La conciliation des traitements médicamenteux Qualité et sécurité des soins liées aux produits de santé Le parcours de soins Edith DUFAY CH de Lunéville 1
Un contexte favorable... C'est autour du parcours de la personne, patient, personne âgée, personne handicapée, que doit s'organiser notre système de santé pour supprimer peu à peu les points de rupture dans la prise en charge provoqués par les multiples cloisonnements qui existent aujourd'hui. Le programme national pour la sécurité des patients recommande de aire f du décloisonnement et du travail en équipe des objectifs prioritaires[1]. L'inspection générale des affaires sociales dans son rapport n RM2011-063P recommande d'accélérer la mise en œuvre des dispositions de la loi Hôpital Patient Santé Territoire visant l'amélioration de la prise en charge thérapeutique aux points de transition [2]. La conciliation des traitements médicamenteux - intercepte les erreurs médicamenteuses dues aux défauts d'informations entre l'exercice libéral et l'exercice hospitalier, - sécurise la prise en charge médicamenteuse du patient tout au long de son parcours de soins. [1] Programme national pour la sécurité des patients. DGOS, DGS, HAS. Paris, France, février 2013 : 1-28 [2] Inspection Générale des Affaires Sociales. Le circuit du médicament à l'hôpital. Rapport : Tome 1. Paris, France, mai 2011 : N RM2011-063P:56
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer La conciliation des traitements médicamenteux est un processus interactif & pluri-professionnel qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours du patient
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4 Étape 5 La recherche active d informations sur les traitements du patient auprès du patient et de son entourage, auprès des professionnels de santé de soins primaires et ceux d établissements de santé, par l exploitation de systèmes documentaires et/ou de bases de données La formalisation d une liste exhaustive et complète des médicaments la juste liste des médicaments concerne les médicaments pris par le patient observant ou non, prescrits ou non par un médecin. Nécessité de croiser au moins 5 sources d informations pour une confiance dans la liste La comparaison de la liste avec la prescription hospitalière à l admission pour repérer les divergences entre la liste et l'ordonnance rédigée à l'admission pour qualifier la ligne de prescription du médicament comme ligne arrêtée, suspendue, poursuivie, modifiée, substituée ou ajoutée pour signaler si cette information est documentée ou non documentée La caractérisation des divergences observées selon l intention comme divergences intentionnelles non documentées et divergences non intentionnelles La rédaction d un complément d information ou d une nouvelle prescription pour poursuivre la prise en charge médicamenteuse sécurisée du patient en tant que de besoin. Il s agit de l acte médical de conciliation proprement dite Activité pharmaceutique Activité pharmaceutique Activité pharmaceutique Activité médicale Activité médicale
Les 2 modes de conciliation La conciliation est dite proactive lorsque la liste des médicaments est établie AVANT rédaction de la 1ère ordonnance à l'admission - méthode de prévention des EM La conciliation est dite rétroactive lorsque la liste des médicaments est établie APRÈS rédaction de la 1ère ordonnance à l'admission - méthode d'interception des EM
Les 2 modes de conciliation La conciliation est dite proactive lorsque la liste des médicaments est établie AVANT rédaction de la 1ère ordonnance à l'admission - méthode de prévention des EM La conciliation est dite rétroactive lorsque la liste des médicaments est établie APRÈS rédaction de la 1ère ordonnance à l'admission - méthode d'interception des EM
rédiger la fiche de conciliation des traitements Pharmaciens
rédiger la fiche de conciliation des traitements Exemple d une conciliation Pharmaciens Médecins
Implémentation au CHL... en quelques chiffres Nombre de passages aux urgences environ 16 000 / an Nombre d'hospitalisations après passage aux urgences environ 4 000 / an Nombre de patients 65 ans et plus hospitalisés après passage aux urgences environ 2 500 / an Temps consacré à la conciliation par l'équipe pharmaceutique 30 min +/- 15 min par patient
La conciliation pour régler un problème Résultats du Centre Hospitalier de Lunéville octobre 2011 P = 29 patients et L= 214 lignes 1 ère itération par les urgences 54,7% 2 ème itération par les services de soins 81,3% 3 ème itération par la pharmacie 100,0% % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Lignes de médicaments identifiées par les urgentistes et complètes. L = 117 Lignes de médicaments identifiées par les services de soins et complètes. L = 174 Lignes de médicaments identifiées par la pharmacie et complètes. L = 214 1ère itération Le personnel des urgences identifie 54,7% des lignes de médicaments de façon complète mais ne mentionne pas les sources d'information utilisées 2ème itération Le personnel du service de soin identifie 81,3% des lignes de médicaments 3ème itération La valeur ajoutée de l'équipe pharmaceutique est d'approcher les 100% de lignes de médicaments et de formaliser la juste liste par la conciliation.
