Cardif Retraite Professionnels Plus

Cardif Retraite Professionnels Plus Contrat collectif d assurance sur la vie en euros et en unités de compte souscrit par l Union Française d Épargne et de Prévoyance Cadre réservé à l intermédiaire en assurance Numéro d apporteur Nom CL CE1 CE3 Votre bulletin d adhésion N Client : Identité de l adhérent (données obligatoires) M. Mme Nom Nom de jeune fille Adresse Prénom Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. e-mail J autorise Cardif Assurance Vie à utiliser mon adresse électronique dans le cadre de l exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que certains documents doivent être obligatoirement envoyés en original ce dont Cardif m informera si le cas se présente. Je prends acte que ces données (adresse électronique) ne seront pas utilisées à des fins de sollicitation commerciale, sauf si j y ai expressément consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m opposer à tout moment aux échanges par courrier électronique en adressant ma demande à Cardif Assurance Vie 8, rue du Port 92 728 Nanterre Cedex. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Profession du travailleur non salarié non agricole Statut professionnel artisan commerçant profession libérale gérant majoritaire Date d affiliation à un régime obligatoire d assurance vieillesse des travailleurs non salariés non agricoles Age probable de départ à la retraite ans soit un départ à la retraite prévu dans années. Date de clôture de l exercice fiscal (jour, mois) Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fille) Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Paraphe de l adhérent

Identité de la personne morale payeur des cotisations pour le compte de son gérant (relevant de l article 62 du Code Général des Impôts) Raison sociale N de RCS Adresse Code postal Ville Pays Représentée par Demande d adhésion à l UFEP et au contrat d assurance Je déclare avoir pris connaissance des résumés des statuts de l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) dont il m a été remis un exemplaire et je sollicite mon admission. Je m engage à respecter les statuts et notamment à payer le droit d admission unique et sans droit de reprise de 10 euros. Je demande à adhérer au contrat collectif Cardif Retraite Professionnels Plus, souscrit par l UFEP auprès de Cardif Assurance Vie et m engage à effectuer des versements réguliers dans les limites du montant de versement désigné ci-dessous. Je joins à mon bulletin d adhésion la photocopie de l attestation de ma carte vitale en cours de validité. Choix du versement minimum annuel pour toute la durée de l adhésion Je choisis un montant de versement minimum annuel de (minimum 900 ). Chaque année je peux verser jusqu à 15 fois ce montant minimum annuel. Ce montant évolue chaque année en fonction de l évolution annuelle du plafond de la Sécurité Sociale. J ai bien noté que je pourrai également doubler mes versements annuels en effectuant des versements de rattrapage pendant une période équivalente à celle comprise entre ma date d affiliation à un régime obligatoire d assurance vieillesse et maladie d une activité non salariée non agricole et la date d effet de mon adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnels Plus (dans la limite des plafonds réglementaires). En cas d adhésion antérieure à un autre contrat relevant de la loi Madelin, c est la date de celui-ci qui prévaudra. Si j opte pour un versement de rattrapage, le montant maximum de celui-ci est égal à 15 fois le montant du versement minimum annuel choisi ci-dessus. Modalités des versements x Versements réguliers d un montant de par mois (minimum 75 ) trimestre (minimum 225 ) Je vérifie que la somme annuelle de mes versements semestre (minimum 450 ) an (minimum 900 ) réguliers est comprise dans les limites du montant de versement choisi ci-avant. Si j opte pour des versements réguliers mensuels + Reporter le même montant que ci-dessus le 2 e versement est à régler lors de mon adhésion uniquement en cas de versements réguliers mensuels Versement exceptionnel à l adhésion d un montant de + (minimum 1 500 ) Je vérifie que la somme annuelle de mes versements réguliers et exceptionnels est comprise dans les limites du montant de versement choisi ci-avant. Je verse mon droit d admission de 10 à l UFEP 10 Montant total du versement = (à régler par chèque bancaire ou postal libellé exclusivement à l ordre de CARDIF) Mon premier versement régulier (ainsi que mon 2 e en cas de versements réguliers mensuels) doit être obligatoirement réglé par chèque libellé exclusivement à l ordre de Cardif. Mes versements réguliers suivants seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire ou postal dont les références figurent sur le mandat de prélèvements SEPA ci-joint que j ai complété. Je pourrai à tout moment effectuer des versements exceptionnels d un montant minimum de 900. J ai bien noté que le montant de mes versements réguliers évolue chaque année en fonction de l évolution annuelle du plafond de la Sécurité sociale. