Offre MMJ - Ouverture

M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N Sécurité sociale Précisez ci-dessous le régime de Sécurité sociale auquel vous êtes affilié travailleurs (merci d indiquer l organisme indépendants conventionné) NOM (usuel) salariés (régime général) Autre (merci de préciser) Nom de jeune fille Né(e) le à (ville, pays) Adresse Code postal Ville E-mail : Tél. personnel Tél. prof. Situation familiale : Depuis le Célibataire Concubin(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Marié(e) Pacsé(e) MON ORIGINE ET MA SITUATION PROFESSIONNELLE OU Je suis parrainé(e) par un adhérent de la MMJ Nom et prénom de votre parrain : N d adhérent de votre parrain (facultatif) Je participe au service public de la Justice En qualité de : Vacataire, personnel de droit privé du Ministère de la Justice Profession judiciaire ou salarié(e) de celle-ci Au sein d une association Autre Merci de préciser ci-dessous votre fonction, le nom et les coordonnées de votre entité professionnelle MA FAMILLE Je demande l ouverture de ma garantie santé aux personnes mentionnées ci-dessous : Mon (ma) conjoint(e), partenaire de pacs, concubin(e) NOM (usuel) Nom de jeune fille Né(e) le N Sécurité sociale Régime de Sécurité sociale : Général Fonctionnaire Autre - Préciser : Mon (mes) enfant(s) mineur(s) (1) NOM Sexe M-F Date de naissance M-P (2) (1) Pour les enfants majeurs, se reporter au verso (2) Indiquer si l enfant est affilié en Sécurité sociale sur le compte de la mère (M) ou du père (P). GARANTIE SANTE CHOISIE Je choisis l offre santé cochée ci-dessous. Ce choix entraine le même choix pour tous mes bénéficiaires désignés ci-dessus. +

