La chirurgie ambulatoire Dr Anne MOURREGOT 24/06/2011
Historiquement, la chirurgie est ambulatoire 1230: création de la faculté de Médecine de Montpellier: la chirurgie est pratiquée dans des boutiques de barbiers-chirurgiens «Ecclesia abhorret a sanguine» 1909: 1ère publication de chirurgie ambulatoire 1909: 1ère publication de chirurgie ambulatoire en Angleterre (JH Nicoll,British Medical journal 1909,753-754) «les bébés et les jeunes enfants hospitalisés sont bruyants et sentent mauvais. Ils se reposent et se sentent mieux dans les bras d une mère d intelligence moyenne partout ailleurs et singulièrement qu à l hôpital»
Développement à partir des années 70 aux USA => Contraintes économiques++ Ailleurs GB: diminution de la liste d attente Canada: réduire les dépenses de santé URSS: diminuer le taux d infections nosocomiales Hospit traditionnelle ambulatoire Centres indépendants cabinet
Le retard français 1970: loi de réforme hospitalière (hospitalisation de jour) 1992: décret d application (carte sanitaire, normes de fonctionnement, cadre juridique) 12 ème rang pays OCDE 30% des actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire en France Déséquilibre important entre l hospitalisation publique et privée (3/4 soit 1/3 de l activité) Disparité des pratiques professionnelles selon les régions (PACA,Ile de France) Enquête nationale sur la chirurgie ambulatoire (CNAM 2004)
Faisabilité de l ambulatoire: Progrès techniques et évolution des mentalités Anesthésie++ Développement AL,ALR Progrès AG et anesthésie vigile masque laryngé médicaments à vitesse d élimination rapide et courte durée d action Progrès de la pharmacopée dans le contrôle de la douleur et des vomissements postop++ p Chirurgie développement de la coelioscopie évolution des mentalités de prise en charge («Fast-track recovery») KEHLET H. Br. J. Surg.. 1999, 86, 227-30 Désescalade dans «l agressivité» de la prise en charge
Définitions Actes chirurgicaux programmés dans un bloc opératoire mode d anesthésie variable 80% programmés / 20% urgences ou recours (FRA) avec une surveillance postopératoire prolongée autorisant la sortie du patient le jour même Conférence de consensus 1993 Nouveau concept d organisation centrée sur le patient
En Cancérologie: Ouverture chirurgie ambulatoire au CRLC Structure dédiée: circuit patient indépendant et intervenants spécifiques (accueil,secrétariat,personnel médical et paramédical) 2 blocs de chirurgie, 5 chambres 2 blocs d endoscopie + 6 box Horaires d ouverture: 7h-19h
Configuration architecturale spécifique 5 zones définies Accueil (patient et accompagnant) Zone Patient (vestiaire,douches+/- chambre) Zone Opératoire (salle opératoire+préanesthésie) Salle de Réveil Zone Personnel Circuit patient Logique de fonctionnement permettant la sortie du patient le jour même
Coordination étroite d une équipe pluridisciplinaire chirurgien anesthésiste 1 infirmière/5 patients présents (2 IDE supplémentaires pendant le fonctionnement du bloc) ASH secrétaire (accueil,sortie du patient) Respect des horaires: passage au bloc compatible avec sortie le jour même Surveillance des complications Explication des consignes de sortie (livret patient)
Programmation opératoire rigoureuse AG AL 2 salles PROGRAMMATION POUR LA CHIRURGIE AMBULATOIRE 1ère AL Salle 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Avec AG 1 Cham Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR 2 Cham Ins Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR Sans AG 3 Cham Ins Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR 4 Box InsChir DésinsRepos 5 Box InsChir DésinsRepos 6 Box InsChir DésinsRepos Salle 2 Avec AG 1 Cham Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR 2 Cham Ins Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR 3 Cham Ins Intervention Dés Réveil Chambre Salle RàlaR Sans AG 4 Box InsChir DésinsRepos 5 Box InsChir DésinsRepos 6 Box InsChir DésinsRepos Dernière AG
