Identification des freins et des leviers dans le cadre d un programme de dépistage du cancer du sein

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1 «Secteur des Sciences de la Santé UCL - RESO Educatin Santé Patient Institut de Recherche Santé et Sciété Identificatin des freins et des leviers dans le cadre d un prgramme de dépistage du cancer du sein D. DOUMONT C. HOYOIS A la demande et en cllabratin avec L ASBL Questin Santé Juin 2011 Réf. : Série de dssiers techniques Service Cmmunautaire de Prmtin de la Santé avec le sutien de la Cmmunauté française de Belgique 1

2 TABLES DES MATIERES 1 Intrductin Méthdlgie Facteurs déterminant le cmprtement des femmes face au dépistage du cancer du sein Ppulatin précarisée et dépistage Recmmandatins et prpsitins d activités cmplémentaires Cnclusins Bibligraphie

3 UCL-RESO Dssier technique Dminique DOUMONT UCL-RESO, Educatin pur la santé, Faculté de Médecine, Université Cathlique de Luvain et Chantal HOYOIS ASBL Questin Santé 1. Identificatin des freins et des leviers dans le cadre d un prgramme de dépistage du cancer du sein. 1 Intrductin Pur rappel, un Prgramme rganisé 2 de dépistage systématique et gratuit du cancer du sein a démarré en 2002 en Cmmunauté Française de Belgique et en Régin Bruxellise. Ce Prgramme ffre l pprtunité, tus les deux ans, aux femmes âgées de 50 à 69 ans, de réaliser un dépistage par radigraphie des seins. Cet examen radilgique s appelle le Mammtest. Il n est jamais accmpagné d emblée d une mise au pint cmplémentaire, ntamment d une échgraphie. Il est essentiel de faire la distinctin entre un examen à visée diagnstique prpsé à une femme qui présente une plainte u des symptômes et un examen de dépistage, cmme le Mammtest, qui s adresse à des femmes qui ne se plaignent de rien! Avant le lancement du Prgramme rganisé, les dépistages étaient spntanés u dépendaient d initiatives lcales. Ils se faisaient par mammgraphie seule u par mammgraphie et échgraphie des seins. Ces dépistages existent encre actuellement malgré le prgramme rganisé. On parle alrs de dépistage pprtuniste u individuel. Pur que les femmes appartenant à la tranche d âge visée puissent bénéficier du Mammtest, deux vies nt été mises en place : la prescriptin par un médecin et l envi autmatique d une lettre d invitatin par les respnsables du Prgramme au niveau du Centre Cmmunautaire de Référence pur le dépistage des cancers, avec réinvitatin 2 ans plus tard. Malheureusement, après plusieurs années de fnctinnement, le taux de participatin des femmes âgées de 50 à 69 ans au Prgramme rganisé en Cmmunauté Française de Belgique est lin d être ptimal (20 % en Cmmunauté Française de Belgique versus 45% pur le Nrd du pays qui sutient lui aussi un prgramme de dépistage en Flandre!). Tutefis, en février 2010, une nuvelle campagne de sensibilisatin a été rchestrée par l ASBL Questin Santé pur relancer le Prgramme en Cmmunauté Française de Belgique. 1 L analyse des publicatins a été réalisée par C. Deccache, D. Dumnt, C. Feulien et S. Russel. 2 Dépistage rganisé u cmmunautaire : la ppulatin est recrutée au sein de la cmmunauté et le dépistage est alrs prpsé dans le cadre de campagnes de dépistage ; en utres, il s appuie sur la participatin vlntaire des sujets. Dépistage pprtuniste /individuel : la ppulatin est recrutée pur le dépistage lrs d un recurs aux sins, par exemple dans le cadre d une hspitalisatin, d une visite médicale, lrs d une visite au centre de santé u de dépistage, dans le cas d un examen réalisé par la médecine du travail. Ce type de dépistage dit tutefis faire l bjet d une négciatin entre le prestataire de sins et le bénéficiaire. (Dumnt D. et Verstraeten K, 2011, In Santé en Cmmunauté française, n 6) 3

4 L asbl Questin Santé sllicite l unité RESO pur la réalisatin d un dssier technique cncernant l identificatin de facteurs prédictifs au cmprtement de dépistage du cancer du sein, et ce tut particulièrement dans le cadre du dépistage rganisé. Deux questins vnt jalnner ce dssier : la première cncerne les facteurs déterminant les cmprtements des femmes face au dépistage du cancer du sein, tant les facteurs prédictifs que les facteurs freins ; la secnde questin cncerne plus particulièrement les ppulatins précarisées. Ensuite, des recmmandatins et cnclusins sernt prpsées. 2 Méthdlgie Les recherches bibligraphiques nt été menées sur différentes bases de dnnées telles que Dctes (base de dnnées partagées dans les dmaines de la prmtin de la santé et de l éducatin pur la santé), Medline (base de dnnées bibligraphiques prduite par la Natinal Library f Medicine et qui cuvre tus les dmaines bimédicaux) et Science direct (base de dnnées qui furnit les références d articles prvenant de péridiques de la cllectin Elsevier Science). Certains sites Internet nt également été cnsultés. La date du dcument, sn accessibilité, sn degré de répnse et sa pertinence par rapprt aux questins de recherche nt cnditinné le chix des articles retenus. Au regard de ces différents critères et remarques, 19 articles nt été recensés dans le cadre de cette revue de littérature. Pur la grande majrité d entre eux, ils cncernent essentiellement les 5 dernières années et snt rédigés tant en anglais qu en français. Les mts clefs retenus snt : dépistage du cancer du sein, dépistage rganisé, dépistage individuel, mammgraphie, bilan sénlgique, cnnaissances, pratiques, breast cancer screening, mammgraphy, mass screening, knwledge, practices. 3 Facteurs déterminant le cmprtement des femmes face au dépistage du cancer du sein Une étude française réalisée par Duprt et al. (2008a) et qui avait pur but d une part d estimer la cuverture déclarée de dépistage de cancers féminins (cancer du sein et cancer du cl de l utérus) durant une péride de deux ans et d autre part d identifier les principaux facteurs liés à la pratique du dépistage de ces deux cancers, a permis de déterminer que le principal facteur asscié à une pratique plus fréquente d un de ces deux dépistages relève du fait d avir pratiqué récemment l autre dépistage. Pur ce faire, tris grupes de femmes prvenant de l enquête décennale de santé 2003 (ctbre 2002 et ctbre 2003) de l Insee nt été cnstitués : femmes âgées de 50 à 74 ans et femmes âgées de 25 à 65 ans qui nt respectivement répndu à la questin prtant sur la réalisatin d une mammgraphie et à la questin prtant sur la réalisatin d un frttis cervical. Le trisième grupe était cmpsé de femmes âgées de 50 à 65 ans qui nt répndu aux questins prtant sur les deux types de dépistage. «Cette enquête en ppulatin générale a permis d étudier les assciatins de facteurs de statut sciécnmique, d accès et de recurs aux sins, de certaines cnduites de préventin avec la pratique de la mammgraphie, d une part, et du frttis cervic-utérin, d autre part». «Une des plus values de cette étude a été de puvir explrer les caractéristiques des femmes ne se faisant pas 4

5 habituellement dépister (ni pur le cancer du sein, ni pur le cancer du cl utérin) grâce à l effectif imprtant de l enquête». (Op. cit. pp. 310). La cuverture déclarée du dépistage du cancer du sein s élevait à 71,2 % et celle du dépistage du cancer du cl utérin était de 76,3 %. A peu près 18 % de femmes nt déclaré n avir réalisé aucun des deux examens de dépistage durant les deux dernières années. Si le principal facteur asscié à une pratique plus fréquente d un des deux dépistages est le fait d avir réalisé récemment l autre dépistage, d autres facteurs influencent encre ces pratiques. - Plus précisément, en ce qui cncerne la pratique du dépistage par mammgraphie 3, à savir l accessibilité et le recurs aux sins et aux médecins : le médecin peut être une surce précieuse d infrmatins quant aux pratiques et intérêts du dépistage mais il peut également inciter/mtiver les patientes dans une démarche de dépistage. Psséder une mutuelle de santé cmplémentaire et avir cnsulté un médecin généraliste au mins une fis dans le curant de l année semble être frtement crrélé avec la réalisatin d une mammgraphie. Tutefis, des facteurs d rdre sci-écnmiques cmme le niveau de revenu du ménage, le fait de vivre en cuple, le lieu de vie (rural u urbain) et enfin le type d activités prfessinnelles ne semblent pas avir d impact sur la réalisatin d une mammgraphie; seuls le niveau d étude atteint (supérieur à BAC+2) et le fait d être prpriétaire de sn lgement snt significatifs. Se faire vacciner cntre la grippe, pratiquer une activité physique régulière, cnsmmer régulièrement des fruits snt autant de cmprtements de santé qui induisent un cmprtement favrable à la réalisatin d une mammgraphie. Enfin, le fait de résider dans un département rganisant un dépistage du cancer du sein cntribue à augmenter le taux de participatin et ceci quel que sit les tranches d âge cnsidérées. - En ce qui cncerne la pratique liée au dépistage du cancer du cl utérin, il s agit principalement de facteurs d rdre sciécnmique et scidémgraphique qui entrent en jeux. Pur ce qui est de la réalisatin d un frttis cervic-utérin 4, tus les facteurs sciécnmiques investigués dans le cadre de l étude étaient liés à la réalisatin d un frttis dans les deux ans : femmes en cuple, ayant réalisé des études supérieures au BEPC, ccupant une fnctin de cadre u appartenant à une prfessin intermédiaire (nn précisée), prpriétaires d un lgement et vivant en milieu urbain. Ces mêmes femmes nt cnsulté un médecin généraliste au mins une fis dans l année et elles pssèdent une mutuelle cmplémentaire. Enfin, la cnsmmatin qutidienne de fruits et la pratique fréquente d activités physiques étaient liées à la réalisatin plus régulière d un frttis (traductin sans dute seln les auteurs, d une attentin particulière à l égard de sn image crprelle et de sn bien-être). Ntns une pratique mins fréquente auprès de patientes présentant un BMI supérieur à 30 (indice de masse crprelle), ce qui avait d ailleurs déjà été démntré en 2000 par Wee et al. (cités par Duprt et al. (2008a)). Enfin, les facteurs assciés à la nn réalisatin de ces deux dépistages 5 snt principalement d rdre financier : le niveau de revenu du fyer (inférieur à eurs par mis) et le fait d être u nn prpriétaire de sn dmicile. Le fait de ne pas avir cnsulté récemment de médecin généraliste et ne pas psséder de mutuelle cmplémentaire snt autant de facteurs freins à la réalisatin d un dépistage. La nn-vaccinatin cntre la grippe, la nn-cnsmmatin de fruits et la nn-réalisatin d activités physiques régulières et l bésité snt également liées au fait de ne pas se faire dépister! 3 Au curs des deux dernières années et pur les femmes âgées de 50 à 74 ans. 4 Au curs des deux dernières années et pur les femmes âgées de 25 à 65 ans. 5 Auprès d une ppulatin de femmes âgées de 50 à 65 ans. 5

