3 -Les trumtismes du memre inféri e u r C. Cytevl*, A. Cotten*, M-P.Srrère*, N. Tixedor* Le memre inférieur pour mission de supporter le poids du corps et de permettre de se m o i l i s e r; toute irrégulrité rt i c u l i re entrîne une rt h rose rpide et des séquelles fo n c- tionnelles. Le iln initil doit être précis pour permettre d effectuer une réduction ntomique des frctures rt i c u l i res et de préserver l longueur et l xe de chque segment du memre. En urgence, l vitlité du memre trumtisé et son étt vsculire doivent être l préoccuption pre m i è re. Lésions osseuses de l ceinture p e l v i e n n e Les frctures de l ceinture pelvienne sont fréquentes mis ne représentent que 2 à 3 % de l ensemle des frctures u cours des ccidents de l voie pulique. Le ssin constitue un nneu continu qui présente trois points de fi l e s s e: en vnt, le complexe ischiopuien; ltérlement, les cotyles; en rrière, le complexe ilio-scré. Le iln rdiogrphique stndrd repose essentiellement sur qutre clichés: ssin de fce; hémissin trumtisé de fce, olique lire qui déroule l ile ilique, explore le ord postérieur de l os ilique et le ord ntérieur du cotyl e; olique oturtrice qui étudie le détroit supérieur, le ord postérieur du cotyle et le cdre oturteur. Deux clichés complémentires peuvent être rélisés: outlet ou fce scendnte qui dégge les rnches supérieures et inférieures du puis ; inlet ou fce descendnte qui permet une onne visulistion du scrum (1). Frctures du ssin ( 2 ) Elles sont secondires à un trumtisme violent et résultent de forces de compression directe ntéro-postérieure ou ltéro-ltérle et/ou de forces de cisillement verticl pr chute d un lieu élevé (il fut rechercher des lésions des pophyses trnsverses ssociées). Les ssocitions lésionnelles, homo ltérles ou croisées, sont multiples et fcteurs d instilité. Elles présentent un risque hémorrgique mjeur et pour certines des risques viscérux ou neurol o g i q u e s. Lésions postérieures Les lésions des rticultions scro-iliques comportent les disjonctions pures et les frctures-disjonctions. Ces deux entités constituent des équivlents de frcture verticle postérieure. Les frctures verticles du scrum (postérieures du ssin) sont toujours ssociées à des frctures verticles ntérieures de l nneu pelvien. L grvité dépend du retentissement sur les rcines scrées. Le dignostic sur les rdiogrphies stndrd est inconstnt. Lésions de l rc ntérieur Ce sont les frctures et disjonctions symphysires puiennes. Elles sont de dignostic fcile sur les rdiogrphies stndrd. Les frctures isolées sont stles mis e x c e p t i o n n e l l e s; leur constttion impose donc l rélistion d une TDM pour rechercher une lésion ssociée de l rc postérieur. Ces ssocitions sont fcteurs d instilité d utnt plus qu elles sont souvent croisées. Lésions de l ile ilique L hémtome sous-péritonél est prticulièrement fréquent dns ce contexte. Les frctures isolées, pr choc direct, sont plus rres (choc direct lors des ccidents de moto). *Service d Imgerie Médicle, Hôpitl Lpeyronie, Montpellier 27
Que fire? L TDM un triple intérêt en urgence ou de fçon différ é e: le iln plus précis des lésions (frcture postérieure méconnue ou discordnce rdioclinique); l recherche de déformtions de l nneu pelvien génértrices de cls vicieux hutement invlidnts chez l femme jeune pour les grossesses futures; l recherche d hémtome et de lésion viscérle. Les trumtismes uro-génitux sont ssociés ux ruptures de l rc ntérieur vec cisillement du plncher pelvien. L emrochge vésicl pr une esquille osseuse est necdotique lors qu une déchirure, voire une section de l urètre sont fréquentes chez l homme. Les lésions directes des