COLLOQUE HI-TECH LE MERCREDI 3 OCTOBRE 2007

COLLOQUE HI-TECH LE MERCREDI 3 OCTOBRE 2007 Mitralklappenrekonstruktion (A. Charpentier) In unserer alternden Bevölkerung nimmt die Häufigkeit der degenerativen Herzklappen- Erkrankungen zu. Die Herzklappenchirurgie beträgt mittlerweile 40 % der gesamten chirurgischen Eingriffe die am INCCI durchgeführt werden. Im Gegensatz zum prothetischen Herzklappenersatz wie er seit 1963 durchgeführt wird, erlaubt es die Rekonstruktion der Klappen und im besonderen der Mitralklappen, einerseits zu einem physiologisch besseren Resultat zu kommen und andererseits dem Patienten eine blutgerinnungshemmende Behandlung mit allen ihren Komplikationen zu ersparen. Diese rekonstruktive Klappenchirurgie, die von dem Franzosen Carpentier in den 80er Jahren standardisiert wurde, hat dank neuesten technischen Erkenntnissen einen hohen Perfektionsgrad erreicht und wird seit ein paar Jahren auch minimalinvasiv durchgeführt. Rezenter ist die rekonstruktive Chirurgie der Aortenklappe, gerade erst den Kinderschuhen entwachsen, die jedoch jetzt schon in erfahrenen Händen eine hohe Erfolgsquote aufweist. Minimal invasive Herzchirurgie (K. Chalabi) Die Operationsergebnisse in der Herzchirurgie haben sich positiv entwickelt, dass heutzutage nur noch selten schwere Komplikationen auftreten. Dies wird an Hand der europäischen und luxemburgischen Daten dargelegt. Die minimal invasiven Verfahren, die regelmässig am INCCI angewendet werden, zielen auf weitere Verbesserungen ab. Kleinere Schnitte, das Brustbein schonende Zugänge, endoskopische und videoassistierte Operationen und die Operation am schlagenden Herzen führen zu weniger Trauma und Schmerzen, schnellerer Erholung und kleineren Narben. 1

Aortendissektion (G. Wendt) Die Aortendissektion, eine innere Zerreissung der Hauptschlagader, ist eine lebensbedrohende Erkrankung. Sie tritt häufiger auf als allgemein angenommen und kann durch den Einsatz modernster Computertomographen schnell und sicher diagnostiziert werden. Ist die Diagnose erst einmal gestellt, bestehen gute Chancen den Patienten durch eine Operation vor dem sicheren Tod zu retten. Die Symptome, der Verlauf und Operationsverfahren zur Behandlung einer Aortendissektion werden umrissen. Fast Track in der Herzanästhesie am INCCI (A. Risch) Durch den unaufhaltsamen Fortschritt in der Medizin werden heute in der Herzchirurgie immer ältere und kränkere Patienten behandelt. Durch die kontinuierlich verbesserte medikamentöse Therapie der Angina Pectoris, der Herzrhythmusstörungen, der Herzinsuffizienz und anderer schwerwiegender Begleiterkrankungen, letztendlich aber vor allem durch die Entwicklung in der interventionellen Kardiologie wird der Zeitpunkt der Operation am Herzen immer weiter herausgezögert. Patienten, die wir heute erfolgreich behandeln können, wären noch vor Jahren als nicht operabel eingestuft worden. In den USA spricht man von einer Verdoppelung der Anzahl herzchirurgischer Operationen bei älteren Patienten (>70 Jahren) alle 5 Jahre. Maßgebliche Voraussetzung dieser Entwicklung war neben der Verbesserung der Operationstechniken letztendlich die Weiterentwicklung im Fach Anästhesie und Intensivmedizin. Gleichzeitig zeigten sich jedoch ökonomische Probleme. So konnte die Anzahl der notwendigen Intensivpflegebetten nicht im adäquaten Masse erhöht werden. Durch die hier erreichten Grenzen entwickelte sich in den letzten 10 Jahren das Konzept des Fast Track. Wurden früher Patienten nach einer Herzoperation 24h weiter künstlich beatmet, so kann heute die Narkose durchschnittlich bereits 3-4h nach der Operation beendet werden. Dies bedeutet gleichzeitig eine Verkürzung des Aufenthaltes im Bereich der Intensivpflegestation und konsekutiv des gesamten Klinikaufenthaltes. Möglich wurde dies durch die Entwicklung kurz wirksamer Narkosemedikamente, besserer postoperativer Schmerztherapie und einer hochspezialisierten Intensivtherapie. Diese vor allem durch ökonomische Aspekte angetriebene Entwicklung konnte sich jedoch nur etablieren, da gleichzeitig gezeigt wurde, dass ein schnelles Beenden der künstlichen Beatmung maßgebliche medizinische Vorteile und mehr Sicherheit für den Patienten erbrachte. Die Vorteile vor allem für die Herz- und Lungenfunktion, aber auch für alle anderen Organsysteme sind heute unbestritten. La grande controverse des stents (P. Muller) L angioplastie coronaire percutanée a 30 ans et plusieurs centaines de milliers de patients sont traités par an de par le monde avec cette technique mise au point par Andreas Grüntzig à Zürich à 1977. 2

