Chirurgie de l IUE sur un urètre déjà opéré Jean-François HERMIEU Service d urologie CHU Bichat Paris jean-francois.hermieu@aphp.fr
Les BSU ça marche bien Taux succès 76,8-95% Taux succès 80-92,3%
Les BSU ça marche bien mais Taux échec 5-23,2% Taux échec 7,7-20%
IUE récidivée : quelle attitude? Enquête IUGA 331 réponses (/3159) Recommandation de prise en charge dans service spécialisé multidisciplinaire (suivi par 7,6% des membres!) Quel bilan? Giarenis, Int Urogynecol J, 2015, 26, 1285-1291
IUE récidivée : quelle attitude? Enquête IUGA 331 réponses (/3159) Recommandation de prise en charge dans service spécialisé multidisciplinaire (suivi par 7,6% des membres!) Quel traitement? Giarenis, Int Urogynecol J, 2015, 26, 1285-1291
Réintervention après BSU : BSU ou BA? Etude rétrospective 6914 BSU 165 réinterventions 98 BSU (RP, TO, mini) 67 BA (Contigen, Coaptite, Macroplastique) échec : 11,2% vs 38,8% p=0,004 OR : 3,49 (1,34-9,09) Si insuf sphinct OR : 4,76 (1,32-17,22) Gaddi, Obstet Gynecol, 2014, 123, 1207-1212
Réintervention après BSU soutènement aponévrotique? Etude rétrospective 66 réinterventions après BSU 51 : 1 intervention 8 : 2 interventions 6 : 3 interventions 1 : 4 interventions Recul moyen : 14,5 mois IUE-, MI - : 37,9% IUE -, MI + : 31,8% RAU > J14 : 12,1% Milose, J Urol, 2015, 193, 916-920
Réintervention après BSU : Etude rétrospective 2 ème BSU 161 patientes opérées entre 2000 et 2013 d une deuxième BSU, après échec d une première, à Bichat ou Tenon, à Paris Evaluation post-opératoire : Interrogatoire : questionnaire USP et question 5 de l ICIQ Examen clinique : test à la toux, manœuvre de soutènement de l urètre 3 catégories : Guéries : absence totale de fuite, pas de trouble mictionnel induit Améliorées : diminution significative des fuites Echec : toute autre situation
Résultats : caractéristiques de la population Première BSU BSU rétropubiennes : 66 (41%) TVT : 60 (91%) IVS : 3 (4,5%) Swing : 1 (1,5%) Stratasis : 1 (1,5%) Sparc : 1 (1,5%) BSU transobturatrices : 74 (46%) TOT : 26 (35,1%) TVT-O : 16 (21,6%) Uratape : 11 (14,9%) Obtape : 10 (13,5%) Monarc : 9 (12,2%) Uretex : 1 (1,3%) Aris : 1 (1,3%) Mini BSU : 15 (9,3%) TVT Secur : 12 (80%) Ajust : 3 (20%) Deuxième BSU BSU rétropubiennes : 89 (55,3%) TVT : 89 (100%) BSU transobturatrices : 61 (37,8%) TOT : 23 (37,7%) Monarc : 18 (29,5%) TVT-O : 9 (14,7%) Obtryx : 5 (8,2%) Obtape : 4 (6,5%) Aris : 1 (1,6%) Pelvilace : 1 (1,6%) Mini BSU : 11 (6,8%) Ajust : 11 (100%) BSU non déterminées : 6 (3,7%)
Résultats : pose d une 2 ème BSU 88 Délai moyen de suivi post-opératoire : 19 mois (de 1 à 108 mois, médiane à 12 mois) Plus de 75% des patientes suivies au-delà de 6 mois Patientes guéries (n, %) Patientes améliorées (n, %) Succès global (n, %) Patientes en échec (n, %) 38 35 88 (54,7%) 38 (23,6%) 126 (78,3%) 35 (21,7%) Guérison Amélioration Echec
Résultats : fonction de la voie d abord Patientes en échec Succès global (patientes guéries et améliorées) TOT (n=61) TVT (n=89) 18 (29,5%) 14 (15,7%) 43 (70,5%) 75 (84,3%) p-values entre les groupes 0,04 Patientes guéries Patientes améliorées 32 (52,5%) 52 (58,4%) 0,5 11 (18%) 23 (25,8%) 0,3 Le taux de succès global était plus important en cas de pose d un TVT