visseux iliques ou de l hypogstrique pr cisillement ou pr perfortion osseuse sont en fit ssez rres. Une hémostse en urgence ou un geste d emolistion de l rtère fessière ou du tronc de l hypogstrique sont lors nécessires. Prfois l stilistion en urgence pr un fixteur externe permet, à elle seule, de stiliser l hémorrgie. Les frctures du cotyle (3) Lors des chocs postérieurs du ssin, les forces trumtiques sont trnsmises à l tête fémorle qui se comporte comme enclume ; dns les impcts ntérieurs trnsmis à trvers le col fémorl, l tête se comporte comme utoir. Le siège des lésions dépend lors du degré d duction et de flexion de l hnche u moment de l impct (frctures postérieures), ou de son degré de rottion externe (frctures ntérieures). Qutre types de frctures constituent plus de 75 % des frctures du cotyle (proi postérieure 27 %, trnsverse 9 %, ssociées entre elles 20 %; colonne ntérieure 5%, colonne postérieure 4 %, ssociées entre elles 20 % ). Frcture de l proi postérieure En rison de leur mécnisme de survenue, elles sont souvent secondires à une luxtion fémorle postérieure ( F i g.3-2). L constttion d une frcture de l proi postérieure doit fire penser à une luxtion spontnément réduite. Le trit de frcture est sgittl olique lors que tous les utres repères sont intcts. L découverte d une tête fémorle luxée ou excentrée doit fire rechercher une zone d impction ou un frgment incrcéré (Fig. 3-3). Frcture de l colonne postérieure Les luxtions postérieures de l tête fémorle y sont fréquentes insi que les risques de lésion du nerf scitique. Le trit de frcture frontl court générlement de l région de l grnde échncrure scitique vers l prtie postérieure de l rrière fond du cotyle pour finir sur l rnche ischiopuienne. L colonne postérieure est déplcée en rrière et en rottion interne. Frcture de l proi ntérieure Comme les frctures de l colonne ntérieure, cette lésion résulte de forces ltérles ppliquées sur le grnd trochnter. Le trit nît u niveu du sourcil cotyloïdien ntérieur et se termine sur l prtie externe de l rnche iliopuienne. Le trit est en générl comminutif et emporte l prtie ntérieure du toit. Souvent, cette frcture est ssociée à un volet de surfce qudriltère refoulé en dedns et en rrière, lors que l proi ntérieure se déplce en vnt et en dedns. c Fig 3-1: Frcture comminutive du toit du cotyle guche. : 3/4 oturteur : TDM du cotyle, coupe xile c: Reconstruction frontle; sence d impction osseuse de l tête fémorle. Présence d un petit corps étrnger intr-rticulire inférieur. 28
Trumtismes du memre inférieur Fig 3-2: Luxtion postérieure de l tête fémorle ssociée à une frcture de l proi postérieure du cotyle. ) Rdiogrphie du ssin de f c e ; spect rccourci et rottion du col fémorl fisnt évoquer l luxtion ) TDM du cotyle. Coupe xile trnsverse millimétrique qui confirme l luxtion postérieure de l tête fémorle. Frcture de l proi postérieure. Hémrthrose vec niveu liquide. c Fig 3-3: Contrôle rdiogrphique près réduction d une luxtion postérieure de l tête fémorle : Rdiogrphie du ssin de fce qui montre l frcture déplcement de l proi postérieure qui se projette en rrière de l tête fémorle : Coupe xile TDM; le frgment de l proi postérieure du cotyle est intr rticulire c: Reconstruction sgittle qui visulise l zone d rrchement sur le cotyle et l position du frgment intr-rticulire. Frcture de l colonne ntérieure Le plus souvent, elle est ssociée à une frcture de l colonne postérieure ou une frcture trnsversle. L intégrité de l rnche ischiopuienne permet d éliminer une frcture de l proi ntérieure. Le trit une orienttion frontle. Il descend et coupe le toit (Fig. 3-1) sur son secteur ntérieur, l rrière-fond