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés. Je souhaite mettre en place un versement de rattrapage d un montant de. J ajoute le montant de ce versement de rattrapage à celui du montant total de versement indiqué ci-dessus, soit : + = et je règle ce montant global par chèque bancaire ou postal libellé (Versement de rattrapage) (Montant total du versement) (Montant global) exclusivement à l ordre de Cardif En cas de non paiement d un versement de rattrapage au cours d une année donnée, ce versement ne peut être reporté sur les années suivantes. J ai bien noté que mes versements comprennent les frais d entrée maximum de 4,75 %. Paraphe de l adhérent

Répartition des versements Code ISIN J opte pour la Gestion libre Je choisis parmi la liste des supports proposés dans la notice. UNITÉS DE COMPTE Libellé FR0000285629 CamGestion Converibles Europe FR0010147603 Carmignac Investissement Latitude FR0010148999 Carmignac Profil Récatif 75 FR0007051040 Eurose LU0048573561 Fidelity America Fund FR0010092197 KBL Richelieu Croissance PME FR0000029944 KBL Richelieu Flexible GB00B739JW74 M&G Global Macro Bond FR0000444002 Primonial Stratégie Vivacité FR0010537423 R Club Versements réguliers et de rattrapage le cas échéant (en %) Versement exceptionnel à l adhésion (en %) FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % Les codes ISIN et les libellés des unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Dans un souci de diversification, nous vous recommandons de ne pas dépasser 25 % par unité de compte dans les catégories «Tonique» et «Offensif» (cf. liste des unités de compte annexée à la notice). J opte pour la Gestion à horizon Mes versements sont affectés sur un OPCVM dont l horizon de placement correspond à mon âge probable de départ à la retraite. Après avoir pris connaissance des unités de compte proposées dans le cadre de la Gestion à horizon (figurant dans l Annexe à la notice), je choisis l une des offres suivantes : BNP Paribas Retraite de BNP Paribas Asset Management Target Funds de Fidelity International Limited CamGestion Generation de CAMGESTION Options Je choisis l option Table de Mortalité Garantie (option disponible à compter de mon 37 e anniversaire). Je choisis l option Garantie Exonération Si j opte pour une ou 2 de ces options je dois impérativement remplir et joindre le document Je choisis l option Garantie de Bonne Fin «Bulletin d adhésion aux options de prévoyance». En l absence de ce document, l adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnel Plus ne pourra pas être prise en compte. Désignation des bénéficiaires En cas de vie de l adhérent au terme de la phase de constitution de l épargne-retraite, cette épargne-retraite sera versée sous forme de rente viagère à l adhérent, selon les modalités définies à l article 5.2 de la notice. En cas de décès de l adhérent pendant la phase de constitution de l épargne-retraite et à défaut de désignation valable à la date du décès, cette épargne-retraite sera versée sous forme de rente viagère au conjoint de l adhérent à la date du décès, à défaut aux enfants vivants ou en cas de décès de l un d entre eux à ses représentants, à défaut aux héritiers de l adhérent. 1- Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s), à défaut mes héritiers*. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fille, adresses et parts : 2 - J opte pour une clause bénéficiaire déposée chez un notaire : Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut à mes héritiers. 3 - Pour toute autre désignation, joindre une lettre datée et signée de l adhérent, annexée au présent document. * En cas de multi bénéficiaires, la désignation doit se faire de préférence sur un courrier séparé. Paraphe de l adhérent