6 En ce qui cncerne la cuverture déclarée de dépistage (deux ans), les auteurs identifient une baisse de la cuverture par mammgraphie décalée de 5 à 10 ans dans le temps par rapprt à celle par frttis qu ils expliquent par le fait que dans les premières années de la ménpause, de nmbreuses femmes bénéficient d un traitement par hrmnthérapie prescrit par le médecin généraliste et ne snt dès lrs plus suivies régulièrement par un gynéclgue (ptentiel prescripteur de mammgraphies!). En résumé, le principal facteur asscié à une pratique plus fréquente d un des deux dépistages (cancer du sein u cancer du cl) est le fait d avir déjà réalisé récemment un de ces deux dépistages, ceci indépendamment d autres facteurs identifiés dans la tranche d âge ans cmmune aux deux types de dépistage. Les auteurs évquent également «l existence d un état d esprit vis-à-vis du dépistage» (p. cit. pp. 311). Les facteurs liés au dépistage du cancer du sein cncernent aussi l accès et le recurs aux sins ; quant aux facteurs liés au dépistage du cancer du cl de l utérus, ils snt à la fis d rdre sciécnmique et en rapprt avec l accès et le recurs aux sins. Cette assciatin entre la pratique d un dépistage féminin et le recurs et l accessibilité aux sins (plus particulièrement aux médecins) a suvent été étudiée (Matti et al. (1994) ; Duprt et al. (2006) ; Meissner et al. (2007) ; etc. cités par Duprt et al. (2008a)) et le rôle majeur du médecin traitant a tujurs été démntré dans l augmentatin de la pratique d examens de dépistages des cancers mais également dans l améliratin de niveau de cnnaissances des patientes. Duprt et al. (2008) citent également certaines études américaines réalisées auprès de ppulatins précarisées ù l influence des facteurs scidémgraphiques semble avir un rôle prépndérant dans la pratique de dépistage (la principale variable cncernant le fait d avir u de ne pas avir une assurance médicale), plus d ailleurs que l influence du médecin (Valdez et al. (2001), Selvin et al. (2003)). Enfin, l étude FADO-sein réalisée en 2005 (Duprt et al. (2007)) et cnsacrée aux facteurs d adhésin au dépistage du cancer du sein a permis d identifier certains facteurs qui influencent le chix d un dépistage par rapprt à un autre (dépistage individuel-pprtuniste/dépistage rganisé-de masse). En effet, les femmes qui ptent pur un dépistage rganisé présentent un niveau d études mins élevé, snt mins suvent suivies par un médecin spécialiste (gynéclgue) et nt un suivi mins régulier de dépistage du cancer du cl (cités par Duprt et al. (2008a)). Au vu des principaux résultats btenus, les auteurs (Duprt et al. (2008a)) cncluent en insistant sur l imprtance de prpser des campagnes d infrmatin et de sensibilisatin à l attentin à la fis des femmes mais également des médecins, ce qui (re)placerait alrs le médecin traitant au cœur du dispsitif! (cnclusin déjà frmulée dans le cadre de l étude Fad-sein!). L étude française Fad-sein (Duprt et al. (2008b)) est une étude transversale qui a été réalisée par aut-questinnaire entre mai et septembre 2005 dans 6 structures départementales françaises de gestin du dépistage rganisé du cancer du sein. Elle avait pur bjectif principal l analyse des liens entre prfil sci-démgraphique, recurs aux sins et participatin au dépistage rganisé et/u individuel. L échantilln est issu d un tirage au srt stratifié seln les caractéristiques suivantes : le caractère rural/urbain de la cmmune de résidence et l âge. Deux grupes nt été cnstitués : le grupe de participants au dépistage rganisé (DO) et le grupe de nn-participants au dépistage rganisé. Ce dernier est subdivisé en deux grupes : les femmes ayant déclaré avir effectué une mammgraphie dans les deux ans (DI) et celles n ayant rien fait (aucun). Les questinnaires snt cmpsés de deux parties : - une partie cmmune qui s intéresse aux caractéristiques scidémgraphiques et au recurs aux sins, - une partie spécifique à chaque grupe, sus frme de questins fermées, explrant les cnnaissances et les pratiques de dépistage ainsi que la satisfactin des femmes cncernant le dépistage rganisé pur celles qui l avaient pratiqué et les raisns de nn participatin pur les autres. 6

7 Un ttal de questinnaires a été explité et ainsi analysé, parmi lesquels participantes au dépistage rganisé et nn participantes au dépistage rganisé dnt femmes qui avaient réalisé un dépistage individuel et 621 qui n avaient participé à aucun dépistage. Vici une présentatin succincte des résultats de l étude, accmpagnée de tris tableaux descriptifs. - La majrité des femmes dans les tris grupes cnnaissait la campagne de dépistage rganisé. Elles en nt été infrmées par une lettre d invitatin au dépistage rganisé, par la caisse d assurance-maladie, par la télévisin et par le médecin (généraliste u gynéclgue). - 54% des femmes du grupe DI, 70% du grupe DO et 37% du grupe Aucun nt discuté avec leur(s) médecin(s) de l invitatin au dépistage rganisé. - 29% des femmes du grupe DI se snt vue(s) prpser par un gynéclgue une mammgraphie autre que celle du dépistage rganisé. - 71,3% des femmes du grupe DI, 84,1 % du grupe DO et 59,5% du grupe Aucun truvent la mammgraphie utile. - Dans les tris grupes, mins de 50% des femmes truvent la mammgraphie fiable et une femme sur six la truve dulureuse. - Dans le grupe DO et DI, 5% des femmes jugent l examen embarrassant à passer cntre 15% dans le grupe Aucun. 7

8 - Dans le grupe de femmes DI, différents freins nt été identifiés : ils peuvent être d rdre rganisatinnel et d rdre médical. - D un pint de vue rganisatinnel : près de deux tiers des femmes nt déclaré que lrsqu elles nt reçu l invitatin à pratiquer une mammgraphie de dépistage rganisé, la dernière datait de mins de deux ans. - D un pint de vue médical : 20% des femmes effectuent des mammgraphies lrs d un suivi pur une pathlgie au niveau des seins et jugent inutile d en refaire une lrs de la campagne de dépistage rganisé. Cependant, il semblerait que les femmes aient des difficultés à différencier les mammgraphies de surveillance, de diagnstic u de dépistage. Or, les mammgraphies réalisées hrs cadre dépistage rganisé, et généralement prescrites par le médecin généraliste u spécialiste, ne crrespndent pas spécifiquement à du dépistage. - Dans le grupe des femmes n ayant participé à aucun dépistage, d autres freins à une pratique de dépistage par mammgraphie nt été relevés : - Des raisns persnnelles snt évquées : manque de temps (24%), absence d antécédents familiaux de cancer du sein (20%). - 27% des femmes n ayant jamais réalisé une mammgraphie estiment ne pas en avir besin et 22% nt peur des résultats. 8

9 - En ce qui cncerne les femmes issues du grupe DO, les auteurs relèvent que : - 93% snt satisfaites du dépistage rganisé. - 58% apprécient l invitatin par le biais d un currier, 46% snt favrables à la pratique d une secnde lecture des clichés nrmaux et 35 % nt le sentiment d avir été crrectement prises en charge. - 60% nt participé au dépistage rganisé car elles nt pris cnscience d être à un âge ù il est cnseillé faire régulièrement des mammgraphies de dépistage et 52% pensent qu il faut faire attentin à sa santé. - Un pint négatif est tutefis évqué par 12% des femmes du grupe DO et cncerne l angisse ressentie au curs du dépistage et 8% d entres elles évquent le délai trp lng de rendez-vus chez le radilgue. L étude Fad a également permis d identifier un autre frein d rdre rganisatinnel à la participatin au DO : pur certaines femmes appartenant au grupe DI, l invitatin au dépistage arrive «trp tôt» par rapprt à la dernière mammgraphie réalisée. Une manière de cntrecarrer ce frein serait de permettre aux femmes et/u l assurance-maladie de transmettre à la structure de gestin la date de la dernière mammgraphie afin d adapter la date d invitatin et dnc de décaler la date de rendez-vus. Une des limites de l étude Fad-sein est liée aux enquêtes déclaratives par aut-questinnaire pstal. Le taux de répnse des femmes issues de milieux les plus défavrisés u les mins intéressées par le dépistage est vraisemblablement plus bas que pur les autres femmes. En effet, les femmes prvenant du grupe Aucun ne snt sans dute pas représentatives de tutes les femmes qui ne se fnt pas dépister! Enfin, il semblerait que les femmes cnfndent encre fréquemment la mammgraphie de dépistage et la mammgraphie diagnstique u de surveillance! En résumé, il existe dnc un gradient entre les tris grupes représentés (Duprt et al. (2007)), à savir : - Pur le grupe DI : niveau scidémgraphique plus élevé, meilleur suivi médical avec ntamment un suivi gynéclgique plus régulier et des pratiques de dépistage plus fréquentes 9

10 - Pur le grupe Aucun : niveau scidémgraphique plus bas, suivi médical irrégulier et pratiques de dépistage peu fréquentes, - Pur le grupe DO : psitin intermédiaire entre les deux grupes précédents. Les auteurs (Duprt et al., (2007),(2008b)) cncluent en la nécessité de renfrcer l infrmatin sur la qualité du prgramme de dépistage rganisé, sur sn intérêt/plus-value par rapprt au dépistage individuel et sa cmpatibilité avec un suivi gynéclgique régulier. Pur ce faire, les nuvelles campagnes de sensibilisatin divent cibler à la fis les femmes mais également les prfessinnels de santé qui suivent régulièrement leur patientèle (généraliste et gynéclgue). Suite au cnstat d une faible participatin du public cible aux prgrammes de dépistage rganisé du cancer du sein en France, une étude des facteurs sciaux impliqués dans la nn participatin du public cible (femmes de 50 à 69 ans) a été menée par Bertllt et al. (2003). Le travail de recherche s est effectué dans 4 départements (Allier, Lire, Rhône, Val d Oise). Les critères retenus pur le chix de ces départements snt : la variatin du taux de participatin des femmes, l ancienneté du prgramme de dépistage et le degré d urbanisatin dans ces départements. La cnstitutin de l échantilln s est faite de la manière suivante : tirage au srt dans le fichier des femmes âgées de 50 à 59 ans et des femmes âgées de 60 à 69 ans durant la péride de 1995 à 1997 et en tenant cmpte de leur nn participatin au dépistage (malgré l invitatin reçue) et de leur lieu de vie (milieu urbain u rural). Au final, 842 femmes nt accepté de participer à cette évaluatin. Les caractéristiques de l échantilln snt : - 6% de ces femmes avaient participé à la dernière campagne de dépistage, - 40% d entre elles n avaient jamais été à ce dépistage, - 60% étaient dépistées en dehrs de la campagne (dépistage individuel). L évaluatin a été menée par l intermédiaire d entretiens téléphniques réalisés en 2 temps par des scilgues. a) 1 er partie de l évaluatin avait pur bjectif la réclte d infrmatins de base (caractéristiques démgraphiques, lieu de vie, cmpsitin du ménage, etc.) ainsi que les raisns invquées par ces femmes à prps de leur nn participatin au dépistage. b) 2 ème partie d évaluatin réalisée auprès de femmes ayant accepté un entretien téléphnique plus apprfndi (n= 233) dans le but de mieux cerner leurs représentatins et cmprtements de santé. Parmi ces 233 femmes, 23 d entre elles avaient accepté d être interviewées en face à face (entretien apprfndi). Ces entretiens avaient pur but de mieux cmprendre les trajectires et styles de vie, les rapprts entretenus avec la santé. Des analyses quantitatives nt été réalisées avec des variables telles que l âge, le lieu de vie, le degré d infrmatin par rapprt à la campagne dépistage, les visites auprès d un médecin spécialiste (gynéclgue), les représentatins liées au cancer, les raisns de nn participatin, les peurs et craintes liées à l examen, les prblèmes d accès au dépistage, l islement scial, le mde de gestin individuelle de sa santé, etc.) Les femmes issues d un milieu sciécnmique favrisé identifient les campagnes de dépistage cmme utiles pur les persnnes qui nt des prblèmes de suivi u des difficultés d rdre sci-financier. Plus glbalement, le «caractère rganisé du dépistage va de pair avec un sentiment de mindre qualité». (p.cit. pp. 24). Les entretiens (face à face) nt mis en évidence que les difficultés d accès aux sins (démarche perçue cmme cmplexe, vire cntraignante, pire frme d intrusin dans la vie des femmes) cnstituent un sérieux frein. 10

