4. 3. 3 Tératmes 4. 3. 4 Tumeur vitelline 4. 3. 5 Chricarcinme 4. 3. 6 Tumeurs germinales cmplexes 5 Tumeurs de blastème 5. 1 Rétinblastme 5. 2 Néphrblastme 5. 3 Tumeurs du blastème nerveux 6 Les pints essentiels
OBJECTIFS Cnnaître la nmenclature et les principales caractéristiques cliniques, macrscpiques, micrscpiques et évlutives des tumeurs nn épithéliales. Intrductin Les tumeurs nn épithéliales snt très hétérgènes et peuvent être séparées en plusieurs grupes seln leur mrphlgie et leur rigine (histgénèse) suppsée. Elles appartiennent à différents dmaines de la pathlgie. 1 - HEMOPATHIES MALIGNES Les hémpathies malignes snt dévelppées à partir des cellules d rigine hématpïétique et snt classées seln 4 lignées de différenciatin : myélïde, lymphïde, histicytaire/dendritique et mastcytaire. Elles se manifestent sit par une leucémie (= envahissement sanguin et médullaire) sit sur un mde tumral (n parle alrs de lymphme pur les hémpathies lymphïdes). En anatmie pathlgique, le diagnstic d hémpathie maligne est habituellement prté sit sur un prélèvement tissulaire d une adénpathie u d une lésin tumrale (tube digestif, pumn, peau ), sit sur une bipsie réalisée lrs d un bilan d extensin (bipsie stémédullaire, bipsie hépatique ), u plus rarement sur un prélèvement liquidien (épanchement pleural, ascite, LCR ). L immunhistchimie est presque tujurs nécessaire au diagnstic anatmpathlgique des hémpathies. Elle permet habituellement de préciser l rigine u le phéntype de la prlifératin hématpïétique. Sur les prélèvements tissulaires parvenus nn fixés, il est pssible de réaliser des appsitins (permettant une étude cytlgique), de la cngélatin (pur études en bilgie mléculaire), de la cytgénétique u de la cytmétrie en flux, techniques qui apprtent des renseignements cmplémentaires et snt parfis indispensables pur classer précisément la maladie (vir chapitre 1) 1. 1 - Hémpathies myélïdes Elles se dévelppent à partir des cellules suches hématpïétiques précurseurs de la lignée myélïde (érythrcytaire, granuleuse et mégacarycytaire). Elles snt le plus suvent diagnstiquées par les hémat-cytlgistes, mais les pathlgistes snt parfis sllicités : lcalisatin extra-médullaire, évaluatin de la fibrse et de la richesse médullaire, etc. On rappellera ici seulement les tris principales catégries de néplasies myélïdes : Leucémies aiguës myélblastiques (LAM). Elles snt caractérisées par l accumulatin dans la melle sseuse de précurseurs hématpïétiques myélïdes immatures, avec disparitin de l hématpïèse nrmale. La classificatin la plus répandue (classificatin FAB révisée) distingue 8 catégries de LAM classées de M0 à M7 seln la maturatin des cellules et la lignée de différenciatin. Syndrmes myélprlifératifs. Ils snt habituellement assciés à la prductin excessive de cellules myélïdes matures (différenciées). Les principaux syndrmes myélprlifératifs snt les suivants : leucémie myélïde chrnique, avec fusin des gènes BCR et ABL ; leucémie chrnique à plynucléaires neutrphiles (sans réarrangement BCR/ABL) ; maladie de Vaquez ; thrmbcythémie essentielle ; myélfibrse primitive.
Syndrmes myéldysplasiques Ils représentent un grupe d affectins clnales des précurseurs myélïdes caractérisés par une hématpïèse inefficace (défaut de maturatin) avec cytpénie et cmprtent un risque de transfrmatin en leucémie aiguë. anémie réfractaire ; anémie réfractaire sidérblastique ; anémie réfractaire avec excès de blastes. 1. 1. 1 - Hémpathies lymphïdes Plus de 80 % des hémpathies lymphïdes dérivent de la lignée B. La classificatin OMS distingue les prlifératins des précurseurs lymphïdes (B u T), les lymphmes B, les lymphmes T et NK (natural killer) et la maladie de Hdgkin. Les lymphmes tuchent suvent les ganglins lymphatiques, mais plus de la mitié des lymphmes nt une lcalisatin initiale extra-ganglinnaire. En particulier, les lymphmes dévelppés à partir du système lymphïde asscié aux muqueuses (MALT : mucsal assciated lymphid tissue) snt fréquents. Certaines hémpathies lymphïdes se présentent suvent sus frme leucémique, cmme les prlifératins des précurseurs lymphïdes (= leucémies lymphblastiques) u la leucémie lymphïde chrnique. Mais des hémpathies malignes de même nature peuvent se présenter sus frme essentiellement tumrale, et sernt alrs dénmmées lymphme (respectivement lymphme lymphblastique et lymphme lymphcytique). Les lymphmes (ganglinnaires u extra-ganglinnaires) nt un aspect macrscpique typiquement «chair de pissn» : blanc nacré, luisant, hmgène (figure 11.1). Figure 11.1. Aspect macrscpique typique de ganglin atteint par un lymphme «chair de pissn» Les hémpathies lymphïdes snt des entités d agressivité très variable. Les lymphmes snt classés en deux grupes principaux : maladie de Hdgkin, particulière, nn seulement mrphlgiquement mais également cliniquement ; lymphmes nn hdgkiniens (LNH). Les LNH peuvent être sus-classés en plusieurs entités de prnstic et de traitement très différents en fnctin de critères : cytlgiques : taille des cellules (petite, myenne u grande), aspect des nyaux u des cytplasmes ; histlgiques : architecture diffuse u ndulaire ; phéntypiques : lymphmes B u T/NK ; géntypiques : avec ntamment des translcatins récurrentes puvant être mises en évidences par des techniques de bilgie mléculaire u de cytgénétique. En savir plus : «Étude phéntypique et géntypique des lymphmes».
