MAA Demande d aide remboursable maladie (ARM) CADRE RÉSERVÉ À LA MAA Date d ouverture : N de dossier : Date de Commission : ÉDITION JANVIER 2014 www.mutaa.fr - 0 970 809 721 (appel non surtaxé) Mutuelle soumise aux dispositions du Livre III du Code de la mutualité - N RNM : 784 338 675 VOTRE IDENTITÉ N d adhérent : N de sécurité sociale : Nom : Prénom : Date de naissance : VOTRE SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubinage Marié(e) Veuf/Veuve Séparé(e) Divorcé(e) Nombre d enfants(s) à charge : Nom et prénom: âge: P VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE VOS COORDONNÉES ACTIVITÉ MILITAIRE ACTIVITÉ CIVILE Adresse: Actif Volontaire Non actif Retraité(e) Profession: Employeur: MTA S/off Retraité(e) Code postal Ville Off Tél. domicile: Contrat Carrière Document à retourner dûment complété et muni des pièces justificatives nécessaires à son traitement à : Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle social 48, rue Barbès - 92544 Montrouge cedex Tél. portable: Tél. professionnel: Mail:
MAA Demande d aide d aide FRAIS ENGAGÉS EXPOSÉ DES FAITS MOTIVANT LA DEMANDE Date(s) ou période(s) des frais engagés : Nature des frais engagés : Montant des frais engagés (en euros) : Bénéficiaire de la demande: NOM : Prénom : Date de naissance: MONTANT SOLLICITÉ (4 000 Durée du remboursement: maximum) /mois (24 mois maximum) RESSOURCES MENSUELLES DE LA FAMILLE A renseigner obligatoirement ADHÉRENT CONJOINT AUTRE AYANT DROIT Solde ou salaire Pension de retraite et/ou d invalidité Pension alimentaire Allocations familiales Aides de l état au profit des personnes handicapées Total des ressources de l adhérent : Total des ressources du conjoint : Total des ressources de l ayant droit : TOTA L D E S R E S S O U R C E S
remboursable maladie MAA CONDITIONS GÉNÉRALES DE L AIDE REMBOURSABLE MALADIE ARTICLE 1 ER - OBJET DE L AIDE REMBOURSABLE MALADIE L aide remboursable maladie est accordée aux adhérents lorsque leur budget est déséquilibré du fait de la maladie à l exclusion de tout autre motif. ARTICLE 2 - DÉMISSION Le membre participant qui a obtenu une aide remboursable maladie est tenu: - de ne pas démissionner de la Mutuelle avant d avoir intégralement remboursé cette aide ; - ou, s il démissionne de rembourser immédiatement à la Mutuelle, la totalité du montant dont il est re d ev a b l e. ARTICLE 3 - MONTANT Le montant maximum accordé ne peut excéder 4 000 euros et ne peut être supérieur au montant de la dépense engagée. ARTICLE 4 - DURÉE L aide remboursable maladie est accordée pour une durée qui ne peut être supérieure à deux ans. ARTICLE 5 - REMBOURSEMENT : ÉCHÉANCES, MODALITÉS Le remboursement est effectué par prélèvement mensuel (le 8 de chaque mois). La première échéance est fixée au 8 du 2 ème mois qui suit celui au cours duquel le montant de l aide est versé au bénéficiaire. Exemple : une aide versée au mois de septembre, commence à être remboursée le 8 novembre. ARTICLE 6 - EMPLOI DE L AIDE ACCORDÉE Le bénéficiaire s engage : - à employer la somme qui lui est accordée, exclusivement à l opération pour laquelle il l a demandée ; - à communiquer à la Mutuelle, sur simple demande de sa part, les pièces ou documents prouvant le bon emploi des fonds. ARTICLE 7 - SANCTION DE NON REMBOURSEMENT Les membres participants qui ne respectent pas les engagements qu ils ont pris pour les remboursements de l aide remboursable maladie, sans motif particulièrement grave et reconnu valable par le conseil d administration, sont exclus de la Mutuelle dans les conditions prévues à l article 14 des statuts, sans préjudice des poursuites exercées en matière de recouvrement des sommes dues.
