Amélioration de la prise en charge des patients adressés en explorations fonctionnelles vasculaires avant chirurgie cardiaque EPP 01/09/2008 unité de médecine vasculaire M. Fontaine, B. Satger
Introduction Cas clinique Complications neurologiques de la chirurgie cardiaque Indications de la chirurgie carotidienne Propositions pour améliorer la prise en charge des patients Planification Qualité des EFV
Cas clinique M B. Luigi. Adressé le 19/03/08 par l anesthésiste pour bilan vasculaire avant chirurgie cardiaque (PAC) Chirurgie cardiaque prévue le 24/03/08 ANTÉCÉDENTS : revascularisation fémoro poplitée droite en 2006 pour artériopathie stade IV pontage carotidien gauche en 1997 Interrogatoire : claudication intermittente, PM 100m
Résultat Echo-Doppler Sténose serrée du pontage fémoro poplité droit quelques cm après son origine Thrombose fémorale superficielle gauche Sténose serrée 90% de la carotide interne droite
Problème posé Le patient est-il stable sur le plan cardiaque? Doit-on faire une chirurgie carotidienne en première intention ou une chirurgie combinée?
Déroulement en pratique Avis chirurgien cardiaque : patient stable Décision d une chirurgie carotidienne en première intention Impossibilité de prévoir le bilan et la chirurgie carotidienne en 24H Nécessité de décaler la chirurgie cardiaque Trou dans programme opératoire. Nouvelle date d intervention?
Actes chirurgicaux sous CEC 1 million/an Chirurgie cardiaque de revascularisation (PAC) 70% Remplacement valvulaire 30%
Complications neurologiques de la chirurgie cardiaque AVC : fréquence 2-5%(infarctus cérébraux) Troubles cognitifs (10-70% selon les études) Atteinte système nerveux périphérique (atteinte plexus brachial secondaire à un traumatisme lors de la canulation de la veine jugulaire ou liée à la dissection de l artère mammaire)
Infarctus cérébraux Au décours d un PAC, le mécanisme impliqué dans l infarctus cérébral est le plus souvent thrombo-embolique à partir de lésions d athérosclérose de la crosse de l aorte ou de sténoses carotidiennes extra-crâniennes
Infarctus cérébraux L athérosclérose aortique touche environ 28%des patients de moins de 70 ans et 33% des patients de plus de 70 ans Ces lésions se trouvent par ordre de fréquence au niveau de la partie distale de la crosse suivie de la partie proximale puis au niveau de l aorte ascendante L existence de lésion sévère d athérosclérose sur l aorte ascendante est un facteur de risque majeur d infarctus Les recommandations de l AHA suggèrent pour les lésions >4mm d adapter la technique chirurgicale (changement des sites de clampage, de cannulation, d anastomose proximale) Mini-revue, STV 2008; volume 20,n 6
Infarctus cérébraux et lésions carotidiennes Il existe une corrélation entre la sévérité de l atteinte coronaire (en nombre et degré de sténose) et la gravité de l atteinte carotidienne 7 à 12% de lésion carotidienne (sténose >70%) chez le coronarien opéré
Infarctus cérébraux et lésions carotidiennes L évaluation carotidienne préopératoire permet de définir une population à haut risque d AVC lorsqu il existe des lésions carotidiennes serrées La fréquence des infarctus cérébraux est corrélée au degré de sténose de la CI En post-op le risque d infarctus cérébral est estimé à 2% lorsque la sténose carotidienne est < à 50% A 10% lorsque la sténose est entre 50-80% À 11-18% pour une sténose >80% Si la sténose est très serrée ou la carotide occluse le risque s élève à 20% Mini-revue, STV 2008; volume 20,n 6 Collet J.F., Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 98, 2005 Prévalence des lésions d athérosclérose asymptomatiques et risques d évènements vasculaires chez les patients ayant une maladie coronaire documentée.