1. 1. 1. 1 - Hémpathies lymphïdes matures B Il s agit des lymphmes u leucémies (en fnctin de leur présentatin plutôt tumrale u leucémique) dérivant de cellules lymphïdes de la lignée B. Les lymphmes snt actuellement classés en fnctin du stade de maturatin des cellules dnt ils dérivent. La leucémie lymphïde chrnique (LLC) B et le lymphme lymphcytique B snt des prlifératins de petits lymphcytes B matures (figure 11.2) exprimant le plus suvent le CD5 et le CD23. Ces prlifératins évluent sur un mde chrnique, mais peuvent se transfrmer en lymphmes plus agressifs (= syndrme de Richter). La macrglbulinémie de Waldenström et le lymphme lymphplasmcytaire snt suvent révélés par un pic mnclnal à IgM. Ce snt des prlifératins de petites cellules B avec suvent une différentiatin plasmcytaire. Leur évlutin est suvent prlngée. Les lymphmes B de la zne marginale, qu ils sient ganglinnaires, spléniques u extra-ganglinnaires, snt des prlifératins de petits lymphcytes B matures, généralement CD5 négatifs. Leur évlutin est suvent indlente pendant de lngues années. L atteinte gastrique (lymphme du MALT de faible grade) est le plus suvent liée à une infectin par Helicbacter pylri. Les lymphmes du manteau dérivent des cellules situées en périphérie des centres germinatifs. Ils snt liés à une translcatin chrmsmique t(11 ;14) qui induit une surexpressin de la cycline D1, et dnc une anmalie du cntrôle du cycle cellulaire. Ils snt de plus mauvais prnstic que les autres lymphmes B matures. Les lymphmes flliculaires snt parmi les plus fréquents des lymphmes. L atteinte ganglinnaire est d architecture ndulaire avec un mélange de petites cellules (centrcytes) et de grandes cellules (centrblastes). La translcatin chrmsmique t(14 ;18) est très fréquente et respnsable de la surexpressin de la prtéine antiappttique Bcl2. Les lymphmes flliculaires peuvent se transfrmer en lymphmes agressifs. Les lymphmes diffus à grandes cellules B snt les lymphmes les plus fréquents (deux tiers des lymphmes agressifs u «de haut grade»). Les grandes cellules (centrblastes et/u immunblastes) se dispsent en plages diffuses. Les lymphmes de Burkitt (figure 11.3) snt des lymphmes très agressifs surtut bservés chez l enfant et l adulte jeune, caractérisés par une prlifératin intense de cellules B de taille myenne cntenant une translcatin t(8 ;14) u plus rarement t(2 ; 8) u t(8 ;22), respnsable d une surexpressin de l ncgène MYC. Malgré leur grande agressivité, ils répndent en général favrablement à une chimithérapie lurde. La plus fréquente des prlifératins plasmcytaires est le myélme (myélme multiple u maladie de Kahler), qui se manifeste suvent par une atteinte sseuse lytique (figure 11.4), et/u par un pic d immunglbuline mnclnale. Figure 11.2. Leucémie lymphïde chrnique (LLC) : prlifératin médullaire faite de petits lymphcytes matures
Figure 11.3. Lymphme de Burkitt : cellules à chrmatine immature et présence de macrphages dispersés Figure 11.4. Myélme A. atteinte sseuse crânienne lytique par un myélme. B. Histlgie : cellules malignes à différenciatin plasmcytaire (cytplasme A abndant et nyau excentré à la chrmatine mttée). 1. 1. 1. 2 - Hémpathies lymphïdes matures T u à cellules NK Les hémpathies lymphïdes (leucémies u lymphmes) T u à cellules NK snt plus rares que les lymphmes B. Elles peuvent être de lcalisatin ganglinnaire u assez suvent extraganglinnaire (ex : le mycsis fungïdes, lymphme T cutané primitif). 1. 1. 1. 3 - Maladie de Hdgkin (lymphme de Hdgkin) C est une affectin tumrale du tissu lymphïde, tuchant préférentiellement les sujets jeunes, caractérisée par une prlifératin de cellules malignes de grande taille dnt certaines, les cellules de Reed-Sternberg, snt nécessaires au diagnstic de la maladie. Ces cellules, qui ne représentent que 1 à 5 % de la masse tumrale le plus suvent, induisent l accumulatin à leur visinage de cellules nn tumrales frmant le «granulme hdgkinien». La nature des cellules de Reed-Sternberg est restée mystérieuse pendant de nmbreuses années, mais il est maintenant établi qu il s agit de cellules lymphïdes de la lignée B, dérivant du centre germinatif. Le diagnstic est d rdinaire fait sur la bipsie exérèse d un ganglin lymphatique périphérique. Les traitements actuels permettent le plus suvent d btenir la guérisn des patients. 1. 1. 1. 4 - Aspect histlgique général Quelle que sit la lcalisatin, n bserve une prlifératin de cellules malignes assciées à un strma riche en cellules inflammatires (le granulme hdgkinien). La tumeur asscie tris éléments : les cellules de Reed-Sternberg, dnt la détectin est nécessaire au diagnstic, snt des cellules de grande taille, à nyaux multiple u unique mais plylbé, mnstrueux, dnt la chrmatine est abndante et irrégulièrement dispsée, avec plusieurs vlumineux nucléles. Elles snt de nature lymphïde B (figure 11.5A) ; les cellules de Hdgkin snt des cellules tumrales de grande taille présentant des anmalies nucléaires mins marquées que les cellules de Sternberg ;