Affiliation aux régimes obligatoires Je déclare avoir pris connaissance des articles L. 652-4 et R. 652-1 du Code de la Sécurité sociale et être à jour du paiement de mes cotisations dues au titre des régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse des travailleurs non salariés non agricoles. Je m engage à fournir à Cardif chaque année les attestations de mes caisses de retraite et d assurance maladie justifiant que je suis à jour du paiement de mes cotisations obligatoires. Signature Conformément aux dispositions de l article «Informatique et Libertés» de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Vous pouvez exercer votre droit d accès, de rectification et d opposition en vous adressant à Cardif Assurance Vie - service Relations Clients France - SH 944 - Epargne - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex, en joignant la copie d un justificatif d identité comportant votre signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la notice du contrat Cardif Retraite Professionnels Plus, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales ou du document d information clé de l investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié. Je reconnais : - soit ne pas avoir liquidé ma pension dans un régime obligatoire d assurance vieillesse et avoir moins de 70 ans, - soit avoir liquidé ma pension dans un régime obligatoire d assurance vieillesse mais avoir moins de 65 ans. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cardif Assurance Vie, 8, rue du Port - 92728 Nanterre cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre de renonciation «Je soussigné(e) (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnels Plus n (numéro) du (date de signature du bulletin d adhésion). Le (date). Signature». A, Le Signature de l adhérent(e) précédée de la mention «Lu et approuvé» Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat au plus tard dans les 3 semaines à compter de la signature du bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. Intermédiaires en assurance Le contrat Cardif Retraite Professionnels Plus est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L. 511-1 et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre - 75009 Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site www.orias.fr. En application des dispositions de l article R. 520-1 du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L. 310-12 du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61, rue Taitbout - 75009 Paris. POL1589 - Série B - V3 - Novembre 2013 - Exemplaire Cardif UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R. 141-9 du Code des assurances Dont le siège social est situé au 1, rue des Fondrières - 92000 Nanterre SIREN : 437 498 652 CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de 712 340 624-732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000-75318 Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00

Cardif Retraite Professionnels Plus Contrat collectif d assurance sur la vie en euros et en unités de compte souscrit par l Union Française d Épargne et de Prévoyance Cadre réservé à l intermédiaire en assurance Numéro d apporteur Nom CL CE1 CE3 Votre bulletin d adhésion N Client : Identité de l adhérent (données obligatoires) M. Mme Nom Nom de jeune fille Adresse Prénom Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. e-mail J autorise Cardif Assurance Vie à utiliser mon adresse électronique dans le cadre de l exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que certains documents doivent être obligatoirement envoyés en original ce dont Cardif m informera si le cas se présente. Je prends acte que ces données (adresse électronique) ne seront pas utilisées à des fins de sollicitation commerciale, sauf si j y ai expressément consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m opposer à tout moment aux échanges par courrier électronique en adressant ma demande à Cardif Assurance Vie 8, rue du Port 92 728 Nanterre Cedex. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Profession du travailleur non salarié non agricole Statut professionnel artisan commerçant profession libérale gérant majoritaire Date d affiliation à un régime obligatoire d assurance vieillesse des travailleurs non salariés non agricoles Age probable de départ à la retraite ans soit un départ à la retraite prévu dans années. Date de clôture de l exercice fiscal (jour, mois) Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fille) Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Paraphe de l adhérent