La conciliation pour régler un problème Résultats du centre hospitalier de Lunéville octobre 2011 P = 29 patients et L= 214 lignes Implémentation au CHL... depuis février 2010 24,1% des patients ont une juste liste 54,7% des lignes de médicaments sont complètes 13% des listes sont justes Caglar et all. Emergency department medication lists are not accurate. J Emerg Med. 2011; 40: 613-6
LA JUSTE LISTE des MÉDICAMENTS 4 paramètres La qualité à prendreinformationnelle compte Accessibilité La source d'information (SI) existe-t-elle? oui Juste liste [exhaustivité + complétude] Disponibilité L'information de cette SI est-elle mise à disposition? oui Exhaustivité Toutes les spécialités sont elles identifiées? oui Capacité informationnelle de la SI [disponibilité x complétude] Complétude Toutes les informations (dosage, posologie, forme galénique et voie d'administration) sur les médicaments sont-elles connues?
14 SOURCES D INFORMATION AU CHL - Entretien avec le patient - Entretien avec la famille - Entretien avec le pharmacien d'officine - Entretien avec le médecin traitant - Lettre du médecin traitant - Lettre au médecin traitant - Médicaments apportés par le patient "Ma Pharmacie " - Ordonnances apportées par le patient - Fiche de liaison de l'ehpad - Médecin spécialiste - Infirmière à domicile - Dossier Médical Patient antérieur - Image Pharma logiciel de prescription - Base de données de RéseauLu
MÉTHODOLOGIE 116 patients inclus et suivis dans l'étude âgés de 65 ans et plus passés par le service des urgences conciliés et transférés en service de soins 2 mois d'étude - 15/10/11 au 15/12/11 Un pharmacien, un interne en pharmacie 4 étudiants en 5 ème AHU
RESULTATS Résultats Âge moyen = 81,8 ans ± 7,7 ans IC 95% = ] 80,4-83,2 [ 58,6% des patients conciliés ont au moins 1 EM interceptée 68 / 116 patients 142 erreurs médicamenteuses interceptées soit 1,22 EM / patient concilié 142 EM / 116 patients
Résultats
Résultats Capacité informationnelle = disponibilité x complétude en regard de l'accessibilité Capacité informationnelle Accessibilité EHPAD 100,0% 9,5% Ordonnance 84,0% 12,9% Pharmacien d'officine 62,6% 90,5% Infirmière libérale 42,8% 2,6% Médecin traitant 39,6% 81,0% Lettre au MT 30,0% 6,9% Famille 27,2% 19,8% Lettre du MT 19,9% 43,1% Médecin spécialiste 15,2% 8,6% '' Ma Pharmacie '' 14,0% 13,8% Patient 14,0% 86,2% DMP antérieur 11,7% 25,0% SIH-Image pharma 1,6% 98,3% Base RéseauLu 0,0% 27,6%
Résultats Combinaison de 3 sources informationnelles Source exhaustivité complétude accessibilité n 1 2 3 Médecin Traitant Pharmacien d'officine Patient 99,5% 94,1% 25,9% 30 Lettre du MT Pharmacien d'officine Patient 99,0% 92,9% 11,2% 13 Lettre du MT Médecin Traitant Pharmacien d'officine 98,1% 95,3% 12,9% 15 Lettre du MT Médecin Traitant Patient 94,5% 93,2% 8,6% 10 Avec 5 sources d informations, la complétude est de 99,5%
DISCUSSION Quelques règles à proposer - prioriser un contact avec l EHPAD si le patient est résident - avoir un contact immédiat avec le patient ambulatoire - privilégier le pharmacien d officine comme source d information - consulter les autres sources selon les circonstances - consulter au moins 3 sources d information - interrompre la recherche de la juste liste s il y a consensus - consulter 5 sources d information pour avoir confiance dans le résultat - à situation complexe, consultation complète des sources d information - mentionnées dans la juste liste les sources consultées - signer la juste liste par le pharmacien pour validation
La conciliation des traitements médicamenteux Une pratique organisationnelle requise? La conciliation en quelques chiffres chez le sujet de 65 ans et plus hospitalisé après passage aux urgences Indicateurs France France Belgique Canada Canada B Michel & al Strasbourg 2011 E Dufay & al Lunéville 2011 S Steurbaut & al 2010 T Vira & al 2006 P Cornish & al 2005 Nbre d EM corrigées / patient concilié 0.83 428 / 513 0.89 251 / 281 1.9 379 / 197 1.2 69 / 60 0.93 140 / 151 % de patients conciliés ayant au moins 1 EM 30.4% 156 / 513 39.1% 110 / 281 60.4% 119 / 197 38.3% 23 / 60 53.6% 81 / 151 EM = Erreur Médicamenteuse = Divergence Non Intentionnelle - DVG NI