11 Le vécu d expériences persnnelles médicales par les femmes u un membre de leur famille peut ébranler la cnfiance de celles-ci. En effet, les expériences négatives u traumatisantes peuvent cnditinner le regard que les femmes prternt à l égard d un dispsitif de dépistage rganisé ; qui plus est, s il s avère frtement médicalisé. Un autre frein relevé cncerne le regard prté par les médecins généralistes à l égard des campagnes de dépistage. Trp suvent ils subissent le prcessus de dépistage et snt dnc rarement assciés à la démarche de dépistage. Les auteurs relèvent également tute l imprtance de la précarité «cmme facteur asscié à la distance entretenue par une partie des femmes aux dispsitifs de préventin en général, et de dépistage rganisé en particulier». (p.cit. pp. 25). Enfin, les femmes dispsant de myens financiers et qui snt inscrites dans un système de santé libérale fnt ttalement cnfiance aux signants qu elles cnnaissent (ici, en l ccurrence, les gynéclgues) et snt plus enclines à effectuer des dépistages individuels, sus cntrôle de ces mêmes prfessinnels de santé. En utre, l étude réalisée par Bertltt et al. (2003) met évidence 2 prfils de femmes : d une part, la femme vulnérable et d autre part, la femme maitresse de sa santé. - La femme vulnérable : Elle est âgée de plus de 65 ans, habite en milieu rural u en périphérie de grandes villes, elle dispse de myens financiers plus faibles et est plus islée scialement, etc.), Elle a une visin plus fataliste et pragmatique de la santé, Si cependant, elle est bien enturée scialement (et surtut par ses filles), elle sera encuragée à se faire dépister et plus glbalement à s ccuper de sa santé, Si cette même femme ne cmprend pas le sens du currier d invitatin au dépistage ni l utilité de celui-ci, il y a de frte chance qu elle ne se présentera pas au dépistage car ne se sentant pas cncernée, Elle cnsulte rarement un gynéclgue à l inverse du médecin traitant qu elle rencntre plus fréquemment. Cependant, elle n est guère «encuragée» par ce médecin de famille, celui-ci ne manifestant pas une attitude pr active en faveur de ce type de dépistage et dnc, n encurageant pas ses patientes à adhérer à la démarche, Elle cnnaît suvent des femmes atteintes de cancer du sein, elle en a d ailleurs peur. Cependant, elle est cnvaincue que la médecine purra la guérir dès que les (premiers) symptômes du cancer aurnt été identifiés. Etc. - La femme maîtresse de sn destin : Elle est âgée de plus de 60 ans, réside en milieu urbain, et a peu, vire aucun suci d rdre financier, Elle intègre les rutines de préventin dans sa vie qutidienne, Elle témigne d une peur du cancer et des maladies en général, 11

12 Elle cnnaît parfaitement bien les enjeux des actins de préventin et des campagnes de dépistage. Seln elle, les campagnes de dépistage snt une bnne chse pur les femmes ayant des revenus plus faibles que les siens, Elle bénéficie d un dépistage de type individuel (par chix et/u par suci de qualité), elle a régulièrement recurs à l aut-médicatin u à la médecine duce, Si elle fréquente un médecin de famille dnt elle se sent scialement prche, elle cnsulte également un gynéclgue, Etc. Cette étude a permis de dégager quatre axes de réflexin, à savir : 1 er axe : il s agit de repenser les stratégies de cmmunicatin qui purraient «être évaluées à partir de tris principes rganisateurs du lien scial (à savir) la cnfiance, l intérêt cmmun et la réciprcité». (p.cit. pp. 25). Pur les auteurs, il est indispensable de s interrger pur chaque prgramme sur ce qu il peut ffrir aux femmes sur base de ces 3 principes. 2 ème axe : il est imprtant de mettre en valeur la qualité des prgrammes en dévelppant une stratégie d alliance avec les femmes cncernées par ces prgrammes. Pur cela, «valriser les cnditins d accmplissement d un «bn» dépistage... en définissant des stratégies de cmmunicatin... pur «faire alliance» avec les femmes, les prmteurs et les prfessinnels de santé». (p. cit. pp. 25), (par exemple, en faisant cnnaître le cahier des charges des campagnes). 3 ème axe : il est primrdial de dévelpper des stratégies d alliance avec les relais de prximité (les filles, les médecins généralistes, etc.). Pur ce faire, il faut adapter/dévelpper le dispsitif en fnctin des caractéristiques de la ppulatin cible de manière à puvir accmpagner ces femmes si elles snt en manque/perte de capacité physique, psychlgique, sciale au mment d affrnter un éventuel diagnstic psitif. Les auteurs suggèrent dès lrs de tirer parti du rôle de la famille et surtut des filles (cnseil, accmpagnement) mais aussi de sensibiliser et de mbiliser les médecins généralistes à ce type de dépistage. 4ème axe : adapter les utils de cmmunicatin seln les différents publics cibles. Seln Charmt et Perneger (2002), même si la plupart des hmmes ne snt pas directement cncernés par le cancer du sein, ils nt un rôle à juer dans l initiatin, la planificatin et le succès des prgrammes de dépistage du cancer du sein. En effet, ils peuvent influencer les femmes à suivre les recmmandatins en terme de dépistage. Seln Nrcrss et al. (1996), cités par Charmt et Perneger (2002), 18,5% des femmes ayant participé à une pratique de sins primaires étaient sutenues par une cnnaissance masculine (famille u ami). Flres et Mata (1995), cités par Charmt et Perneger (2002), signalent l imprtance de l influence de l épux chez les femmes d rigine latine lrs de la réalisatin d un dépistage du cancer du sein u du cl de l utérus. Les résultats de l étude de Pearlman et al. (1997), cités par Charmt et Perneger (2002), mntrent également qu une femme sera mins susceptible de réaliser une mammgraphie de dépistage du cancer du sein si un prche l en a décuragée. Cela cnfirme certaines études (nn citées) suggérant que les femmes snt sus l influence de leur famille et ami(e)s. L bjectif de l étude Suisse de Charmt et Perneger (2002) est de cmparer les cnnaissances et les attitudes des hmmes et femmes dans le dmaine du dépistage du cancer du sein et également d appréhender leur perceptin de l utilité d un dépistage rganisé ainsi que leur degré de familiarité avec les recmmandatins liées au dépistage. En effet, les cnnaissances et attitudes snt des facteurs prédictifs de l adhésin des femmes aux campagnes dépistage du cancer du sein (Vernn et al. (1990) ; Aiken et al. (1994) ; Rakwski et al. 12

13 (1996) ; Stddard et al. (1998), Skinner et al. (1998) ; Brenes et Skinne (1999) ; Hawley et al. (2000), cités par Charmt et Perneger, (2002)). L étude (Chamt et Perneger, (2002)) qui a été réalisée auprès de résidents suisses âgés de 40 à 80 ans cnfirme que le sexe, l âge, le statut sci-écnmique, les cnnaissances et les attitudes snt des facteurs influençant l adhésin au dépistage du cancer du sein et aux mammgraphies de dépistage. Les résultats mntrent également que les hmmes snt presque aussi bien infrmés que les femmes sur le cancer du sein et les pratiques de dépistage, ils témigneraient même d attitudes plus favrables envers la mammgraphie que les femmes. Enfin, les participants plus jeunes et plus instruits nt de meilleure cnnaissance cncernant le cancer du sein et ils présentent de meilleures dispsitins envers les pratiques de dépistage du cancer du sein. Cependant, même si les résultats de leur étude mntrent que les femmes et les hmmes nt quasi le même savir et les mêmes attitudes envers le dépistage du cancer du sein, d imprtantes lacunes persistent encre. Un purcentage (nn précisé) de participants (tant masculins que féminins) ne perçit pas que le risque de dévelpper un cancer du sein augmente avec l âge, de même qu il n a pas cnnaissance des recmmandatins dans ce dmaine. Enfin, d après les auteurs, les hmmes surestiment la fréquence recmmandée de réalisatin d examen de dépistage du cancer du sein ainsi que la tranche d âge ù l n dit cmmencer à être plus attentif aux risques de dévelpper un cancer du sein. Barreau et al. (2008) se snt, quant à eux intéressés aux facteurs sci-culturels qui mtivent les femmes à participer à une campagne de dépistage rganisé du cancer du sein dans les Buches-du- Rhône et en Charente. En effet, pur les auteurs, la participatin d une femme à un prgramme de dépistage est frtement liée aux représentatins que celle-ci véhicule, que ce sit à prps de la préventin, du cancer, du sein (rgane hautement symblique), de la ménpause qui cïncide bien suvent avec le démarrage du dépistage rganisé (une perceptin négative de la ménpause entrainerait la nn-participatin). La méthde utilisée par les chercheurs pur recueillir l infrmatin a été cnstruite sur l bservatin participante, la réalisatin de 45 entretiens semi-structurés et de 5 récits de vie auprès de femmes âgées de 50 à 69 ans et ayant participé à un dépistage rganisé Une des premières évidences relevées par les auteurs cncerne une difficulté d rdre terminlgique. Les femmes snt encre nmbreuses à cnfndre le dépistage rganisé et le diagnstic précce (terme nn précisé dans l article, il semblerait qu il s agisse du bilan sénlgique), la différence entre les deux types de dépistage est dnc encre mal perçue. En revanche, celles qui participent au bilan de santé prpsé par leur caisse d assurance maladie cmprennent la différence entre une mammgraphie dans le cadre d un dépistage rganisé et une mammgraphie diagnstique sur prescriptin individuelle. Certains facteurs identifiés snt cmmuns aux deux régins investiguées, d autres snt spécifiques à l une u l autre régin. Les auteurs sulignent tutefis un fait qui n avait pas encre été relevé cmme tel dans les précédents articles visées par cette revue critique de littérature (et même si, pur nus acteurs en prmtin de la santé, cela nus apparaît cmme une évidence!) : les décisins de participatin snt tujurs dues à une cnjnctin de facteurs (imprtance du rôle du médecin généraliste, envi d un currier qui place la femme cmme actrice de sa prpre santé, existence de réseau de sciabilité qui cncrétise la participatin de la femme au dépistage, etc.). Les principaux facteurs de nn-participatin identifiés snt : la nuveauté du test de dépistage, la hiérarchisatin des cntraintes sciales et familiales, la gestin des prblèmes de santé u d invalidité dans la parenté u le visinage, l existence d une autre maladie, l absence de véhicule à dispsitin, l incmpréhensin du currier d invitatin, la participatin aux travaux agricles en Charente (n diffère alrs sa participatin au dépistage, ), les facteurs climatiques (le mistral, dans les Buches du Rhône), l ubli de si assez 13