MAA Documents à joindre à votre demande DOCUMENTS À JOINDRE En adressant ce formulaire, vous devrez obligatoirement joindre: la photocopie du dernier avis d imposition du foyer (les 4 pages) ; la photocopie des 3 derniers bulletins de solde, salaire et/ou de retraite; la photocopie des factures acquittées ou d un devis(1) justifiant la demande (1) Devis de moins d un an Je certifie sur l honneur l exactitude de tous les renseignements figurant sur le présent dossier, avoir pris connaissance des conditions générales de l aide remboursable maladie À : Le : Signature (obligatoire) : AVIS ÉVENTUEL DU DÉLÉGUÉ OU DE L ASSISTANTE SOCIALE Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 re l a t i ve à l informatique et aux libertés, toute personne bénéficie d un droit d accès et de rectification sur les données la concernant. Sauf opposition de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la MAA dans le cadre d action pouvant vous intére s s e r. Ces droits peuvent être exercés auprès de la MAA.
Mandat de prélèvement SEPA A03 A_FORM_A03_1307_MAJ1403 Mutuelle de l Armée de l Air - 48 rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex - Tél. : 0 970 809 721 (appel non surtaxé) - Site Internet : www.mutaa.fr Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août 1969 15081969) N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE Votre numéro d adhérent (si connu) IMPORTANT, À LIRE AVANT DE COMPLÉTER : merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA par voie postale, à l'adresse indiquée ci-dessus, revêtu de votre signature originale manuscrite. Aucun mandat de prélèvement SEPA dématérialisé (scanné, photographié...) renvoyé par e-mail ne pourra être pris en compte par la MAA pour des raisons réglementaires. En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la MAA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la MAA. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les instructions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Identité du titulaire du contrat flm me flm. Nomfl Prénomfl Nom de famille (1) fl Date de naissancefl Vos coordonnées personnelles (1) Nom figurant sur votre acte de naissance Adressefl Code postalfl Villefl Téléphone fixefl Téléphone portablefl E-mailfl Objet du paiement : le montant du prélèvement comprend les réglements tels que définis dans le réglement mutualiste de la mutuelle et afférents aux aides et actions sociales de la Mutuelle de l Armée de l Air. Type de paiement : récurrent. Périodicité de prélèvement : mensuelle à la date du 8 de chaque mois. Coordonnées de votre compte bancaire (ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte) Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier code) : Coordonnées de votre créancier : Mutuelle de l Armée de l Air - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR03ZZZ142158 Signature (N oubliez pas de joindre au présent formulaire un relevé d identité bancaire) Je certifie l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA (voir au verso) Lefl Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la MAA. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à la MAA et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet etpourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Signature du titulaire du compte Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Référence Unique du Mandat (cadre réservé à nos services - Ne rien inscrire) Mutuelle de l Armée de l Air, mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n 784 338 675 Conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA au dos - Tournez la page SVP P.1/2
A03 A_FORM_A03_1307_MAJ1403 Conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA Le montant des prélèvements comprend les réglements afférents aux aides et actions sociales de la Mutuelle de l Armée d Air, définis au sein de son réglement mutualiste. L'adhérent devra adresser à la Mutuelle de l Armée de l Air, 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex, tout justificatif de nature à modifier l'exécution du mandat notamment toutes modications apportées aux données inscrites sur le mandat. La révocation du mandat par l'adhérent devra aussi être adressée par écrit à la Mutuelle de l Armée de l Air - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex, et à sa propre banque. Toute demande de prélèvement sur un nouveau compte bancaire entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA. De même, toute nouvelle demande de prélèvement suite à la révocation ou la caducité du présent mandat entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA. Chaque signature d'un nouveau mandat de prélèvement devra être accompagnée d'un relevé BIC-IBAN. Toute contestation ou arrêt d'un prélèvement n'annule pas le montant de la créance due par l'adhérent. P.2/2