Points positifs et bonnes surprises Implémentation de la conciliation dans l'ensemble des services de court séjour de l'établissement 95,4% des patients éligibles de l'établissement sont conciliés Initialisation de la conciliation aux urgences 8,3% versus 56,4% de conciliation proactive ou rétroactive dans les 24 heures Adoption du processus de conciliation formalisé S Doerper, et all. Le pharmacien hospitalier et clinicien 2013 Évaluation de la gravité potentielle des EM une DVG NI = une erreur médicamenteuse = EM selon caractérisation REMED de l'erreur médicamenteuse - SFPC 2012 taux de concordance médecin/pharmacien de 92,5%
Impact clinique de la conciliation médicamenteuse Évaluation de la gravité des erreurs médicamenteuses interceptées et corrigées à l'admission du patient hospitalisé au centre hospitalier de Lunéville 22
Le contexte Les indicateurs relatifs à la CTM CHL / 1er trimestre 2012 96,9% patients conciliés / éligibles 502/517 59,6% patients conciliés 70,2% patients conciliés en rétroactif / conciliés 353/502 60,1% des patients avec > 1 EM / conciliés en rétroactif 212/353 1,47 en proactif ou rétroactif EM / patient en CTM rétroactive en 24h / conciliés 299/502 519/353 Communication mensuelle à l'oms et la HAS dans le cadre du projet des High 5s 23
La démarche Population éligible Patients de 65 ans et plus, passés par les urgences et hospitalisés en service de court séjour conciliés par un pharmacien et un médecin Période d étude 27 jan 2010 au 04 sept 2012 Modalités de caractérisation Caractérisation immédiatement après détection de l EM Gravité potentielle du risque sur les mois qui suivent la détection Évaluation en double insu par un binôme médecin pharmacie Outil de caractérisation 2013 de la SFPC- REMED 24
La démarche Caractérisation de l EM de la SFPC 2013 Les 6 éléments signifiants de la caractérisation 1ère caractérisation Les produits de santé impliqués dans l EM 2ème caractérisation La nature de l EM 3ème caractérisation Le niveau de réalisation de l EM 4ème caractérisation La gravité constatée de l EM 5ème caractérisation La puissance du risque associée à l EM 6ème caractérisation L étape initiale de survenue de l EM 25
La démarche Gravité de l EM Un des éléments signifiants de la caractérisation de l EM Mineure EM sans conséquence pour le patient Significative EM avec surveillance accrue pour le patient mais sans conséquence clinique pour lui Majeure EM avec conséquences cliniques temporaires pour le patient Traitement ou intervention ou transfert vers un autre établissement, induction ou allongement du séjour hospitalier, à l origine d une atteinte physique ou psychologique réversible Critique EM avec conséquences cliniques permanentes pour le patient A l origine d une atteinte physique ou psychologique permanente irréversible Catastrophique EM avec mise en jeu du pronostic vital ou décès du patient 26
Conforter l'impact clinique de la conciliation Gravité des 1664 EM interceptées et corrigées mineure Pharmacien Médecins 69,1% GRAVITÉ Mineure Significative Majeure + Total Mineure 1150 16 3 1169 significative Significative 64 312 6 382 Majeure + 15 11 87 113 Total 1229 339 96 1664 1ère évaluation : taux de concordance de 93,1% 18,8% majeure 5,2% (kappa = 0,84) [majeure +]= [majeure, critique et catastrophique] 2ème évaluation : taux de concordance de 100% (kappa = 1) 87 EM de gravité majeure soit 3,3% des patients conciliés 27
Conforter l'impact clinique de la conciliation Nature (ou type) des 1664 EM selon leur gravité 28
Conforter l'impact clinique de la conciliation Classes ATC impliquées selon la gravité des 1664 EM 29
d La conciliation à la sortie du patient hospitalisé