le granulme hdgkinien est fait de cellules nrmales, en prprtin variée, assciant des lymphcytes, des plasmcytes, des plynucléaires neutrphiles et ésinphiles, des fibrblastes, des histicytes-macrphages (figure 11.5B). Les remaniements snt fréquents : nécrse, sclérse ndulaire (figure 11.5C). Figure 11.5. Maladie de Hdgkin A. Cellules de Reed-Sternberg (deux cellules mnstrueuses à nyaux plurilbés (u binucléées) au centre), cernées par le granulme hdgkinien. B. Plynucléaires ésinphiles autur d une cellule de Reed-Sternberg. C. Fibrse ganglinnaire ndulaire (sus-type sclérsant ndulaire de la maladie de Hdgkin). En savir plus : «Lcalisatins et stades du lymphme de Hdgkin». 1. 1. 2 - Prlifératins histicytaires On distingue les histicytses langerhansiennes des autres histicytses. Les histicytses langerhansiennes snt des prlifératins de cellules de Langerhans, qui snt des leuccytes dendritiques résidents des épithéliums malpighiens et respiratires. L immunhistchimie est nécessaire pur cnfirmer l expressin du CD1a par les histicytes tumraux. Les histicytses langerhansiennes tuchent plus fréquemment les enfants, mais peuvent s bserver chez l adulte. Elles se manifestent de façn très variable par des lésins sseuses lytiques, une atteinte cutanée, pulmnaire, ganglinnaire, hépat-splénique, etc. La plupart des histicytses nn langerhansiennes ne snt le plus suvent pas tumrales (réactinnelles, génétiques, infectieuses). 1. 1. 3 - Prlifératins mastcytaires : mastcytses La lcalisatin préférentielle des mastcytses est cutanée. Les frmes systémiques (généralisées) snt plus rares, et nt suvent une atteinte médullaire. Sur les bipsies cutanées, l infiltratin par les mastcytes peut être difficile à bjectiver. La recherche de la métachrmasie à la clratin de Giemsa u l immunhistchimie snt suvent nécessaires. 1. 2 - Tumeurs mélancytaires Les mélancytes snt à l état nrmal, des cellules pigmentaires respnsables de la synthèse de la mélanine, situées dans l assise basale de l épiderme ù ils s intercalent entre les cellules
basales. Le pigment mélanique est respnsable de la teinte macrscpique nirâtre u bleutée de la plupart des tumeurs mélancytaires. Il apparaît micrscpiquement cmme des mttes nirâtres u brunâtres intra et extra-cytplasmiques. Les tumeurs bénignes mélancytaires snt appelées nævus nævcellulaires. En effet, n cnsidère qu une partie d entre eux crrespnd à des hamartmes cutanés, ntamment ceux présent à la naissance u apparaissant dans la petite enfance. Elles snt définies par la prlifératin de cellules rndes u fusifrmes, grupées en amas (en thèques) dans l épiderme et/u le derme. Ces cellules, appelées «cellules næviques», snt prches des mélancytes par leurs caractéristiques ultrastructurales, immunphéntypiques (marquage par l anticrps antiprtéine S100, par exemple) et fnctinnelles. Les tumeurs malignes snt les mélanmes. Ils snt définis par la prlifératin maligne de cellules à différenciatin mélancytaire. La synthèse de mélanine par les cellules tumrales explique la clratin nirâtre, suvent hétérgène, de ces tumeurs. N.B. : il existe des nævus et des mélanmes nn pigmentés, dits achrmiques. Inversement, tutes les lésins cutanées pigmentées ne snt pas des tumeurs mélancytaires. En savir plus : «Lésins pigmentées nn næviques curantes». 1. 2. 1 - Tumeurs bénignes : nævus nævcellulaires Cliniquement, n distingue les nævus cngénitaux et les nævus acquis. Ces derniers snt les plus fréquents et apparaissent pur la plupart durant l enfance et l adlescence. Ce snt des lésins uniques u multiples, de quelques millimètres de diamètre, rarement plus étendues, habituellement pigmentées, parfis pileuses, à surface lisse un peu surélevée (nævus en dôme) u papillmateuse, en saillie sur le tégument (nævus murifrme u tubéreux). Micrscpiquement, il s agit d une prlifératin de cellules næviques, petites cellules arrndies au cytplasme ésinphile peu abndant plus u mins chargé de pigment mélanique (figure 11.6). Elles se grupent en thèques (amas arrndis d une dizaine de cellules dnt la périphérie est dépurvue de membrane basale, à la différence des massifs épithéliaux) u frment des nappes de cellules s étendant plus u mins prfndément dans le derme. La bénignité est affirmée sur un faisceau de critères : bnne individualisatin des thèques dans la partie superficielle du derme, absence d infiltrat inflammatire, présence d un gradient de maturatin vertical, absence d atypie et de mitse. Figure 11.6. Nævus næv cellulaire dermique : cupe mntée Les cellules naeviques frment des nappes de cellules bleues, mnmrphes, bien visibles sus l épiderme (tpgraphie dermique). Ch11. En savir plus : «Histlgie des nævus nævcellulaires».
