Recommandations pour la Pratique Clinique Diabète Gestationnel Déc. 2010 Dr J.Agenor CHT Nouméa
Définition OMS : trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post-partum Cette définition englobe en fait deux entités différentes qu il convient de distinguer
Une définition, deux entités -Un diabète patent, le plus souvent de type 2 (DT2), préexistant à la grossesse et découvert seulement à l occasion de celle-ci, et qui persistera après l accouchement -une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en 2ème partie, et disparaissant, au moins temporairement, en post-partum. Evolution possible vers un DT2
Epidémiologie Dans les conditions actuelles du dépistage, la prévalence du DG est de 2 à 6% Cette prévalence est beaucoup plus élevée dans des populations spécifiques (océanie++) La tendance actuelle va vers une augmentation de cette prévalence (obésité++, paupérisation et mauvaises alimentations)
Facteurs de risque (gb) Surcharge pondérale Origine ethnique ATCD familiaux au 1er degré de DT2 Âge ATCD de DG ou de macrosomie Syndrome des ovaires polykystiques (sopk) Autres FDR de DG non clairement reliés : niveau socioéconomique, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnel
Intérêt du dépistage -augmentation de la morbidité maternelle et néonatal associé à l hyperglycémie maternelle (gb) -existence d un test de dépistage valide et fiable (gb) -efficacité démontrée de la prise en charge thérapeutique sur l incidence des complications (ga) -le caractère acceptable des effets adverses du dépistage et de la prise en charge (gb) Idéalement, la stratégie de dépistage retenue doit permettre d identifier les femmes à haut risque d évènements pathologiques : -celles qui doivent bénéficier d une prise en charge intensive -préserver les autres d une intervention excessive
Systématique ou non? Dépistage ++++ en cas de (ga) : -âge > 35 ans -IMC > 25 -ATCD de diabète chez les apparentés au 1er degré -ATCD perso de DG ou d enfant macrosome En l absence de ces FDR, le bénéfice et rapport coût-efficacité du dépistage restent à évaluer Il n y a donc pas d arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique (ap) Population océanienne de NC et ses FDR? Plutôt dépistage ++
Quand dépister le DG? 30% des DT2 sont méconnus 15% des DG sont des DT2 méconnus Augmentation de la prévalence du DT2 chez les femmes en âge de procréer Glycémie à jeun en début de grossesse +++ (gb) Idéalement en pré-conceptionnelle si FDR+++ (ap)
Quand dépister le DG? Charge glycémique entre 24 et 28 SA, date à laquelle la tolérance au glucose se détériore en cours de grossesse (gb) Si le test est négatif, on ne le répète pas à titre systématique Si FDR et pas de dépistage, on peut le faire au T3, au minimum par une glycémie à jeun Des biométries fœtales >97ème percentile ou un hydramnios doit faire rechercher un DG même sans FDR (ap)
Méthodes de dépistage Premier trimestre : glycémie à jeun (gb) Si découverte d un DT2 : HbA1c (ap) 24-28 : méthode en 2 temps : Dépistage par 50g (O Sullivan) puis diagnostic par HGPO 100gr TO T60 T120 T180 24-28 : méthode en 1 temps dépistage et diagnostic : test OMS 75gr T0 T120 Ces 2 méthodes ont une bonne reproductibilité! Pas de régime préalable +++
Etude HAPO (hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes) Informations sur les relations entre morbidité materno-fœtale et niveaux glycémiques d une HGPO à 75gr (gb) Il existe un continuum entre les niveaux glycémiques maternels et les complications materno-fœtales (gb) Bonne tolérance, réduction du délai de la prise en charge, meilleur observance 24-28 SA : HGPO 75gr T0, T60 et T120 est recommandée pour le diagnostic du DG (ap)
Critères diagnostiques!! La glycémie à jeun diminue au cours de la grossesse (gb) Premier trimestre : seuil pour le diagnostic de DT2 G à J 1,26 g/l (7mmol/l) 2ème et 3ème trimestre : seuil pour le diagnostic de DG G à J 0,92 g/l (5,1mmol/l) Consensus international (IADPSG : international association of diabetes pregnancy study group) Pas de seuil de G à J au premier trimestre pour le DG (ap) : intérêt de la recherche de FDR
L IADPSG a proposé, en considérant les valeurs glycémiques associées à un sur-risque de 75% de macrosomie, d hyperinsulinisme et d adiposité fœtaux dans l étude HAPO, comme critères diagnostiques entre 24-28SA HGPO 75gr T0 0,92 g/l (5,1mmol/l) T60 1,80 g/l (10mmol/l) T120 1,53 g/l (8,5mmol/l) 1 seul temps pathologique suffit à poser le diagnostic Le CNGOF recommande d appliquer ces critères (ap)
