DIU de rythmologie et stimulation cardiaque Titre : Cas cliniques et interprétation de tracés «tachycardies supraventriculaires» Orateur : Béatrice BREMBILLA-PERROT Le 26 janvier 2012
Cas cliniques et interprétation de tracés «tachycardies supraventriculaires» Béatrice Brembilla-Perrot Nancy
Homme de 45 ans admis pour T
Eléments de diagnostic d une T Contexte clinique (âge, ATC, cardiopathie) Largeur des QRS Régularité (fréquence) Présence ou non d une activité atriale et sa morphologie Effets des médicaments (ATP) Signes intercritiques (ECG en RS)
* Diagnostic: - BBG ralentisseur (inconstant; c est VA qui s allonge), - BBD non ralentisseur, - alternance électrique (non spécifique), - A derrière les QRS= tachycardie jonctionnelle utilisant un faisceau de Kent LG pour sa conduction rétrograde * Traitement: Crise: striadyne (éviter vérapamil car WPW possible) Puis évaluation en RS (Kent antéro?); si oui ou crises récidivantes ablation privilégiée (sinon bbl, flec)
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Adolescent de 10 ans admis pour dyspnée et tachycardie chronique
1 Diagnostic: Tachycardie régulière Activité A visible derrière le QRS: - 1 /1 - VA constant - Morphologie P - D2, D2, D3: jonctionnelle Kent latent? ou TRIN P D1= Kent latent G (TA G non exclue) 2 Traitement: enfant jeune= tt médical d abord (flec, bbl, amiodarone ) Si après 13/15 ans, tjs symptomatique, envisagez ablation KLG
1 Diagnostic: Tachycardie régulière à QRS fins - activité A non visible - QRS large à l arrêt non précédé d une onde P (=ESV) - Aspect de BBD I en TSV typique d une TRIN (r = A dans la fin du QRS) 2 Traitement Abstention (une crise): expliquer manœuvres X Ablation voie lente si TSV récidivantes et mal tolérées
58 ans ATC AVC
Diagnostic TSV régulière à QRS fins A peut-être visible en D3 après le QRS Dégénérescence en tachycardie irrégulière à QRS larges = WPW Risque FA 5 à 10 % Conduite à tenir: Vérapamil, digoxine interdits (risque FV) Ablation F de Kent mais: L ablation du F de Kent ne fait pas toujours disparaître le risque de FA après 50 ans
Sujet de 23 ans se plaignant d accès de palpitations mal tolérés
Diagnostic Tachycardie régulière 110/min Activité A négative en D2, D3 VF visible au milieu= - tachycardie atriale (à évoquer chez le sujet âgé) - TRIN avec BAV 2/1 vers le V (excluant un Kent) - Passage en 1/1 avec A dans le QRS typique de la TRIN Conduite à tenir: 1 crise= abstention (manœuvres X); crises récidivantes mal tolérées= ablation voie lente
Femme de 80 ans; 2 T
Diagnostic 2 TSV: 1 ère TSV: BBD puis fins même fréquence, A dans le QRS= TRIN typique 2 ème TSV: P- D3 juste avant QRS= TSV avec RP long - TRIN typique + TA ou Kent latent - TRIN typique et atypique Traitement: Idem TRIN (ablation si crises mal tolérées malgré bbl)
ATP
Diagnostic Tachycardie régulière à QRS fins très rapide ATP (ou manœuvres X)= flutter A sous jacent = Flutter 1/1 Conduite à tenir Eviter AA cl I; bbl à privilégier Ablation fl (flutter mal toléré ou récidivant)
Jeune patient se plaignant de malaises avec palpitations
ECG normal au début; PR à 0.14 BAV 1 (PR 0.48) à la suite d une augmentation du cycle = - Trouble de conduction - Ou double voie nodale? (voie rapide, voie lente)
Déclenchement d une TSV avec BAV 2/1 transitoire vers les V= TRIN
Rassurer Expliquer manœuvres X Expliquer l intérêt de l ablation de la voie lente en cas de crises récidivantes ou mal tolérées et ses risques
D1 D2 D3 Vr Vl Vf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Sujet de 39 ans admis pour syncope avec palpitations
Une tachycardie syncopale doit faire l objet d investigations ECG subnormal: PR assez court ESA bizarre!!
