Prise en charge diagnostique de la maladie thromboembolique des personnes âgées

Prise en charge diagnostique de la maladie thromboembolique des personnes âgées Pierre-Marie Roy, MD, PhD Service des Urgences Centre Hospitalier Universitaire Faculté de Médecine Université d Angers ANGERS - France COPACAMU 23 mars 2007

Embolie pulmonaire Thrombose veineuse

Spécificités de la MTEV du PA Épidémiologie Manifestations cliniques Performances des tests Stratégies diagnostiques

Spécificités de la MTEV du PA Épidémiologie Manifestations cliniques Performances des tests Stratégies diagnostiques

Une pathologie fréquente MTEV : 1,8 / 1000 habitants (Europe et USA) EP : 0,6 / 1000 habitants Oger E et al. Throm Haemost 2000 Silverstein M, et al Arch Int Med 1998

Une pathologie fréquente 1966-1990, Minnesota, États-Unis Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998

Une pathologie grave? Études thérapeutiques Registres TVP 1% 8% EP 3% 15% Mortalité > 15% à 3 mois Mortalité à 3 mois Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999 Prandoni Vascular Medicine 1998

Une pathologie grave Variable HR (IC 95%) Âge > 70 1,6 (1,1-2,3) Cancer 2,3 (1,5-3,5) ICC 2,4 (1,5-3,7) BPCO 1,8 (1,2-2,7) Facteurs de risque indépendants de mortalité à 3 mois Mortalité > 15% à 3 mois Mortalité après une Embolie Pulmonaire (EP) Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999

Une pathologie d actualité Pas de diminution des décès par EP dans la population générale (études autopsiques) - Diagnostic posé avant le décès : 30% Barritt DW et Jordan SC, Lancet 1960;1: 1309-12 Simonneauetetal. Morpurgo al.int N Engl J Cardiol J Med1998 1997; ; 65 337: : S79-82 663-9 Douketis Stein et al.am et al.jjama Cardiol 1998 2004 ; 279 ; 93: 458-62 : 1197-9

Spécificités de la MTEV du PA Épidémiologie Manifestations cliniques Performances des tests Stratégies diagnostiques

Thrombose veineuse Douleur Œdème dur Œdème mou Ensemble du MI Asymptomatique Thrombose distale Thrombose proximale Toute localisation 60 % 30 % Personne âgée 10 %

Embolie Pulmonaire Douleur thoracique Dyspnée Hémoptysie Dyspnée isolée Etat de choc Arrêt cardiaque Embolie pulmonaire périphérique Embolie pulmonaire centrale Embolie pulmonaire massive 60 % 30 % Personne âgée 10 %

> 65 ans 65 ans Personnes âgées Insuffisance cardiaque Néoplasie Post traumatique Douleur pleurale Alcalose respiratoire : 36,7 % S1Q3 Acidose respiratoire : 23,5% Alcalose métabolique : 11,7% Acidose métabolique : 6% Hypoxémie < 65 mmhg RP normale Masotti et al. Gerontology 2000 Ramos et al. Arch Gerontol Geriatr 2000

Spécificités de la MTEV du PA Épidémiologie Manifestations cliniques Performances des tests Stratégies diagnostiques

D-dimères Thrombine monomères de fibrine Fibrinogène FPA, FPB Dwwww wwww D w w w ww www Réseau de fibrine www www wwww D D = D www www E wwww E = plasmine D www D www = D www www E www = D www = D www E D = www www D = www Facteur XIII E D= D = = D-dimères

Dd et exclusion diagnostique TVP EP Se Sp RVN (IC à 95%) Se Sp RVN (IC à 95%) ELISA quantitatif (< 500µg/L) 97% 42% 0.08 (0.02-0.38) 97% 41% 0.08 (0.04-0.18) Latex quantitative (<500 µg/l) 88% 59% 0.21 (0.12-0.38) 89% 47% 0.20 (0.10-0.39) Latex semi-quantitatif (<500 µg/l) 78% 70% 0.31 (0.21-0.47) 80% 56% 0.29 (0.03-2.46) Hémagglutination qualitative (négatif) 82% 70% 0.25 (0.18-0.36) 83% 64% 0.31 (0.18-0.56) Roy et al. BMJ 2005 Stein et al. Ann Intern Med 2004

Impact de l âge ELISA rapide quantitatif Righini et al. J Am Geriatr Soc 2005

Faut-il modifier le cut-off? Cut-off sensibilité 500 99,3 600 96,6 4 FN 700 95,9 800 95,3 900 95,3 1000 94,6 spécificité 18,5 23,2 28,9 40,7 47,9 56,9 RVN 0,06 0,13 0,14 0,12 0,11 0,11 359 patients de 70 ans ou plus Perrier A. Thromb Haemost 2001; 85 : 744.

