Embolie pulmonaire, quand y penser? G Meyer Hôpital Européen Georges Pompidou, Université Paris Descartes

Embolie pulmonaire, quand y penser? G Meyer Hôpital Européen Georges Pompidou, Université Paris Descartes

Quand penser à l embolie pulmonaire? Toujours? La nuit en sursaut? En vous rasant le matin? Moi non plus je ne sais pas vraiment Je vois bien quand mais j ai du mal à vous l expliquer

Probabilité clinique Forte Faible/modérée D-dimer Positif Negatif 0 traitement Scanner spiralé multibarettes traitement EP 0 EP PC Forte PC faible/modérée Autre test 0 traitement Torbicki A et al. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315

Des essais randomisés! Righini M. et al. Lancet 2008 371: 1343-52

Des méta-analyses! DDi quantitatif Patients PE (%) Echec (IC 95%) % exclusion (IC 95%) Wells < 4 5320 19.2 0.5 (0.2-0.9) 39 (31-47) Geneva 1224 24.4 0.0 (0.0-1.3) 21 (14-31) Geneva S 1856 23.3 0.3 (0.0-1.7) 23 (15-33) DDI qualitatif Wells < 4 2337 16.0 1.7 (1.0-2.8) 42 (32-52) Wells < 2 5309 9.0 0.9 (0.6-1.5) 40 (33-48) Lucassen W. et al Ann Intern Med 2011; 155: 448-60

Des outils pour estimer la probabilité clinique! Variable Facteur de risque Age > 65 y antécédent MTEV Chirurgie ou fracture < 1 mo Cancer actif < 1 an Symptomes Douleur unilaterale d un membre inf Hemoptysie Points 1 1 1 1 1 1 Signes cliniques FC 75-94 bpm > 95 bpm Oedeme douloureux unilateral 1 1 1 Klok F. et al. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-36

Un niveau de preuve élevé! Enquête de pratiques, 116 services d urgence 1529 malades suspects d EP, démarche réalisée dans les centres Suivi à 3 mois Démarche non conforme aux recommandations: 43% Confirmation de l EP: 8%; exclusion de l EP: 57% EP exclue chez 924 malades, suivis sans traitement Récidive thromboembolique Démarche appropriée: 1,2% Démarche inappropriée: 7,7% (OR: 3,3 (1,2-9,0); p < 0,001) Roy PM. et al. Ann Intern Med 2006; 144: 157-64

Deux écueils: y penser trop souvent ou pas assez Auteur (année) Prévalence de l EP PIOPED 1990 28% Miron 1999 36% Perrier 2000 28% Musset 2002 35% Van Belle 2006 21% Kline 2006 13% Kline 2006 5% Runyon 2008 4% Righini 2008 21% Douma 2011 24%

Deux écueils: y penser trop souvent ou pas assez Y penser trop souvent: Du temps pour l urgentiste, le radiologue et le malade De l argent Des complications liées aux examens Des faux positifs

Deux écueils: y penser trop souvent ou pas assez Ne pas y penser: Récidives Aggravations Décès «inexpliqués» Découverte fortuite sur un scanner de contrôle chez un patient atteint de cancer.

Les EP découvertes fortuitement sont souvent symptomatiques Symptôme n % du n total Dyspnée 15 22.7 Fréquence cardiaque>75btt/min 34 51.5 Douleurs thoraciques 6 9.1 Hémoptysie 1 1.5 Symptômes de phlébite 5 7.6 Patients présentant au moins 1 symptôme 51 77,3 Au moins 1 symptôme, fréquence cardiaque exclue 27 40,9 Sahut d Izarn M. et al. Soumis

Rien de sensible et rien de spécifique EP confirmée (192) EP exclue (632) Immobilisation 112 (58%) 394 (62%) Chirurgie < 3 mois 41 (21%) 83 (13%) Cancer 37 (19%) 82 (13%) Traumatisme MI 16 (8%) 49 (8%) Antécédent EP 7 (4%) 19 (3%) Stein P. et al. Am J Med 2007; 120: 871-79