1. 2. 2 - Tumeurs mélancytaires malignes : mélanmes Les mélanmes intéressent le plus suvent la peau, rarement les muqueuses (respiratires, digestives, génitales), la chrïde culaire u les structures cérébr-méningées. Sur la peau, ces tumeurs peuvent se dévelpper sur un nævus préexistant. Plus suvent, elles apparaissent en peau antérieurement saine. Elles snt exceptinnelles avant la puberté, plus fréquentes après 45 ans. Elles snt fréquentes dans certaines ppulatins (race blanche, ntamment australiens blnds d rigine anglaise), rares chez d autres (japnais, race nire). L expsitin slaire et le phttype clair en snt les principaux facteurs de risque. Les frmes les plus fréquentes évluent en 2 stades, avec une phase initiale d extensin hrizntale, strictement intra-épidermique : extensin lente, superficielle, centrifuge, puvant se prlnger pendant plusieurs années, puis une phase d invasin verticale, avec envahissement du derme et frmatin d un ndule. Tutefis, dans envirn 15 % des cas, le mélanme est ndulaire d emblée, sans stade superficiel individualisable. Leur gravité et la fréquence des métastases, parfis révélatrices, divent être sulignées. Quel que sit le type, les mélanmes snt lymphphiles : les premières métastases snt généralement ganglinnaires. Le prnstic des mélanmes dépend de leur extensin en prfndeur. Le risque métastatique est d autant plus élevé que l invasin est prfnde. En pratique, n mesure l épaisseur de la tumeur sur la cupe en millimètres, grâce à un culaire micrmétrique gradué (indice de Breslw). Une épaisseur supérieure u égale à 0,76 mm est un élément de mauvais prnstic. Le risque de métastases ganglinnaires, viscérales, hépatiques (figure 11.7B), pulmnaires et cérébrales (figures 11.7C, 11.7D) et d une mrtalité accrue (25 % des cas) est plus élevé. Figure 11.7. Mélanme A1. Aspect macrscpique tumeur nire à cnturs irréguliers, plychrme. A2. Exérèse cutané d un mélanme (nter la présence d un petit naevus naev cellulaire à l extrémité gauche du fragment cutané). B. Mélanme achrmique de la cheville à un stade avancé (type acr-lentigineux). C. Métastase hépatique. D et E. Métastases cérébrales d un mélanme. Il est imprtant de préciser histlgiquement le niveau d invasin du mélanme en repérant sur la cupe les cellules tumrales les plus prfndément situées (En savir plus : «Principaux types histlgiques de mélanmes et stades lcréginaux (seln Clark)»).
Il faut retenir : la nécessité de faire l exérèse de tute lésin pigmentée d apparitin récente u qui cmmence à se mdifier, pur éviter de laisser évluer un mélanme. Le prnstic est d autant plus favrable que le mélanme est diagnstiqué préccement quand il a une très faible épaisseur ; la nécessité de préciser le type histlgique d un mélanme et d en mesurer l épaisseur ; la gravité évlutive des mélanmes, du fait de leur frt ptentiel métastatique ; la pssibilité de métastase révélatrice. 2 - TUMEURS CONJONCTIVES La classificatin des tumeurs cnjnctives repse actuellement sur le type de tissu frmé par la tumeur (différenciatin) et nn plus sur la cellule à partir de laquelle la tumeur est suppsée naître (histgénèse). Chaque type tumral est divisé en tumeurs bénignes et malignes, et pur certains types apparaît une trisième catégrie : les tumeurs de malignité intermédiaire. Les tumeurs bénignes cnjnctives snt beaucup plus fréquentes (de l rdre de 100 : 1) que les tumeurs malignes cnjnctives. Elles snt habituellement de petite taille, superficielles. Elles ne métastasent pas, mais peuvent récidiver lcalement si l exérèse est incmplète. Classiquement, il n y a pas de nécrse tumrale, ni d atypie cyt-nucléaire et les mitses snt rares. Les tumeurs malignes cnjnctives snt appelées sarcmes. Elles snt très rares (envirn 1 % des cancers). Si les cellules tumrales snt peu différenciées, il est parfis difficile d en préciser la nature (utilité de l immunhistchimie, de la bilgie mléculaire, vire de la micrscpie électrnique). L évlutin peut être rapide avec extensin lcale et métastases précces par vie hématgène. Il peut être difficile d affirmer la bénignité u la malignité d une tumeur cnjnctive bien différenciée. Le rôle du pathlgiste est : d établir un diagnstic ; d analyser les éléments du prnstic ; d évaluer la qualité de l exérèse (examen des limites) et/u la répnse à une chimithérapie. Ceci nécessite une étrite cllabratin avec les cliniciens pur cnnaître les renseignements cliniques (âge, lcalisatin et taille tumrales ), les dnnées de l imagerie, les mdalités évlutives, les antécédents et les éventuels traitements réalisés. Lrs de l exérèse, le chirurgien dit rienter la pièce et la transmettre sans fixateur au pathlgiste pur qu un prélèvement puisse éventuellement être analysé en cytgénétique u cngelé. L examen macrscpique est fndamental. Il dit être signeux avec repérage des limites d exérèse à l encre de chine et échantillnnage suffisant pur analyser les différents aspects de la tumeur.
