Place de l ultrasonographie et de l IRM dans la polyarthrite rhumatoïde

الجمعية الجزائرية للطب الداخلي Société Algérienne de Médecine Interne (SAMI) & AILE (Association des internistes libéraux de l Est) Tout sur la Polyarthrite Rhumatoïde Place de l ultrasonographie et de l IRM dans la polyarthrite rhumatoïde Samy Slimani 1,2 1 CHU Benflis Touhami, Batna 2 Université Hadj Lakhdar, Batna Constantine, le 21 février 2014

Introduction Rx standard : gold standard dans le diagnostic et le suivi de la PR 2 inconvénients : Information indirecte sur l inflammation Variation sous/sans traitement : très lente Depuis 10-15 ans : biothérapies Diagnostic précoce et suivi plus objectif Outils plus fiables, meilleure sensiblité diagnostique (phase de début) Meilleure sensibilité au changement 2

Introduction IRM et échographie : alternatives/compléments Avantages : visualisation directe de l inflammation Visualisation des érosions infra- ou pré-radiographiques Facteurs favorisants : Baisse des coûts des machines, démocratisation Implication directe des rhumatologues 3

Lésions élémentaires PR 4

Østergaard M. BPRCR. 2008;22(6):1019-44 Boutry N. AJR 2007; 189:1502 1509 1- Synovite 5

Boutry N. AJR 2007; 189:1502 1509 2- Ténosynovite 6

Boutry N. AJR 2007; 189:1502 1509 Østergaard M. BPRCR. 2008;22(6):1019-44 3- Erosions osseuses 7

Boutry N. AJR 2007; 189:1502 1509 Østergaard M. BPRCR. 2008;22(6):1019-44 3- Erosions osseuses 8

Boutry N. AJR 2007; 189:1502 1509 Østergaard M. BPRCR. 2008;22(6):1019-44 3- Erosions osseuses 9

Boutry N. AJR 2007; 189:1502 1509 4- Oedème osseux 10

Résumé Rx US IRM Epanchement intra-artic - ++ ++ Hypertrophie synoviale - ++ ++ Ténosynovite - ++ ++ Erosions osseuses + ++ +++ Œdème osseux - - + Coût/accessibilité ++ ++ - 11

PR Indications d imagerie Diagnostic Débutante Suivi Pronostic Phase d état Suivi 12

Diagnostic de PR débutante Rx : Critères ACR 1987 (critère 5), Absence aux critères ACR/EULAR 2010. Spécificité élevée, sensibilité basse (<20%) 13

Diagnostic de PR débutante IRM : Sites : mains (poignet, MCP), genoux *. Séquences : T1 + STIR 14 * Ejbjerj BJ. Arthritis Rheum 2005;52:2300-5 ** Boutry N. Europ Radiol 2005;15:262 *** Narvaez J. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2008.

Diagnostic de PR débutante IRM : Sites : mains (poignet, MCP), genoux *. Séquences : T1 + STIR Boutry et al. Œdème osseux à l IRM mains : 71% PR débutantes Vs 5% SGS débutant 15 * Ejbjerj BJ. Arthritis Rheum 2005;52:2300-5 ** Boutry N. Europ Radiol 2005;15:262 *** Narvaez J. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2008.

Diagnostic de PR débutante IRM : Sites : mains (poignet, MCP), genoux *. Séquences : T1 + STIR Boutry et al. Œdème osseux à l IRM mains : 71% PR débutantes Vs 5% SGS débutant Narvez et al. RAMRIS-like dans PR débutante (ACR 1987 + après 3 ans) : Sensib 100%, spéc 78% (23% et 100% pour les anti-ccp) 16 * Ejbjerj BJ. Arthritis Rheum 2005;52:2300-5 ** Boutry N. Europ Radiol 2005;15:262 *** Narvaez J. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2008.

Diagnostic de PR débutante Echo : Sites : mains (poignet, MCP), Pieds. Technique : B + Doppler puissance 17

Diagnostic de PR débutante Echo : Sites : mains (poignet, MCP), Pieds. Technique : B + Doppler puissance Inflammation (S et TS) : US >>> Examen clinique Walther M. Arthritis Rheum 2001; 44: 331 338. Walther M. Radiology 2002; 225: 225 231. Terslev L. Arthritis Rheum 2003; 48: 2434 2441. Koski JM. Scand J Rheumatol 1989. Backhaus M. Arthritis Rheum 1999. Hau M. Arthritis Rheum 1999. Backhaus M. Ann Rheum Dis 2002. Ribbens C. Radiology 2003. Szkudlarek M. Arthritis Rheum 2003. Kane D. J Rheumatol 2003. Karim Z. Arthritis Rheum 2004. Wakefield RJ. Ann Rheum Dis 2004. Scheel AK. Ann Rheum Dis 2005. Naredo E. Ann Rheum Dis 2005. Salaffi F. Rheumatology 2009. Filer A. Ann Rheum Dis 2010. 18

