Comment et quand dépister la cardiopathie ischémique chez le diabétique? M.BOUAME SERVICE DE CARDIOLOGIE HCA

Augmentation du risque d AVC X 2.5 Première cause d insuffisance rénale terminale (42% des cas) 50% des amputations non-traumatiques Première cause de cécité (12.5% des cas)

Les questions que doivent se poser le cardiologue avant la maladie coronaire avérée Quelles examens biologiques? Quelles interventions thérapeutique? Faut il rechercher une ischémie myocardique silencieuse? Quand revasculariser?

Cas clinique Monsieur Y. Smail né en 1948, diabétique type II depuis 2003 avec hba1c=6,5%, sous metformine, hypertendu depuis 2011 sous amlor, IMC=28 kg/m2, sédentaire, patient asymptomatique sur le plan CVx. Patient non dyspnéique monte 3 étages, pas d oppression thoracique, examen clinique: PA=165/70, pas de signes d IC gauche ni droit, poids=81kg

Monsieur Y.Ismail 1948

Quels examens biologique allez vous demander? Bilan lipidique: HDL=0,45 g/l, LDL 1,12g/l, TG=1,64g/l Exploration fonctionnelle rénale: créât=87 umol/l, clearance 80 mmol/min, K=4,4umol/l, acide urique 80mg/l Protéinurie sur 24 heures: 50mg/24 heures (microalbuminurie si>30mg/24heures)

Quels examens complémentaires allez vous demandez? Echographie cardiaque: HVG modéré (SIVd= 12mm), FEVG=60% OG=42mm E/A=1 (troubles de la relaxation VG) MAPA: après adaptation du traitement antihypertenseur: Ajout une association: Irbesartan-hydrochlorothiazide

Quelles adaptations thérapeutique au stade de la prévention primaire chez ce diabétique? Contrôle tensionnel? Prescription d une statine? Mise de l aspirine? Stratégie de recherche d une ischémie myocardique silencieuse

Avant tout : mesures hygiénodiététiques+++

Contrôle tensionnel :traitement combiné ARAII ou IEC JNC8 2014 pour les diabétiques âgés de 18 ans ou plus,initier le traitement médical lorsque la PAS est 140 mmhg ou la PAD 90 mm Hg avec comme objectif une PAS < 140 mm Hg et une PAD< 90 mm Hg.

Dyslipidémie : place de la statine?

ASPIRINE en prévention primaire en règle générale: non!!!!

ASPIRINE en prévention primaire Résultats d une méta-analyse sur la prévention primaire par aspirine chez le diabétique parue en 2015: 1.Reduction du risque ischémique auprès d une augmentation du risque hémorragique qui rend le bénéfice de l aspirine incertain. 2. surtout si on prend compte la réduction du risque apporter par d autre thérapeutique ( statine et antihypertenseur) TAYLOR J, Eur Heart J 2015.36(8):467

NOTRE PATIENT : MAPA sous Irbesartan-HCZ et Amlodipine retrouve une PA moyenne =130/70 mmhg au total : TA normale à la MAPA sous traitement, VG non dilaté a l echo avec dysfonction diastolique, FEVG normale, le cardiologue demande une scintigraphie d ischémie myocardique démaquillée. CETTE JUSTIFIEES? RECHERCHE D ISCHEMIE SILENCIEUSE EST ELLE

Valeur pronostique de l IMS

ANNEE 2010: faillite des études CV dans le diabète! Deux études: Sur un suivi de 4 ans, les évènement CVx ne sont pas réduit par le screening de l ischémie myocardique silencieuse DIAD-JAMA 2010 Pas de bénéfices a rechercher une IMS chez les patients diabétique asymptomatique à haut risque DYNAMIT 2011

Etude DIAD

Vivement critiquée en raison: Un faible taux de coronarographies réalisées à la suite des scintigraphies positives. Une population à faible risque cardiovasculaire (25 % avaient une microalbuminurie ou une protéinurie, la durée moyenne du diabète était de 8-9 ans, etc.). De plus, il était retrouvé un défect perfusionnel de stress de l ordre de seulement 4,1 % du ventricule gauche chez les participants avec événements contre 1,4 % pour ceux sans événement.

Prévalence de l IMS dans la population diabétique

Les questions non résolues Chez quel diabétique dépister IMS? Comment dépister?

Quels patients?

Quels patients? Tout diabétique avec atteinte macro vasculaire ou rénale avérée AOMI clinique Sténose carotidienne / AVC Protéinurie Insuffisance rénale Diabétique de type 2 avec > 2 FRCV associés et atteinte microvasculaire latente (microalbuminurie) âge 60 ans > 10 ans d évolution du diabète (Diabétique de Type 1 avec 2 ou plus FRCV, avec diabète 15 ans et âgé 45 ans)

Comment dépister?

score calcique un puissant marqueur pronostic

En pratique La découverte d une anomalie ischémique a l ECG de repos justifie la réalisation d une coronarographie, L EE est l examen de dépistage de première intention ( ECG de repos normal) couplé idéalement a la scintigraphie MPI ou écho de stresse sont réalisé en première intention en cas d : inaptitude à l effort Artériopathie invalidante des membres inferieurs Anomalies non ischémiante de l ECG de repos Le Coro scanner et le score calcique,

Notre patient.. Mis en évidence une Ischémie mycardique Apicale et inferieure Intéressant 20 % Du ventricule gauche Ischémie en inferieure et en septum et apex environ 30% du VG

Coronarographie

Conclusion Les diabétiques ont globalement un risque cardiovasculaire élevé, mais il reste actuellement difficile de caractériser ceux dont le risque est le plus élevé. L IMS ne doit pas être recherchée systématiquement, mais seulement chez les patients ayant le plus haut risque. La PEC des patients diabétiques en cardiologie doit être plus attentive avec des objectifs souvent plus rigoureux.