L analyse histlgique appréciera : la mrphlgie des cellules tumrales (fusifrmes, rndes) ; l existence d une différenciatin ; l imprtance et l aspect de la vascularisatin et du strma ; la présence de remaniements (nécrse, calcificatin, hémrragie ). Les facteurs prnstiques imprtants snt : le type histlgique ; la taille de la tumeur ; la lcalisatin (superficielle u prfnde) de la tumeur ; l état des limites de la résectin chirurgicale ; le grade histprnstique. Le grade histprnstique des sarcmes des tissus mus cmprte tris grades de malignité et repse sur l évaluatin de tris paramètres : le degré de différenciatin tumrale ; l activité mittique ; la prprtin de tissu tumral nécrsé. Les sarcmes de grade 1 crrespndent aux tumeurs très différenciées de ptentiel métastatique faible, les sarcmes de grade 3 aux tumeurs peu différenciées de ptentiel métastatique élevé. En savir plus : «Grade histprnstique des sarcmes». La classificatin des tumeurs cnjnctives a été cnsidérablement mdifiée ces 15 dernières années par l apprt des techniques immunhistchimiques et cytgénétiques. L identificatin d une tumeur cnjnctive repse sur l assciatin de plusieurs critères : présentatin anatmclinique particulière, aspects mrphlgiques, immunhistchimiques et/u ultrastructuraux caractéristiques et anmalies chrmsmiques particulières. 2. 1 - Tumeurs des tissus fibreux (fibrblastiques u myfibrblastiques) Ces tumeurs nt en cmmun une prlifératin de fibrblastes (vimentine psitifs) qui peuvent prendre une différenciatin fibrhisticytaire (CD68 psitifs), u myfibrblastique (actine psitive). 2. 1. 1 - Fibrmes Ce snt des prlifératins bénignes, d évlutin lente. Ils snt cnstitués de fibrblastes assciés à une plus u mins grande quantité de fibres cllagènes dispsées en faisceaux. Ils peuvent siéger n imprte ù dans le tissu cnjnctif cmmun, mais s bservent surtut dans la peau et les vies aériennes supérieures (fsses nasales, rhinpharynx) ù ils snt suvent très vascularisés. Le fibrme mu u mlluscum pendulum est une petite tumeur cutanée très fréquente, de cnsistance mlle et allngée, parfis pédiculée, suvent située sur le cu, le thrax u les aisselles. 2. 1. 2 - Fibrmatses Ce snt des prlifératins fibrblastiques multifcales, évlutives, dévelppées à partir des apnévrses, envahissant et détruisant les muscles, puvant être vlumineuses. La maladie de Dupuytren est une fibrmatse ndulaire rétractile de l apnévrse palmaire.
Elle est suvent bilatérale. L atteinte peut aussi être plantaire u génitale (pénis). La tumeur desmïde (desms = tendn) (u fibrmatse desmïde) crrespnd à une prlifératin fibrblastique et myfibrblastique peu dense assciée à du tissu cllagène hyalinisé abndant. De siège intra u extra-abdminal, elle est suvent très mal limitée et envahit les tissus avisinants. Sn exérèse dit si pssible être large pur éviter les fréquentes récidives lcales, mais elle est suvent difficile à réaliser u au prix d une chirurgie mutilante. 2. 1. 3 - Tumeur fibreuse slitaire Cette tumeur a été initialement décrite dans la plèvre puis en situatin sus-cutanée au niveau de la tête et du trnc, dans les méninges, etc. C est une tumeur bénigne, à cellules fusifrmes, richement vascularisée. Les cellules tumrales expriment le CD34, le CD99 et BCL2. 2. 1. 4 - Dermatfibrsarcme de Darier et Ferrand Il est actuellement classé parmi les tumeurs fibrhisticytaires. C est une tumeur cutanée rare, ndulaire, mal limitée. Les cellules tumrales snt psitives avec le CD34. 2. 1. 5 - Fibrsarcme C est une prlifératin cnjnctive maligne à différenciatin purement fibrblastique qui se dévelppe dans les membres u le trnc. L évlutin se fait vers la récidive lcale et les métastases à distance (figure 11.8). Dans les frmes bien différenciées la frntière avec un fibrme envahissant est imprécise. Le diagnstic différentiel avec des lésins inflammatires, réactinnelles, nn tumrales (fasciites) peut être difficile. Figure 11.8. A. Aspect macrscpique de sarcme (T : tumeur, M : muscle squelettique). B. Aspect micrscpique : cellules fusifrmes tumrales (flèches : capillaires sanguins intra-tumraux) 2. 2 - Tumeurs adipeuses Ce snt des tumeurs fréquentes. Les lipmes snt des tumeurs bénignes, superficielles, qui s bservent surtut après 45 ans. Ils snt cnstitués d adipcytes, ressemblant à du tissu adipeux mature. L aspect macrscpique est celui d une tumeur hmgène, flasque, jaunâtre (figure 11.9).
Les lipsarcmes snt des tumeurs fréquentes des tissus mus. Ils peuvent être de tris types : bien différencié, myxïde et plémrphe. Les lipsarcmes bien différenciés snt des masses à crissance lente, suvent bien limitées, parfis plurindulaires. Seln la tpgraphie de la tumeur, il peut être difficile, vire impssible, d en réaliser une exérèse cmplète (rétrpéritine). Les récidives lcales snt dnc fréquentes, itératives. Les lipsarcmes bien différenciés peuvent également subir un phénmène de «dédifférenciatin», qui crrespnd à l apparitin d un cntingent sarcmateux agressif au sein de la tumeur. Le lipsarcme myxïde se dévelppe dans les tissus mus des membres, mais pas dans le rétrpéritine. Il peut être de bas u de haut grade de malignité. Il est caractérisé par une anmalie génétique spécifique, la translcatin t(12 ; 16) (q13 ; p11). Enfin, le lipsarcme pléimrphe est une tumeur peu différenciée, de haut grade de malignité, d emblée agressive et assciée à un risque métastatique élevé. Figure 11.9. Lipme : aspect macrscpique. Tumeur jaune-rangé «adipeuse», bien limitée, hmgène, à cntur légèrement plycyclique 2. 3 - Tumeurs musculaires On distingue les tumeurs cnjnctives dévelppées aux dépens des muscles lisses (léimymes, léimysarcmes) de celles dévelppées à partir des muscles striés (rhabdmymes, rhabdmysarcmes). Tumeurs musculaires lisses Les léimymes snt des tumeurs musculaires lisses bénignes, fréquentes, bien différenciées. Ils snt extrêmement fréquents dans le crps utérin : les léimymes utérins, suvent multiples, parfis appelés à trt fibrmes, snt très fréquemment bservés chez la femme en péride péri- u pst-ménpausique et nécessitent parfis de réaliser une hystérectmie (à cause de leur taille, leur nmbre, leur nécrbise u en raisn de métrrragies) (figures 11.10A,B,C). Ils peuvent aussi être lcalisés dans le tube digestif u les paris vasculaires. Figure 11.10. Tumeurs musculaires lisses