Parcours Patient rigoureusement défini AVANT J0 APRES CONSULTATION Chirurgien,anesthésiste Sélection des patients++ Accueil Service de Jour Bloc Salle de réveil Sortie Appel du lendemain Consignes postop (Livret Patient) Médecin traitant,réseau de soins Consultation chirurgicale postop CI Ambulatoire Complications Hospitalisation conventionnelle
AVANT: Sélection rigoureuse des patients 6 CRITERES SOCIAUX +++ 1. Disponibilité d un accompagnant pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui 2. Compréhension suffisante de l intervention 3. Bonne observance des prescriptions médicales CRITERES MEDICAUX Âge > 6 mois (le grand âge n est pas une CI) ASA 1.2.3 stabilisé 4. Conditions d hygiène et de logement équivalentes à celles d une hospitalisation ti 5. Conditions d éloignement <1h d une structure de soins adaptée à l acte 6. Accès rapide à un téléphone Durée du transport et Distance d éloignement de la structure: ne sont pas des facteurs d exclusion SFAR 2009
Enquête d opinion 2001 «Les freins majeurs à la CA»
En AVAL: Articulation Ville-Hôpital Courriers de sortie: CRO, lettre MG, ordonnances (antalgiques,antivomitifs,pansements,kiné) Date consultation chirurgicale Consignes Tt douleurs, nauséesvomissements, CAT urgence Numéro de téléphone 24/24h Appel J+1 Réseau de soins: convention chirurgicale inter-établissement en cas d urgence Recommandation SFAR 2009
Indications de chirurgie ambulatoire au CRLC 2009 Langue doc- K.sein++ Roussil.Tumorectomie, Mastectomie, GS-CA, Oncoplastie(OP).Reconstruction mammaire: Prothèse, Symétrisation OP, Lipomodelage - Gynécologie Coelioscopie diagnostique/ Conisation / Annexectomie Staging ganglionnaire pelvien..> Hystérectomie simple - Dermatologie Carcinome Basocellulaire Mélanome Malin avec GS - Digestif Exérèse transanale endoscopique (TEO) de polypes anorectaux Coelioscopie d évaluation pré chip - Port-à-Cath lon Hérault % 40% 44% n 1137 506 Proportion de cancers du sein traités au CRLC en 2009 Aucun texte ne statue sur la faisabilité ou non d un acte en ambulatoire (pas de liste règlementaire) SFAR 10/2009
Les avantages de la pratique ambulatoire en Cancérologie 1. Patient «Dédramatiser» la maladie Rôle plus actif dans la prise en charge (antalgique,maladie) Réinsertion familiale et professionnelle plus précoce Moins d infections nosocomiales 2. Equipe hospitalière Renforce la cohésion d équipe: caractère pluridisciplinaire Meilleure organisation du planning opératoire Acte séniorisé: expertise 3. Réseau de ville (médecin traitant, infirmières, kiné, psychologue) Renforcement des liens avec la ville++ 4. Société: économie de santé Déficit sécurité sociale 24.109 (2009) 30.109 (2010)
Satisfaction élevée des patients > 90% des patients satisfaits du mode de prise en charge > 88% prêts à l accepter à l avenir Enquête CNAM 2004 18 gestes marqueurs étudiés sur 3 ans, 8 spécialités chirurgicales, établissements publics et privés, 20 régions françaises K sein en ambulatoire: 2 études randomisées Pas d augmentation de la morbidité Sentiment de contrôle de la maladie, confiance, patientes + actives( mobilité épaule*) degré de satisfaction Bonnema J, BMJ 1998;316:1267; *Bundred N,BMJ 1998; 317:127
Conclusions Concept d organisation centrée sur le patient impose un changement des mentalités: patients et médecins Entrainement à la performance rigueur dans l organisation, maitrise des risques Sélection et éducation des patients ++ importance de l information Satisfaction élevée des patients traités en ambulatoire Dynamisme d un établissement de santé: volonté politique forte de développement de la chirurgie ambulatoire
Un réseau de soins en Cancérologie Sécurité d un acte technique Spécificité de la chirurgie ambulatoire en oncologie = expertise chirurgien sénior, organisation d une structure dédiée Humanité du soin Réseau de soins Amont: infirmières(annonce,reconstruction), psychologue(annonce cancer), association de patientes(reconstruction), médecin traitant Pendant: équipe hospitalière Aval: médecin traitant, chirurgiens (convention établissement), IDE (pansements), kinésithérapie lien avec CRLC: recours, formation