Infarctus cérébraux ACFA post op : Survient dans 30% des cas chez les patients opérés de PAC Incidence maximale vers le 3ième jour
Infarctus cérébraux Pronostic global du patient altéré par la survenue d un AVC Taux de mortalité passe de 2-4% à 20% conséquence économique : Durée de séjour en soins intensifs et hospitalisation prolongés Coût hospitalier doublé
Infarctus cérébraux Devant la prévalence élevée des lésions carotidiennes, une exploration systématique apparaît nécessaire Le diagnostic d une sténose carotidienne extracrânienne >70% conduit à une sanction chirurgicale si elle est symptomatique (HAS) HAS mai 2007
Infarctus cérébraux Pour les sténose carotidiennes asymptomatiques, l indication d une revascularisation avant PAC reste débattue même si certaines sociétés savantes comme l AHA (American Heart Association) la recommandent pour des sténoses>80%
Recommandations HAS mai 2007 Avant une chirurgie lourde (chirurgie cardiaque), la découverte d une sténose carotidienne asymptomatique serrée fait discuter un geste de revascularisation prophylactique. Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la nécessité d une revascularisation carotidienne prophylactique, et sur la séquence des deux interventions. La décision est à prendre au cas par cas. Si une indication est retenue, elle doit respecter les recommandations valables pour les sténoses asymptomatiques
Indication de la chirurgie carotidienne avant CEC Consensus local Sténose>80% asymptomatique (AHA) Sténose >70% symptomatique (HAS)
Indication de la chirurgie combinée Consensus local Indication RA serré Patient instable sur le plan cardiaque Patient tritronculaire En dehors de ces cas la revascularisation carotidienne est programmée avant la chirurgie cardiaque
Comment améliorer la prise en charge de ces patients? Garantir un délai suffisant entre les explorations vasculaires et la chirurgie cardiaque (exception: les patients opérés en urgence et hospitalisés à L USIC) Quels examens de dépistage? Peut-on programmer le bilan vasculaire dès le diagnostic de coronaropathie?
Quelle méthode de dépistage? L Echo-Doppler est le meilleur moyen de dépistage des sténoses carotidiennes serrées, des anévrysmes de l aorte abdominale. La quantification de degré de sténose carotidienne peut-être réalisée à partir de critères morphologiques et/ou vélocimétriques Seuls les critères vélocimétriques ont fait l objet d une validation par rapport à l angiographie. O.Varenne Méthodes de dépistage des lésions artérielles asymptomatiques chez le patient athérothrombotique. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 98, n spécial IV, octobre 2005
Standards qualité pour la pratique de l ED cervical en médecine vasculaire F.Becker, O.Pichot Lettre du medecin vasculaire mai 2008
Anévrysme de l aorte abdominale et coronaropathie Dépistage par Echo-Doppler Fréquence chez le coronarien estimée à 5% La prévalence de l AAA double chez le patient admis pour revascularisation coronaire chirurgicale Collet J.F., Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 98, 2005 Prévalence des lésions d athérosclérose asymptomatiques et risques d évènements vasculaires chez les patients ayant une maladie coronaire documentée.
Fiche de demande d examen avant CEC Demande actuelle : Ordonnance d anesthésie Faire pratiquer en vue d une intervention de chirurgie cardiaque Echo-doppler des artères cervico-céphaliques extracrâniennes Echo-doppler de l aorte, de ses branches viscérales, des artères iliaque et des artères des MI Echodoppler des artères des membres supérieurs avec épreuve dynamique (test d Allen) Echo-doppler des veines jugulaires internes avec cartographie
Pourquoi ces examens? Carotide : cf recommandations (HAS, AHA) Aorte : si anévrysme : CI à la contre pulsion Sous clavière : si sténose : PA sanglante du côté controlatéral. Risque vol mammaire Jugulaire : diamètre, perméabilité, position anatomique (en avant et en dehors de la carotide) Artères radiale, arcades palmaires : recherche thrombose ulnaire, radiale, fonctionnalité arcades palmaires Intérêt si : manoeuvre d Allen pathologique, coronaro par voie radiale (faux anévrisme, fistule, thrombose) Intérêt si pontage avec artère radiale (rare 1fois/an) PA radiale pour monitoring
Pourquoi ces examens? Trépied fémoral et artères iliaques: Recherche hématome, FAV post coronarographie Dépistage sténose avant PA sanglante, contre-pulsion, CEC voie fémorale (instaurée parfois 1 semaine à 15 j post-op). Difficulté cathétérisation Risque d aggravation de l artériopathie
Propositions Hospitalisation de 36 heures pour coronarographie Si indication de PAC retenu (sténose tritronculaire, sténose du tronc commun) programmation de l examen écho-doppler lors de cette hospitalisation Bon de demande d examen faxé le soir même dans le service de médecine vasculaire Echo-doppler à réaliser le lendemain avant 15H (heure de sortie du patient)
Résultat examen Echo-doppler Si sténose > ou égale 80% : le médecin vasculaire fait une demande d angioscanner et donne un RDV avec un chirurgien vasculaire(lettre type à formaliser?) Si sténose entre 60 et 75%, programmer un Echo-doppler de contrôle à 3 mois
Si le patient reste hospitalisé La demande d angiotdm sera programmée par les cardiologues
CHU Fiche de demande
CR d examen type
CHU