A et B. Aspects macrscpiques des léimymes de l utérus, suvent multiples (léimymatse utérine). C. Léimyme : aspect micrscpique. Cellules fusifrmes régulières ressemblant à des cellules musculaires lisses. Les léimysarcmes snt des tumeurs musculaires lisses malignes. Elles surviennent électivement chez l adulte, tant au niveau de la peau que des viscères creux, dnt l utérus (figures 11.10D et E). Figure 11.10 (Suite) Tumeurs musculaires lisses D. Aspect macrscpique de léimysarcme utérin. E. Aspect micrscpique de léimysarcme : cellules musculaires atypiques, irrégulières. Tumeurs musculaires striées Les rhabdmymes snt des tumeurs bénignes rares (figure 11.11). Les rhabdmymes cardiaques snt suvent assciés à la sclérse tubéreuse de Burneville. Les rhabdmysarcmes snt des tumeurs malignes plus u mins bien différenciées. Les rhabdmysarcmes snt plus fréquents chez l enfant que chez l adulte et nt suvent un mauvais prnstic, nécessitant une exérèse précce et large. Ils se dévelppent préférentiellement au niveau des cavités céphaliques (rbite, nez, sinus, reille) u de la sphère urgénitale (vessie, prstate, vagin, crdn spermatique). Plus rarement, ils snt intramusculaires au niveau des muscles prximaux des membres. Figure 11.11. Rhabdléimyme : tumeur bénigne dévelppée à partir du muscle strié La striatin est bien visible sur la clratin à l HES (en haut) et l immunhistchimie avec un anticrps anti-desmine (en bas). 2. 4 - Tumeurs vasculaires Angimes Il s agit de tumeurs vasculaires bénignes, caractérisées par une prlifératin de vaisseaux néfrmés enturés de tissu cnjnctif. On en distingue deux types, les hémangimes et les lymphangimes.
Hémangimes Ils snt faits de vaisseaux sanguins et cmprennent seln le type histlgique de ces vaisseaux les hémangimes capillaires (snt également cnsidérés cmme des dysplasies tissulaires lrs du dévelppement u des hamartmes). Ils snt cmpsés de la juxtapsitin de nmbreux capillaires ayant u nn une lumière centrale ù se truvent des hématies. Ils siègent principalement sur la peau et les muqueuses ; les hémangimes caverneux qui frment de larges cavités kystiques juxtapsées remplies de sang, séparées par des lames cllagènes plus u mins épaisses et brdées par des cellules endthéliales. Ils siègent dans la peau, le fie, les muscles (langue). Lymphangimes Il s agit tujurs de tumeurs bénignes de l enfant cnstituées de vaisseaux lymphatiques qui frment des cavités de taille très variée, remplies de lymphe, auxquelles s asscient suvent des ébauches imparfaites de ganglin lymphatique et des trncs veineux anrmaux. Leur siège d électin est cervic-médiastinal unilatéral, plus rarement mésentérique. Angimatses La présence d hémangimes multiples caractérise divers syndrmes. En savir plus : «Angimatses». 2. 5 - Angisarcmes Ce snt des tumeurs malignes suvent peu différenciées qui prédminent sur la peau et dans les tissus mus (figure 11.12), parfis les viscères (fie). Un angisarcme peut parfis se dévelpper sur un lymphœdème chrnique du bras, chez les patientes pérées d un cancer du sein : c est le syndrme de Stewart-Treves. On en rapprche le sarcme de Kapsi qui réalise une prlifératin de cellules fusifrmes, creusée de fentes vasculaires séparées par du tissu cllagène, parsemée de macrphages surchargés en hémsidérine. Cette tumeur est habituellement unique et lcalisée dans le derme chez les sujets âgés. Une frme d évlutin rapide avec lcalisatins multiples (cutanées mais aussi viscérales) est décrite en Afrique mais aussi chez les sujets atteints de SIDA. Une rigine infectieuse est démntrée. L agent étilgique est un virus du grupe herpès (HHV-8 u Human herpès virus 8). Figure 11.12. Syndrme de Stewart-Treves : angisarcme survenant sur un lymphedème chrnique du bras dans les suites d un traitement pur cancer du sein (curage axillaire et irradiatin)
A. Aspect macrscpique. B. Aspect micrscpique : fentes irrégulières brdées de cellules endthéliales atypiques. 2. 6 - Tumeurs de différenciatin incertaine La différenciatin et l histgenèse de plusieurs grupes de tumeurs cnjnctives restent incertaines, vire incnnues. Parmi ces tumeurs, n truve le synvialsarcme, qui, cntrairement à ce qui avait été suggéré initialement, ne se dévelppe pas aux dépens d un revêtement synvial. Le synvialsarcme est avant tut une tumeur des tissus mus prfnds des membres mais peut aussi tucher certains rganes cmme le pumn et le rein. Histlgiquement, il se caractérise par une prlifératin suvent biphasique, assciant une cmpsante cnjnctive et une cmpsante épithéliale. Il est caractérisé par une translcatin spécifique t(x ; 18), dnt la mise en évidence cnstitue un util diagnstique imprtant. 2. 7 - Tumeurs du squelette Tumeurs stéfrmatrices Tumeurs stéfrmatrices bénignes : stéme stéïde et stéblastme L stéblastme partage avec l stéme stéïde un même aspect histpathlgique, assciant des stéblastes sans atypie, une stégenèse immature et un strma richement vascularisé. Ces deux entités diffèrent par cntre par leurs présentatins radi-cliniques. L stéme stéïde est une lésin de petite taille, peu évlutive, caractérisée par une symptmatlgie dulureuse, alrs que l stéblastme cnstitue un véritable prcessus tumral expansif, parfis vlumineux et puvant être pris à trt pur une tumeur maligne. Tumeurs stéfrmatrices malignes : les stésarcmes Ce snt des tumeurs malignes fréquentes de l adlescence, lrs de la crissance des membres (métaphyse des s lngs). La prlifératin tumrale est cnstituée d stéblastes atypiques, prduisant un s immature. À l ppsé des tumeurs stéfrmatrices bénignes, l stésarcme détruit le tissu sseux préexistant et infiltre les parties mlles (figure 11.13). Figure 11.13. Ostésarcme détruisant la crticale sseuse A. Aspect radilgique. B. Aspect macrscpique. C. Aspect micrscpique : cellules tumrales frmant un tissu sseux pathlgique. Leur évlutin est rapide et les métastases pulmnaires fréquentes. Chez le sujet jeune, les garçns snt électivement tuchés, ntamment au niveau des membres inférieurs, près du genu (extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia). Chez le sujet âgé, ces tumeurs surviennent fréquemment sur une lésin préexistante (maladie de Paget).