14 marqué dans cette tranche d âge, l idée prégnante que «penser à une maladie peut la créer», le vécu traumatique d une précédente mammgraphie (par exemple, avir le sein écrasé dans un étau u encre l absence de cmmunicatin du persnnel qui réalise la mammgraphie), les blessures de la vie (décès, maladie d un être cher, disputes avec un enfant, dépressin, etc.). Une représentatin assez fréquente cncerne l image de fragilité qui est liée au sein - la mammgraphie risque d induire l altératin de celui-ci - ; une autre image bien présente cncerne la lactatin - le fait d allaiter risque d engendrer un cancer du sein parce que le lait «ne part jamais ttalement, il laisse des dépôts de lait dans les seins» -, etc. Autres représentatins cncernant le cancer du sein (que les auteurs n identifient tutefis pas cmme facteurs facilitants u déclenchants) : le cancer du sein fait partie de ces maladies dites surnises, il est aussi nn guérissable. Il s agit d une maladie dulureuse et pénible, cntrairement aux maladies cardi-vasculaires perçues cmme entraînant une belle mrt. Quant aux facteurs de participatin, ils cncernent la médiatisatin du dépistage (campagnes télévisées, presse féminine, etc.), la peur de perdre des acquis sciaux (représentatins que si les femmes ne vnt pas réaliser le test, leur mutuelle va arrêter les rembursements), la gratuité du test, un réseau de sciabilité plus marqué en Pitu-Charentes ainsi que la ntin de civisme - argument le plus marqué -, des femmes viennent uniquement par plitesse vis-à-vis de l assciatin rganisatrice de la campagne, l avis de la parenté influence plus de femmes en Pitu-Charentes que dans les Buches-du-Rhône (imprtance ntamment de l avis des filles). Seln les auteurs, d autres facteurs incitants snt à ne pas négliger : les avis du visinage et des acteurs de santé (médecin, pharmacien, infirmier, aides à dmicile) nt un effet émulateur dans la prise de décisin. Enfin, ils insistent tutefis sur le fait que le démarrage des campagnes de dépistage rganisé cïncide avec le début de la ménpause et, pur certaines femmes, la perceptin négative de la ménpause entrainerait leur nn-participatin aux dépistages rganisés. Vici dnc un expsé synthétique de quelques expériences francphnes mais les angl-saxns ne snt pas en reste et nus avns chisi de vus présenter quelques études dnt les résultats appuient les infrmatins relevées précédemment et cela même si leur cntexte d pératinnalisatin n est pas tujurs identique au cntexte franc-suisse. Rutten et al. (2004) (USA) nt identifié des facteurs prédispsants et des facteurs freins aux pratiques de dépistage. D après les auteurs, la première barrière, et la plus imprtante, est le manque de prise de cnscience de l utilité et de la nécessite du dépistage. Une secnde barrière identifiée est liée au fait que l examen de dépistage ne sit pas recmmandé par un médecin. Pur les auteurs, le prcessus de décisin d une persnne qui adpte un changement se cmpse de 5 phases successives : la cnnaissance, la persuasin, la décisin, la mise en œuvre et la cnfirmatin. La cnnaissance cnsiste en la prise de cnscience que quelque chse de nuveau existe; la persuasin est la prise de cnscience que ce quelque chse a de la valeur et est pertinent pur si. Au niveau du stade de la décisin, la persnne décide sit d accepter, sit de refuser un changement; la mise en euvre se réfère à la mise en pratique du changement. Enfin, la cnfirmatin est le stade auquel la persnne cnfirme (u nn) sn chix pur un changement futur. 14

15 Des barrières peuvent exister à ces différents niveaux. Dans le cas du dépistage du cancer du sein, elles incluent : des barrières de type individuel telles que la remise à plus tard, la cryance que le dépistage n est pas nécessaire (surtut en l absence de symptômes), le manque de cnnaissance à prps du dépistage, la nature embarrassante et désagréable du dépistage ; des barrières liées aux prestataires de sins cmme l absence de recmmandatin par un médecin ; et enfin, des barrières structurelles telles que l absence d assurance maladie, le cût du dépistage u le fait de ne pas bénéficier de sins de santé de manière habituelle (ne pas avir de médecin traitant, etc.). Fait imprtant et encre nn abrdé par les précédents auteurs de cette revue de littérature, il est à nter que les barrières au dépistage et leur imprtance respective peuvent changer au fil du temps, au fur et à mesure que les tests de dépistage snt intrduits dans les pratiques médicales et adptés par le public. Dès lrs, n peut d emblée imaginer, quand un dépistage est intrduit, que la première barrière à l utilisatin du test de dépistage sit la prise de cnscience de la part des prfessinnels de santé et du public. Plus tard, quand la prise de cnscience est effective, d autres barrières vnt entrer en ligne de cmpte, cmme par exemple les frais engendrés par la réalisatin du test u le fait de ne pas avir à passer par la filière habituelle (dépistage individuel) de sins pur bénéficier du test de dépistage. A la cnnaissance des auteurs, aucune étude n a été menée auprès d un échantilln de ppulatin adulte permettant d bserver les changements/l évlutin des barrières/freins au dépistage dans le temps, au fur et à mesure que les mdalités de celui-ci snt adptées plus largement. Ce type d étude permettrait purtant de cnnaître les barrières qui cntinuent à entraver le dépistage et d évaluer le succès des effrts visant à réduire ces barrières, dans le champ de la santé publique. Rutten et al. (2003) (USA) nt également étudié l assciatin entre les cryances en matière de santé, la prédminance de l histire familiale (l existence d antécédents familiaux de cancer du sein) et la participatin à un examen de dépistage par mammgraphie. Une cmparaisn de facteurs assciés à la réalisatin d un dépistage auprès d un grupe de femmes adhérentes (n = 97 - il s agit de femmes qui nt effectué une mammgraphie dans les 2 mis après la réceptin d un currier de rappel) et d un grupe de femmes nn-adhérentes (n = il s agit de femmes qui n nt pas effectué de mammgraphie dans les 2 mis après réceptin de la lettre de rappel) a été réalisée. En utre, les auteurs nt également examiné l impact/l effet des antécédents familiaux de cancer du sein sur la relatin entre cryances de santé et adhésin à une pratique de dépistage (annuelle) du cancer du sein. Les bénéfices liés à la réalisatin d une mammgraphie, la vulnérabilité face au cancer du sein, l investissement (nmbreuses lectures sur le sujet, cllecte de fnds), la gravité perçue du cancer sein et les repères pur l actin nt été significativement assciés avec l adhésin des femmes au dépistage. Les femmes qui présentent des antécédents familiaux de cancer du sein se perçivent cmme plus vulnérables face à cette pathlgie que chez les femmes sans antécédents familiaux. Les femmes qui adhèrent au prgramme de dépistage et qui présentent des antécédents familiaux de cancer du sein tirent davantage prfit des bénéfices de la mammgraphie. Elles présentent des scres plus élevés de repères pur l actin et un impact plus marqué de l histire familiale que les femmes avec des antécédents familiaux négatifs. Les autres résultats identifiés par Rutten et al. (2003) snt les suivants : Aucun des facteurs sci-démgraphiques (âge, race-ethnicité, frmatin, statut marital et empli) ne snt assciés à l adhésin. 15

16 L adhésin est assciée à une meilleure perceptin des bénéfices de la mammgraphie, à des taux plus élevés de vulnérabilité perçue face au cancer du sein, à un plus grand investissement dans cette thématique (par exemple, lecture sur le sujet, cllecte de fnds). Les bénéfices perçus, présents chez les femmes qui adhèrent au prgramme annuel de dépistage snt la tranquillité d esprit, le sens du cntrôle et une meilleure espérance de vie. Ni les bstacles liés à la réalisatin d une mammgraphie, ni la prédminance de l histire familiale (antécédents familiaux) de cancer ne snt (en si) assciés avec l adhésin. Tutefis, la prudence s impse quant à la généralisatin de ces résultats. En effet, la ppulatin d enquête est cmpsée majritairement de femmes «caucasiennes», mariées et qui exercent une activité prfessinnelle avec un bn niveau de frmatin. D autres résultats prvenant de l étude d une ppulatin d rigine hispanique aux USA snt repris ci-dessus. 144 femmes d rigine hispanique (USA) nt été invitées à répndre à un questinnaire autadministré cmpsé de 32 questins. A partir de leurs répnses, le grupe a été scindé en deux. (Méndez et al. (2009)). Grupe A : femmes ayant réalisé une mammgraphie endéans les deux ans (80% des femmes ayant répndu au questinnaire). Grupe B : femmes n ayant jamais réalisé de mammgraphie u lrsque la dernière remnte à plus de deux ans. (20% de femmes ayant répndu au questinnaire). Les deux grupes nt été cmparés à plusieurs niveaux : Les femmes se cnsidérant elles-mêmes cmme hispaniques snt significativement plus susceptibles de truver l examen de dépistage par mammgraphie incnfrtable et nt peur qu n leur décèle un cancer du sein. Elles expriment plus d inquiétude du fait que quelqu un d incnnu puisse leur tucher les seins u qu un hmme sit présent dans la salle d examen. Cependant, 81% d entre elles nt réalisé une mammgraphie endéans les deux ans. Les femmes ayant un faible niveau d éducatin nt mins de cnnaissances cncernant le cancer du sein et la mammgraphie. Elles ne cnnaissent dnc pas les pratiques de dépistage recmmandées ainsi que leurs bénéfices. (Webster et Austker (2006) ; Cughlin et al. (2000) ; Gullatte et al. (2006) ; cités par Méndez, 2009). Les antécédents familiaux peuvent présenter à la fis des effets psitifs et négatifs sur le taux de participatin à un dépistage rganisé du cancer du sein. Les femmes qui estiment avir un risque mdéré de cntracter le cancer irnt plus facilement réaliser une mammgraphie de dépistage. Les femmes qui pensent présenter sit un trp haut risque u à l inverse un risque trp faible participernt mins facilement au prgramme de dépistage du cancer du sein. Les raisns sus-jacentes à cet évitement peuvent être le manque de sensibilisatin au dépistage u la peur des résultats (Andersen et al. (2003); cités par Méndez et al. (2009)). L accès aux sins de santé et à une assurance maladie est un facteur prédictif imprtant dans la réalisatin d une mammgraphie de dépistage. (Warren et al. (2006) ; cités par Méndez et al. (2009)). Les femmes sans assurance maladie estiment que la mammgraphie de dépistage est trp chère pur elle. Le recurs aux médecins est un facteur prédictif de participatin. En effet, les médecins nt un impact imprtant sur le taux de dépistage et cela pur deux raisns : ils nt une relatin cntinue avec les patientes et ils peuvent prfiter de ces mments de rencntre pur s entretenir avec leurs patientes du cancer du sein et des prgrammes de dépistage existants ; 16

