Présentation APRMEN 8 Avril 2008 une histoire de douleurs abdominales Malek Ihaddaden, interne Service de médecine nucléaire du Pr A. Prigent CHU Bicetre
Mr R. Jean-Pierre, 48 ans Consulte au SAU pour violente douleur abdominale évoluant depuis 2h accompagnée de nausées et ne cédant pas malgré la prise d 1g de paracétamol. Pas d ATCD particuliers. A l examen clinique : TA 13/8 ; T 37.3 ; Saturation 97% ; ECG : RAS Douleur hypocondre droit irradiant en hémi-ceinture et inhibant l inspiration profonde
1. Quels diagnostics évoquez vous? 1. Infarctus du myocarde 2. Cholécystite 3. Colique hépatique 4. Embolie pulmonaire 5. Appendicite aiguë
2. Parmi les examens suivants, lesquels vous paraissent justifiés? 1. CRP 2. Amylasémie 3. D-dimères 4. Échographie hépato biliaire 5. ASP
Sur le plan biologique o GB : 7 250 /mm³ dont 4 988 PNN o BHC : normal o CRP : 4 mg / L o Ionogramme sanguin normal
Sur le plan radiologique ECHO ASP
Le diagnostic finalement retenu est celui de Lithiase biliaire 80 % de formes asymptomatiques 15 % de formes symptomatiques 5% de formes compliquées
Le patient a bénéficié d une cholécystectomie programmée. 11 mois plus tard, il revient pour un tableau quasi identique au précédent. l échographie montre une dilatation modérée des VBIH et VBEH, sans autre anomalie notamment pas de dilatation des CPC. La bandelette urinaire est négative.
3. Quels diagnostics évoquer cette ois ci? 1. Angiocholite aigue 2. Cholécystite 3. Ampullome vaterien 4. Dysfonction oddienne 5. Colique néphrétique
L ampullome et la lithiase ont été écartés par une écho endoscopie. On retient donc l hypothèse d une dysfonction du sphincter d Oddi (DSO) Une scintigraphie est prescrite en ce sens pour infirmer ou confirmer cette hypothèse.
é r P n e s n it o ta M A R P A EN
Sur le plan qualitatif Captation homogène du traceur VBP visible a la 13 e minute 1 er passage duodénal visible vers la 17 e minute VBP reste très intense après la 90 e minute Voie biliaires IH et EH très intense même en fin d examen. Reflux bilio-gastrique
ROI Hépatobiliaire ROI Foie périphérique ROI Voie biliaire principale
Sur le plan quantitatif Courbe hépatobiliaire Courbe foie périphérique T.max = 13 min ( N : 25 ) T½ = 92 min ( N : 20 ± 5 ) Rétention à 90 min. : 52% (N 35%) T.max = 10 min ( N : 15 ) T.½ = 26 min Rétention à 90 min. : 9% (N 23%) cinétique ralentie évocatrice de stase biliaire index normaux traduisant le caractère modéré de la stase
CONCLUSION Aspect scintigraphique évocateur de dysfonction modérée du sphincter d Oddi, sans retentissement sur le parenchyme hépatique (ROI périphérique) A noter un reflux biliaire duodéno-gastrique associé.
DISCUSSION
La Dysfonction Oddienne Définition : totalité des affections non tumorales du SO Physiopathologie : Fibrose sténosante Dyskinésies Clinique : douleurs biliaires en post cholécystectomie (CC). Les douleurs post CC surviennent chez 10 à 20% des patients. La DSO représente 10 a 50% des douleurs post CC¹ et sont favorisées par les codéine like ¹. ¹ Black NA, Thompson E, Sanderson CFB, ECHSS group.symptoms and health status before six weeks after open cholecystectomy : a European cohort study.gut 1994 ; 35 : 1301-5.