Identité de la personne morale payeur des cotisations pour le compte de son gérant (relevant de l article 62 du Code Général des Impôts) Raison sociale N de RCS Adresse Code postal Ville Pays Représentée par Demande d adhésion à l UFEP et au contrat d assurance Je déclare avoir pris connaissance des résumés des statuts de l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) dont il m a été remis un exemplaire et je sollicite mon admission. Je m engage à respecter les statuts et notamment à payer le droit d admission unique et sans droit de reprise de 10 euros. Je demande à adhérer au contrat collectif Cardif Retraite Professionnels Plus, souscrit par l UFEP auprès de Cardif Assurance Vie et m engage à effectuer des versements réguliers dans les limites du montant de versement désigné ci-dessous. Je joins à mon bulletin d adhésion la photocopie de l attestation de ma carte vitale en cours de validité. Choix du versement minimum annuel pour toute la durée de l adhésion Je choisis un montant de versement minimum annuel de (minimum 900 ). Chaque année je peux verser jusqu à 15 fois ce montant minimum annuel. Ce montant évolue chaque année en fonction de l évolution annuelle du plafond de la Sécurité Sociale. J ai bien noté que je pourrai également doubler mes versements annuels en effectuant des versements de rattrapage pendant une période équivalente à celle comprise entre ma date d affiliation à un régime obligatoire d assurance vieillesse et maladie d une activité non salariée non agricole et la date d effet de mon adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnels Plus (dans la limite des plafonds réglementaires). En cas d adhésion antérieure à un autre contrat relevant de la loi Madelin, c est la date de celui-ci qui prévaudra. Si j opte pour un versement de rattrapage, le montant maximum de celui-ci est égal à 15 fois le montant du versement minimum annuel choisi ci-dessus. Modalités des versements x Versements réguliers d un montant de par mois (minimum 75 ) trimestre (minimum 225 ) Je vérifie que la somme annuelle de mes versements semestre (minimum 450 ) an (minimum 900 ) réguliers est comprise dans les limites du montant de versement choisi ci-avant. Si j opte pour des versements réguliers mensuels + Reporter le même montant que ci-dessus le 2 e versement est à régler lors de mon adhésion uniquement en cas de versements réguliers mensuels Versement exceptionnel à l adhésion d un montant de + (minimum 1 500 ) Je vérifie que la somme annuelle de mes versements réguliers et exceptionnels est comprise dans les limites du montant de versement choisi ci-avant. Je verse mon droit d admission de 10 à l UFEP 10 Montant total du versement = (à régler par chèque bancaire ou postal libellé exclusivement à l ordre de CARDIF) Mon premier versement régulier (ainsi que mon 2 e en cas de versements réguliers mensuels) doit être obligatoirement réglé par chèque libellé exclusivement à l ordre de Cardif. Mes versements réguliers suivants seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire ou postal dont les références figurent sur le mandat de prélèvements SEPA ci-joint que j ai complété. Je pourrai à tout moment effectuer des versements exceptionnels d un montant minimum de 900. J ai bien noté que le montant de mes versements réguliers évolue chaque année en fonction de l évolution annuelle du plafond de la Sécurité sociale. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés. Je souhaite mettre en place un versement de rattrapage d un montant de. J ajoute le montant de ce versement de rattrapage à celui du montant total de versement indiqué ci-dessus, soit : + = et je règle ce montant global par chèque bancaire ou postal libellé (Versement de rattrapage) (Montant total du versement) (Montant global) exclusivement à l ordre de Cardif En cas de non paiement d un versement de rattrapage au cours d une année donnée, ce versement ne peut être reporté sur les années suivantes. J ai bien noté que mes versements comprennent les frais d entrée maximum de 4,75 %. Paraphe de l adhérent

Répartition des versements Code ISIN J opte pour la Gestion libre Je choisis parmi la liste des supports proposés dans la notice. UNITÉS DE COMPTE Libellé FR0000285629 CamGestion Converibles Europe FR0010147603 Carmignac Investissement Latitude FR0010148999 Carmignac Profil Récatif 75 FR0007051040 Eurose LU0048573561 Fidelity America Fund FR0010092197 KBL Richelieu Croissance PME FR0000029944 KBL Richelieu Flexible GB00B739JW74 M&G Global Macro Bond FR0000444002 Primonial Stratégie Vivacité FR0010537423 R Club Versements réguliers et de rattrapage le cas échéant (en %) Versement exceptionnel à l adhésion (en %) FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % Les codes ISIN et les libellés des unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Dans un souci de diversification, nous vous recommandons de ne pas dépasser 25 % par unité de compte dans les catégories «Tonique» et «Offensif» (cf. liste des unités de compte annexée à la notice). J opte pour la