Objectifs de la conciliation Processus interactif qui garantit la continuité du traitement médicamenteux lors du retour à domicile du patient hospitalisé pour transmission en temps utile d'une information validée - au patient et l'aider à poursuivre son traitement médicamenteux à domicile - au pharmacien d'officine et optimiser son acte de dispensation - au médecin traitant et intégrer à sa nouvelle prescription les modifications apportées au traitement pendant l'hospitalisation
Le processus antérieur à domicile du patient Décision médicale IDE MEDECIN IDE MEDECIN IDE Organisation de la sortie Rédaction documents Collecte et remise des documents Information traitement patient Ordonnance Ordonnance Courrier médical provisoire Courrier médical provisoire Bon de Transport Carton de RDV Information sur la sortie au patient +/- famille Prise de RDV consultation MEDECIN SECRETAIRE MEDICALE Sortie du patient Rédaction & Envoi courrier Prise de RDV transport Bon de transport
Le processus actuel à domicile du patient Décision médicale IDE MEDECIN IDE MEDECIN IDE Organisation de la sortie Rédaction documents Collecte et remise des documents Information traitement patient Ordonnance Ordonnance Information sur la sortie au patient +/- famille Prise de RDV consultation Prise de RDV transport Traitement non exhaustif Courrier Courrier médical médical provisoire*courrier provisoire non remis au médecin traitant Bon de Transport Sortie du patient Médicament non disponible en officine Non compréhension traitement à poursuivre Rédaction & envoi courrier Délai réception par médecin traitant important Manque d'information sur traitements arrêtés Carton de RDV Bon de transport les difficultés rencontrées Incomplète ou non communiquée MEDECIN SECRETAIRE MEDICALE Absence de prestation pharmaceutique Hétérogénéité de pratiques
Le processus actuel à domicile du patient Décision médicale IDE MEDECIN IDE PHARMACIEN MEDECIN IDE PHARMACIEN Organisation de la sortie Rédaction documents Collecte, fax, & remise des documents Formalisation documents de conciliation et envoi Information traitement patient Information sur la sortie au patient +/- famille Prise de RDV consultation Prise de RDV transport Ordonnance Ordonnance Courrier médical provisoire Courrier médical provisoire Fiche de conciliation - FCTs provisoire FCTs provisoire à faxer Bon de Transport MEDECIN SECRETAIRE MEDICALE Sortie du patient Rédaction & envoi courrier FCTs Fiche information patient Courrier de conciliation Carton de RDV Bon de transport MEDECIN TRAITANT fax ou messagerie sécurisée PHARMACIEN OFFICINE fax Supports documentaires de la conciliation
Le système documentaire de la conciliation Fiche de conciliation - débutée par le médecin version manuscrite - envoyée par l'ide à la PUI provisoire d Fiche de conciliation Fiche information patient - formalisée puis validée la conciliation à par la le pharmacien version informatique Excel sortie - formalisée puis validée par le pharmacien - transmise au patient avec intervention pharmaceutique version informatique Excel Courrier de conciliation - formalisée puis validée par le pharmacien - transmise au patient avec intervention pharmaceutique version informatique CORA Doc - DMPI
Retour d'expérience en quelques chiffres 16 nov 2012 28 février 2013 37,3 % des patients conciliés à l'admission bénéficient d'une conciliation CTMs 50/134 Fiche information patient 70% des patients conciliés à la sortie reçoivent une fiche d'information sur leur traitement 35/50 Temps consacré à la CTMs par l'équipe médicale 2 min par patient Temps consacré à la CTMs par l'équipe pharmaceutique 19 min +/- 5 min par patient