Diagnostic différentiel: essentiellement la lithiase de la VBP et l ampullome d où réalisation systématique d une écho endoscopie biliaire ou d une bili-irm² Diagnostic: Classification de Milwaukee comprend 4 critères : Douleur biliaire Élévation des ALAT et/ou PAL 2N Retard d évacuation du produit 45 min en CPRE Dilatation de la VBP > 12mm VPP en post-cc estimée a 86% si tous les critères sont réunis. ²Ponchon T, Aucia N, Mitchell R, Chavaillon A, Bory R, Hedelius F. Biopsies of ampullary region in patientes suspected to have sphincter Oddi dysfunction. Gastro intestinal Endoscopy 1995; 42 : 296-300
Principal argument : Manométrie biliaire montrant une pression 40 mm Hg³. Comte tenu de la difficulté technique de réalisation de ces gestes et surtout du risque de pancréatite aiguë (morbidité de 6 à 11% pour la manométrie³ et de 1,4 à 5,8% pour la CPRE 4 ), s est développée la scintigraphie biliaire d une totale innocuité 5. ³ Guelrud M, Mendoza S, Rossiter G, Villegas M. Sphincter of Oddi manométry in health y volunteers. Dig Dis Sci 1990 ; 35 : 38-46 4 Masci.E., Toti G., Mariani A. et al Complications of diagnostic and therapeutic ERCP : a prospective multicenter study. AM. J. Gastroenterol. 2001, 96, 417-423 5 Fullarton GM, Allan A, Hilditch T, Murray WR.Quantitative 99m Tc-DISIDA scanning and endoscopy biliary manometry in sphincter of Oddi dysfunction. Gut 1988 ; 29 : 1397-401
Scintigraphie biliaire Dérivé de l acide amino di-acétique, capté par le foie et rapidement éliminé par le système biliaire Série dynamique d images de 1 minute sur 60 à 90 minutes +/- images tardives à 4h Difficulté d interprétation chez : ROI tracées au niveau : patients non cholécystectomisés insuffisance hépato-cellulaire. foie total à 10 min foie périphérique à 20 min VBP à 1h
References :
TRAITEMENT 1. MEDICAL dérivés nitrés ; bloqueurs calciques. Dans l ensemble assez décevant même si il est décrit une baisse de la pression du sphincter d Oddi 6 D autres molécules sont à l essai ( Trimébutine, Erythromycine.. ) ainsi que de la toxine botulinique qui améliore 55% des patients mais 90% d entre eux récidivent à 6 mois 7 6 Bar-Meir S, Halpern Z, Bardan E.Nitrate therapy in patient with papillary dysfunction. Am J Gastro enterol 1983 ; 78 : 94-5 7 Wehrmann T, Seigert H, Seipp M, Lemblecke B. Endoscopic injection of botulinium toxin A for sphincter d Oddi dysfunction. Endoscopy 1998 ; 30 : 702-7
2. ENDOSCOPIQUE : Efficacité égale à un placebo chez les patients avec pression basale du sphincter normale amélioration dans 91% des patients si hypertonie basale du sphincter 8 Efficacité de la sphinctérotomie endoscopique pour un suivi de 3-5 ans chez 60 à 68% des types II et 8 à 56% des types III 9 8 Geenen JE,Hogqn WJ, Dodds WJ, Toouli J, Verm RP.The efficacy of Endoscopic sphincterotomy after cholescystectomy in patients whith sphincter d Oddi dysfunction. N Engl J Med 1989 ; 30 : 82-7 9 Wehrmann T, Wiemer K, Lembecke B, Caspary WF, Jung M. Do patients with sphincter of Oddi dysfuction benefit from endoscopic sphincterotomy? A 5 year prospective trial. Eur J Hep Gastro enterol 1996 ; 8 : 51-6
CONCLUSION La scintigraphie biliaire permet de faire le diagnostic de dysfonction Oddienne avec une excellente sensibilité et une bonne spécificité, sans mettre en œuvre la manométrie, examen de référence, mais qui est une technique lourde, délicate et invasive susceptible d entraîner des complications.