Facteurs prédictifs de guérison Type de BSU TOT TVT Mini-BSU Analyse univariée HR (95% CI) 1 1,31 (0,84-2,05) 1,24 (0,43-3,58) p 0,2 0,7 Analyse multivariée HR (95% CI) 1 1.43 (0.70-2.90) 1.99 (0.52-7.61) p 0,3 0,3 Type de la 1 ère BSU TOT TVT 1 0.65 (0.40-1.05) 0,08 1 0.66 (0.32-1.36) 0,3 Délai entre les 2 BSU 1 (0,99-1) 0,7 Ordre de pose des BSU TOT-TOT TOT-TVT TVT-TOT TVT-TVT 1.00 0.86 (0.44-1.67) 0.46 (0.22-0.97) 0.77 (0.32-1.89) 0,7 0,04 0,6 Age 0.83 (0.70-0.99) 0.04 0.98 (0.96-1.00) 0.11 IMC<25 25<IMC<30 IMC>30 1 1.43 (0.86-2.36) 1.06 (0.56-1.98) 0,17 0,9 1 1.21 (0.64-2.29) 0.93 (0.43-2.02) 0,5 0,9 Parité 1.06 (0.87-1.28) 0.6 ATCD d hystérectomie 0.72 (0.44-1.18) 0.19 1.09 (0.55-2.18) 0.8 Ménopause 0.62 (0.35-1.10) 0,11 Autre chirurgie 0.77 (0.44-1.34) 0,4 Données du BUD HAD HAV Manœuvres HU + RPM>50 ml CV>400 ml PCMU 20cmH2O 1.20 (0.58-2.48) 1.47 (0.73-2.94) 0.68 (0.36-1.28) 0.94 (0.41-2.17) 1.14 (0.74-1.74) 0.52 (0.29-0.96) 0,6 0,3 0,2 0,9 0,6 0,04 0.43 (0.23-0.80) 0,008 Facteurs de risque d échec de la 2 ème BSU
Résultats : complications Aucune complication peropératoire Complications à distance pas de différence entre TVT et TOT Complications post-opératoires Total N, (%) TOT (n=61) TVT (n=89) p Urgenturies de novo sans fuite 15 (9,3%) 4 (6,6%) 10 (11,2%) 0,4 Urgenturies de novo avec fuites 9 (5,6%) 2 (3,3%) 6 (6,7%) 0,5 Dysurie 16 (9,9%) 7 (11,5%) 8 (9%) 0,8 Cystites à répétition 6 (3,7%) 0 (0%) 6 (6,7%) 0,08 Douleurs chroniques 5 (3,1%) 2 (3,3%) 3 (3,4%) 0,9 Exposition de prothèse 3 (1,9%) 2 (3,3%) 1 (1,1%) 0,6 Phlébite surale 1 (0,6%) 0 (0%) 1 (1,1%) 0,9
BSU itérative : que dit la littérature? Meyer, Int Urogynecol, 2013, 24, 817-822
Sphincter artificiel et chirurgie de l urètre 376 AMS 800 Suivi médian 9 ans (3-20 ans) Survie globale moyenne 156 mois Survie mécanique moyenne : 176 Continence 85,64% Totale 8,78% Rares fuites sans protection 5,58% Fuites avec au moins une protection Costa, Europ Urol, 2013, 753-758
Sphincter artificiel et chirurgie de l urètre 215 AMS 800 Suivi médian 6 ans Continence 65,1% Totale 8,3% une protection Vayleux, Europ Urol, 2011, 1048-1053
IUE et diverticule de l urètre Lésions liées à l inflammation du diverticule Suppression effet pelote Conséquences de la dissection Dénervation et dévascularisation de l urètre Lésion sphinctérienne Lésion du support anatomique (col vésical et urètre) Récidive du diverticule
IUE et diverticule de l urètre IUE post-opératoire 1,7-16,1% Série de Lee (50 ) IUE de novo 33% IUE post-op si IUE pré-op 73% Facteurs de risque Taille > 30 mm * (** 40 mm) Localisation proximale * Diagnostic tardif (> 1 an) ** Forme en bissac ** Lee, Urology, 2008, 71, 849-853 * Stav, J Urol, 2008, 180, 2088-2090 ** Porpiglia, Urol Int, 2002, 69:7
Quelle attitude? Pas de geste simultané de cure d IUE (*, **, ***, ****) Réévaluation à distance Mobilité urétrale!!! Rééducation Chirurgie si IUE gênante Série de Lee (*) 5/50 cure différée d IUE 3 BSU (5-7 mois) 2 sout. ap (18 et 60 mois) 3 guéries, 2 améliorées Série de Reeves (****) 13/89 cure différée d IUE 13 sout. ap. (6 mois) 13 guéries, 3 SI! Série de Migliari 32 cures itératives de diverticule (1:19, 2:10, >2:3) Sout. ap. simultanée 20% d IUE post-op sans autre comorbidité * Lee, Urology, 2008, 71, 849-853 ** Stav, J Urol, 2008, 180, 2088-2090 *** Ochkrim, BJU, 2009, 103, 1550-1554 **** Reeves, Europ, Urol, 2014, 164-172 Migliari, Urology, 2009, 73, 1218-1222
Conclusions BSU itérative (mobilité urétrale, pcmu) Préférer TVT Tx de succès : - 10 à 15% AMS 800 Facteurs d échec > 1 cure d IUE Burch IUE et diverticule urétral Pas de cure simultanée Choix de la technique? Prise en charge multidisciplinaire (RPP) ++++++