et l échncrure ischiopuienne. Il existe prfois un refend dns l rrière-fond outissnt à un lrge volet endopelvien. Cette frcture se crctérise essentiellement pr son déplcement en rottion externe vec enroulement vers le hut et en vnt. Frcture trnsversle Son trit divise l os ilique en deux segments: un segment supérieur, ilique, rttché u scrum et donc stle, et un segment inférieur, ischiopuien, instle. Ce pln de clivge psse toujours pr le centre de l tête fémorle qui peut venir se luxer en dedns (luxtion centrle). L recherche d une lésion des rticultions scro-iliques doit être systémtique ; en effet, cette frcture trnsversle interrompt l nneu pelvien en un seul point et l disjonction (même minime) de l scro-ilique est constnte et rélise le second point de rupture. Les frctures ssociées Elles ssocient u moins deux des formes élémentires déjà décrites et divisent l os ilique en plus de deux frgm e n t s: frcture trnsversle plus frcture de l proi post é r i e u r e; frcture des deux colonnes ; frcture en T qui peut être ssimilée à une frcture trnsversle vec un pied verticl qui interrompt l rrière-fond du cotyle et l rnche ischiopuienne; frcture de l proi ou colonne ntérieure plus hémitrnsversle postérieure; frcture des colonnes plus proi postérieure. Que fire? L rrière-fond du cotyle est difficilement exploré en rdiogrphie stndrd; le scnner est l technique de choix pour évluer les frgments osseux et leur déplcement, les impctions, les distsis, les frgments intr-rticulires; il ser u mieux effectué près trction. Les complictions précoces sont reltivement rres (compression du nerf scitique) (4 ). À long terme, l coxrthrose est en règle générle l conséquence d une incongruence rticulire persistnte. Le devenir de l tête fémorle est prtiquement fixé u moment du trumtisme et quelle que soit l qulité de l réduction chirurgicle, l nécrose peut pprître. 29
Les luxtions de hnche (5) Elles ne posent en principe ps de difficulté dignostique sur les 4 clichés stndrd systémtiquement rélisés. Elles doivent être réduites en urgence vnt l explortion TDM, notmment en rison du risque de prlysie du nerf scit i q u e. Les frctures prcellires L douleur est u premier pln souvent sns impotence fonctionnelle mjeure (mrche possile). Le iln rdiologique doit être guidé pr l clinique qu il s gisse d un rrchement tuérositire, d une frcture prcellire de l ile ilique ou du cdre oturteur chez le sujet âgé. Les trits horizontux du scrum peuvent être isolés et sont ien vus sur les rdiogrphies de profil. Les frctures d un seul point de l nneu pelvien, dites élémentires, sont rres, et ne doivent être considérées comme telles qu près voir éliminé une utre interruption de l nneu, si esoin pr TDM. Fr c t u res du fému r Extrémité supérieure du fémur (6) Elles surviennent essentiellement chez les sujets âgés, de sexe féminin, à l occsion d une simple chute (frgilité osseuse pr ostéoporose), rrement chez les sujets jeunes lors d un violent trumtisme (ccident de l voie pulique). Le iln rdiogrphique stndrd est dns l mjorité des cs suffisnt u dignostic ssocint un ssin de fce et une hnche de fce et de profil (profil chirurgicl d Arcelin). Le trit peut être sous-cpitl, trnscervicl (le plus fréquent) ou sicervicl. Le déplcement est pprécié de fce selon l clssifiction de Grden (Type 1 : en cox v l g ; type 2: sns déplcement; type 3: en vrus ccroc h é; type 4: tête totlement lire) ou en confrontnt les deux incidences. Les frctures cervico ou pertrochntériennes simples sont stles, tndis que les frctures inter ou sous-trochntériennes, pertrochntériennes complexes ou trochntéro-diphysires sont instles. Le risque de nécrose du frgment