Diagnostic de PR débutante Echo : Sites : mains (poignet, MCP), Pieds. Technique : B + Doppler puissance Inflammation (S et TS) : US >>> Examen clinique 19

Diagnostic de PR débutante Echo : Sites : mains (poignet, MCP), Pieds. Technique : B + Doppler puissance Inflammation (S et TS) : US >>> Examen clinique Erosions : US >>> Rx Skudlarek M. A&R 2004; 50: 2103 2112. Wakefield RJ. Arthritis Rheum 2000; 43: 2762 2770. Alarcon GS. Arthritis Rheum 2002; 46: 1969 1970. 20

Pronostic - sévérité Maladie érosive : Rx : sensibilité de 8-40% à la phase de début (Vs TDM). IRM : Œdème osseux prédictif d érosions. - 1 an - 2 ans - 6 ans - 10 ans McQueen FM. ARD 1999 (58); 156-63 Savnic A. Europ Radiol 2002(12) 1203-10 McQueen FM. A&R 2003 (48);1814-27 Tanaka N. Rheum Int 2005;25:103-7 Haavardsholm EA. ARD 2008;67:794-800 21

Suivi de la PR sous traitement Echographie: Très sensible au changement (B + DP) Doppler +++ Epanchement ++ hypertrophie +/- Sous CTC, anti-tnf, infiltration Différents scores échographiques, selon : Paramètres à évaluer (E, HS, DP, TS) Réglages machine Nombre d articulations (1, 6, 7, 12, 30, 44, 77) 22 Newman JS. Radiology 1996; 198: 582 584. Terslev L. Annals of the Rheumatic Diseases 2003; 62: 1049 1053. Schueller-Weidekamm C. American Journal of Roentgenology 2007; 188: 504 508.

Recommandations EULAR 2013 Groupe d experts, revue de la littérature. 6.888 citations, 199 articles retenus 10 recommandations 23 Colebatch AN. Ann Rheum Dis 2013 ;72 :804-14

Recommandations EULAR 2013 Diagnostic Recommandation 1 III Si doute diagnostique : Rx, échographie ou IRM. Recommandation 2 Phénomènes inflammatoires en échographie ou IRM prédictifs de progression d une arthrite indifférenciée vers une polyarthrite rhumatoïde. III 24 Colebatch AN. Ann Rheum Dis 2013 ;72 :804-14

Recommandations EULAR 2013 Evaluation Recommandation 3 L échographie et l IRM sont supérieures à l examen clinique quant à la détection des synovites. III Recommandation 4 Rx mains et pieds devraient être réalisées en 1 ère intention pour documenter l existence de lésions radiographiques. L échographie et/ou l IRM pourraient être envisagées si Rx normales. IV 25 Colebatch AN. Ann Rheum Dis 2013 ;72 :804-14

Recommandations EULAR 2013 Pronostic Recommandation 5 Facteurs prédictifs de progression structurale : œdème intraosseux (IRM) et synovite (IRM et échographie) Recommandation 6 Inflammation IRM et écho > paramètres cliniques pour prédire la réponse thérapeutique III IV Recommandation 7 L IRM et écho > examen physique pour suivre l efficacité du traitement III 26 Colebatch AN. Ann Rheum Dis 2013 ;72 :804-14

Recommandations EULAR 2013 Quels sites à évaluer? Recommandation 8 Réaliser régulièrement des Rx mains et pieds. IRM + échographie peuvent être utilisées (plus sensibles au changement) Recommandation 9 Atteinte clinique rachis cervical : Rx dynamique. Si doute : IRM. III III Recommandation 10 En cas de rémission clinique, il est intéressant de réaliser une IRM/échographie pour évaluer la persistance de la maladie. III 27 Colebatch AN. Ann Rheum Dis 2013 ;72 :804-14

Take home messages 10 dernières années : avancées dans le domaine de l imagerie dans la PR. Rx : gold standard (essais cliniques + pratique) Echo et IRM : place de plus en plus importante, double avantage : Visualisation directe de l inflammation Suivi sous traitement Quelques questions sans réponse : indications Dg et suivi, modalités suivi 28

Mausolée de Medracen - 3ème siècle avant J.C. - Le plus ancien mausolée d Afrique du nord - Dimensions : 59 m x 18 m - Parmi les 100 monuments les plus en danger sur la planète Merci 29 Me contacter : slimani@dr.com