Syndromes coronariens aigus UE 2.8 : Processus obstructifs 17.01.2012 Steven LAURENT steven.laurent@chu-nantes.fr
Sommaire 1. Anatomie des artères du cœur 2. Physiopathologie 3. Définitions 4. Facteurs de risque 5. Clinique 6. Complications 7. Examens complémentaires 8. Traitement 9. Prise en charge para-médicale
1. Anatomie des artères du coeur Rappels Valve pulmonaire Valve mitrale Valve tricuspide Valve aortique
1. Anatomie des artères du coeur
2. Physiopathologie La maladie coronarienne = plaques d athérome dans la paroi des artères coronaires = lipides + cellules inflammatoires Le plus souvent asymptomatique quand elles restent localisées dans la paroi artérielle Athéro-sclérose Athéro-thrombose aiguë = accumulation de dépôts lipidiques = et surtout cicatrisation imparfaite de la lésion athéromateuse rompue Sans sténose Asymptomatique Avec sténose Angor stable = Rupture de plaque /Fissure/Thrombose Syndrome coronarien aigu Thrombus non occlusif Angor instable (SCA non ST +) Thrombus occlusif Infarctus du myocarde (SCA non ST+ ou ST+) Troponine augmentée
2. Physiopathologie Référentiel national de cardiologie, Collège national des enseignants de cardiologie
A l effort Angor stable 3. Définitions Syndrome coronarien aigu Au repos Traduit une ischémie myocardique Apport en O 2 < Besoin en O 2 (besoin nécessaire à l effort) Car diminution du calibre de l artère coronaire et donc du débit sanguin coronaire Traduit une ischémie myocardique Angor instable (SCA non ST +) Occlusion incomplète Pas de nécrose myocardique Fonction cœur ok IDM (SCA non ST + ou ST+) Micro-occlusion (non ST+) Occlusion complète (ST+) Nécrose myocardique +/- limitée (Tropo ) Fonction cœur atteinte
4. Facteurs de risque Non modifiables Age : > 50 ans / homme et > 60 ans / femme Sexe masculin Antécédents familiaux CV (< 55 ans/père et < 65 ans/mère) Modifiables Tabac HTA Diabète Dyslipidémie Insuffisance rénale chronique Mais aussi : obésité, sédentarité
5. Clinique Angor stable Douleur angineuse typique Rétrosternale en barre (le patient montre sa douleur avec le plat de la main) Irradiant aux épaules, bras (gauche+++), mâchoire, dos Constrictive («étau») et angoissante («angor») Intensité variable (de la gène à douleur insoutenable, syncopale) A l effort (marche +++) Cède rapidement (1 min) avec la trinitrine sub-linguale Mais parfois atypique (épigastrique, souffle coupé, palpitations, OAP) Valeur diagnostique +++ = signes à l effort et cédant à l arrêt de l effort
5. Clinique Angor stable Examen souvent normal Souffle cardiaque, souffle vasculaire, HTA Interrogatoire +++ : FDRCV Angor instable ou IDM (micro-occlusion) (SCA non ST+) Douleur = idem à l angor stable mais Prolongée (> 20 min) Ou survenant pour des efforts moindre ou cédant moins rapidement à l arrêt de l effort Examen souvent normal
5. Clinique Infarctus du myocarde (occlusion complète) (SCA ST+) Douleur angineuse typique Au repos Prolongée (> 30 min) Résiste à la prise de trinitrine sub-linguale + autres signes : sueurs, éructations, nausées, vomissements Examen clinique souvent normal sauf complications
5. Clinique Diagnostics différentiels les + fréquents Péricardite Embolie pulmonaire Dissection aortique Pathologies abdominales Cholécystite Ulcère perforé Pancréatite aiguë Liste non exhaustive
6. Complications Précoces Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque (bradycardie ou tachycardie) Insuffisance cardiaque = OAP (par nécrose d une zone du cœur qui ne peut plus effectuer son travail) ou ICD Choc cardiogénique : hypotension artérielle +++ (mortalité > 70 %) Arrêt cardiaque Tardives Thrombus intra-cardiaque avec risque d AVC Péricardite Troubles du rythme ou de conduction cardiaques Insuffisance cardiaque