Tumeurs cartilagineuses Tumeurs cartilagineuses bénignes : stéchndrme et chndrme L stéchndrme (u exstse stégénique) est la plus fréquente des lésins sseuses. Elle a une architecture caractéristique assciant de dehrs en dedans, une ciffe cartilagineuse, dnt l aspect histlgique est prche de celui d un cartilage de crissance et un tissu sseux d architecture trabéculaire cnstituant le crps de l exstse. Le chndrme est cnstitué de plusieurs ndules cartilagineux, en général de petite taille, renfermant des chndrcytes sans atypie. Le chndrme respecte l s pré-existant. La maladie des exstses multiples et les chndrmatses multiples nt un risque de dégénérescence maligne qui justifie la mise en place d une surveillance et l exérèse de tute lésin se mdifiant, par définitin suspecte. Tumeurs cartilagineuses malignes : les chndrsarcmes Ce snt des tumeurs rares de l adulte, suvent âgé, d évlutin lente, qui atteignent les s plats des ceintures. Ils snt cnstitués de ndules cartilagineux de taille imprtante, renfermant des chndrcytes atypiques. À l ppsé des tumeurs cartilagineuses bénignes, le chndrsarcme détruit le tissu sseux préexistant et infiltre les parties mlles. Les chndrsarcmes de bas grade nt une malignité lcale alrs que les chndrsarcmes de grade intermédiaire et de haut grade présentent un risque disséminatin métastatique pulmnaire. Chrdmes Ce snt des tumeurs rares, dérivées de reliquats de la ntchrde. Elles surviennent électivement au niveau du rachis, en particulier au niveau du sacrum et de la régin sphénccipitale. Ce snt des tumeurs malignes, de crissance lente et d évlutin surtut lcale, dnt l exérèse cmplète est suvent difficile et le prnstic défavrable en raisn de l extensin lcale. Sarcme d Ewing Le sarcme d Ewing est une tumeur maligne sseuse intramédullaire, lytique, infiltrant la crticale avec suvent une imprtante réactin péristée, qui peut tucher tus les s y cmpris les petits s, les s plats et les vertèbres. La prlifératin tumrale est d aspect peu différencié, «à petites cellules rndes et bleues». Les cellules cntiennent suvent du glycgène (clré par le PAS) et expriment l antigène de grupe sanguin Mic-2. Il existe de façn quasi cnstante une translcatin t(11 ; 22). La mise en évidence par bilgie mléculaire du gène de fusin est une aide imprtante au diagnstic. Le terme de «tumeur neurectdermique périphérique (PNET pur Peripheral neurectdermal tumr)» recuvre le sarcme d Ewing ainsi que des tumeurs identiques de siège extra-sseux, plus rares. Ces différentes entités, de siège sseux u extra-sseux, snt aujurd hui regrupées sus l appellatin «tumeurs de la famille Ewing». 2. 8 - Tumeurs mésthéliales Les tumeurs bénignes pleurales (fibrmes mésthéliaux de la plèvre viscérale) snt rares. Les mésthélimes malins snt surtut pleuraux (plus rarement péritnéaux u péricardiques) et snt dans leur immense majrité liés à une expsitin à l amiante (asbestse) dans les 20 ans précédents. Ils dnnent au début une prlifératin mésthéliale
papillaire pariétale, puis ultérieurement une atteinte massive de tus les feuillets de la plèvre avec frmatin de ndules et masses multiples (figure 11.14). Actuellement, l évlutin est le plus suvent rapidement fatale. Micrscpiquement, il existe une prlifératin suvent biphasique faite de cellules fusifrmes et de fentes épithéliales. L immunhistchimie est suvent indispensable pur affirmer le diagnstic et exclure la pssibilité d une métastase pleurale (diagnstic différentiel). Figure 11.14. Mésthélime pleural (macrscpie) : la plèvre est épaissie et infiltrée, plurindulaire 2. 9 - Tumeurs strmales digestives Ces tumeurs se dévelppent principalement au niveau de l estmac et de l intestin grêle et snt parfis dénmmées en utilisant l acrnyme angl-saxn «GIST : Gastr-intestinal strmal tumr» (figure 11.15). Elles dérivent des cellules interstitielles de Cajal, qui snt respnsables du péristaltisme du tube digestif. Les tumeurs strmales digestives snt frtement assciées à une expressin et une activatin de l ncgène KIT, u plus rarement du PDGFRα. Figure 11.15. Tumeur strmale gastrique : ndule arrndi enchâssé dans la pari de l estmac, recuvert de muqueuse et ulcéré à sn smmet Le prnstic est variable et reste suvent incertain après l analyse histpathlgique. On dit généralement les cnsidérer cmme des tumeurs ptentiellement malignes. Tutefis, les tumeurs de petites tailles avec peu de mitses nt le plus suvent un cmprtement bénin (guérisn définitive après l exérèse), alrs que les tumeurs vlumineuses et riches en mitses peuvent dnner des métastases et cnduire au décès. 3 - TUMEURS DES SYSTEMES NERVEUX CENTRAL ET PERIPHERIQUE 3. 1 - Tumeurs nerveuses périphériques Les schwannmes (encre appelés neurinmes) snt des prlifératins bénignes des cellules de Schwann de la gaine des nerfs (figure 11.16). Les neurfibrmes snt des prlifératins de cellules cnjnctives de type fibrblastique qui disscient une structure nerveuse. Ils peuvent être spradiques islés u multiples, cmpliquant une maladie de Recklinghausen (neurfibrmatse de type I). Les tumeurs malignes snt les schwannmes malins u «tumeurs malignes des gaines nerveuses périphériques».