Retour d'expérience en quelques chiffres 16 nov 2012 28 février 2013 Décision médicale IDE MEDECIN IDE PHARMACIEN MEDECIN IDE PHARMACIEN Organisation de la sortie Rédaction documents Collecte, fax, & remise des documents Formalisation documents de conciliation et envoi Information traitement patient Information sur la sortie au patient +/- famille Prise de RDV consultation Prise de RDV transport Implication chirurgiens Ordonnance Courrier médical Provisoire* Fiche de conciliation - FCTs provisoire Bon de Transport Ordonnance Envoi retardé Sortie du patient de conciliation MEDECIN TRAITANT fax, messagerie sécurisée ou courrier postal Envoi Réception différée Bon de transport Rédaction & envoi courrier FCTs Courrier Sortie prématurée médical Fiche Provisoire* informatio n patient FCTs provisoire à faxer Courrier Carton de RDV MEDECIN SECRETAIRE MEDICALE PHARMACIEN OFFICINE non sécurisé fax Les difficultés résiduelles
Retour d'expérience en quelques chiffres 16 nov 2012 28 février 2013 Implication chirurgiens [chirurgiens] Réunion - GREQ DIM CRUQ Binôme Med Rec Impact de la démarche Sortie prématurée Efficience, IPAQSS, I-satis, 4ème certification, EPP, IPCMed'Rec Envoi retardé Réception différée Envoi non sécurisé [IDE, PPH] Réunion Binôme Impact de la démarche Charge de travail supplémentaire [médecins traitants, pharmaciens officinaux] Réunion DIM Service informatique Sécurisation des systèmes d'informations ville/hôpital Système Apicript pour les médecins généralistes / spécialistes Messagerie sécurisée pour les médecins généralistes et pharmaciens d'officine
Conduire une réflexion CTM = méthode puissante d interception et de correction des EM... mais aussi CTM = méthode efficace de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient diminution du risque d'iatrogénie médicamenteuse Accessibilité des sources d information la juste liste une étape d apparence chronophage en fait une réelle recherche d efficience
Conduire une réflexion Accessibilité des sources d information - la "mal-capacité" informationnelle des sources d information - l absence d accès aux sources de l Assurance maladie - le passage obligé de la combinaison des sources d information Les logiciels d aide à la prescription Le DP - Dossier Pharmaceutique Le DMP - Dossier Médical Partagé La sécurisation des messageries électroniques
Conduire une réflexion Comment convaincre de cette priorité? Étude d impact clinique multicentrique Étude d impact économique Diminution des ré-hospitalisations Étude de satisfaction des professionnels de santé Soutien des associations de patients
Conduire une réflexion Diversité méthodologique des études d impact clinique de la CTM Objectivité de l'évaluation clinique - Évaluer la robustesse de l outil - Évaluation clinique pluri-professionnelle Peu d études médico-économiques - CTM moins chronophage - Processus centralisé sur l équipe pharmaceutique - Prioriser les missions du pharmacien - Évaluer le coût efficacité - Évaluer le coût pharmaceutique - Étudier la diminution des ré-hospitalisations
ÉVÉNEMENTS SENTINELLES Prompts du projet Med Rec Octobre 2010 En cours et après hospitalisation - Transfert inattendu en soins intensifs - Décès inexpliqué ou inattendu [ - Appel des urgences] - Réadmission non programmée dans les 30 jours après sortie
ÉVÉNEMENTS SENTINELLES Prompts du projet Med Rec ES définis en Octobre 2010 Après hospitalisation - Étude sur 12 mois incluant 257 patients conciliés - 18 ré-hospitalisations (7,0% vs 14%) - Aucune ré-hospitalisation lié au traitement médicamenteux concilié - Aucun événement sentinelle et de fait aucun événement indésirable - 30min à 1h par patient concilié
Où est la stratégie nationale de sécurisation des soins lors de la prise en charge du patient??? Diminuent la probabilité d occurrence de l erreur Caractéristiques du produit de santé Mesures de prévention Facteurs environnementaux contributifs Diminuent la probabilité d occurrence des conséquences liées à l erreur Caractéristiques patient Mesures d interception Erreur médicamenteuse Diminuent la gravité des conséquences liées à l erreur Caractéristiques organisation Mesures de récupération Conséquences résiduelles pour le patient Caractéristiques de l erreur médicamenteuse Conséquences institutionnelles Mesures d amélioration Adapté d un schéma de l'oms Actions prises pour sécuriser la prise en charge du patient et l exercice des professionnels