Virus de la grippe La grippe est une pathlgie respiratire aigüe causée par le virus Influenza, généralement saisnnière, sévissant dans ns régins entre décembre et mars de chaque année. C est une infectin généralement bénigne mais qui cause la mrt de 0,1 à 0,3 % des malades, ntamment des persnnes fragiles (âge, immundépressin ). Les virus de la grippe : Ce snt des virus à ARN, envelppés (dnc fragiles) de 30 à 110 nm de diamètre. Seln 2 antigènes majeurs de la pari de ces virus (prtéines de structure : nucléprtéine «NP» et matrice «M»), n peut les classées en 3 grupes = A, B et C. - Type A : humain et animal ; pandémies et épidémies - Type B : humain ; épidémies - Type C : humain (surtut enfants et jeunes adultes); cas spradiques et infra cliniques (rhume) Le virus de l Influenza A est subdivisé en plusieurs sus-grupes suivant la cmpsitin de sa membrane glycprtéique à savir : l hémagglutinine «H» (se lie à des récepteurs glycprtéiques des hématies et à des mucprtéines de cellules-cibles telles que les cellules des vies respiratires) et la neuraminidase «N» (qui interviendrait au mment de la libératin du virin hrs de la cellule infectée). Les Virus de l Influenza A qui cncernent les humains cntiennent uniquement 3 types de «H» (H1, H2, et H3) et 2 types de «N» (N1 et N2). Depuis 1977, les virus A (H1N1), A (H3N2) et B circulent ensembles chez l hmme. Transmissin : La maladie dure de 3 à 7 jurs. La péride de cntagisité maximale s étend de 24 heures à 3 jurs après l'infectin. La cntaminatin se fait par : - les sécrétins respiratires - les bjets cntaminés Les variatins antigéniques : Les Drifts u glissements antigéniques : Mutatins pnctuelles du gène de l hémagglutinine u de la neuraminidase engendrant une différence mineure de structure des prtéines par rapprt à la suche de l année précédente, mais suffisante pur prvquer des épidémies. Survient chaque année pur le type B et tus les 4 ans pur le type A. Les Shifts u sauts antigéniques : Réassrtiments génétiques entre suches humaines et animales, prvquant une variatin brutale de l hémagglutinine et de la neuraminidase de surface. Les ppulatins ne pssédant pas du tut d immunité cntre ces nuvelles suches, les infectins snt plus graves et atteignent 80 à 100% de la ppulatin. Ces shifts prvquent des pandémies tus les 10 à 30 ans (1890 ; 1900 ; 1918 ; 1957 ; 1968, 2009). Surveillance épidémilgique : Réalisée par un réseau mndial de 110 centres dnt les rôles snt : - Avertir en cas d épidémie et cncentrer les infrmatins au niveau de l OMS (Genève) - Caractériser l antigène afin d élabrer un vaccin suivant les suches islées
Clinique : Affectin aiguë diffusant rapidement (en quelques semaines dans tut un pays!), avec une incubatin de 1 à 2 jurs. Se caractérise par un début brutal, fébrile, dulureux, avec irritatin des VRS (nécrse des cellules ciliées et des cellules à mucus). La fièvre dure quelques jurs. Cmplicatins : - Bactériennes : surinfectins (pneumnies) - Patient-dépendantes : - Aggravatin de l état de santé chez les insuffisants cardiaques, respiratires - Syndrme de Reye chez un enfant - Virales : plus rares (OAP, pneumnies, frmes neurlgiques) Diagnstic de labratire : Examen direct : Recherche directe sur un frttis naspharyngé (spécial virus avec milieu de transprt), u sur l aspiratin-lavage naspharyngien u dans le LBA (Technique rapide, résultat le jur même, mais manque de sensibilité et fnctin de la qualité du prélèvement). Culture : Mise en culture sur des œufs de pule embrynnés u des cellules de rein de chien (MDCK). La culture est légèrement plus sensible que la recherche antigénique directe et permet surtut le dévelppement de la campagne vaccinale. Elle a aussi un intérêt épidémilgique. On ne réalise pas ces cultures dans les labratires de rutine. Sérlgie : La sérlgie est peu utile au diagnstic. La seule manière de faire le diagnstic avec cette méthde est de cmparer les titres de 2 prélèvements séparés de 10-14 jurs, idéalement dans un même run ELISA. Une augmentatin de minimum 3 fis du titre IgG permet d affirmer un cntexte d infectin récente. PCR : détectin de l ARN viral, même prélèvement que pur l examen direct. Technique rapide réservée aux labratires spécialisés (même types de prélèvements que la technique d examen direct). Traitement et préventin : Vaccinatin : vaccin inactivé cntenant de la NA et de la HA purifiées. Cnseillée pur : - Persnnes de plus de 60 ans - Persnnes atteintes de maladies chrniques - Persnnel médical et persnnes en cntact avec les persnnes à risque. Traitement : - Essentiellement symptmatique : paracétaml, aspirine.. - Inhibiteurs de la pénétratin virale (Amantadine, Rimantadine). Nmbreux effets II (neurlgiques surtut) - Inhibiteurs de la neuraminidase (Zanamivir, Tamiflu) surtut intéressants chez les sujets nn vaccinés u en cas de pandémie. Ph. Bi. Salah-Eddine LALI. 2009 Mise à jur le 14/07/2009