Gestion à horizon Mes versements sont affectés sur un OPCVM dont l horizon de placement correspond à mon âge probable de départ à la retraite. Après avoir pris connaissance des unités de compte proposées dans le cadre de la Gestion à horizon (figurant dans l Annexe à la notice), je choisis l une des offres suivantes : BNP Paribas Retraite de BNP Paribas Asset Management Target Funds de Fidelity International Limited CamGestion Generation de CAMGESTION Options Je choisis l option Table de Mortalité Garantie (option disponible à compter de mon 37 e anniversaire). Je choisis l option Garantie Exonération Si j opte pour une ou 2 de ces options je dois impérativement remplir et joindre le document Je choisis l option Garantie de Bonne Fin «Bulletin d adhésion aux options de prévoyance». En l absence de ce document, l adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnel Plus ne pourra pas être prise en compte. Désignation des bénéficiaires En cas de vie de l adhérent au terme de la phase de constitution de l épargne-retraite, cette épargne-retraite sera versée sous forme de rente viagère à l adhérent, selon les modalités définies à l article 5.2 de la notice. En cas de décès de l adhérent pendant la phase de constitution de l épargne-retraite et à défaut de désignation valable à la date du décès, cette épargne-retraite sera versée sous forme de rente viagère au conjoint de l adhérent à la date du décès, à défaut aux enfants vivants ou en cas de décès de l un d entre eux à ses représentants, à défaut aux héritiers de l adhérent. 1- Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s), à défaut mes héritiers*. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fille, adresses et parts : 2 - J opte pour une clause bénéficiaire déposée chez un notaire : Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut à mes héritiers. 3 - Pour toute autre désignation, joindre une lettre datée et signée de l adhérent, annexée au présent document. * En cas de multi bénéficiaires, la désignation doit se faire de préférence sur un courrier séparé. Paraphe de l adhérent

Affiliation aux régimes obligatoires Je déclare avoir pris connaissance des articles L. 652-4 et R. 652-1 du Code de la Sécurité sociale et être à jour du paiement de mes cotisations dues au titre des régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse des travailleurs non salariés non agricoles. Je m engage à fournir à Cardif chaque année les attestations de mes caisses de retraite et d assurance maladie justifiant que je suis à jour du paiement de mes cotisations obligatoires. Signature Conformément aux dispositions de l article «Informatique et Libertés» de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Vous pouvez exercer votre droit d accès, de rectification et d opposition en vous adressant à Cardif Assurance Vie - service Relations Clients France - SH 944 - Epargne - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex, en joignant la copie d un justificatif d identité comportant votre signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la notice du contrat Cardif Retraite Professionnels Plus, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales ou du document d information clé de l investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié. Je reconnais : - soit ne pas avoir liquidé ma pension dans un régime obligatoire d assurance vieillesse et avoir moins de 70 ans, - soit avoir liquidé ma pension dans un régime obligatoire d assurance vieillesse mais avoir moins de 65 ans. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cardif Assurance Vie, 8, rue du Port - 92728 Nanterre cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre de renonciation «Je soussigné(e) (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnels Plus n (numéro) du (date de signature du bulletin d adhésion). Le (date). Signature». A, Le Signature de l adhérent(e) précédée de la mention «Lu et approuvé» Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat au plus tard dans les 3 semaines à compter de la signature du bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. Intermédiaires en assurance Le contrat Cardif Retraite Professionnels Plus est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L. 511-1 et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre - 75009 Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site www.orias.fr. En application des dispositions de l article R. 520-1 du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L. 310-12 du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61, rue Taitbout - 75009 Paris. POL1589 - Série B - V3 - Novembre 2013 - Exemplaire Correspondant UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R. 141-9 du Code des assurances Dont le siège social est situé au 1, rue des Fondrières - 92000 Nanterre SIREN : 437 498 652 CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de 712 340 624-732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000-75318 Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00