céphlique est d utnt plus importnt que le déplcement est mrqué (Grden 3 et 4). Rrement les frctures engre nées sont de dignostic plus difficile sur les clichés stndrd et c est l discordnce rdioclinique qui nécessite l rélistion d un scnner. Diphyse fémorle Elles présentent un risque hémorrgique importnt. Le iln rdiologique doit être effectué près trction. Il doit comporter deux incidences orthogonles et visuliser les rticultions sus et sous-jcentes. Trumtisme du genou (7) Les frctures de l extrémité inférieure du fémur On peut distinguer les frctures suprcondyliennes métphysires, des frctures condyliennes épiphysires (8). Le dignostic rdiogrphique des frctures unicondyliennes est prfois difficile. Elles nécessitent une ostéosynthèse solide pour éviter rideur, désxtion ou rthrose. Les frctures de l ptell Elles sont consécutives à un choc direct. Les frctures trnsversles (comme les ruptures du tendon qudricipitl ou du tendon rotulien) interrompent l ppreil extenseur, elles sont de dignostic évident sur le profil. Les frctures sgittles sont moins évidentes sur le cliché de fce. c Fig 3-4: TDM du genou qui permet une onne pproche morphologique de l enfoncement d une frcture du plteu tiil ltérl : coupe xile, : reconstruction coronle, c: 3D vue postérieure. 30
Trumtismes du memre inférieur Frcture des plteux tiiux (9) Ce sont des frctures fréquentes qui ont un pronostic fonctionnel rticulire grve (fig. 3-4) et peuvent compromettre l démultion et l sttion deout. Ces frctures sont secondires à des mécnismes indirects de compression xile ou ltérle. L ensemle de ces lésions s ccompgne très fréquemment de lésions ligmentires. L frcture spinotuérositire médile vec comminution du mssif spinl est l équivlent d une désinsertion osseuse du ligment croisé ntérieur. Un niveu hémto-lipidique sur le profil de genou à ryon horizontl, dns le cul de sc sous-qudricipitl, signe l frcture rticulire. Le iln ntomique précis psse souvent pr l rélistion d une TDM (nlyse des frgments et de leur déplcement, de l importnce du tssement ssocié). Luxtions du genou Elles sont rres. Les rdiogrphies stndrd suffisent à montrer le sens du déplcement. Il fudr surtout s ttcher à rechercher une compliction vsculire (lésion intimle) pr un Doppler ou une rtériogrphie même si les pouls répprissent. Les entorses du genou et les lésions méniscles Elles sont fréquentes. En cs de doute clinique, l explortion rdiologique retrouver l sence de frcture. Le iln des lésions ménisco-ligmentires ser effectué pr l IRM dns un second temps, en dehors du contexte d urgence. L encoche du condyle externe, secondire à un tssement ostéochondrl, doit fire évoquer une lésion du croisé ntérieur. Un rrchement ltérl d un plteu tiil évoque une lésion ligmentire ssociée. (Frcture de Second) ( 1 0 ). Les trumtismes de l chev i l l e (11) Les frctures mlléolires On distingue les frctures sus-ligmentires pr duction ou pr rottion dns lesquelles le ligment tiio-fiulire est toujours rompu, des frctures sous-ligmentires pr dduction dns lesquelles le ligment reste intct. L rottion entrîne des frctures interligmentires. Les clichés de fce, profil et 3/4 interne et externe suffisent à fire le dignostic. Le tritement est, en principe, chirurgicl précoce pour permette l réduction prfite. Frctures du pilon tiil Elles correspondent à un mécnisme de séprtion ou d enfoncement. Toutes ces frctures sont mrginles (ntérieures, postérieures ou i-mrginles), et presque toutes comminutives, d explortion stndrd difficile. Le degré d urgence est directement lié à l mplitude du déplc e m e n t; il est nécessire de rétlir l ntomie de l pince mlléolire. Entorses de cheville Elles concernent dns 95 % des cs le ligment colltérl ltérl. Le iln doit rechercher un rrchement de l pointe d une mlléole ou une lésion ostéochondrle du dôme tlien (fig. 3-5 ). Fig 3-5: Douleurs mécniques de l rrière-pied persistntes près une immoilistion pour entorse de l cheville. ) rdiogrphie stndrd de fce )IRM: séquence frontle T1 confirmnt l frcture ostéochondrle non déplcée de l prtie supéro-interne du dôme tlien. 31