Interventions thérapeutiques TT (diététique, autosurveillance, insulinothérapie) réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie et la pré-eclampsie sans majorer le risque de césarienne (ga) L autosurveillance glycémique (ASG) est indispensable en cas d insulinothérapie, 6/jour, à jeun et à 2 heures Nécessaire aussi en cas de régime seul afin de vérifier la qualité de l équilibre +/- passage à l insuline (gc) ASG à poursuivre jusqu au post-partum immédiat Les appareils doivent être étalonnés régulièrement
Interventions thérapeutiques La prise en charge diététique est la pierre angulaire du TT L apport calorique est déterminé individuellement selon l IMC pré-conceptionnel, la prise de poids et les habitudes alimentaires Apport conseillé 25-35 kcal/kg/j avec apport en hydrates de carbonne représentant 40-50% (index glycémique faible : riz et pâtes plutôt que pain et patates) (gc) Une restriction est nécessaire en cas d obésité sans être < 1600kcal/j (ap) Apport glucidique apporté en 3 repas et 2 collations (ap)
Interventions thérapeutiques Importance de l activité physique +++ (gc) en l absence de CI obstétricales 30 minutes 3 à 5 fois par semaine marche, natation +++
Objectifs thérapeutiques Objectifs validés et reconnus A jeun < 0,95 g/l (ga) A 2 heures < 1,20g/l (ga) L insuline doit être envisagée si les objectifs ne sont pas atteints en 7-10 jours de régime (ga) Le schéma sera adapté en fonction des profils glycémiques
Surveillance obstétricale prénatale En cas de DG équilibré et en l absence d autre pathologie ou facteur de risque associé : pas de suivi différent des autres grossesses (ap) Si FDR surajoutés (obésité, mauvais équilibre, HTA surajoutée) : suivi à un rythme plus rapproché devant le risque de préeclampsie (ap) Une échographie supplémentaire en fin de grossesse peut être proposée (36-38 SA) Si le DG est bien équilibré sans FDR, le RCF n est pas nécessaire
Surveillance obstétricale prénatale En cas de DT2 découvert pendant la grossesse, la surveillance fœtale doit être renforcé à partir de 32 SA En cas de MAP, les Inh Ca2+ et l Atosiban Tractocile peuvent être utilisé sans précaution spécifique La maturation pulmonaire fœtale par glucocorticoïdes peut être réalisée sous couvert d une surveillance glycémique +/- insulinothérapie Un dépistage de DG et une cure de glucocorticoïdes doivent être espacés d une semaine
Attention!!! Le temps T0 est aussi important que les autres +++ On n utilise pas la glycémie capillaire pour réaliser un test de dépistage => Glycémie sur sang veineux +++ Pas de régime avant le test Le test se fait à jeun jusqu à T120 +++
Pronostic maternel ultérieur Le risque de récidive du DG est variable 30-84% (gb) Le DG expose à un risque ultérieur accru de DT2, multiplié par 7 (gb). Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans (gc) Les risques de pathologies cardiovasculaires sont multipliés par 1,7 FDR de DT2 après DG : surpoids, diagnostic de DG< 24SA, doses d insuline importante Allaitement et contraception ne modifie pas le risque
Pronostic maternel ultérieur Le risque élevé de DT2 après un DG justifie l information de la patiente et le dépistage (ga) Le dépistage du DT2 est recommandé : -lors de la cs postnatale -avant une nouvelle grossesse -tous les 1-3 ans en fonction des FDR associés pendant au moins 25 ans (ap) Moyen de dépistage : HGPO 100gr ou glycémie à jeun La sensibilité de la GàJ pour le dépistage du DT2 est inférieur à celle de l HGPO
Pronostic maternel ultérieur Corrections des FDR associés Surcharge pondérale : activité physique, correction des erreurs et troubles alimentaires HTA, dyslipidémies (ap) Education thérapeutique porte aussi sur la programmation des grossesses ultérieures.(gb) Dépistage DT2 après DG nécessite tous les acteurs : MG, GO, SF, endocrino, PMI, centre de planification
Pour en savoir plus www.cngof.asso.fr RPC complète : J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342 Expert consensus on gestational diabetes mellitus. Methods And organization Vayssière C, Grandjean H Diabetes Metab 2010 Dec;36(6pt2):512-4 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes HAPO study cooperative research group N Engl J Med 2008 May 8;358(19):1991-2002 Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM : the HAPO study Hadar E, Oats J, Hod M J Perinat Med 2009;37(5):447-9