Rien de sensible et rien de spécifique EP confirmée (192) EP exclue (632) Dyspnée 151 (79%) 459 (73%) Orthopnée 69 (36%) 220 (35%) Douleur pleurale 89 (47%) 376 (59%) Toux 82 (43%) 248 (39%) Hémoptysie 3 (1%) 7 (1%) Douleur MI 78 (42%) 156 (25%) Stein P. et al. Am J Med 2007; 120: 871-79

Rien de sensible et rien de spécifique EP confirmée (192) EP exclue (632) FR > 20/min 108 (57%) 296 (47%) FC > 100/min 49 (26%) 98 (16%) Cyanose 1 (1%) 1 (0%) Température > 38 5 3 (2%) 14 (2%) Crépitants 40 (21%) 112 (18%) Signes droits 25 (13%) 50 (8%) Symptômes de TVP 90 (47%) 146 (23%) Stein P. et al. Am J Med 2007; 120: 871-79

Un outil clinique pour éliminer l EP? Age < 50 ans FC < 100/min SaO2 > 94% Pas d œdème unilatéral MI Pas d hémoptysie Pas de chirurgie ou de traumatisme dans le mois Pas d antécédent de MTEV Pas de traitement hormonal Kline J et al. J Thromb Haemost 2006; 6: 772-80

Un outil clinique pour éliminer l EP? 1675 malades PERC+: 1454 (87 %) PERC -: 221 (13 %) Prévalence de l EP: 21% PERC+: 23.7% (21.6% - 26.0%) PERC-: 5.4% (3.1% - 9.3%) VPP: 23.7% (21.6% - 26.0%) VPN: 94.6% (90.8% - 96.9%) Hugli 0. et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 300-4

Un outil clinique pour éliminer l EP? Les scores de probabilité clinique ne sont pas fait pour éliminer ou confirmer l EP mais pour en évaluer la probabilité une fois le diagnostic suspecté! Klok F. et al. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-36

En pratique Pas de bilan «dyspnée» ou «douleur thoracique» D-dimères Troponine BNP PCT.. Doser les D-dimères signifie qu on a pensé à l EP et que l on a évalué la probabilité clinique

Quand y penser? En pratique Quand co-existent des symptômes thoraciques et aux membres inférieurs, même peu «typiques» (< 25% des cas) Dyspnée, douleur, hémoptysie (< 5% des cas) Arrêt du traitement pour un épisode idiopathique précédent

En pratique Quand y penser? Quel que soit le symptôme en cas d antécédent de MTEV Quand on n a pas de diagnostic clair de remplacement en cas de symptômes thoraciques Signes cardio-respiratoires mal expliqués et facteur de risque

Attention! Pneumonie ou embolie? Pas d hémoptysie dans la pneumonie Pas de surélévation de coupole dans la pneumonie Fievre > 38 5 possible dans l EP Nouveaux symptômes malgré les AB? Facteur de risque d EP? Hypoxémie nette pour un petit foyer? Symptômes aux membres inférieurs?

Pneumonie ou embolie? Attention!

Attention! Douleur thoracique Projection à l épaule ou à l hypochondre Douleur angineuse possible dans les EP massives Regardez la radio Discordance radio-hypoxémie

Attention! La reproductibilité à la palpation n élimine pas l EP (20%) (24%) Le Gal G. et al. BMJ 2005; 330: 452-3

Attention! Hypoxémie Peut être absente (PaO2 > 80 mmhg dans 30% des cas) Stein P. Am J Med 2007 Discordance hypoxémie vs auscultation et radio peu perturbées

Une fois que vous y avez pensé Ne pas s arrêter S il n y a pas de signe typique S il n y a pas de signe de TVP Si la SaO2 ou la PaO2 est normale Evaluez la probabilité clinique Dosez les D-dimères si la PC n est pas forte

Facteurs de risque pour une démarche non conforme Age Odds ratio >50 ; < 75 ans 1.32 (0.92-1.88) > 75 ans 2.27 (1.48-3.47) Anticoagulants 4.57 (2.51-8.31) Insuffisance cardiaque 1.53 (1.11-2.12) Insuffisance respiratoire 1.39 (1.00-1.94) Grossesse 5.92 (1.81-19.3) Absence de protocole 2.54 (1.51-4.28) Roy PM. et al Ann Intern Med 2006; 144: 157-64