17 ce qui en sit favrise et incite dnc la pratique de dépistage (Saywell et al. (2004) ; Simn et al. (2001) ; Metsch et al. (1998) ; cités par Méndez et al. (2009)). Seln Lpez et Castr (2006), cités par Méndez et al. (2009), les interventins basées sur la religin nt également un impact psitif sur le taux de dépistage surtut chez les femmes d rigine Afrhispaniques. En cnclusin, d après l étude de Méndez et al (2009), les facteurs incitant la réalisatin d une mammgraphie de dépistage snt les recmmandatins de tute tierce persnne, le fait d avir un furnisseur de sins primaires, et de préférence, que celui-ci sit une femme. Les freins quant à l utilisatin des mammgraphies de dépistage snt liés au manque de cnnaissances des sins de santé du patient et à des difficultés rganisatinnelles (manque de flexibilité des hraires). Une enquête téléphnique réalisée en 1999 par Dmenighetti et al. (2003) auprès de femmes âgées de plus de 15 ans (n = 4 140), issues de tris pays eurpéens (Italie, Suisse et Grande-Bretagne) et des USA - sit envirn femmes par pays investigués et un taux de répnse de 69 % - a également permis de faire le pint sur les perceptins des femmes cncernant la mammgraphie. Pur les auteurs, une grande prprtin de femmes enquêtées surestime les bénéfices attendus de la mammgraphie. En effet : une majrité de femmes (68 %) estime que le dépistage prévient u réduit le risque de cntracter un cancer du sein (répnse crrecte (RC) : n a aucune influence sur la réductin du risque de dévelpper un cancer du sein, 26 % de RC). 62% des femmes pensent que le dépistage réduit au mins de mitié la mrtalité par cancer chez les femmes de 50 ans et plus (répnse crrecte : réductin de la mrtalité d à peu près un quart, 19 % de RC). Enfin, 75% des femmes estiment que 10 ans de dépistage régulier permet de prévenir au minimum 10 décès par cancer du sein pur 1000 (répnse crrecte : 5 décès, 4 % de RC). Un taux élevé de répnses crrectes est psitivement asscié à un niveau de frmatin élevé (minimum niveau écle secndaire terminé) et négativement asscié avec le fait d avir effectué une mammgraphie dans les 2 années qui précèdent. Les résultats de cette enquête téléphnique mettent en dute l efficacité des prcédures de cnsentement éclairé dans le dépistage du cancer du sein. En effet, d après les auteurs, les femmes snt mal infrmées des bénéfices réels de la mammgraphie et la plupart des femmes ne snt pas en mesure de chisir, sur base d infrmatins pertinentes, de réaliser u nn une mammgraphie. L utilisatin d infrmatins sélectives pur encurager le dépistage n est pas apprpriée et, tujurs seln les auteurs, il est urgent de crriger les perceptins errnées cncernant la mammgraphie (parce que surestimant les bénéfices). Ntns tutefis que cette publicatin bien que datant de 2003 fait le pint sur une enquête réalisée en 1999! Dans l article de Cnsedine et al. (2004), la thérie dévelppementale-fnctinnaliste est utilisée afin d aider à clarifier et à interpréter le rôle des variables émtinnelles dans le dépistage et cela, seln les différentes ethnies. Au préalable, les auteurs réalisent une très bnne synthèse des différents faits déjà identifiés par les précédents auteurs sélectinnés pur cette revue de littérature. Le taux de dépistage est négativement crrélé avec l âge (Blm et al. (1987) ; Burack et Liang, (1987) ; Edwards et Jnes, (2000) ; Ptski et al. (1998), cités par Cnsedine et al. (2004)). 17

18 Un faible niveau d éducatin et un faible revenu snt assciés avec une faible utilisatin de la mammgraphie (Breen et Kessler, (1994) ; US Department f Health and Human Services, (2002) ; Burack et Liang, (1987) ; Hayward et al. cités dans Cnsedine et al. (2004) ainsi qu une faible réalisatin de frttis cervicaux (Mandelblatt et al. (1999) cités par Cnsedine et al. (2004)). Des bas revenus et des cnnaissances faibles sur les risques du cancer du sein snt suvent assciés avec la détectin d un stade avancé de la maladie, seln Lanin et al. (1998), cités par Cnsendine et al. (2004). Les femmes mariées sembleraient avir un meilleur taux de dépistage du cancer du sein, d après les recherches d Edward et Jnes (2000), cités par Cnsedine et al. (2004). Les recmmandatins des médecins généralistes u d autres prfessinnels de la santé snt un prédictif imprtant de la cmpliance au dépistage du cancer du sein. (Brwn et al. (1996), cités par Cnsedine et al. (2004)). Deux études (Miller et Hailey, (1994) ; McCaul et al. (1996) ; cités par Cnsedine et al. (2004)) nt abrdé le rôle des émtins et de leur régulatin dans les cmprtements de dépistage, mais les cnclusins n nt pas permis de cmprendre clairement le lien entre ces variables. Une grande anxiété est liée à une diminutin du taux de dépistage (Edwards et Jnes, (2000) ; cités par Cnsedine et al. (2004)). En utre, la peur du cancer et des lieux médicaux est également liée à une faible pratique des dépistages, surtut chez les Afr-américains (Miller et Hailey, (1994) ; Duke et al. (1994), cités par Cnsedine et al. (2004)). Seln Burack et Liang, (1987), cités par Cnsedine et al. (2004) ; les femmes nt suvent peur qu en réalisant un dépistage, n leur décuvre une pathlgie maligne. L embarras ressenti par les femmes pendant la mammgraphie ainsi que les ptentiels symptômes, snt suvent des barrières rapprtées par les femmes. (Thmpsn et al. (1997) ; Bb et al. (1999) ; de Nijer et al. (2001), cités par Cnsedine et al. (2004). Dans l étude d Ortn et al. (1991), cités par Cnsedine et al. (2004), il a été cnstaté que les femmes ayant ressenti de l embarras lrs d un test de dépistage snt mins susceptibles de participer à nuveau à un prgramme de dépistage du cancer du sein. Seln plusieurs auteurs (Pwell, 1994 ; Caplan et al. (1996) ; Kreitler, (1999), cités par Cnsedine et al. (2004)), le déni est un des facteurs principaux qui retarde la détectin d une grsseur, vire d une tumeur. L expérience des affects négatifs, cmme l anxiété, l angisse et l embarras, ainsi que la manière de les réguler, snt susceptibles d influencer les cmprtements de dépistages. (Cnsedine et al. (2002), cités par Cnsedine et al. (2004)). Qui plus est, les émtins et le mde de régulatin de celles-ci peuvent influencer cgnitivement les cmprtements de dépistage en mdifiant l attentin u la capacité d absrber, de retenir u de renmmer les infrmatins u en altérant la prbabilité que l individu aura de répndre aux infrmatins pertinentes cncernant la santé. L inquiétude face au cancer permet de mdifier les cmprtements de dépistage de deux façns : sit en créant des cmprtements ayant pur but de réduire l anxiété, sit en altérant les pensées de façn à ce que les cnnaissances sient plus facilement retenues u rendues saillantes. (Mayne (1999), Mayne (2001), cités par Cnsedine et al. (2004)). Autre fait interpellant, seln Lerman et al. (1991), cités par Cnsedine et al. (2004), les femmes dnt l anxiété diminue après la mammgraphie snt mins susceptibles d en refaire une par après. 18

19 Les inquiétudes u les peurs liées au cancer peuvent avir un impact sur les cmprtements de dépistage en fnctin également des différentes ethnies. Il faut peut-être y vir un lien avec le style de régulatin des émtins dminant. Les émtins et leurs régulatins varient seln les ethnies et cela purrait cntribuer à mdifier le taux de dépistage du cancer du sein. (Cnsedine et al. (2002) ; Cnsedine et al. (2002) ; Magai et al. (2003), cités par Cnsedine et al. (2004)). Dans l étude réalisée par Cnsedine et al. (2004), 6 grupes ethniques différents nt été cmparés : il s avère que les Afr-américaines et les Dminicaines nt le même taux de mammgraphie que les Américan-eurpéennes. Les Haïtiennes, les habitantes des Caraïbes anglaises et les Eurpéennes de l est nt un taux de mammgraphie de dépistage plus faible que les Américan-eurpéennes. Un niveau d éducatin élevé, les recmmandatins des médecins, l autrégulatin des émtins et le fait d avir des inquiétudes à prps du cancer snt assciées à un taux plus élevé d examen clinique du sein. (Cnsedine et al. (2004)). Les cnclusins de Cnsedine et al. (2004) mntrent que l autrégulatin des émtins et l inquiétude à prps du cancer snt crrélées psitivement avec un haut taux de mammgraphie de dépistage alrs que l embarras est asscié à un faible taux de mammgraphie. Ils bservent également que l autrégulatin des émtins, l inquiétude liée au cancer et l embarras snt un ensemble de variables émtinnelles qui influencent les cmprtements de dépistage (le milieu et les recmmandatins des médecins étant des variables cntrôlées.) O Malley et al. (1999), cités par Cnsedine et al. (2004), suggèrent que l acculturatin, surtut au niveau du langage, sit le principal facteur expliquant les différences de taux de dépistage à travers les ethnies. Pur expliquer ces différences, les auteurs évquent des différences d accès à la campagne de dépistage (langue maternelle u nn), des disparités dans la fréquence à laquelle les médecins recmmandent la mammgraphie u dans leur prfil émtinnel. Pur illustrer ces prps, ntns par exemple qu au regard des Dminicaines, les Haïtiennes bénéficient d un faible taux de recmmandatin par les médecins, un lieu de cntrôle externe, des cryances fatalistes sur la santé et une préférence pur les médecines alternatives (Cnsedine et al. (in press) ; Taylr et al. (1997) ; Wilk (1986) cités par Cnsedine et al. (2004)). De plus, le fait de présenter un haut niveau d embarras face aux prcédure de mammgraphie et peu d inquiétude face au cancer est lié à un faible taux de dépistage et dnc augmente cnsidérablement le risque de décuvrir le cancer dans une phase plus avancée du prcessus. Les recherches antérieures nt mntré que l âge est généralement asscié négativement avec le taux de dépistage (Blm et al. (1987) ; Burack et al. (1987) ; Edwards et al. (2000) ; Phillips et al. (1995)), les femmes plus âgées se faisant mins dépister. Dans le présent échantilln (n = 1 364), les cnclusins de la recherche mntrent que l âge est psitivement asscié avec la mammgraphie de dépistage lrsque d autres variables cnfndantes, cmme l éducatin et les revenus, snt cntrôlées. Cela peut être dû au fait que la myenne d âge de l échantilln de cette étude est plus âgée que dans les recherches précédentes u que les persnnes âgées présentent plus de cmprtements d autprtectins, vire que ces dnnées reflètent l impact des changements dans les pratiques de recmmandatins des médecins. (Mandelblatt et al. (1993), cités par Cnsedine et al. (2004)). Tujurs seln Cnsedine et al. (2004), ces variables émtinnelles prédisent les cmprtements de dépistage. Le cncept de peur et d anxiété pératinnalisé sus frme d inquiétude face au cancer est un prédictif psitif pur le dépistage si les variables envirnnementales (âge, statut civil, revenu et éducatin) snt cntrôlées. Seln les résultats de Cnsedine et al. (2004) ainsi que Maxwell et al. (1997), Crump et al. (2000), Thmpsn et al. (1997), Bb et al. (1999), Kee et al. (1992) et Ortn et al. (1991), l inquiétude face au cancer du sein augmente les cmprtements de dépistage cntrairement au sentiment d embarras qui est plutôt une barrière interne. 19

