Place du bêta-bloquant dans le traitement de l HTA en 2015 P r Xavier Girerd Pôle Cœur Métabolisme Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France Agadir, 5 juin 2015
Place des bêta-bloquants selon les recommandations actuelles
Une place à un stade tardif en l absence d indication spécifique Selon le NICE 11 BMJ 2011;343:d4891
Guideline Comparisons of Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension JAMA. 2014;311(5):507-520.
Choix du traitement antihypertenseur selon les recommandations de la SFHTA www.sfhta.org. Presse Med. 2013;42(5):819 25.
Les essais de prévention réalisés chez les hypertendus ont guidé les recommandations
Relative and absolute risk reduction of various outcomes in the blood-pressure-lowering trials HF -46% Stroke -37% CHD -22% CV death -20% All cause death -12% Standardized RR is to a SBP/DBP reduction of 10/5 mmhg Sensitivity analysis including intentional trials exclusively in hypertensive patients. J Hypertension 2014, 32:2285 2295
Relationships of outcome reductions to the extent of BP reductions Meta regressions of risk ratios on absolute BP differences in 47 trials of intentional BP lowering J Hypertension 2014, 32:2285 2295
Stroke All Beta blockers vs. Placebo or no treatment Lancet 2005;366:1545-53
mm Hg Systolic and diastolic blood pressure 180 160 140 164.1 163.9 SBP Mean difference 2.7 atenolol thiazide amlodipine perindopril 137.7 120 136.1 100 80 94.8 94.5 DBP Mean difference 1.9 79.2 77.4 60 Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Time (years) Last visit
Stroke All Beta blockers vs. Other antihypertensive treatment Lancet 2005;366:1545-53
Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension Beta-blocker 55 BP-lowering trials, 195 267 individuals and 773 137 individual years Journal of Hypertension 2015, 33:195 211
Le choix d un antihypertenseur Les différences d efficacité sur la baisse de la PA entre les classes pharmacologiques
Les moyens de traitement de l hypertension artérielle Hypertension non traitée Evaluation en MAPA Pression Systolique Pression Diastolique ARA 2 1-13,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2) IEC 1-12,9 (-11,4 à -14,4) -7,7(-6,5 à -8,9) CA 1-11,8 (-6,1 à -15,9) -8,1(-3,7 à -12,5) BB 1-11,2 (-8,7 à -13,7) - 8,5 (-4,5 à -12,5) Diurétique (HCTZ) 1-6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0) Restriction sodée 2-4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3) 1 - J Am Coll Cardiol 2011;57:590 600 1 2 - Am J Hypertens 2012;25:1 15
La baisse de la tension obtenue pour chaque famille pharmacologique est différente pour chaque sujet figure 2 Dickerson JE, Lancet 1999 12;353:2008-13
Effet sur la PAS/PAD de la combinaison d un bêta bloquant à un AA2 Lancet 2014
Classification of β-blockers 1 st Generation Non-selective Propranolol 2 nd Generation β 1 -selective Atenolol Metoprolol Betaxolol Bisoprolol 3 rd Generation Additional properties, for example vasodilation Carvedilol Nebivolol
Pharmacokinetics of selected β-blockers Criteria Bisoprolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Nebivolol* Plasma elimination half-life (h) 10 12 6 9 3 4 6 7 8/27 Absorption (%) > 90 40-60 > 90 85 >95 First-pass effect (%) < 10 25-50 60 75 88/4 Bioavailability (%) 90 50 50-75 25 12/96 Protein binding (%) 35 3 12 98 98 Active metabolites (+) +++ Balanced clearance + Borchard U. β-rezeptorenblocker, Klinik und Praxis, Aesopus Verlag 1996 Cruickshank JM. The modern role of beta-blockers in cardiovascular medicine. 2011 PMPH *Nebivolol demonstrates complicated pharmacokinetics
Mean Change in Systolic Blood Pressure (mmhg) ABPM: Bisoprolol vs. Atenolol SBP 0 Bisoprolol (n=107) 10-20 mg Atenolol (n=96) 50-100 mg -5-10 -15-20 Neutel JM et al. Am J Med 1993;94:181 187 10 am 4 pm 10 pm 4 am 10 am Dose Intake Time of Day Casual office readings response rates (DBP 90 mmhg or reduction 10 mmhg): bisoprolol 70% vs atenolol 62%, p=0.04
Survival Mortality (%) Survival β-blockers in heart failure: all-cause mortality 1.0 CIBIS II 1 0.8 0.6 Bisoprolol Placebo Risk reduction =34% p<0.0001 1.0 0.9 0 COPERNICUS 2 0 200 400 600 800 Time After Inclusion (Days) 0.8 Carvedilol 0.7 Placebo Risk reduction =35% 0.6 p=0.001 0.5 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of Follow-Up 20 15 10 MERIT-HF 3 Placbo Metoprolol CR/XL 5 Risk reduction =34% p=0.0062 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of Follow-Up 22 Dr. Wilfried Meyer 1. CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:9 13; 2. Packer M et al. N Engl J Med 2001; 344:1651 1658 3. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001 2009
Event-Free Survival % Nebivolol in CHF: SENIORS Study 100 All-Cause Mortality or CV Hospitalization (primary outcome) Only 12% non-significant all-cause mortality reduction (p=0.21) 90 Nebivolol 80 Placebo 70 60 HR 0.86 [0.74;0.99], p=0.039 50 0 6 12 18 24 30 36 Time (Months) Flather M et al. Eur Heart J. 2005;26:215 225
Utilisation préférentielle des bêta-bloquants dans le traitement de l HTA
FLAHS 2007 2012 2014 Utilisation des anti-hypertenseurs 2007 2012 2014 Ordonnances des sujets traités AB Cx IEC 2014 2012 2007 IC Asso Fixe BB AA2 DIU 0 10 20 30 40 50 % Enquête FLAHS 2014 French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1057 hypertendus traités www.comitehta.org
FLAHS 2014 Utilisation des associations en 2014 Choix des associations d antihypertenseurs chez les sujets traités par une bithérapie pharmacologique Bithérapie pharmacologique 3% 3% 7% 16% 6% 40% BSRA+DIU BSRA+AC BSRA+BB BB+DIU BB+AC DIU+SPI AUTRE 25% Enquête FLAHS 2014 - French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1057 hypertendus traités
Composition des trithérapies en France étude FLAHS entre 2002 et 2012
FLAHS 2014 Utilisation des antihypertenseur en 2014 prescription selon l âge ordonnance des sujets traités 30% 25% 20% 15% [35-55[ ans [55-75[ ans >= 75 ans 10% 5% 0% A1B AldA ACEI ARB BB CAA CCB DIU DRI Enquête FLAHS 2014 - French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1057 hypertendus traités Girerd X Ann Cardio Angeio 2015