Écho ± doppler veineux image hyperéchogène dans la lumière veineuse interruption du flux non compressibilité de la veine sous la sonde

Performances diagnostiques TVP EP Se Sp RVN - RVP Se Sp RVN - RVP Analyse proximale 97% 94% 0.03-19 50% 98% 0.5 25 Analyse distale 50 à 75% 90 à 95% 0.55 5 0,26 15?? Kearon et al. Ann Intern Med 1998 Righini et al. Thromb Haemost 2006

Écho ± doppler veineux Age < 40 ans 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 sensibilité 46% 44% 42% 44% 66% 56% spécificité 98% 100% 99% 99% 99% 99% 594 patients suspects d EP Righini et al. Am J Med 2000

Écho ± doppler veineux Righini et al. J Am Geriatr Soc 2005

Scintigraphie pulmonaire Se Sp RV 97% - 0.05 Faible probabilité scintigraphique - - 0.36 Probabilité intermédiaire - - 1.2 Forte probabilité scintigraphique - 89% 18.3 Scintigraphie normale ou quasi normale PIOPED JAMA 1990

Scintigraphie pulmonaire Scintigraphie normale ou quasi normale : valeur d exclusion diagnostique majorée Scintigraphie V/Q de forte probabilité d EP : valeur de confirmation diagnostique minorée

Scintigraphie pulmonaire Age Normale ou presque Non diagnostique Forte probabilité < 40 ans 61% 32% 7% 40-49 38% 48% 14% 50-59 37% 52% 10% 60-69 18% 62% 20% 70-79 17% 57% 26% > 80 11% 58% 31% Righini et al. Am J Med 2000

Angioscanner Righini et al. J Am Geriatr Soc 2005 Perrier et al. Ann Intern Med 2001

Risque iatrogène Néphropathie aux produits de contraste Rare avec les produits de faible osmolalité (~1 ) Mesures préventives : hydratation Allergie Produits de contraste «l allergie à l iode» Pas de mesure préventive Décompensation cardiaque gauche Exceptionnel Peut engager le pronostic vital Beigelman, Am J Emerg Med, 2006

Spécificités de la MTEV du PA Épidémiologie Manifestations cliniques Performances des tests Stratégies diagnostiques

Suspicion d EP Test positif EP traitement Test négatif Pas d EP traitement Test

Probabilité pré-test Test Diagnostique Probabilité de MTE Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275

Probabilité pré-test Test Diagnostique Probabilité de MTE Test Diagnostique Probabilité de MTE Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275

Probabilité clinique TVP ATCD perso EP ou TVP Chirurgie ou alitement Paralysie ou plâtre Cancer actif +1 +1 +1 +1 Symptômes et signes douleur / réseau veineux Œdème de l ensemble d un MI Œdème mou du MI réseau veineux collatéral différence de diamètre > 3 cm +1 +1 +1 +1 +1 Score de Wells PC faible PC moyenne PC forte <0 1-2 >3 Autre hypothèse Probabilité TVP -2 Probabilité de TVP Faible Intermédiaire Forte 6% 19% 62% Wells P et al. Thromb Haemost 2000

Probabilité clinique TVP 54 100 Impl icite TVP (%) 80 71 Score de We ll s Diminution des performances : - Atcd TVP - AGE++ 60 40 291 20 129 193 329 0 Faibl e Intermédiai re Forte Probabilité clini que de TVP Goodacre Ann Intern Med 2005 Wells JAMA 2006

Probabilité clinique TVP? faible Moyenne Écho. Veineuse 4 axes proximaux Forte + Non compressibilité d une veine proximale ttt Pas de néo. ni S. Infl. < 500 µg/l Pas de ttt - D-dimères + Écho. Veineuse à J7 4 axes proximaux Négatifs Pas de ttt + Non compressibilité d une veine proximale ttt Heijboer N Engl J Med 1993 Wells N Engl J Med 2003

Probabilité clinique TVP? faible Moyenne Forte Pas de néo. ni S. Infl. < 500 µg/l Pas de ttt - D-dimères + Écho. Veineuse 4 axes proximaux + Négatifs Pas de ttt - Écho. Veineuse à J7 4 axes proximaux + Non compressibilité d une veine proximale ttt Non compressibilité d une veine proximale ttt Heijboer N Engl J Med 1993 Wells N Engl J Med 2003

Probabilité clinique TVP? faible Moyenne Forte Pas de néo. ni S. Infl. < 500 µg/l Pas de ttt - D-dimères + Négatifs Pas de ttt Écho. Doppler veineux - complet + Thrombose Distale? ttt - Négatifs Pas de ttt - Écho. Veineuse à J7 4 axes proximaux Non compressibilité d une veine proximale ttt + Non compressibilité d une veine proximale ttt Elias Thromb Haemost 2003 Stevens Ann Intern Med 2004

Probabilité pré-test Test Diagnostique Probabilité de MTE Test Diagnostique Probabilité de MTE Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275

