Une histoire de cœur Douleur thoracique chez un patient récemment opéré de l aorte SFRHN 2017
Patient de 60 ans Douleur thoracique 1 mois après 1 opération de l aorte Antécédents : Insuffisance aortique grade 3 Dilatation de l aorte (>50 mm) traitée chirurgicalement en mai 2017 Tirone David avec plastie aortique Fibrillation atriale post-opératoire anti-coagulée Poliomyélite Athérome carotidien et fémoral
Facteurs de risque cardiovasculaire Tabagisme sevré à 20 PA depuis 2 mois Hypercholestérolémie Surpoids TTT Cordarone / Previscan / Fenofibrate
Anamnèse Douleur thoracique lors d un effort le 4 juillet, de sédation spontanée Récidive dans la nuit à 2 heures du matin : douleur thoracique en barre à type de déchirure EVA : 8 /10 gêne inspiratoire sans irradiation
CONSTANTES D'ENTREE T : 36.5 C P.A.M : 110 mmhg, absence d asymétrie tensionnelle Pouls : 45 bts/min SpO2 : 99 % FR : 20 mvts/min EVA : 8 Glasgow : 15 Orientation : secteur rouge
ELECTROCARDIOGRAMME Rythme régulier sinusal Axe droit avec bloc de branche droit complet Ondes T négatives diffuses dans le territoire antéro-septo-apical BIOLOGIE Pic de troponine à 122 ng/l
ETT Pas de dilatation de l'aorte ascendante Pas de fuite aortique FEVG conservée Pas d'épanchement péricardique Appel à 6h : TDM pour vérifier l implantation des coronaires
Tirone David
Tirone David Remplacement de l AA par un tube prothétique avec conservation de la VA (+/- réparée) avec Survie de 85 90 % à 10 ans Permet d éviter une anticoagulation a vie
Quelle technique TDM utiliser? Hélice thoracique sans injection basse dose Coroscanner : temps artériel Synchronisation à l ECG Injection de PDC triphasique (90 cc d Omnipaque 350 mg/ml) Reconstruction rétrospective Hélice au temps portal
Reconstruction des coronaires
Art coronaire droite Art circonflexe gauche
ANGIOGRAPHIE CORONAIRE Lésions bitronculaires Sténose significative de l IVA proximale (50-70%) Sténose significative de l IVA moyenne (50-70%) Lésion intermédiaire ( 50 %) de l'artère coronaire droite distale
Sténose serrée de l IVA proximale et moyenne revascularisée par un stent actif
Dernière image TROMBUS APICAL
CONCLUSION ST dans le une revascularisée par un sans sus-décalage du segment mettant en évidence Thrombus apical TTT : Bi APP par KARDEGIC et PLAVIX + PREVISCAN pendant au moins 3 mois
SCANNER ET INFARCTUS Etude des coronaires Etude du myocarde TDM de perfusion : temps artériel : Défaut de prise de contraste : hypodensité Zones d hypoperfusion sous endocardiques Fonction, cinétique : Évaluation de la cinétique globale et segmentaire Zones d akinésie, dyskinésie ou hypokinésie FEVG, FEVD, masse myocardique
Diastole Systole inféro-latérale semblant respecter le sousépicarde en systole de la zone pathologique Hypodensité du pilier postérieur Diagnostic d un infarctus aigu du myocarde devant des anomalies cinétiques et perfusionnelles en scanner JF Deux [ Journal de radiologie Vol 90,N 7-8-C1 - juillet-août 2009 pp.839-841
Rehaussement tardif, viabilité Passage tardif (5 à 10 minutes après injection) : anomalies de rehaussement myocardique: Rehaussement tardif + No reflow : hypodensité sous-endocardique persistante à la phase tardive= nécrose myocardique À la phase de nécrose des myocytes, amincissement de la paroi ventriculaire
Acquisition tardive 7 minutes après injection Hypodensité intramyocardique persistante inféro-latérale moyenne et du pilier postérieur
Complications : Anévrysme Faux anévrysme Thrombus Epanchement péricardique Insuffisance mitrale Rupture pariétale ou septale Extension au VD
IDM récent / ancien SIGNES IDM RECENT Séquelles d infarctus Graisse, calcifications Absents Pvt être présents Perfusion Hypoperfusion Hypoperfusion Rehaussement tardif Présent Présent Epaisseur Normale Diminuée Déformation Non Anévrysme, fx anévrysme, dilatation VG Cinétique Diminuée : hypo ou akinétique Hypokinétique, akinétique ou dyskinétique
MERCI POUR VOTRE ATTENTION