MON (MES) ENFANT(S) MAJEUR(S) BENEFICIAIRE(S) Le choix d une garantie santé par le membre participant entraîne le même choix pour tous les bénéficiaires qui lui sont rattachés. (Règlement général de la MMJ - Article 3 : accès aux garanties de la mutuelle). Toutefois, pour vos enfants majeurs ayant la qualité d ayant droit autonome, vous pouvez choisir une garantie santé propre à chacun. Indiquez dans le tableau ci-dessous pour chacun de vos enfants majeurs bénéficiaires la garantie santé choisie et le numéro de Sécurité sociale d affiliation. NOM Garantie santé choisie Numéro de Sécurité sociale/date de naissance + + + Les enfants majeurs peuvent être pris en charge jusqu au 31 décembre suivant leur 28 ème anniversaire à la condition d être à charge fiscalement. CONDITIONS GENERALES D ADHESION Peuvent adhérer à l offre MMJ-Ouverture les personnes : participant au service public de la Justice : vacataires, personnels de droit privé du ministère de la Justice, professions judiciaires et leur personnel, magistrats non professionnels, salariés et bénévoles du secteur associatif de la Justice. ayant été présentées par un membre participant de la MMJ et n ayant pas vocation à être bénéficiaires d un membre participant appartenant à une autre catégorie. Vous pouvez inscrire, en qualité d ayant droit, votre conjoint (concubin, pacsé) ainsi que vos enfants. Les enfants peuvent conserver la qualité de bénéficiaire jusqu au 31 décembre suivant leur 28 ème anniversaire à condition d être fiscalement à la charge de l adhérent. En devenant adhérent à la MMJ, vous devenez membre participant, abonné à la publication trimestrielle de la mutuelle. CHANGEMENT DE SITUATION Les membres participants sont tenus de signaler les modifications qui surviennent dans leur situation (changement d adresse) ou celle de leurs bénéficiaires (naissance, radiation...) dans le mois qui suit au service relation adhérent de la MMJ. Dans le cas où la notification n est pas faite dans ce délai, la MMJ ne peut être tenue pour responsable. En conséquence, nul ne pourra prétendre, ni au paiement des prestations qui de ce fait, n auraient pas été servies ni au remboursement des cotisations qui auraient été indûment payées. PREVOYANCE Tout adhérent peut bénéficier dans les conditions propres à chaque contrat des garanties prévoyance souscrites par la MMJ dans le cadre de contrats collectifs auprès des Unions assurantielles de la Mutualité Fonction Publique ou de la CNP. Les principaux contrats concernent les garanties Incapacité / Invalidité, Décès, Dépendance. En cas d acquisition d un bien immobilier, la MMJ propose des contrats CNP garantissant contre les risques Décès, Incapacité et Chômage, ainsi qu un dispositif de cautionnement. MON MODE DE PAIEMENT DES COTISATIONS Je m engage à payer les cotisations prévues au titre de l offre santé et des éventuelles garanties prévoyance souscrites par moi selon l appel de cotisations qui me sera adressé chaque année et à en autoriser le prélèvement le 1er jour de chaque mois sur mon compte bancaire (mandat de prélèvement SEPA ci-joint à remplir). Je prends acte qu en cas de rejet de prélèvement automatique, les frais éventuels facturés par l organisme bancaire seront à ma charge. Si ma situation le permet (agent du Ministère de la Justice), j autorise la MMJ à effectuer sur mon traitement la retenue mensuelle des cotisations dont je suis redevable pour moi-même et mes ayants-droit actuels ou futurs. Je prends note que le délai de notification de l émission du 1er prélèvement, fixé à 14 jours calendaires avant la date d échéance, pourra ne pas être tenu, dans un souci de qualité de service. Je certifie l exactitude de la présente déclaration Je déclare avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur de la mutuelle, des règlements particuliers des garanties santé et en avoir reçu un exemplaire. Je demande mon adhésion en qualité de membre participant et celles des bénéficiaires désignés à la MMJ, conformément aux statuts, à compter du 0 1 A Le Signature Conformément à l article 221-18 du code de la Mutualité, toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents d adhésion (ou de la date d effet si postérieure). La lettre de renonciation doit être adressée en recommandé avec accusé de réception au siège de la MMJ. PIECES A FOURNIR Photocopie de l attestation de Sécurité sociale pour l adhérent et ses bénéficiaires assurés sociaux de leur propre chef. Mandat de prélèvement SEPA (compléter le document ci-contre) - sauf pour les agents du ministère de la Justice. Relevé d identité bancaire Du membre participant (vous-même) De la personne à charge au titre de l alinéa 2 de l article L 161-14 du code de la Sécurité sociale Du conjoint (autonome en sécurité sociale) De l enfant à charge (autonome en sécurité sociale) Copie du dernier bulletin de paie, à défaut une attestation du service gestionnaire (document à fournir uniquement par les agents du ministère de la Justice) Conformément à la loi Informatique et Liberté vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant pouvant s exercer auprès de la direction informatique de la MMJ. Sauf opposition de votre part exprimée par écrit, la MMJ pourra être amenée à transmettre ces informations aux organismes suivants : F.N.M.F. M.F.P., MFP RETRAITE, U.M.R., A.M.F., B.F.M., Fondation de l Avenir, SMODOM, Vacanciel pour des opérations de promotion relevant de leur objet social. Janvier 2014 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le N Siren 775 657 521 53, rue de Rivoli - 75038 PARIS cedex 01 - Tél 01 44 76 68 68 - Fax : 01 44 76 67 20 www.mmj.fr adhesion@mmj.fr

LES GARANTIES SANTE DE L OFFRE MMJ-OUVERTURE Choix de la garantie santé Les membres participants choisissent pour eux-mêmes et leurs bénéficiaires, entre les garanties santé proposées. La durée minimale de souscription des garanties santé correspond à une année civile. Les membres participants souhaitant bénéficier, l exercice suivant, d une autre garantie doivent en faire la demande avant le 31 octobre de l année en cours. En l absence de demande, la souscription se renouvelle pour une durée d un an par tacite reconduction. Lorsque la demande de changement de garantie concerne la garantie +, la durée minimale de souscription dans la nouvelle garantie est de trois ans. Détail des prestations Se reporter au règlement, offre MMJ-Ouverture, garanties santé-prévoyance. Important Toutes les garanties santé de la MMJ sont des contrats solidaires et responsables. Elles respectent les obligations de remboursement et de non-remboursement fixées par les textes législatifs. C est pourquoi la MMJ ne rembourse jamais les contributions forfaitaires de 1 et de 0,50 (consultations, médicaments, examens et analyses...) Versement des prestations Les membres participants perçoivent les prestations auxquelles ils ont droit par le canal des services de l Union mutualiste dite «MFPServices» à laquelle adhère la MMJ ou par versement directement effectué par les services du siège de la mutuelle. Les membres participants s engagent à procéder ou à faire procéder, à la demande de la Mutuelle, à la mise à jour de leur carte Vitale ou de celles de leurs bénéficiaires lorsque ces cartes portent mention des garanties de la Mutuelle. Vous pouvez suivre le remboursement de vos prestations Sécurité sociale sur le site Mon compte Santé Pratique : http://moncomptesantepratique.fr