Probabilité clinique ATCD perso EP ou TVP Chirurgie ou immobilisation cancer actif FC > 100 /min Hémoptysie Signes de TVP +1,5 +1,5 +1 +1,5 +1 +3 Score de Wells PC faible PC moyenne PC forte <1 2-6 >7 DIAGNOSTIC alternatif +3 moins probable que celui d EP Probabilité d EP Faible Intermédiaire Forte 1998 3% 28% 78 % 2001 1,3% 16% 37% Wells P et al. Ann Intern Med 1998 Wells P et al. Ann Intern Med 2001

Probabilité clinique Age 71.25-82.4 +1 +2 +2 +3 +1 +2 +1 +4 +3 +2 +1 atélectasies +1 60-79 ans > 80 ans ATCD perso EP ou TVP Chirurgie < 1 mois FC PCO2 mmhg > 100 /min <36 36-38.9 PO2 mmhg <48.75 48.8 59.9 60-71.2 RP surélévation diaphragme Probabilité d EP Faible Intermédiaire Forte Score de Genève PC faible PC moyenne PC forte <4 5-8 >9 +1 2001 10% 38% 81% 2002 14% 38% 67% Wicki J et al. Arch Int Med 2001 Chagnon et al. Am J Med 2002

Probabilité clinique EP et âge

Probabilité clinique EP Age ATCD > 65 ans +1 perso EP ou TVP +2 +3 +2 Chirurgie ou immobilisation cancer actif Symptômes Hémoptysie Douleur spontanée mollet +2 +3 Signes cliniques FC 75-94 /min FC 95/min +3 +5 +4 Score de Genève V2 PC faible PC moyenne PC forte <4 5-8 >9 Signes de TVP Œdème et douleur provoquée Probabilité d EP Faible Intermédiaire Forte Prévalence EP < 10 % > 60 % Le Gall G Ann Intern Med 2006 Dérivation 9% 27,5 71,7% Validation 8% 28,5% 73,2%

Probabilité clinique EP? faible Moyenne Forte Pas de néo. ni S. Infl. < 500 µg/l Pas de ttt - D-dimères Vidas + Écho. Veineuse 4 axes proximaux Négatifs Pas de ttt - Scanner spiralé Indéterminé ou PC forte Non compressibilité d une veine proximale ttt + + Défect segmentaire ou supra > ttt + EP ttt Scinti +/- Angiographie - négatif Pas de ttt

Spécificités de la MTEV du PA Épidémiologie Manifestations cliniques Performances des tests Stratégies diagnostiques Et la vraie vie?

Conformité des critères diagnostiques Ensemble des patients suspects d EP 867 démarches appropriées sur 1529 57% Diagnostic EP retenu Diagnostic d EP rejeté 393 démarches appropriées sur 429 474 démarches appropriées sur 1100 92% 43% Roy PM et al. Ann Intern Med 2006

Evènements thromboemboliques et nonconformité des exclusions diagnostiques ETE Critères appropriés N = 418 Critères inappropriés N = 506 5 1 2% (IC 95%: 0 4-2 9) 39 7 7% (IC 95% 5 6-10 5) P<0.0001 Risque relatif : 6 4 (IC 95%: 2 6-16 2) Facteur de risque indépendant (p=0 011) Roy PM et al. Ann Intern Med 2006

Facteurs de risques indépendants de non conformité Age > 75 ans Insuffisance cardiaque Pathologie respiratoire chronique Grossesse ou post-partum Traitement anticoagulant Recommandations incomplètes Absence de recommandations Odds Ratio 2.27 (1.48 3.47) 1.53 (1.11 2.12) 1.39 (1.00 1.94) 5.92 (1.81 19.30) 4.57 (2.51 8.31) 2.12 (1.18 3.80) 2.54 (1.51 4.28) p <0.001 0.010 0.048 0.003 <0.001 0.012 <0.001

Facteurs de risques indépendants de non conformité Age > 75 ans Insuffisance cardiaque Pathologie respiratoire chronique Grossesse ou post-partum Traitement anticoagulant Recommandations incomplètes Absence de recommandations Odds Ratio 2.27 (1.48 3.47) 1.53 (1.11 2.12) 1.39 (1.00 1.94) 5.92 (1.81 19.30) 4.57 (2.51 8.31) 2.12 (1.18 3.80) 2.54 (1.51 4.28) p <0.001 0.010 0.048 0.003 <0.001 0.012 <0.001

Facteurs de risques indépendants de non conformité Age > 75 ans Insuffisance cardiaque Pathologie respiratoire chronique Grossesse ou post-partum Traitement anticoagulant Recommandations incomplètes Absence de recommandations Odds Ratio 2.27 (1.48 3.47) 1.53 (1.11 2.12) 1.39 (1.00 1.94) 5.92 (1.81 19.30) 4.57 (2.51 8.31) 2.12 (1.18 3.80) 2.54 (1.51 4.28) p <0.001 0.010 0.048 0.003 <0.001 0.012 <0.001

MTE du patient âgé Fréquente, grave et souvent méconnue Diagnostic difficile Présentation «aspécifique» Limite des tests (D-dimères, scintigraphie) Risque iatrogène (TDM) Intérêt de l exploration veineuse UN DEVOIR D EXCELLENCE