20 La manière dnt l anxiété peut prduire des cmprtements de prmtin de la santé dit être étudiée dans de futures recherches. Wu et al. (2006) abrdent les inégalités de santé auprès d immigrées d rigine asiatique et chez les habitantes des îles du pacifique immigrées aux Etats-Unis. En effet, leur accès au dépistage, au diagnstic et aux sins est bien suvent inégal. (Alliance fr Health Refrm (2003), cités par Wu et al. (2006)). Le but de la recherche est d identifier les différences de perceptin de vulnérabilité, de sévérité et des cûts/bénéfices entre ces ethnies. Le revenu est la variable cntrôlée représentant, dans ce cntexte, le statut sci-écnmique (mais les variables culturelles telles que l âge, le niveau d éducatin et le statut marital nt également été étudiées). Kagawa-Singer et Purat (2000), cités par Wu et al. (2006) nt explité des dnnées récltées par la «Natinal Health Interview Survey». Les taux de dépistage du cancer du sein chez les femmes Asiatiques-américaines et des Iles du Pacifique snt bien en-dessus des bjectifs et des lignes directrices natinales. Les dnnées de cette étude mntrent également que même lrsque les immigrées asiatiques u des Iles du Pacifique nt des revenus financiers élevés, une bnne éducatin et une assurance médicale, leur taux de dépistage du cancer du sein reste peu élevé. Seln Stretcher et Rsenstck (1997), cités par Wu et al. (2006), le mdèle des cryances de santé (Health Believe Mdel), largement utilisé pur examiner les cryances liées aux cmprtements de dépistage du cancer du sein, définit les individus les plus susceptibles d adpter des cmprtements préventifs cmme : - se percevant cmme étant susceptible de cntracter une maladie (facteur de susceptibilité/vulnérabilité), - percevant que la maladie peut avir des cnséquences sérieuses (facteur de sévérité), - cryant qu avir un plan d actins aura des effets psitifs (perceptin des bénéfices) u que les bstacles/barrières à ces actins sernt cmpensés par des avantages (perceptin des barrières). Les résultats de l étude de Wu et al. (2006) mntrent que ce snt les Philippines et les Chinises qui nt une meilleure perceptin de vulnérabilité et de sévérité. Il n y a pas de différences entre les grupes cncernant la perceptin des bénéfices. Cncernant la perceptin des barrières, elle est liée aux revenus mais pas de manière cnstante. L étude de Wu et al. (2006) identifient l existence de tris barrières cmmunes aux tris ethnies investiguées (Chinises, Indiennes d Asie et Philippines) : être examinée par un praticien masculin, avir la pitrine tuchée par un étranger et être expsée de manière inutile à des radiatins. Par rdre, les barrières snt : Chez les femmes des Philippines : la duleur liée à la réalisatin de la mammgraphie, avir les seins tuchés par un étranger, la peur d avir un cancer (dépister un cancer), être examinée par un praticien masculin et être expsée à des radiatins. Chez les femmes chinises : être examinée par un praticien masculin, avir les seins tuchés par un étranger, l inutilité de la mammgraphie car pas de symptôme, le temps d attente pur faire une mammgraphie (trp lng) et être expsée à des radiatins. Chez les indiennes d Asie : avir les seins tuchés par un étranger, ne pas savir cmment faire pur btenir une mammgraphie, être examinée par un praticien masculin et être expsée à des radiatins. 20

21 Seln Wu et al. (2005), cités par Wu et al. (2006), seulement 30 % des femmes Philippines et des Chinises snt capables d identifier crrectement l âge à partir duquel elles divent faire des examens cliniques annuels afin de dépister un éventuel cancer mais 60% y vnt une fis par an. L explicatin serait liée au haut purcentage de ces femmes pssédant une assurance maladie. Seln Cnsedine et al. (2004), les facteurs identifiés et qui interviennent dans la pratique du dépistage du cancer du sein snt ceux que l n retruve dans de précédentes études, à savir : l âge, le statut sci-écnmique, la frmatin, l assurance médicale, le statut marital, les recmmandatins du médecin. Tutefis, pur les auteurs, cmme ces facteurs ne snt guère/pas mdifiables et que, dès lrs leur cmpréhensin ne va pas puvir cntribuer à amélirer les taux d examens préventifs, il est préférable de s intéresser à la crainte, l anxiété et l inquiétude liées au dépistage. En effet, les valeurs émtinnelles snt des mteurs, y cmpris d aut-régulatin et de cmprtement de santé. Tutefis, pur les auteurs, l utilisatin des termes crainte et/u peur et/u inquiétude peuvent être sit des mteurs, sit des freins au pratique de dépistage ; tut dépend du regard prté! En effet, Cnsedine et al. (2004) évquent ainsi le manque d pératinnalisatin de ces cncepts pur évquer la même chse! Lrsqu il s agit d un frein, certains évquernt l anxiété, alrs que lrsqu il s agit d un mteur (parce que cnduisant à une frme de vigilance et à l aut-sin), le terme inquiétude sera plus fréquemment suvent évqué. Pur ces mêmes auteurs, si l n précise l bjet de la crainte/inquiétude/peur, certaines tendances se dégagent (attentin, il s agit tutefis de tendances et nn de cnsensus). Si crainte/inquiétude/peur du cancer en général, accrissement de la prbabilité du dépistage, Si crainte/inquiétude/peur du résultat du dépistage, effet mitigé qui dépendra du lien entre crainte/inquiétude/peur du cancer et crainte/inquiétude/peur d éléments du dépistage. On bservera un accrissement de la prbabilité de pratiques de dépistage si crainte/inquiétude/peur est gérable et que la ppulatin a fi dans la fiabilité des prcédures de dépistage. Si crainte/inquiétude/peur d éléments du dépistage (i.e. crainte/inquiétude/peur de duleur lrs de la réalisatin de l examen, crainte/inquiétude/peur des radiatins, crainte/inquiétude/peur de l embarras/gêne liée l examen), n risque une diminutin de la prbabilité de participer à l examen de dépistage. Les résultats de cette étude sulignent également tris éléments à prendre en cnsidératin : Difficulté de bien cerner l bjet peur/anxiété/inquiétude i.e. de qui parle-t-n? Il s avère dnc nécessaire d identifier clairement les éléments (qui effraient les femmes) liés au cancer et au prcessus de dépistage. En effet, chaque femme peut entretenir une relatin différente vis-à-vis de ces différentes cmpsantes. Prblème (de manque) d pératinnalisatin et de thérie. Il serait dnc impératif d utiliser des mesures de peur et d anxiété qui sient psychmétriquement valides et fiables. Prblème de généralisatin qui exige d étudier plus systématiquement les résultats des recherches auprès de ppulatins minritaires et des grupes ethniques à hauts risques. 4 Ppulatin précarisée et dépistage Si en matière de dépistage, les nmbreuses recmmandatins émises par les experts s rientent tujurs, avec une certaine insistance d ailleurs, vers les publics précarisés, ces recmmandatins restent tutefis très générales et peu pératinnelles! 21

22 Tutefis, Spadea et al. (2010), dans le cadre de la réalisatin d une revue de littérature (janvier 1997 Octbre 2006), se snt particulièrement intéressés aux grupes sci-écnmiquement défavrisés dans le cadre de dépistages féminins (cancer du sein et cancer du cl de l utérus). Si les taux de participatin au dépistage des cancers féminins nt augmenté ces dernières années, particulièrement dans les pays qui bénéficient de prgrammes natinaux depuis lngtemps, ils snt par cntre inversement crrélés avec le statut sci-écnmique (d après Bigby et Hlms, (2005); Garner, (2003); Stirbu et al. (2007); cités par Spadea et al. (2010)). La revue de littérature a permis de mettre en évidence que : Certaines stratégies favrisent l accès au dépistage pur les ppulatins précarisées grupes sci-écnmiques les plus bas, cmme : les interventins visant la réductin des cûts (dépistage gratuit et éliminatin des barrières gégraphiques), une plus grande implicatin des médecins de 1ère ligne et une cmmunicatin pr-active individualisée sur mesure prenant en cmpte les barrières au dépistage. Les études mettent en évidence que la participatin des femmes (qui ne participent pas encre au dépistage) peut être amélirée par des prgrammes de dépistage rganisé adaptés aux besins de ces femmes. Les barrières les plus suvent retruvées dans les grupes sci-écnmiquement faibles snt des barrières d rdre écnmique et culturel, cmme par exemple le fait que les persnnes divent payer le dépistage de leur pche. Cette barrière est beaucup mins imprtante évidemment dans les pays ù le système natinal de sins de santé (cmme en Belgique) prend en charge la plupart des dépenses liées à ce type de service préventif. Les cryances persnnelles, les peurs et une faible cmmunicatin entre les patients et les médecins peuvent aussi entraver la participatin au dépistage, menant à une sus-estimatin, vire même un déni, par les persnnes de leur prpre risque d attraper un cancer et des bénéfices liés au dépistage. Pur Cambn et al. (2007), les actins de cmmunicatin centrées sur le dépistage restent peu adaptées aux ppulatins précarisées et leur rapprt au dépistage est déterminé par tris niveaux de représentatin : Une représentatin fragile de si, Des réalités spécifiques qutidiennes, Des relatins à la nrmalité sciétale excluante. Un autre type de barrière identifiée, tut particulièrement auprès de ppulatins précarisées/minritaires relève de l rdre de la pudeur. En effet, dans l étude de Wu et al. (2006), une des barrières cmmunes aux tris ethnies (détail cfr supra) face au dépistage est la pudeur (se faire tucher les seins par une persnne étrangère u par un praticien masculin). Afin de lutter cntre ce frein, Wu et al. (2006) sulignent l imprtance que les prfessinnels de la santé établissent une relatin de cnfiance avec ces femmes. De plus, il faut prter une attentin spéciale pur les aider à cmprendre la questin de la sureté radilgique et les préparer à l incnfrt que peut prduire la mammgraphie de dépistage. Pur finir, il se purrait que les sentiments déplaisant liés à aux examens de dépistage puissent être diminués en prpsant plus d intimité et des manipulatins en duceur pendant la prcédure de dépistage. Le manque de prise de cnscience (a) (Rutten et al. (2004)) est plus imprtant chez les femmes âgées de plus de 75 ans, d rigine hispanique, bénéficiant de revenus peu élevés, avec un niveau d éducatin faible, n ayant pas un médecin régulier (sans recurs habituel aux sins) u ne pssédant pas d assurance maladie. 22