Trumtisme du pied Frctures du tlus (12) Le tlus ou strgle est un os court et compct, dont près de 60 % des surfces sont crtilgineuses: en sitution intermédiire entre l jme et le pied, il est soumis à de fortes contrintes. Ces frctures sont peu fréquentes; leur grvité dépend de l présence d une luxtion de l tiiotrsienne et/ou de l sous-tlienne ssociée vec dns ce cs un risque mjeur d ostéonécrose secondire. L reltive rreté de ces frctures ne doit fire méconnître le risque d rthrose secondire. On distingue les f r c t u r e s t o t l e s( e x: séprtions du col et du corps), vec risque de nécrose d un frgment, et les frctures prcellires d n s le cdre d une entorse. Frctures des processus postérieurs Ce sont les plus fréquentes (Fig. 3-6) des frctures prcellires. Elles peuvent être ssociées à des frctures prcellires de l tête ou à des luxtions sous strgliennes isolées. L frcture du tuercule postéro-ltérl (frcture de E. Cloquet-Sheherd) est à l origine d un syndrome du crrefour postérieur de l cheville de dignostic clinique et rdiologique souvent retrdé. Frctures de l pophyse ltérle du tlus Elles pssent souvent inperçues; l symptomtologie clinique se confond le plus souvent vec celle d une entorse. Elle doit être systémtiquement recherchée sur le cliché de fce vec rottion médile de 10 à 15. C est le scnner en coupe coronle qui est l exmen le plus performnt devnt l persistnce d un syndrome du crrefour externe du tlus. Frctures ostéochondrles Elles doivent être clssées en: impctions sous chondrles, frctures prtielles non déplcées, frctures détchées sns déplcement, frgments ostéochondrux liérés dns l rticultion, géodes fireuses sous-chondrles entourées de sclérose (clssifiction de Loomer). Frctures du clcnéum (13) Frctures les plus fréquentes du pied (60 %), elles représentent à elles seules 2 % de toutes les frctures vec une nette prépondérnce msculine; elles peuvent être iltérles. Ces frctures résultent hituellement d une chute sur les tlons, entrînnt un cisillement du clcnéum sous l ction du poids du corps, trnsmis pr le tlus, et de l résistnce u sol trnsmise pr l grosse tuérosité clcnéenne. Elles peuvent être ssociées à un tssement vertérl lomire. Le iln rdiogrphique stndrd comprend un profil et une incidence rétrotiile qui visulisent en prticulier l rticultion sous-tlienne et l tuérosité postérieure. Les frctures extr-rticulires sont rres et de on pronostic, les rdiogrphies stndrd sont en générl suffisntes. Dns les 3/4 des cs, les frctures du clcnéum sont complexes tteignnt l rticultion su-tlienne, et ml explorées pr les clichés stndrd, nécessitnt un iln TDM (Fig. 3-7 ) qui précise le siège et l orienttion des trits de frctures ; le nomre et le type de frgments principux; le déplcement pr rpport u sustentculum tli. Cette TDM permet églement l étude du thlmus (congruence rticul i r e ); des corticles insi que l recherche d un trit de refend plntire; des prties molles (recherche d une incrcértion des tendons fiulires) et l nlyse du sinus du trse (étude du ligment interosseux) ( 1 4 ). c Fig 3-6: TDM de l rrière- pied pour douleur à l ppui près un ccident de moto. : Coupe xile; frcture de l pophyse postérieure du tlus : Reconstruction sgittle; meilleure visulistion de l frcture c: Coupe xile du médio-pied; ssocition à une frcture non déplcée de l pophyse tiile de l os nviculire 32
