Un angor réfractaire Cas clinique Corré Jérôme 3 Octobre 2015
Patient n 1 : J. J. Homme, 72 ans 73 kgs, 171 cm FDRCV : HTA dyslipidémie sédentaire Tabac = 0 LLC (2012) stade C (thrombopénie) chimiothérapie «protocole sujet âgé» RFC pas de complication infectieuse rémission complète à 6 mois : randomisation bras surveillance maladie résiduelle sanguine et médullaire négative cytopénie fluctuante, pas de reconstitution plaquettaire Angor typique au moindre effort EE très positive dès 40W ETT normale : FEVG 65%, pas de valvulopathie
Coronarographie
Lésions coronaires sévères, étendues, distales Revascularisation coronaire envisagée... MAIS thrombopénie sévère 30 000/mm 3!! Avis hémato : Contre-indication temporaire à une bi-antiagrégation plaquettaire surveillance biologique puis stent envisageable si plaquettes > 50 000, idéalement 100 000/mm 3
Optimisation du traitement anti-ischémique Réévaluation à 2 mois aspirine 75 bisoprolol 5 mg amlodipine 5 mg atorvastatine 40 mg nicorandil 20 mg x2 trimetazidine 35 mg x2 Plaquettes 25 000/mm 3 Constantes de repos : - FC 50/min - PA 100/60 mmhg Angor CCS III invalidant réfractaire Que lui proposez-vous? Revascularisation? -Chirurgie : mauvais candidat -Angioplastie : durée bi antiagrégation? Modification du traitement? -Majoration BB -TNT d effort : mal supporté
ESC guidelines on stable coronary disease (2013)
Réadaptation cardiaque EE VO 2 initiale : performance maximale : 10 à 70W bonne montée PA FC de 55 à 100 bpm 1 er seuil ventilatoire : 40 W, 95 bpm VO 2 max : 14 ml/kg/min (55% théorie) ischémiante : 40 W : FC=95 bpm, sous ST=1 mm 70W : DT 4/10, FC=100 bpm, sous ST >2 mm Programme de réentrainement?
Réadaptation cardiaque : 20 séances ambulatoires Protocole Fractionné... en condition ischémique 6 cycles de 2 min : -plateau maximal ischémiant à 60W -récupération active <seuil ischémique 60W DT 30W ECG au palier maximal ECG en récupération active Modifications électriques au cours de la réadaptation (ECG continu)
Aucune arythmie d effort menaçante Amélioration des performances : - 90 W (vs 70, +28%) - 19 ml/kg/min (vs 14, +35%) Disparition totale de l angor quotidien AVANT : 60W, FC=95 bpm APRÈS : 70W, FC=91 bpm
10 mois après... Douleur thoracique en soulevant 10 kilos (son petit-fils) Scinti d effort (110W) : sous décalage ST significatif ischémie silencieuse 30% inférieur, inféro-latéral et antérieur Plaquettes 95 000/mm 3 Nouvelle coronarographie
Revascularisation coronaire : - CD distale (stent actif) - Cx (stent actif) - lésion IVA respectée (FFR 0.82) Aspirine + Clopidogrel pendant 3 mois Aucune complication hémorragique
Coronarographie comparative
Coronarographie comparative
1 ère Coronarographie 2 nde Coronarographie
Patient n 4 : E. J. Homme, 69 ans 74 kgs, 174 cm électricien retraité FDRCV : ancien sportif : vélo 150 km/sem tabac sevré >20 ans Fév 12 : SCA ST+ inf > stent CD - Réadaptation Pignada Angor récidivant > stents IVA (x3) Lésion résiduelle TCG médian 50% Angor typique à l effort CCS 2, quotidien Echo Effort : DT / sous ST 1 mm / dégradation cinétique antérieure (3 segments) dès 90W ETT : FEVG 55%, pas de VVP TTT : Kardegic 75 Atorvastatine 80 Bisoprolol 2,5 Ramipril 5 PA 100/60 mmhg FC 51 bpm
Non proposé pour une revascularisation Patient très favorable à une intervention ++ Réadaptation cardiaque EE initiale : performance maximale 110W FC de 51 à 99 bpm ischémiante dès 90 W, FC=84 bpm 1 er seuil ventilatoire : 80 W, 75 bpm VO 2 max : 23 ml/kg/min (55% théorie)
Patient n 2 : F. JP. Homme, 64 ans 74 kgs, 174 cm électricien retraité FDRCV : DNIR, dyslipidémie tabac sevré >20 ans.pac x2 : MIG-IVA / saphène-pl (1992).Angioplasties multiples (2006, 2011, 2014) sur le pont saphène.occlusion pontage / Cx non revascularisable Angor typique à l effort CCS 2 EE : DT / sous ST 1 mm dès 70W ETT : FEVG 60%, pas de VVP TTT : Kardegic 75 Atorvastatine 80 Bisoprolol 2,5 Ramipril 5 Amlor 5 Ikorel 10 x2 PA 105/60 mmhg FC 58 bpm
De Septembre 2014 à Mars 2015 4 patients : 3 hommes / 1 femme âge compris entre 63 et 72 ans
Merci de votre attention
Coronarographie > Lésions tritronculaires sévères Revascularisation coronaire?
Réadaptation cardiaque
Modifications électriques au cours de la réadaptation (ECG continu) ECG au palier maximal ECG en récupération active
Tableau 1 Caractéristiques des patients inclus Patient n 1 Patient n 2 Patient n 3 Patient n 4 Classe CCS angor 3 2 2 2 FC repos 50 55 58 51 PAS repos 110 90 105 100 Diabétique X X Seuil ischémique (W) 40 70 40 90 Tableau 2 Traitement anti-ischémique des patients inclus BB IEC ICa Ivabradine TNT Nicorandil Patient n 1 x x x Patient n 2 x x x Patient n 3 x x x x Patient n 4 x x x
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Seuil ischémique (W) VO2 indexée (ml/kg/min) 30 25 20 Patient n 1 Patient n 2 15 Patient n 3 10 Patient n 4 5 0 Début RC Fin RC Début RC Fin RC 200 Performance maximale (W) 180 160 140 70 120 100 80 60 40 20 20 60 40 90 20 80 110 Fin RC Début RC 0 Patient n 1 Patient n 2 Patient n 3 Patient n 4