EXTRAIT DES STATUTS ET REGLEMENTS ADHESION Accès aux garanties Peuvent adhérer au présent règlement, toutes les personnes remplissant les conditions statutaires et n étant pas couvertes par la convention de référencement conclue entre le ministère de la Justice et la MMJ en application du décret n 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels. Ces personnes sont réparties entre les différentes catégories de membres participants prévus par les statuts de la MMJ. Agents du ministère de la Justice et des organismes rattachés non éligibles au bénéfice de la convention de référencement ; Membres participants admis au titre de leur participation au service public de la Justice ou présentés par un membre participant appartenant à une autre catégorie et n ayant pas vocation à être admis comme membre bénéficiaire d un membre participant relevant de l offre MMJ-Référence ; Couverts dans le cadre d un contrat collectif souscrit entre l employeur et la Mutuelle. Généralités Ce bulletin d adhésion vous permet d adhérer à la MMJ et de bénéficier de l offre MMJ-Ouverture, une offre qui intègre un large éventail de services : une complémentaire santé performante avec 4 garanties au choix, un ensemble de services : assistance, aide à l acquisition d un projet immobilier En adhérant à la MMJ, vous devenez membre participant abonné à la publication trimestrielle de la mutuelle Horizons Mutualistes Justice. Date de prise d effet de l adhésion Sous réserve de la fourniture du dossier complet dans un délai de 45 jours à compter de la date de réception du bulletin, l adhésion prend effet à compter du : premier jour du mois si le bulletin a été reçu entre le 1er et le 15 du même mois, premier jour du mois suivant, si le le bulletin a été reçu entre le 16 et la fin du mois. Règlement de la cotisation Le paiement de la cotisation s effectue par voie de prélèvement bancaire. ADMINISTRATION DE LA MUTUELLE La Mutuelle du Ministère de la Justice est une société de personnes de droit privé à but non lucratif soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, dont les représentants sont élus démocratiquement. La MMJ a pour vocation de garantir ses membres contre les risques et aléas de l existence, conformément à ses principes de solidarité, de responsabilité et d efficacité sociale au service de tous. Assemblée générale (AG) : L Assemblée générale est composée de délégués représentants élus parmi et par les adhérents. Réunie chaque année, l AG exerce un rôle de contrôle à l égard de la gestion du Conseil d Administration et de validation des orientations majeures proposées par celui-ci. Elle se prononce sur l évolution des garanties, des statuts et des règlements. Ces résolutions votées par l AG s imposent aux adhérents sans qu il soit nécessaire de recueillir leur accord. Le Conseil d Administration (CA) : La MMJ est administrée par un Conseil d Administration composé de 27 administrateurs (chiffre statutaire en 2014) élus par les délégués siègeant à l Assemblée Générale. Le CA détermine les orientations de la mutuelle et veille à leur mise en œuvre, dans le respect de la réglementation en vigueur et des statuts. A la clôture de chaque exercice, le CA arrête les comptes annuels et établit un rapport de gestion qu il présente à l AG. Le rôle du CA, réuni au moins 3 fois par an, est de déterminer les orientations de la mutuelle et de veiller à leur application. Le CA se saisit de toute question intéressant la bonne marche de la mutuelle. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le N Siren 775 657 521 53, rue de Rivoli - 75038 PARIS cedex 01 - Tél 01 44 76 68 68 - Fax : 01 44 76 67 20 www.mmj.fr adhesion@mmj.fr

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat (Zone réservée à la MMJ, ne pas compléter) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle du Ministère de la Justice à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle du Ministère de la Justice. Vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Créancier Mutuelle du Ministère de la Justice - 53 Rue de Rivoli - 75038 PARIS CEDEX 01 ICS (Identifiant Créancier SEPA) : FR41ZZZ142638 Débiteur Vos coordonnées Nom : : Adresse : CP : Ville : N adhérent : Identification du compte bancaire à débiter IBAN-Numéro d identification international du compte bancaire F R BIC-code international d identification de votre banque Janvier 2014 A joindre completé à votre bulletin d adhésion TYPE DE PAIEMENT : RÉCURRENT Fait à Le Signature Vos droits concernant le présent mandat sont disponibles auprès de votre banque teneur de compte. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, seront utilisées par le créancier uniquement dans le cadre de la relation de gestion avec son adhérent. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. A retourner complété et signé au siège de la MMJ - 53 Rue de Rivoli 75038 PARIS cedex 01 accompagné d un relevé d identité bancaire (RIB).