Trumtismes du memre inférieur c Fig 3-7: Frcture du clcnéum chez un ptient victime d une chute de 3 mètres sur les tlons. : rdiogrphie de profil de l rrière- pied; frcture comminutive du clcnéum vec diminution de l ngle de Boelher : TDM, reconstruction coronle près une cquisition hélicle; frcture rticulire postéro-externe du clcnéum vec enfoncement du frgment externe c: TDM, reconstruction sgittle. Frctures thlmiques Secondires le plus souvent à une chute verticle pr doule mécnisme de cisillement de l grnde pophyse et de compression xile du thlmus, Duprc les clsse en cinq types ntomopthologiques de grvité croissnte, (en fonction du nomre de frgments), ien corrélés u pronostic fonctionnel. Frctures du ec de l grnde pophyse du clcnéum Ce sont des frctures rticulires qui mencent l congruence de l rticultion clcnéo-cuoïdienne; elles peuvent être sources d rthrose secondire et de douleurs chroniques, s il persiste une incongruence rticulire. Frctures du sustentculum tli Elles sont souvent ssociées à une lésion du ligment colltérl médil. Elles posent le prolème de l venir de l rticultion su-tlienne ntérieure. Les frctures extr-rticulires Ce sont des frctures prcellires extrthlmiques intéressnt de fçon prépondérnte l grosse tuérosité du clcnéum. Elles consolident en générl sous tritement o r t h o p é d i q u e. Frcture de l os nviculire On distingue trois types de frctures. Les vulsions corticles, siègent sur l fce dorsle et représentent 50 % des lésions du scphoïde. Les frctures du corps du scphoïde( F i g.3-7 ); les frctures totles à trit horizontl vec énuclétion du frgment supérieur présentent un risque de nécrose importnt. Les frctures du tuercule interne, en regrd de l insertion du tendon tiil postérieur. Cette frcture peut poser des prolèmes de dignostic différentiel vec un os scphoïde ccessoire présent chez 10 % de l popultion et iltérl chez 66 % des sujets. Luxtions tiio-trsiennes et sous-tliennes Elles représentent 15 % de l pthologie du tlus et 1 % de toutes les luxtions. Elles sont rrement isolées, le plus souvent ssociées à une frcture du tlus ou du clcnéum vec incongruence tlo-clcnéenne. Le risque de nécrose cutnée nécessite une réduction rpide. Trumtismes de l vnt pied (15) Luxtions trso-méttrsiennes de l rticultion de Lisfrnc (16) Ce sont les luxtions du pied les plus fréquentes, liées à un trumtisme en flexion plntire forcée ssociée à une rottion. Elles sont volontiers ssociées à des frctures telles que se du 2 e méttrsien, 1 e r cunéiforme ou cuoïde. Le iln rdiogrphique comporte des clichés de fce, profil et 3/4 de l vnt pied. Groulier et Pinud ont proposé une c l s s i f i c t i o ns i m p l e: Luxtion totle ou homoltérle: tous les méttrsiens sont déplcés dns l même direction ; Luxtion totle d i v e r g e n t e: déplcement médil du premier méttrsien (colonne) et ltérl des qutre méttrsiens ltérux (plett e ); luxtion prtielle (déplcement isolé d un ou de deux méttrsiens pr rpport à l ensemle). Ces frctures peuvent psser inperçues dns un contexte de polytrumtisé. Elles nécessitent une réduction ntomique prfite (à ciel fermé ou snglnte) cr le risque d rthrose secondire est grnd. En cs de comminution importnte, une rthrodèse d emlée peut être proposée. Frctures des méttrsiens Elles doivent être recherchées sur les clichés de fce et de 3/4 de l vnt pied, en prticulier les frctures rrchement de l se du 5e méttrsien dont le frgment peut être ttiré à distnce pr le tendon du court fiulire et nécessiter un tritement chirurgicl (17). 33