D1 V1 Exploration transoesophagienne
Diagnostic Kent LG non visible sur ECG en RS sauf sur l ESA TAD En cas de suspicion de S de préexcitation V: manœuvres X et/ou EE: peuvent dévoiler WPW Conduite à tenir Tachycardie syncopale+ K antéro= ablation En cas de refus: flécaïne±bbl
Sujet de 50 ans traité pour des ES admis pour une tachycardie mal tolérée
tachycardie à QRS larges avec retard gauche : -TV - ou TSV + aberration de conduction - ou flutter 1/1 Conduite à tenir : manœuvres X et en cas d échec striadyne - Si la tachycardie s arrête ou se ralentit=tsv - Sinon suspecter une TV
Après ATP
Flutter (1/1) Le diagnostic doit être évoqué chez un sujet qui prend un AA (stt cl 1) Les critères ECG pour différencier TV/TSV ne sont pas valables dans le fl 1/1 L EEP ne permet pas de reproduire un fl 1/1 (mais permet de déclencher une TV) Echocardiographie et épreuve d effort nécessaires après la régularisation et à distance de celle-ci. Si le diagnostic de flutter 1/1 a été porté (apparition d un flutter après striadyne), indication d ablation du flutter.
Tachycardie à QRS larges et fins La patiente a 50 ans, ne prend pas d AA mais vient d arrêter des bbloquants ATC CAV opéré = - Bitachycardie - TA sur Kent G - TA ou flutter à conduction 1/1
Diagnostic Flutter 1/1 compliquant l évolution d une cardiopathie congénitale Diagnostic: ATP mise en évidence du flutter Conduite à tenir: ATP: flutter sous jacent Prévention: ablation isthmique
homme 24 ans, sans histoire clinique connue, admis pour palpitations mal tolérées
Diagnostic: tachycardie à QRS larges évocatrice d une TV: Cependant une TV à QRS aussi larges, retard droit peu fréquente dans ce contexte (TV Belhassen QRS proche 0.12) Evoquer un autre diagnostic= Tachycardie antidromique Conduite à tenir Tachycardie mal tolérée mais bonne tolérance hémodynamique Tenter une injection d amiodarone; (Flecaïne si on est sur de l absence de cardiopathie); En milieu hospitalier: sonde (diagnostic) échec= sédation et cardioversion Par la suite, si le diagnostic de syndrome de Wolff- Parkinson-White est confirmé, indication d ablation du faisceau de Kent
D1 V1 A noter l aspect différent de l ECG en tachycardie de celui en RS Pourquoi?
2 Kents? Non: - en tachycardie =préexcitation max - en RS= passage par voies normales et le Kent D où préexcitation peu marquée si K LG
Patiente de 55 ans; Mal d Ebstein admise pour une Tachycardie régulière à 180/min à QRS larges survenue à l effort; régularisation spontanée
Diagnostic: TA 2/1 Probable TA 1/1 à l effort Conduite à tenir: Anticoagulation Tentative de traitement médical (amiodarone± régularisation médicale) Cartographie et ablation en cas de rechute
La même patiente: aspect sous isuprel (TA 1/1)
CMD évoluée Stade IV NYHA; ATC hyperthyroïdie cordarone
D1 D3 VF V1 V6 Oe
Diagnostic: Inversion de fil ou tachycardie atriale G 2/1? TA G Traitement - Anticoagulation - Tentative de régularisation (overdrive ou choc) - Sujet < 70/75 ans: tentative ablation et discuter def/resynchro - Sujet > 70/75 ans: resynchro; ablation His
Homme de 80 ans; dyspnée d effort Bradycardie connue
Devant tout patient (âgé) symptomatique se méfier de la présence d une tachycardie atriale Conduite à tenir Idem (anticoagulation; réduction médicamenteuse et/ou électrique)
Patiente de 75 ans admise pour malaises ATC AVC
Toute TSV est associée avec un risque de FA > population Surtout connu pour les TSV +WPW Vrai aussi pour les TRIN (ici avec BBD) Donc toute FA chez un sujet jeune ayant des ATC de tachycardies doit faire rechercher ce diagnostic Le risque FA persistera chez sujets > 50 ans après ablation de la TRIN