23 Tujurs seln l auteur, le fait de ne pas puvir bénéficier du sutien u de recmmandatins prvenant d un médecin (b) est un sérieux frein pur les femmes âgées de 40 à 49 ans u de plus de 65 ans. Par cntre, le fait de ne pas avir de médecin du tut (c) est surtut vrai auprès des minrités ethniques. Entre 1987 et 2000, les auteurs relèvent une diminutin significative de ces 3 freins (a,b,c) dans presque tus les sus-grupes de ppulatin étudiés. Cela suggère que les campagnes de sensibilisatin et éducatives à destinatin du public et des prfessinnels de santé nt prté leurs fruits, de même que les effrts faits pur que les prfessinnels recmmandent le dépistage. Cela peut aussi être un indicateur de succès pur certaines interventins plitiques cmme le dévelppement d une cuverture sins de santé u l rganisatin de certains cllques, etc. Rappelns qu il s agit d une ppulatin d étude vivant aux USA! Cependant, malgré cette baisse imprtante, certains grupes semblent avir bénéficié plus que d autres des effrts cnsentis en matière de sensibilisatin, etc. Cela signifie que des effrts cntinus snt nécessaires pur augmenter la prise de cnscience, particulièrement dans les grupes traditinnellement mins ciblés (ppulatins précarisées, minrités, etc.). 5 Recmmandatins et prpsitins d activités cmplémentaires. Les interventins visant la réductin des barrières au dépistage divent cmprendre des actins de type envirnnemental, structurel (en amnt du dépistage) et individuel (en aval) (Rutten et al. (2004)). Ces mêmes auteurs suggèrent aussi que quand un nuveau dépistage est intrduit, des apprches sient dévelppées en amnt pur s assurer de la dispnibilité des technlgies nécessaires et pur permettre aux infrastructures des furnir des prestatins de qualité aux bns patients. De plus, des actins à destinatin du public telles que des campagnes médiatiques divent être mises en place, dans le but d augmenter d emblée la prise de cnscience par le public cible. Enfin, les interventins ciblant les persnnes qui adhèrent tardivement au dépistage demandent des stratégies plus intenses et plus ciblées (actins cllectives u individuelles sur-mesure ), cela afin de s attaquer aux bnnes barrières au dépistage. Les résultats de la revue de littérature de Spadea et al. (2010) sulignent l imprtance des stratégies de recrutement actif (cmme le dépistage rganisé avec envi de lettres d invitatin, appels, rappels, etc.) snt généralement plus efficaces que le recrutement pprtuniste. En Suède (1990), deux grupes nt été étudié : dans l un, des femmes nt reçu une lettre d invitatin au dépistage avec un rendez-vus pré-fixé ; dans l autre, ce snt seulement les femmes ayant répndu psitivement à une première lettre de cntact qui nt été recntactée pur un rendez-vus. En cmparant les résultats, n s est aperçu que la participatin au prgramme de dépistage baissait après les 3 premières années, dans le secnd grupe (Zackrissn et al. (2004)). Cela suggère que les stratégies fixant la date et l heure de rendez-vus à l avance sient plus efficaces. (stratégies d ailleurs déjà initiées en Flandre!).Tutefis, dans ce même secnd grupe, les persnnes ne participant pas encre au dépistage nt mieux pris cnscience de l imprtance du dépistage. Aux USA, les prgrammes prpsant un dépistage gratuit u mins cher aux femmes à faibles revenus nt permis d augmenter les taux de participatin, et ce particulièrement dans les endrits ù un prgramme existe depuis de lngues années. 23

24 A Turin (Segnan et al. (1998)), il a été bservé que la cmpliance des patients après 12 mis était significativement plus basse lrsqu ils avaient été cntactés par curier, sans rendez-vus pré-fixé u sans la signature du crdinateur du prgramme. La cmpliance était par cntre similaire chez les persnnes qui avaient reçu une lettre de leur médecin généraliste incluant de nmbreux détails cncernant le risque d avir un cancer. L impact de ce currier était tutefis plus imprtant pur les femmes présentant un niveau élevé d éducatin. Cela suggère que des explicatins médicales détaillées nt tendance à augmenter les inégalités sciales dans les taux de participatin, sans augmenter pur autant la cuverture glbale. Cela mntre aussi que la frme currier n est sans dute pas une stratégie adaptée pur les femmes peu lettrées. En Espagne (Segura et al. (2001)), n cnclut qu une lettre envyée par le médecin de famille a à peine plus d impact qu une lettre standard envyée par le crdinateur du prgramme. Eaker et al. (2004) en Suède nt étudié l impact cumulé d une brchure d infrmatin, d une lettre de rappel et d un rappel téléphnique par rapprt à la simple lettre d invitatin. Il en ressrt que la brchure infrmative n a pas de meilleurs effets que la lettre d invitatin au niveau des taux de participatin, alrs que la lettre de rappel et l appel téléphnique nt eux, ensemble, un meilleur impact. Cependant, les femmes avec un niveau d éducatin myen snt plus réceptives à une lettre de rappel que les femmes d un niveau d éducatin haut u bas. Par cntre, il n existe pas de différence quand il s agit de l appel téléphnique. On peut dire, glbalement, que l effet des rappels est mindre dans les grupes sci-écnmiques les plus défavrisés, sans dute à cause de la difficulté de les jindre! Aux USA, 3 études nt tenté d évaluer l impact de différentes frmes d invitatins à un dépistage gratuit pur des femmes à faibles revenus. Ces études nt mntré qu un currier, quelque sit sa frme, n augmente pas les taux de participatin, cntrairement à un rappel fait par un prestataire de sins en direct (Simn et al. (2003)). Elles nt également mntré que la cmbinaisn d une lettre émanant d un prestataire et d un cnseil sur mesure (individualisé) était l apprche la plus efficace (Champin et al. (2003)). Il en ressrt enfin que l efficacité de messages sur mesure est particulièrement évidente, quel que sit le niveau de revenu de la persnne et sn niveau d éducatin (Elder et al. (1999) ; Prchaska et DiClemente (1983)). D après Spadea et al. (2010), les interventins visant l améliratin de l accès au dépistage et les interventins à destinatin des prestataires de sins snt les plus efficaces pur augmenter la participatin des publics précarisés. Les effets d autres stratégies snt estimés à mins de 10 %. La plupart des interventins centrées sur les patients nt eu des effets psitifs, surtut le cnseil sur mesure (Dietrich et al. (2006) ; Michielutte et al. (2005) ; Rimer et al. (1999)), le currier et l appel téléphnique. Ces interventins nt eu plus d effets psitifs que les interventins ne prcurant qu un message éducatinnel (Schneider et al. (2001)). Le cnseil sur mesure au niveau des publics précarisés permet de juer sur les barrières individuelles au dépistage, d augmenter le sentiment d aut-efficacité et d accmpagner les femmes dans un changement de cmprtement. Une interventin avec plusieurs appels téléphniques prpsant une infrmatin persnnalisée peut être plus efficace qu un seul appel. Cncernant les publics précarisés, n bserve une augmentatin de la participatin du public cible quand des interventins snt menées par des persnnes issues du secteur de la santé (health wrkers) et appartenant à la même ethnie que le public cible. Nte : Les auteurs indiquent que vu le peu d études dispnibles, il n était pas pssible d analyser les cmbinaisns des différents types d interventins. 24

25 Il est également imprtant d évaluer les différentes barrières culturelles face au dépistage du cancer du sein chez les femmes Asiatiques-américaines et celles des îles du Pacifique. (Tu et Taplinet Barlw (1999), cités par Wu et al. (2006)). L étude qualitative de Wu et al. (2006) mntre tute l imprtance de l éducatin et des besins éducatifs des femmes immigrées quant aux recmmandatins actuelles en matière de mammgraphie de dépistage, d autpalpatin et d examens cliniques des seins. L American Cancer Sciety encurage les femmes à être capable d identifier tut élément différent lrs d une autpalpatin des seins et de le signaler à une persnne cmpétente dans le dmaine. Pur ce faire, il faut que cette méthde d autpalpatin sit crrectement enseignée aux femmes et réalisée à la fréquence recmmandée. Seln les cnclusins de l étude de Wu et al. (2006), il est nécessaire de travailler, avec les femmes asiatiques d Amérique, la dispnibilité et l btentin des mammgraphies de dépistage ainsi que de traduire les utils éducatinnels d une façn culturellement apprpriée afin de rendre les infrmatins accessibles. Il semblerait également que ces femmes aient une très haute estime des médecins. Par cnséquent, ces prfessinnels seraient les signants de première ligne les mieux placés pur infrmer et rediriger les femmes vers des services de dépistage apprpriés. En cnclusin, pur que les interventins auprès des ethnies minritaires sient les plus efficaces pssible, seln Rimer (1998), cité par Wu et al. (2006,) il est indispensable de tenir cmpte de la culture et des attitudes de chacune d entres elles. Rutten et al. (2003) quant à eux sulignent l imprtance de : Décritre l incnfrt de la mammgraphie en prpsant des lieux (les bus, les lieux de travail) et des heures (WE et flexibilité des hraires) plus cnfrtables, en recurant à un système de rappel, en réalisant de séances éducatives d infrmatin à l attentin des femmes (par exemple, cnnaître les pérides de leur cycle durant lequel l examen sera le mins dulureux). Tempérer (durant les campagnes d infrmatin) la gravité du cancer du sein avec les bénéfices de la détectin précce ainsi que la pssibilité d y recurir (au risque sinn d asscier négativement la gravité perçue avec l adhésin). Des recmmandatins furnies par le médecin traitant, en particulier lrsque des cntrverses autur de la mammgraphie subsistent (tus les médecins n adhèrent pas!). D expliter les pssibilités du web, ntamment via une cmmunicatin interactive dans les centres de dépistage. Enfin, tujurs seln les auteurs, l adhésin au dépistage peut être amélirée grâce à des interventins qui visent à maintenir des niveaux élevés de participatin pur les femmes qui présentent une histire psitive de caner du sein et à augmenter les niveaux de participatin auprès des femmes qui présentent des antécédents familiaux négatifs de cancer du sein en furnissant un accès à une infrmatin de qualité. 25