Les trumtismes des muscles et des t e n d o n s (18) Les trumtismes musculires touchent essentiellement les sportifs lors de l ccélértion rutle ou à l occsion d un effort indpté. L échogrphie est l exmen de référence qui montre une désorgnistion loclisée des fires musculires ssociée à une suffusion liquidienne contre les fscis et les ponévroses dès le deuxième jour d évolution. Elle peut être négtive dns les deux premiers jours en rison de l hyper échogénicité de l hémtome u stde initil. Elle pprécie le volume de l hémtome et le degré de grvité de l lésion musculire. Le stde 0 est une simple contrcture. Le stde 1 c o r r e s- pond à une élongtion vec tteinte de quelques fires musculires. Le stde 2 est un clquge vec lésion touchnt moins de l moitié de l épisseur du muscle ; les ruptures prtielles sont ml visiles (hypoéchogénicité du muscle norml) et il fut rechercher l interruption des cloisons conjonctivo-dipeuses échogènes interfsciculires qui sont rompues u même niveu que les fires. Le stde 3 rélise une rupture complète vec possile rétrction musculire. L spect en oule du segment rompu u sein d une collection séro-hémtique constitue l imge clssique en ttnt de cloche. L rupture complète est confirmée pr l épreuve dynmique qui reproduit sur l écrn les déformtions visiles à l inspection. L IRM ser réservée u doute clinique ou échogrphique pour fire un iln très précis des lésions et de leur stde d évolution cictricielle ou pour éliminer un processus t u m orl sous-jcent. Fig 3-8 : Artériogrphie sélective de l rtère fémorle superficielle près trumtisme jmier pr rme de chsse et ischémie suiguë du pied : Interruption des trois troncs jmiers. L rtère poplitée sous rticulire pprît régulière non lésée. Interruption de l rtère tiile ntérieure dès son origine. Le tronc tiiopéronier est opcifié mis il est très irrégulier, porteur de lésions intimles. Revsculristion des xes jmiers en vl du foyer de frcture pr un réseu colltérl. Le ptient ser trité pr pontge court poplitéo-fiulire. Fig 3-9: Trumtisme du ssin lors d un ccident de voiture : TDM u cours d une injection intrveineuse de produit de contrst e ; fuite de produit de contrste en flque, témoin d un signement ctif pr lésion de l rtère ilique interne en vnt d une frcture sgittle du scrum. : Artériogrphie sélective de l rtère ilique interne en vue d une emol i s t i o n: visulistion d un signement ctif en regrd des rnches préscrées. 34
Trumtismes du memre inférieur Les trumtismes rt é r i e l s (19) L grvité des lésions vsculires trumtiques est plus souvent liée à des lésions rtérielles qu à des lésions veineuses. Ces lésions rtérielles sont à l origine de phénomènes ischémiques ou hémorrgiques grves. En slle d urgence, les signes d ischémie distle ou d hémorrgie doivent être explorés, en premier lieu, pr l échogrphie-doppler qui peut mettre en évidence l persistnce d une vsculristion distle non pprécile cliniquement ou un hémtome. L rtériogrphie est nécessire u iln exct des lésions (Fig. 3-8 et 9), elle montre le type de lésion (section totle, rupture incomplète respectnt l dventice, le réseu résiduel, l existence éventuelle d une fistule rtério-veineuse). Elle peut prticiper à l hémostse pr emolistion. Si une lésion rtérielle est suspectée les clichés stndrd seront toujours rélisés. En cs de lésion ostéo-rticulire ouverte vec signe d ischémie, près explortion chirurgicle, l rtériogrphie ser rélisée dns un second temps pour vérifier l réprtion des lésions rtérielles. En cs de lésion ostéorticulire fermée, vec signe d ischémie, on doit évoquer une compression ou une rupture rtérielle si les lésions ostéo-rticulires sont déplcées. Le Doppler vérifier l levée