Tutes ces tumeurs nerveuses périphériques peuvent être rencntrées au curs de la maladie de Recklinghausen. Figure 11.16. Schwannme A. Schwannme bilatéral du VIIIe nerf crânien. B. Tumeur cmprtant des znes cellulaires (Antni A) avec des ndules de Vercay (brd drit de la phtgraphie) ainsi que des znes plus lâches, myxïdes (Antni B, centre de la phtgraphie). 3. 2 - Neurblastmes périphériques Les tumeurs neurblastiques périphériques snt les tumeurs slides les plus fréquentes de l enfant, survenant à un âge myen situé entre 2 et 3 ans. Elles sécrètent des catéchlamines et fixent la métaidbenzylguanidine (MIBG - utilisatin scintigraphique). Dérivées de cellules de la crête neurale, elles snt situées sit au niveau des ganglins sympathiques sit dans la médullsurrénale. Ces tumeurs de blastème réalisent une prlifératin de petites cellules rndes appelées neurblastes, dnt la différenciatin est variable. Leur évlutin spntanée est habituellement agressive et très rapide avec extensin métastatique et décès. Tutefis, un phénmène de différenciatin vers un tissu mature (maturatin) est parfis bservé, spntanément u surtut sus l effet du traitement chimithérapique. Le prnstic dépend de l âge (plus favrable avant 18 mis), du stade (plus favrable si lcalisé), du statut de l ncgène NMyc (plus favrable si cet ncgène n est pas amplifié), et de critères histprnstiques (différenciatin, taux de mitses et de caryrrhexis). 3. 3 - Tumeurs neurectdermiques périphériques Vir précédemment le paragraphe «Sarcme d Ewing». 3. 4 - Tumeurs cérébrales primitives Il peut s agir de tumeurs extra-parenchymateuses dévelppées à partir des méninges, appelées méningimes. Ces tumeurs méningthéliales snt habituellement bénignes, rarement de cmprtement malin (méningime malin) (figure 11.17). Figure 11.17. Méningime A. Méningime parasagittal multilbé implanté sur la dure-mère, cmprimant le cerveau sus-jacent. B. Méningime : prlifératin cellulaire d aspect turbillnnant cmprtant des enrulements cellulaires et parsemée de psammmes.
Les tumeurs intraparenchymateuses snt surtut dévelppées à partir du tissu glial de sutien (astrcytes [figure 11.18], ligdendrcytes) u d éléments péri- u intraventriculaires (épendyme, plexus chrïde). Ces tumeurs gliales u glimes(astrcytmes, ligdendrglime, épendymme) nt un cmprtement évlutif très variable : certaines snt bien limitées et nt un cmprtement bénin (curables par exérèse u traitement lcalisé) ; d autres snt mal limitées et infiltrantes et évluent prgressivement sur plusieurs années, avec des récidives ; d autres enfin snt des tumeurs malignes agressives à crissance rapide, mrtelle (gliblastme). Chez l enfant, des tumeurs blastémateuses (neur-ectdermiques) peuvent également être bservées dans le système nerveux central, également regrupées sus le nm de PNET (Primitive neurectdermal tumr) : neurblastme (hémisphérique), médullblastme (cérébelleux). Figure 11.18. Astrcytmes A. Astrcytme de bas grade se présentant cmme une zne élargie de substance blanche dans l hémisphère cérébral gauche. B. Gliblastmé : gliblastme réalisant une masse tumrale infiltrante, hémrragique et nécrtique. C. Gliblastme : la tumeur est densément cellulaire avec les cellules tumrales s agençant en palissades autur de znes de nécrse (centre et cin inférieur drit). 4 - TUMEURS GERMINALES 4. 1 - Ntins générales Les tumeurs germinales se dévelppent à partir de cellules germinales primrdiales. Ces tumeurs siègent préférentiellement dans les gnades mais peuvent aussi être lcalisées sur le trajet de migratin des cellules germinales lrs de l embrygenèse, le lng de l axe médian du crps : la base du crâne (surtut la régin épiphysaire), le médiastin antérieur, le rétrpéritine et la régin sacr-cccygienne. Les tumeurs germinales snt rares : les tumeurs germinales malignes cnstituent plus de 95 % des tumeurs testiculaires mais seulement 1 % des tumeurs malignes chez l hmme. Elles snt beaucup plus rares chez la femme. Elles nt la particularité de survenir chez des patients jeunes, de puvir pur certaines être détectées et suivies par des marqueurs sériques et d être curables même au stade métastatique. En revanche, les tumeurs germinales bénignes (tératmes matures) snt beaucup plus fréquentes chez la femme, dans l vaire. Les tumeurs germinales snt très variées dans leur différenciatin mrphlgique,