7. Examens complémentaires Electrocardiogramme Angor : ECG intercritique (entre les douleurs) = normal Angor instable : ECG 12 dérivations (standard) réalisé le + tôt possible +++ Doit être répété (au 6 heures + tard et si récidive douloureuse) Doit être comparé à un ECG antérieur si possible (recherche de modifications) Retrouve des modifications transitoires de la repolarisation IDM (occlusion complète) (SCA ST +) Sus-décalage du segment ST (onde de Pardee) Parfois ECG avec dérivations droites et postérieures pour rechercher des anomalies du cœur droit et de sa face postérieure
7. Examens complémentaires ECG Inférieur Antérieur Latéral
7. Examens complémentaires Complexe QRS Onde P Segment ST Onde T Dépolarisation atriale Dépolarisation ventriculaire Repolarisation ventriculaire
ECG normal 7. Examens complémentaires
7. Examens complémentaires ECG : Infarctus dans le territoire antérieur
7. Examens complémentaires L onde de Pardee = Infarctus du myocarde
7. Examens complémentaires Epreuve d effort et ECG d effort : permet de déceler des troubles de repolarisation à l effort (qu on ne verrait pas sur une ECG de repos) Scintigraphie myocardique de perfusion d effort ou échocardiographie d effort Coronarographie : à visée diagnostique (siège de la lésion) et thérapeutique (angioplastie au ballonnet et pose de stent) injection de produit de contraste iodé dans une artère (radiale ++ ou fémorale) puis imagerie par Rayons X pour visualiser le réseau coronaire. Dosage de la troponine : marqueur cardiaque de nécrose myocardique : valeur diagnostique, pronostique (+ elle est élevée, + le cœur souffre) et thérapeutique (conditionne l indication de certains traitements)
7. Examens complémentaires Coronarographie
7. Examens complémentaires Coronarographie
8. Traitement Angor stable Correction des FDRCV Traitement de la crise Arrêt de l effort et Trinitrine par voie sub-linguale Traitement de fond anti-ischémique Béta-bloquants ( la Fc donc la consommation du coeur en O 2 ) Autres médicaments anti-ischémiques Aspirine ou clopidogrel Revascularisation myocardique Par voie percutanée : angioplastie (ballonet gonflé dans la coronaire pour la dilater et pose de stent = prothèse) Par voie chirurgicale = pontage coronarien
Stent Pontage 8. Traitement
8. Traitement Angor instable ou IDM (micro-occlusion)(sca non ST+) Le but du traitement est d éviter l IDM (occlusion complète) Appel du 15 +++ («Stent for life») Hospitalisation en USI de cardio ou aux urgences (surveillance ECG) Antiagrégants plaquettaires : Aspirine Anticoagulants : héparine, HBPM Anti-ischémiques : dérivés nitrés, Bbloquants Coronarographie en urgence à visée diagnostique et thérapeutique pour identifier la lésion coupable du SCA Stabiliser la plaque rompue et supprimer l obstacle du flux sanguin
8. Traitement Infarctus du myocarde (occlusion complète) (SCA ST+) Le but du traitement est de désobstruer l artère occluse pour limiter l étendue de la nécrose et l insuffisance cardiaque secondaire Ttt symptomatique : douleur (nitrés, morphine), dyspnée (O 2 ) Aspirine IV + clopidogrel per os Anticoagulation : héparine ou HBPM Béta-bloquants Reperfusion myocardique
8.Traitement La reperfusion myocardique Nécrose entre 20 e min. et la 12 e heure Reperfusion inutile au delà de 12h Reperfusion + utile si précoce (efficacité max si < 2h) 2 méthodes : angioplastie percutanée ou fibrinolyse Angioplastie percutanée + efficace que la fibrinolyse Mais une fibrinolyse très précoce est + utile qu une angioplastie trop tardive Angioplastie de sauvetage si échec de la fibrinolyse Choix selon le début de la douleur, le délai de réalisation d une angioplastie (< 2h), la CI ou non à une fibrinolyse (risque hémorragique +++)
9. Prise en charge para-médicale Repos strict +++ (attention aux transferts, radio au lit du malade) Pose de 2 VVP (risque d arrêt cardiaque ou de choc cardiogénique) ECG per-critique +++ à répéter Test au Natispray + ECG Surveillance constantes vitales et douleur si récidive douloureuse, refaire 1 ECG Prise de la TA aux 4 membres Avoir le chariot d urgence à portée de main