de l ischémie près l réduction orthopédique; ce n est qu en l sence d efficcité du tritement orthopédique que l rtériogrphie est indiquée pour rechercher, soit une lésion rtérielle proprement dite, soit une compression pr l hémtome. Devnt une ischémie distle vec plie des prties molles, sns lésion ostéo-rticulire (lésion pr gent vulnérnt ou lle), l explortion de l plie vsculire est en règle peropértoire. L rtériogrphie ne ser envisgée que chez un ptient hémodynmiquement stle et quelquefois indiquée en pré-opértoire en cs de doute clinique sur une lésion rtérielle. C o n c l u s i o n Au totl, l explortion rdiogrphique stndrd est le plus souvent suffisnte pour locliser un foyer de frcture diphysire, en préciser le type et pprécier son déplcement. Des coupes tomodensitométriques complémentires vec reformtge 2D voire 3D doivent être rélisées lors de frctures rticulires : plteux tiiux, rrière pied. Elles nlysent les différents frgments rticulires et leurs déplcements, l congruence rticulire; elles précisent l présence d éventuelles esquilles osseuses lires en sitution intr-rticulire. En post-opértoire, l TDM est églement utile pour pprécier le rélignement des frgments osseux, l persistnce de frgments intr-rticulires et le positionnement correct du mtériel d ostéosynthèse. L existence de complictions extr-osseuses intervient en premier lieu dns l prise en chrge en urgence. Les complictions vsculires, qu il s gisse d une ischémie distle pr plie ou spsme rtériel, ou d un syndrome des loges en rpport vec l hémtome et l œdème post-trumtique, doivent conditionner le geste initil. De simples phénomènes compressifs peuvent rétrocéder près réduction du foyer frcturire. Une ponévrotomie de déchrge est prfois nécessire en urgence. Les complictions nerveuses doivent être systémtiquement recherchées; elles sont orientées pr le siège de l frcture; une tteinte du nerf rdil concerne notmment une frcture du tiers moyen de l diphyse humérle (10 à 20 % des cs). Les complictions cutnéesrésultent le plus souvent de frcture pr choc direct, l tteinte llnt de l dermrsion à l perte de sustnce cutnée (clssifiction de J. Cuchoix et J. D u p r c: type 1, ouverture cutnée limit é e; type II, plie contuse vec décollement sous-cutné, type III, perte de sustnce cutnée). B i l i og r p h i e 1. Resnik CS, Stckhouse DJ, Shnmugnthn K, Young JW. Dignosis of pelvic frctures in ptients with cute pelvic trum : efficcy of plin rdiogrphs. AJR, 1992, 158: 109-112 2. Kricun ME. Frctures of the plevis. Orthop Clin North Am. 1990 ; 21 : 573-590 3. Pul S, Potok DO, Kenneth D, Hoperr MD, Mrjory J, Umluf RT. Frctures of the cetulum: imging, clssifiction, nd understnding. Rdiogrphics 1995 ; 15 : 7-23 4. Duquennoy A, Tillie B, Dupres E. Duois R. Apport de l TDM dns les frctures du cotyle. J. Rdiol 1985 ; 66 : 351-353 5. Hougrd K, Lindequist S, Nielsen LB. Computerised tomogrphy fter posterior disloction of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 1987 ; 69 : 556-557 6. Kempf I, Dgrent D, Krger C. Frcture de l extrémité supérieure du fémur. Editions Techniques Encycl. Med. Chir. (Pris Frnce). Appreil locomoteur, 14 076 A 10 1993, 28 p. 7. Cpps GW, Hyes CW. Esily missed injuries rond the knee. Rdiogrphics 1994 ; 14 (6) : 1191-210 8. Assencio G, Bertin R, Megy D. Frctures de l extrémité inférieure du fémur. Editions Techniques Encycl. Med. Chir (Pris-Frnce), ppreil locomoteur, 14-080 A 10, 1995, 12-18. 9. Huten D, Duprc J, Cvgn R. Frcture des plteux tiiux de l dulte. Editions Techniques Encycl. Med. Chir. (Pris Frnce), ppreil locomoteur, 14082 A 10 12 1990, 12 p. 35
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