Cardif Retraite Professionnels Plus Contrat collectif d assurance sur la vie en euros et en unités de compte souscrit par l Union Française d Épargne et de Prévoyance Cadre réservé à l intermédiaire en assurance Numéro d apporteur Nom CL CE1 CE3 Votre bulletin d adhésion N Client : Identité de l adhérent (données obligatoires) M. Mme Nom Nom de jeune fille Adresse Prénom Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. e-mail J autorise Cardif Assurance Vie à utiliser mon adresse électronique dans le cadre de l exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que certains documents doivent être obligatoirement envoyés en original ce dont Cardif m informera si le cas se présente. Je prends acte que ces données (adresse électronique) ne seront pas utilisées à des fins de sollicitation commerciale, sauf si j y ai expressément consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m opposer à tout moment aux échanges par courrier électronique en adressant ma demande à Cardif Assurance Vie 8, rue du Port 92 728 Nanterre Cedex. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Profession du travailleur non salarié non agricole Statut professionnel artisan commerçant profession libérale gérant majoritaire Date d affiliation à un régime obligatoire d assurance vieillesse des travailleurs non salariés non agricoles Age probable de départ à la retraite ans soit un départ à la retraite prévu dans années. Date de clôture de l exercice fiscal (jour, mois) Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fille) Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Paraphe de l adhérent

Identité de la personne morale payeur des cotisations pour le compte de son gérant (relevant de l article 62 du Code Général des Impôts) Raison sociale N de RCS Adresse Code postal Ville Pays Représentée par Demande d adhésion à l UFEP et au contrat d assurance Je déclare avoir pris connaissance des résumés des statuts de l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) dont il m a été remis un exemplaire et je sollicite mon admission. Je m engage à respecter les statuts et notamment à payer le droit d admission unique et sans droit de reprise de 10 euros. Je demande à adhérer au contrat collectif Cardif Retraite Professionnels Plus, souscrit par l UFEP auprès de Cardif Assurance Vie et m engage à effectuer des versements réguliers dans les limites du montant de versement désigné ci-dessous. Je joins à mon bulletin d adhésion la photocopie de l attestation de ma carte vitale en cours de validité. Choix du versement minimum annuel pour toute la durée de l adhésion Je choisis un montant de versement minimum annuel de (minimum 900 ). Chaque année je peux verser jusqu à 15 fois ce montant minimum annuel. Ce montant évolue chaque année en fonction de l évolution annuelle du plafond de la Sécurité Sociale. J ai bien noté que je pourrai également doubler mes versements annuels en effectuant des versements de rattrapage pendant une période équivalente à celle comprise entre ma date d affiliation à un régime obligatoire d assurance vieillesse et maladie d une activité non salariée non agricole et la date d effet de mon adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnels Plus (dans la limite des plafonds réglementaires). En cas d adhésion antérieure à un autre contrat relevant de la loi Madelin, c est la date de celui-ci qui prévaudra. Si j opte pour un versement de rattrapage, le montant maximum de celui-ci est égal à 15 fois le montant du versement minimum annuel choisi ci-dessus. Modalités des versements x Versements réguliers d un montant de par mois (minimum 75 ) trimestre (minimum 225 ) Je vérifie que la somme annuelle de mes versements semestre (minimum 450 ) an (minimum 900 ) réguliers est comprise dans les limites du montant de versement choisi ci-avant. Si j opte pour des versements réguliers mensuels + Reporter le même montant que ci-dessus le 2 e versement est à régler lors de mon adhésion uniquement en cas de versements réguliers mensuels Versement exceptionnel à l adhésion d un montant de + (minimum 1 500 ) Je vérifie que la somme annuelle de mes versements réguliers et exceptionnels