16.12.08 Dr Serre Cardiologie LA CHIRURGIE CARDIAQUE I)Rappel d'anatomie A)Petite circulation B)Grande circulation C)Cavités cardiaques D)Cavités droites E)Cavités gauches F)Coeur de face G)Valves H)Coronaires I)CEC : circulation extra-corporelle II)Type d'intervention A)Chirurgie valvulaire 1)Les différentes chirurgies valvulaires 2)Les différents types de valves 3)Complications des prothèses 4)Surveillance 5)Valve aortique 6)Valve mitrale B)Chirurgie coronaire I)Rappel d'anatomie A)Petite circulation
*Oxygénation du sang dans les poumons *Veines caves -> OD -> valve tricuspide -> VD -> sigmoïdes pulmonaires (valvules) -> tronc pulmonaire -> branche D et G -> poumons -> veines pulmonaires B)Grande circulation *Sang oxygéné vers l'organisme *OG -> valve mitrale -> VG -> valves sigmoïdes aortiques -> aorte et branches -> organes C)Cavités cardiaques schéma Un schéma n'est pas toujours la réalité. D)Cavités droites schéma E)Cavités gauches schéma F)Coeur de face G)Valves Valves atrio-ventriculaire Tricuspide à D, 3 valves (septale, ant, post) Mitral à G, 2 valves (grande : antérieure, petite : postérieure) Sigmoïde artériel 3 valvules Artère pulmonaire, sorti VD Aortique, sorti VG
schéma Valves tricuspide et mitrale : image Racine aortique schéma image Racine H)Coronaires *Assure la vascularisation du coeur *1 branche aortique *Sinus de Vasalva *Coronaire droite (remplissage en diastole) *Tronc Coronaire Gauche Iva (inter ventriculaire antérieure) Circonflexe (qui donne les branches marginales : elles assurent vascularisation paroi latérale du VG) Coronaires schéma Vascularisation myocardique moulage I)CEC : circulation extra-corporelle *Remplacer la fonction cardiaque *Indispensable pour 90 % des opérations *Permet de Travailler sur coeur arrêté *Nécessite Infrastructure Lourde *Traumatisant pour l'organisme (peut entraîner des réactions inflammatoires) CEC matériel schéma Canulation -artérielle (réinjections) -veineuse (drainage) Vent, récupéré Cardioplégie (liquide spécial : sang froid, chaud, avec beaucoup de potassium... il existe différents cardioplégie)
Pompe, réservoir Oxygénateur, échangeur thermique Sites d'une canulation image Artère Veine Cardioplégie Vent (aspire l'air à la fin de l'opération) Canules aortiques Canule enfant coudée Canule fémorale Canule droite Canule coudée Canules veineuses Canule veineuse D Canule veineuse coudée Pour canulation bi caves Console CEC Vide Console CEC en marche Pompe en marche II)Type d'intervention Valves 45 % Coronaire 35 % Aorte-Anévrisme-Dissection 10 % Autre : myxome, anévrisme VG 5 % A part : IC 5 % Greffe cardiaque Assistance cardiaque
A)Chirurgie valvulaire *Valve mitrale et aortique *Insuffisance ou rétrécissement *Atteinte progressive *Endocardite 1)Les différentes chirurgies valvulaires Réparation valvulaire : plastie -mitrale (+++) Remplacement valvulaire -prothèse : mécanique ou biologique -homogreffes (tissus valvulaire humain) -autogreffes (surtout chez l'enfant) 2)Les différents types de valves Valves mécaniques (carbone pyrolytique) Très bonne durabilité, actuellement à ailettes Anticoagulants (++++) Valves biologiques Durée de vie limitée, origine animale, pas d'anticoagulant Valves anciennes (à disque, à bille...) Valve biologique (péricardique bovin avec armature) Valve biologique (porcine avec armature) Valve biologique (porcine sans armature) Mitroflow Homogreffes (bien pour les endocardites)
Anneaux Double valves 3)Complications des prothèses Thombo-embolique Désinsertion de prothèse (mécanique-infectieuses) Infectieuse (endocardite-médiastinite) Dégénérescence de bioprothése (procine, déchirure-péricardique, sténose) Thrombus Endocardite Endocardite aortique 4)Surveillance Clinique Auscultation Echographie (gradient, fuite) Traitement Anticoagulant Prévention de l'endocardite TCA INR + Ao Meca 1,8-2 2,5-3 0 Mitral Meca 2-2,5 3-4 0 Ao bio 1,5-1,7 3 mois AA Mitral bio 1,5-1,7 3 mois AA La valve s'abîme moins chez une personne âgée. Courbes de détériorations des bioprothéses selon l'âge (Jamieson) 5)Valve aortique
Rétrécissement aortique -Obstacle à l'éjection du sang Hypoertrophie du VG, signes à l'effort (hypodébit) -sujet âgé (+++), calcifications Insuffisance aortique -Reflux de sang dans le ventricule Dilatation du ventricule, bien tolété -Malformation valve, endocardite Coronaire droite -15 mm au dessus Aortotomie transversale -horizontale -oblique en S 6)Valve mitrale Rétrécissement mitral -dilatation IG (FA, OAP) RAA Insuffisance mitrale -dilatation OG dégénérative, infarctus, endocardite Valve, piliers, cordages Chirugie mitrale *Mouvements valvulaires
Type I : normaux Type II : exagérés Type III : réduits *Ballonisation Sans prolapsus Avec prolapsus Insuffisance mitrale Classification IM Resection quandrangulaire B)Chirurgie coronaire 1)Rappels *Rétrécissement : angine de poitrine *Occlusion : infarctus *Pontage : le but est de ramener du sang en aval d'une sténose (70 %) *Greffons : veine saphène, artère (mammaire, gastro-épiploique, radiale) 2)Historique *Premier cas de revascularisation coronaire : Kolesov 1964 *Années 70, greffons Saphènes-CEC *Années 70, AMIG sur IVA *Pontages sous CEC et clampage aortique : Gold Standard
1929 : O'SHAUGHNESSY = interpose un grand épiploon sur le myocarde 1935 : BECK = grand dorsal dépiculisé sur le myocarde 1948 : VINEBERG = mammaire interne dans épaisseur du myocarde 1953 : GIBBON = première CEC 1958 : SONES = première angiographie sélective des coronaires 1961 : SENNING = première endartérectomie de l'iva 1964 : KOLESOV = premier pontage mammaire IVA 1967 : FAVALORO : premiers pontages saphènes 1971 : FLEMMA JOHNSON ET LEPLEY premiers pontages séquentiels Anastomose coronaire C)Chirurgie aortique *Anévrismes, dissections *Interventions urgentes (+++) *Vaisseaux cérébraux *Hypothermie profonde, arrêt circulatoire *Mortalité (+++) Racine de l'aorte Elle dépend de la qualité de : -valve aortique -aspect du culot : disséqué, dilaté