26 6 Cnclusins La présente revue de littérature a pur bjectif d identifier les facteurs prédictifs au cmprtement de dépistage du cancer du sein en s intéressant plus particulièrement aux freins et leviers dans le cadre de prgramme de dépistage rganisé. De nmbreuses barrières de type individuel nt ainsi été identifiées. Citns par exemple le vécu d expériences persnnelles médicales (expériences négatives vire traumatisantes) par les femmes u par un membre de leur famille qui peut rapidement ébranler la cnfiance de celles-ci dans le prcessus de dépistage (Bertltt et al. (2003) ; Barreau et al. (2008) ; Cnsedine et al. (2004)) ; l existence d une autre maladie, la hiérarchisatin des cntraintes familiales et sciales, la gestin de prblèmes de santé dans la parenté (Barreau et al. (2008)) ; le manque de prise de cnscience de l utilité et de la nécessité du dépistage (bénéfices perçus) (Rutten et al. (2004)) ; l absence de sutien de l enturage dans la démarche de dépistage (Méndez et al. (2009)) ; le faible niveau d éducatin et le manque de cnnaissances cncernant le cancer du sein et le dépistage de celui-ci (Méndez et al. (2009) ; Rutten et al. (2004) ; Duprt et al. (2007) et (2008) ; Cnsedine et al. (2004)). La vulnérabilité face au cancer, la gravité perçue du cancer du sein, le déni, la peur, la pudeur (sujet tabu), la capacité d autrégulatin et la gestin des émtins snt autant de variables émtinnelles qui influencent également les cmprtements de dépistage (Cnsedine et al. (2004)). La nn existence d un certain état d esprit vis à vis du dépistage, la nn adptin régulière de cmprtements sains (activité physique régulière, vaccinatin hivernale, alimentatin équilibrée, etc.) n engagent guère à l adptin de cmprtement favrable à la réalisatin d un test de dépistage du cancer du sein (Duprt et al. (2008a)). Enfin, les représentatins véhiculées par la ppulatin cible affectent parfis le cmprtement de dépistage; qu il s agisse de représentatins liées à la préventin ( penser au cancer le prvque ), au dépistage ( examen dulureux qui risque d induire l altératin de l rgane, expsitin inutile à des radiatins ), au cancer du sein ( maladie surnise, nn guérissable, dulureuse et pénible ), à la ménpause ( perceptin négative de cette tranche de vie ), (Barreau et al. (2008) ; Wu et al. (2006)). D autres barrières liées aux prestataires de sins nt également fait l bjet d une attentin particulière. En effet, le rôle majeur du médecin traitant a tujurs été démntré dans la réalisatin d examens de dépistage. Sn interventin est dnc cnsidérée cmme un facteur prédictif essentiel dans l adhésin au dépistage (Duprt et al. (2007) et (2008) ; Rutten et al. (2004) ; Méndez et al. (2009), Cnsedine et al. (2004)). Dès lrs, l absence de recmmandatin par celui-ci (qu il sit médecin généraliste u autre prfessinnel de santé), le manque de sutien, une faible cmmunicatin entre le médecin et sa patiente risquent de ne pas inciter, vire de ne pas cnfrter la patiente dans ses pratiques de dépistage (Méndez et al. (2009) ; Spadea et al. (2010)). Enfin, le fait de ne pas avir de médecin traitant et/u de ne plus l avir cnsulté récemment figurent également parmi les freins identifiés à la réalisatin d un dépistage (Duprt et al. (2007) et (2008) ; Rutten et al. (2004)). Relevns également que les médecins généralistes restent malheureusement frt peu assciés aux démarches de dépistage, ce qui dnne à penser qu ils subissent plutôt le prcessus de dépistage (Bertllt et al. (2003)). Des barrières rganisatinnelles et/u structurelles entravent parfis le cmprtement de dépistage. L accès aux sins de santé mais également le faible recurs aux sins interviennent également dans les cmprtements de dépistage (revenus financiers faibles u irréguliers, absence de mutuelle u d assurance cmplémentaire, cût liés au dépistage, etc.) (Duprt et al. (2007) et 2008 ; Méndez et al. (2009) ; Rutten et al. (2004)). Le manque de flexibilité des hraires prpsés (Méndez et al. (2009)), la réceptin d un currier d invitatin au dépistage trp prche du dernier examen réalisé (Duprt et al. (2008)), un prestataire de sins masculin (Méndez et al. (2009) ; Cnsedine et al. (2004)) snt autant de barrières qu il serait prtant assez facile de lever. Il semblerait également que les femmes présentent certaines difficultés à différencier les mammgraphies de surveillance, de diagnstic et de dépistage (Duprt et al. (2008) ; Barreau et al. (2008)). La distinctin entre les deux frmules de dépistage semble également encre mal perçue (dépistage rganisé/dépistage individuel). 26

27 Relevns également que les barrières au dépistage et leur imprtance relative peuvent changer au fil du temps, au fur et à mesure que les tests de dépistage snt acquis dans les pratiques médicales et adptés par le public (Rutten et al. (2004)) ; ce qui suggère dès lrs qu à l intrductin d un test de dépistage, la première barrière rencntrée sit la prise de cnscience tant de la part des prfessinnels que de la part du public cible et qu une fis cette prise de cnscience acquise, il faille alrs devir prendre en cnsidératin de nuvelles barrières! Il est aussi imprtant de suligner cmme le rappellent d ailleurs certains auteurs (Barreau et al. (2008)) que les décisins de participatin snt tujurs dues à la cnjnctin d évènements/facteurs (recnnaissance du médecin généraliste, existence d une prcédure rigureuse d invitatin, médiatisatin de la campagne de dépistage, existence d un réseau de sciabilité, antécédents familiaux, etc.) qui stimule u affecte la participatin des femmes au prcessus de dépistage. Au regard des différents types de barrières identifiés ci-dessus, des effrts divent encre être cnsentis et/u pursuivis. Il s agit ntamment de renfrcer l infrmatin sur la qualité des prgrammes de dépistage existants, sur leur intérêt et leur plus-value. Les campagnes de sensibilisatin et d infrmatin divent à la fis cibler le public cible mais également les prfessinnels de santé (médecins), ce qui (re)place ainsi le médecin au centre du dispsitif de dépistage (plus grande implicatin des prfessinnels de première ligne). Les stratégies de cmmunicatin pr-actives, individualisées et qui prennent en cmpte les barrières au dépistage sernt privilégiées. Il s agira également de dévelpper des stratégies d alliance avec les relais de prximité. A cette fin, il est indispensable de veiller à mieux adapter le dispsitif de dépistage en fnctin des caractéristiques de la ppulatin cible. Enfin, si les prgrammes de dépistage rganisé prtent leurs fruits et augmentent le taux général de participatin de la ppulatin, ils peuvent par cntre ne réduire que substantiellement les inégalités sciales. Parfis même, ils cntribuent à favriser ces disparités En effet, l adhésin au dépistage est frtement influencée par la précarité, l islement scial, une fragilisatin écnmique et/u familiale, etc. Si à l heure actuelle, nus avns à ntre dispsitin de nmbreux éléments qui permettent de penser que les prgrammes de dépistage rganisé cntribuent à diminuer les taux de mrtalité liés au cancer du sein, que la prise de cnscience glbale est en bnne vie (culture de dépistage), que les prfessinnels de santé (médecins traitants, sénlgues, gynéclgues, etc.) adhèrent de plus en plus aux recmmandatins en matière de dépistage du cancer du sein et que les campagnes de cmmunicatin centrées sur le dépistage atteignent de nmbreux bjectifs de sensibilisatin, il est alrs pertinent, vire urgent de s intéresser davantage aux ppulatins précarisées qui se caractérisent encre bien suvent par un recurs tardif aux sins. Pur ce faire, il s agit de cmprendre et de mieux cerner les raisns et mtifs de leur trp faible participatin au prcessus de dépistage, de manière à puvir, par la suite, rganiser et adapter des actins et stratégies plus ciblées visant les bnnes barrières à lever. Ntns également que puisque des études tendent à mntrer que l accessibilité financière du dépistage rganisé est un élément influençant frtement la participatin à celui-ci, il serait peut-être utile, cmme le suggèrent certains auteurs (Spadea et al. (2010) ; Méndez et al. (2009)), de supprimer tute barrière financière au dépistage pur les publics précarisés, en prenant en charge tus les frais liés à la pratique du dépistage rganisé (frais de transprt jusqu au lieu du dépistage, frais de cnsultatin du médecin généraliste avant et/u après le test de dépistage, rembursement d examens cmplémentaires en cas de nécessité, etc.). Enfin, pur cnclure, il semble imprtant de signaler qu à l heure actuelle et malgré les nmbreuses études déjà réalisées sur le sujet, nus avns encre trp suvent tendance à ne prendre en cnsidératin que des éléments ratinnels qui travaillent sur le cgnitif en excluant des éléments aussi précieux que la cmpréhensin du purqui les individus participent u ne participent pas au prcessus de dépistage (cryances, représentatins, estime de si, influences culturelles et sciales, etc.). 27

28 7 Bibligraphie Barreau B., Hubert A., Dilhuydy M.-H., Séradur B., Dilhuydy J.-M., (2008), Etude qualitative des facteurs déclenchants et biculturels à la participatin au dépistage rganisé du cancer du sein- Buches-du-Rhône et Charente. Psych-nclgie, 2, pp Bertltt F., Jubert M., Lerux M., Ruspli S., Ancelle-Park R., Jestin Ch., Albi N., Sanch-Garnier H., (2003), Facteurs sciaux de l absence de participatin aux campagnes de dépistage rganisé du cancer du sein, BEH, pp Cambn L., Barthelemy L., Mangin G., (2007), Expérimentatin d une demarche participative sur le dépistage des cancers auprès des femmes en situatin de précarité, Santé Publique, nvembre décembre 2007, n 6, pp Chamt, E., Perneger, T. (2002). Men s and wmen s knwledge and Perceptins f Breast Cancer and Mammgraphy Screening. Preventive Medicine, 34, pp Cnsedine, N-S., Magai, C., Neugut, A-I. (2004). The cntributin f emtinal characteristics t breast cancer screening amng wmen frm six ethnic grups. Preventive Medicine, 38, pp Cnsedine N., Magai C., Krivshekva Y., Ryzewicz L., Neugut A., (2004), Fear, anxiety, wrry, and breast cancer screening behavir: a critical review. Cancer epidemilgy, bimarkers & preventin, 13 (4), pp Dmenighetti G., D avanz B., Egger M., Berrinn F., Perneger T., Mscni P., Zwahlen M., (2003), Wmen s perceptin f the benefits f mammgraphy screening: ppulatin-based survey in fur cuntries. Internatinal Epidemilgical, 32, pp Dumnt D., Libin M-F., (1999), Analyse des cmprtements préventifs dans le cadre du dépistage par mammgraphie, Série de dssiers techniques, Réf , 22 pages, in Dumnt D., Libin M-F., (2000), Campagnes de dépistage du cancer du sein par mammgraphie : Quel dispsitif mettre en place pur favriser la participatin des femmes au dépistage? Leçns d expériences internatinales. Série de dssiers techniques, Réf , 21 pages, in Dumnt D., Verstraeten K., (2011), Fcus sur les pratiques de dépistage, Santé en Cmmunauté française, Directin Générale de la Santé, n 6, pp Duprt N., Ancelle-Park R., Bussac-Zarebska M., Blch J., (2007), Facteurs d adhésin au dépistage rganise du cancer du sein : etude FADO-sein, INVS, pp. 1-6, in Duprt N. et al. (2008a), Quels facteurs influencent la pratique des dépistages féminins en France? Revue épidémilgique et de Santé publique, 56, pp Duprt N., Ancelle-Park R., Bussac-Zarebska M., Uhry Z., Blch J., (2008b), Facteurs d adhésin au dépistage rganisé du cancer du sein : étude Fad-sein, France, Bulletin Epidémilgique Hebdmadaire, 45, pp FRAPS (Fédératin Réginales des Acteurs en Prmtin de la Santé en Régin Centre), (2009), Identificatin des freins et des leviers au dépistage rganisé des cancers auprès de ppulatins en situatin de précarité en Régin Centre, 103 pages. Méndez, J-E., Evans, M., Stne, M-D., (2009), Prmters and barriers t mammgraphy screening in multiethnic inner city patients. The American Jurnal f Surgery, 198(4), pp

29 Rutten, L., et al. (2004), Examinatin f ppulatin-wide trends in barriers t cancer screening frm a diffusin f innvatin perspective ( ). Preventive Medicine, 38, pp Rutten, L., Ianntti, R., (2003), Health beliefs, salience f breast cancer histry, and invlvement with breast cancer issues: adherence t annual mammgraphy screening recmmendatins. Cancer Detectin and Preventin, 27, pp Spadea, T., et al. (2010), The impact f interventins t imprve attendance in female cancer screening amng lwer sciecnmic grups : A review. Preventive Medicine, 50, pp Wu, T-Y., West, B., Chen, Y-W., Hergert, C. (2006), Health beliefs and practices related t breast cancer screening in Filipin, Chinese and Asian-Indian wmen. Cancer Detectin and Preventin, 30, pp