est comprise dans les limites du montant de versement choisi ci-avant. Je verse mon droit d admission de 10 à l UFEP 10 Montant total du versement = (à régler par chèque bancaire ou postal libellé exclusivement à l ordre de CARDIF) Mon premier versement régulier (ainsi que mon 2 e en cas de versements réguliers mensuels) doit être obligatoirement réglé par chèque libellé exclusivement à l ordre de Cardif. Mes versements réguliers suivants seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire ou postal dont les références figurent sur le mandat de prélèvements SEPA ci-joint que j ai complété. Je pourrai à tout moment effectuer des versements exceptionnels d un montant minimum de 900. J ai bien noté que le montant de mes versements réguliers évolue chaque année en fonction de l évolution annuelle du plafond de la Sécurité sociale. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés. Je souhaite mettre en place un versement de rattrapage d un montant de. J ajoute le montant de ce versement de rattrapage à celui du montant total de versement indiqué ci-dessus, soit : + = et je règle ce montant global par chèque bancaire ou postal libellé (Versement de rattrapage) (Montant total du versement) (Montant global) exclusivement à l ordre de Cardif En cas de non paiement d un versement de rattrapage au cours d une année donnée, ce versement ne peut être reporté sur les années suivantes. J ai bien noté que mes versements comprennent les frais d entrée maximum de 4,75 %. Paraphe de l adhérent

Répartition des versements Code ISIN J opte pour la Gestion libre Je choisis parmi la liste des supports proposés dans la notice. UNITÉS DE COMPTE Libellé FR0000285629 CamGestion Converibles Europe FR0010147603 Carmignac Investissement Latitude FR0010148999 Carmignac Profil Récatif 75 FR0007051040 Eurose LU0048573561 Fidelity America Fund FR0010092197 KBL Richelieu Croissance PME FR0000029944 KBL Richelieu Flexible GB00B739JW74 M&G Global Macro Bond FR0000444002 Primonial Stratégie Vivacité FR0010537423 R Club Versements réguliers et de rattrapage le cas échéant (en %) Versement exceptionnel à l adhésion (en %) FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % Les codes ISIN et les libellés des unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Dans un souci de diversification, nous vous recommandons de ne pas dépasser 25 % par unité de compte dans les catégories «Tonique» et «Offensif» (cf. liste des unités de compte annexée à la notice). J opte pour la Gestion à horizon Mes versements sont affectés sur un OPCVM dont l horizon de placement correspond à mon âge probable de départ à la retraite. Après avoir pris connaissance des unités de compte proposées dans le cadre de la Gestion à horizon (figurant dans l Annexe à la notice), je choisis l une des offres suivantes : BNP Paribas Retraite de BNP Paribas Asset Management Target Funds de Fidelity International Limited CamGestion Generation de CAMGESTION Options Je choisis l option Table de Mortalité Garantie (option disponible à compter de mon 37 e anniversaire). Je choisis l option Garantie Exonération Si j opte pour une ou 2 de ces options je dois impérativement remplir et joindre le document Je choisis l option Garantie de Bonne Fin «Bulletin d adhésion aux options de prévoyance». En l absence de ce document, l adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnel Plus ne pourra pas être prise en compte. Désignation des bénéficiaires En cas de vie de l adhérent au terme de la phase de constitution de l épargne-retraite, cette épargne-retraite sera versée sous forme de rente viagère à l adhérent, selon les modalités définies à l article 5.2 de la notice. En cas de décès de l adhérent pendant la phase de constitution de l épargne-retraite et à défaut de désignation valable à la date du décès, cette épargne-retraite sera versée sous forme de rente viagère au conjoint de l adhérent à la date du décès, à défaut aux enfants vivants ou en cas de décès de l un d entre eux à ses représentants, à défaut aux héritiers de l adhérent. 1- Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s), à défaut mes héritiers*. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fille, adresses et parts : 2 - J opte pour une clause bénéficiaire déposée chez un notaire : Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut à mes héritiers. 3 - Pour toute autre désignation, joindre une lettre datée et signée de l adhérent, annexée au présent document. * En cas de multi bénéficiaires, la désignation doit se faire de préférence sur un courrier séparé. Paraphe de l adhérent