A ses débuts, pratiquée au ballon, cette technique souffrait de 2 problèmes. L occlusion aigue de l artère dilatée et la re-sténose après 6 mois par une prolifération de cellules endothéliales induite par le traumatisme provoqué par le ballon. Dans les années 1990 la mise au point des stents, prothèses tubulaires, délivrées par l intermédiaire d un ballon permettait d éviter l occlusion brutale des artères et de réduire de 40 à 20% la fréquence des re-sténoses. Plus récemment encore l utilisation de stents dits «enrobés par des produits antiprolifératifs a abouti à la disparition quasi complète du problème de la re-sténose et a entraîné un vrai boom de l angioplastie coronaire. A la suite de 2 présentations au Congrès Européen de Cardiologie à Barcelone en septembre 2006 (black september) des doutes ont été émis sur la sécurité à très long terme de ces endo-prothèses dont le risque d occlusion aigue, en absence de cicatrisation de la paroi artérielle pourrait persister jusqu à plusieurs années après la mise en place, nécessitant la poursuite indéfinie de médicaments antiagrégants puissants avec tous les risques que comporte leur utilisation notamment chez le patient âgé. Ces publications ont donné lieu à une grande controverse médicale et scientifique internationale aboutissant à un retour massif aux andoprothèses métalliques non couverts mais qui espérons le, donnera lieu également au développement de nouveaux stents gardant les avantages des stents enrobés sans en présenter les risques grâce à l utilisation de nouveaux matériaux et de nouvelles substances actives. Défibrillateur implantable (C. Dimmer) La mort subite reste la cause la plus fréquente de décès chez le patient cardiaque, notamment s il est atteint de cardiomyopathie et notamment ischémique par exemple au décours d un infarctus qui a laissé un cœur en mauvais état. Depuis 1980 on sait prévenir cette mort subite due en général à une fibrillation ventriculaire (trouble du rythme cardiaque) par l implantation de défibrillateurs délivrant au cœur malade un choc électrique interne si nécessaire. Nous avons assisté ces dernières années à un développement spectaculaire de la technologie des défibrillateurs. Parallèlement la communauté cardiologique par l intermédiaire de multiples études cliniques a permis de pousser les indications de la mise en place de ces appareils qui actuellement peut être justifié à titre préventif chez un patient atteint d une dysfonction cardiaque sévère, malgré l absence de troubles du rythme constaté par le médecin. La surveillance de ces appareils très sophistiqués reste un problème chez ces patients en général très gravement malades et on utilise de plus en plus des techniques de télémonitoring permettant de surveiller à la fois les appareils et l état clinique de ces patients. 3

Malheureusement ces techniques ont un prix et la controverse sur les meilleures indications reste très vive. Stents et antiagrégants (C. Ludwig) L angioplastie coronaire avec ou sans implantation de stent mène à une rupture de plaque d athérome ; une formation de thrombus est inévitable si l agrégation des plaquettes n est pas inhibée par des agents pharmacologiques. Les antiagrégants actuels sont les bloquants des récepteurs GPIIB/IIIA utilisés dans les syndromes coronariens aigus, mais surtout l acide acétylsalicylique et le clopidogrel comme traitement d entretien. Cependant ces molécules ne sont pas parfaites avec une efficacité variable selon l individu ; d un autre côté les tests pour mesurer l agrégabilité plaquettaire sont soit difficiles à réaliser, soit peu fiables. Prochainement des antiagrégants plus puissants seront disponibles et dans l optique de tests d agrégation plaquettaire fiables, on pourrait imaginer un traitement antiagrégant individualisé. Assistance circulatoire percutanée (Impella) D. Wagner Après un bref historique sur l assistance circulatoire percutanée on présente le système Impella récemment mis au point et qui grâce à une vis sans fin introduite dans le ventricule gauche par voie percutanée permet assez facilement de soutenir le cœur défaillant d un certain nombre de patients admis en urgence pour un choc cardio-génique le plus souvent au cours d un infarctus aigu du myocarde. Ce système permet ainsi de réaliser sans problèmes chez ces patients dans un état gravissime une dilatation percutanée de l artère obstruée ou de les amener vivant jusqu au service de chirurgie cardiaque pour la mise en place d une circulation extracorporelle ou un cœur artificiel implantable en attente d une transplantation cardiaque. Remplacement percutané de la valve aortique (P. Frambach) Le rétrécissement de la valve aortique est fréquent chez la personne âgée. Une étude récente estime sa fréquence à 4,6% de la population chez les patients âgés de 75 ans et plus. Pour de nombreux patients âgés dans un mauvais état général le remplacement prothétique de la valve aortique par voie chirurgicale garde une mortalité élevée malgré les progrès récents des techniques chirurgicales. Depuis quelques années le remplacement percutané de cette valve par voie artérielle ou par voie apicale (par la pointe du cœur) sans ouvrir le thorax est 4

devenu possible et ouvre de nouvelles voies pour le traitement de ces patients souvent très âgés. 2 systèmes, Core-valve et Edwards ont été mis au point consistant en une bio prothèse montée sur un stent soit auto extensible soit délivré montée sur un ballon. Une expérience internationale est en train de se mettre au point avec plusieurs centaines de cas traités avec des résultats en amélioration constante parallèle à la courbe d apprentissage. Tous ces cas font partie de registres qui permettront après quelques années de dégager les meilleures indications pour ce type de réparation qui devront se faire en étroite collaboration entre chirurgiens cardiaques et cardiologues interventionnels. 5