La thrmbphilie Ce terme signifie une tendance particulière à faire des thrmbses. En 1856, Virchw a décrit tris anmalies à l rigine des thrmbses veineuses : anmalies de la pari des vaisseaux sanguins, anmalies des cnstituants du sang et anmalies du débit sanguin «Triade de Virchw». Cette triade est tujurs d actualité et elle est applicable également aux thrmbses artérielles. La thrmbphilie peut être héréditaire u acquise; l anamnèse, la clinique, les analyses bilgiques et l étude familiale snt les éléments indispensables pur faire le bn diagnstic de l étilgie de cette affectin. Classificatin : Thrmbphilies héréditaires : suite à Déficit des anticagulants physilgiques à savir : prtéine C, prtéine S et antithrmbine III. Mutatins : facteur V de Leiden et du facteur II (prthrmbine). Dysfibringénémie : pas encre de preuves évidentes de thrmbphilies Thrmbphilies acquises : suite à Syndrme des anticrps anti-phsphlipides. Syndrmes myélprlifératifs : ntamment dans le cas d une thrmbcytémie essentielle et dans le cas de la maladie de Vaquez. Néplasie, Syndrme néphrtique : ntamment par la diminutin imprtante du taux de la prthrmbine. Thrmbphilies mixtes : suite à Augmentatin du taux de facteurs VIII (>150 UI/dL) Hyperhmcystéinémie Diagnstic d une thrmbse : Pur rappel, n dispse d un test simple et rapide pur exclure un accident thrmbemblique : c est la recherche des DDimer. En effet, ce test est caractérisé par une VPN (valeur prédictive négative) de ~ 100% : un résultat nrmal de DDimer (<500) permet d exclure tut accident thrmbemblique avec une certitude de ~100% (pratiquement pas de faux négatif). Il est frtement décnseillé d établir un diagnstic de thrmbse sur un résultat augmenté de DDimer en raisn de nmbreux faux psitifs pssibles. Le diagnstic d une thrmbse dit repser sur la clinique et être bjectivé par une phlébgraphie, échgraphie-dppler, scintigraphie pulmnaire, angigraphie u autres Ce n est que sur une thrmbse authentifiée par les techniques citées que la décisin de faire un bilan de thrmbse dit repser. Anamnèse : Un questinnaire détaillé des antécédents persnnels et familiaux est très imprtant pur définir la stratégie future de la prise en charge des patients. Age de survenue du premier épisde thrmbtique (l âge avancé est un facteur de risque indépendant). Sévère u mdérée? spntanée? Circnstances? Siège? : inhabituel? cmme membres supérieurs, veine cérébrale, veine rénale, territire prte u sus-hépatique, mésentérique Avrtement à répétitins? ischémie placentaire?? Athérsclérse sus jacente??
Facteurs de risques : Excès de pids, immbilisatin, vyage en avin lng currier Traumatisme, chirurgie, néplasie sus-jacente Maladies inflammatires (Crhn, RCUH ) Hrmnthérapie, grssesse, pst-partum Ceci permettra de classer les patients en 2 grupes : - Patient à haut risque u patient «très» thrmbphile : si un premier épisde de thrmbse veineuse idipathique a eu lieu avant 50 ans u dans le cas de thrmbses veineuses à répétitin quelques sient les circnstances. - Patient à bas risque u patient «peu» thrmbphile : premier épisde de thrmbse veineuse idipathique après 50 ans sans antécédents familiaux de thrmbse veineuse. Chez qui faut-il faire un bilan de thrmbphilie?? - Les patients avec des antécédents persnnels psitifs : 20. Patients à haut risque (vir plus haut) 21. Survenue spntanée de la thrmbse, siège inhabituel 22. Antécédents familiaux 23. Prblèmes de grssesse (avrtement à répétitin, ischémie placentaire...) - Les patientes sans antécédents persnnels mais avec des antécédents familiaux si une grssesse est envisagée u une cntraceptin rale (surtut Oestrprgestative) Le Bilan bilgique d une thrmbphilie : Le bilan dit se faire idéalement en dehrs de tut épisde de thrmbemblie, de traitement anticagulant et, de préférence, 3 mis après le dernier épisde, sauf pur les analyses génétiques qui peuvent se faire à tut mment (recherche de mutatins). - Hémstase : «3 tubes citratés (buchn bleu) bien remplis» 26. un bilan hémstase de base : temps de céphaline, Quick, Temps de thrmbine, fibringène. 27. Dsage de l antithrmbine, Prt C, Prt S, APCR (résistance à la prtéine C activée), recherche des anticagulants lupiques. 28. Dsage de l Hmcystéine «sérum u EDTA sus glace» et du facteur VIIIc. - Génétique : recherche de la mutatin de la prthrmbine (Facteur II) et de la mutatin du facteur V de Leiden (pur celle-ci, uniquement si l APCR est psitive). «2 tubes EDTA» - Sérlgie : recherche des Ac anticardilipines et anti-beta2 GP1. «tube sérum» Interprétatin des résultats : Imprtant à savir : 50% des bilans de thrmbphilie restent négatifs même avec une clinique très suggestive. En effet, il existe certainement de nmbreuses autres anmalies héréditaires qui restent à décuvrir. Le tableau suivant mntre la prévalence des facteurs de risque de thrmbse veineuse : Facteur de risque % de ppulatin générale % de patients avec TV Déficit en prtéine C 0,2 0,4 3 Déficit en prtéine S / 1-2 Déficit en antithrmbine 0,02 1 Mutatin du facteur V de Lieden 5 20 Mutatin G20210A de la prthrmbine 2 6 Facteur VIII > 150 UI/dL 11 25 Hyeprhmcystéinémie 5 10 Ph. Bi. Salah-Eddine LALI. 2009