Affiliation aux régimes obligatoires Je déclare avoir pris connaissance des articles L. 652-4 et R. 652-1 du Code de la Sécurité sociale et être à jour du paiement de mes cotisations dues au titre des régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse des travailleurs non salariés non agricoles. Je m engage à fournir à Cardif chaque année les attestations de mes caisses de retraite et d assurance maladie justifiant que je suis à jour du paiement de mes cotisations obligatoires. Signature Conformément aux dispositions de l article «Informatique et Libertés» de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Vous pouvez exercer votre droit d accès, de rectification et d opposition en vous adressant à Cardif Assurance Vie - service Relations Clients France - SH 944 - Epargne - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex, en joignant la copie d un justificatif d identité comportant votre signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la notice du contrat Cardif Retraite Professionnels Plus, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales ou du document d information clé de l investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié. Je reconnais : - soit ne pas avoir liquidé ma pension dans un régime obligatoire d assurance vieillesse et avoir moins de 70 ans, - soit avoir liquidé ma pension dans un régime obligatoire d assurance vieillesse mais avoir moins de 65 ans. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cardif Assurance Vie, 8, rue du Port - 92728 Nanterre cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre de renonciation «Je soussigné(e) (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnels Plus n (numéro) du (date de signature du bulletin d adhésion). Le (date). Signature». A, Le Signature de l adhérent(e) précédée de la mention «Lu et approuvé» Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat au plus tard dans les 3 semaines à compter de la signature du bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. Intermédiaires en assurance Le contrat Cardif Retraite Professionnels Plus est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L. 511-1 et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre - 75009 Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site www.orias.fr. En application des dispositions de l article R. 520-1 du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L. 310-12 du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61, rue Taitbout - 75009 Paris. POL1589 - Série B - V3 - Novembre 2013 - Exemplaire à conserver par le Client UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R. 141-9 du Code des assurances Dont le siège social est situé au 1, rue des Fondrières - 92000 Nanterre SIREN : 437 498 652 CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de 712 340 624-732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000-75318 Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00

La gestion de patrimoine pour tous DOCUMENT A RETOURNER COMPLETE ET SIGNE AVEC VOTRE SOUSCRIPTION DOCUMENT D ENTREE EN RELATION Ce document est conforme au règlement général de l autorité des marchés financiers, au code monétaire et financier et au code des assurances et tient lieu de document d entrée en relation. «MES-CONSEILLERS.FR» a pour vocation de rendre accessible à tous le Conseil en Gestion de Patrimoine. La seule plateforme patrimoniale sur internet capable de vous offrir l accès à l intégralité de l offre existante sur le marché, même les solutions les plus confidentielles, souvent réservées à des élites. Une réponse en ligne à vos questions, des solutions à mettre en œuvre simplement, un conseil personnalisé par téléphone, des conseillers disponibles à domicile dans toute la France si vous le souhaitez. STATUTS LEGAUX ET AUTORITES DE TUTELLES Votre conseiller est immatriculé au Registre Unique des Intermédiaire en Assurance, Banque et Finance (ORIAS) sous le n d immatriculation 14003097 (site internet ORIAS : www.orias.fr) au titre des activités réglementées décrites ci-dessous. Votre conseiller dispose, conformément à la loi et au code de bonne conduite de l ANACOFI-CIF, d une couverture en Responsabilité Civile Professionnelle et d une Garantie Financière suffisantes couvrant ses diverses activités. Ces couvertures sont notamment conformes aux exigences du code monétaire et financier et du code des assurances, souscrites auprès de CNA Insurance Company Limited, police n FRPI10132728. Votre conseiller s est engagé à respecter intégralement le code de bonne conduite de l ANACOFI-CIF disponible au siège de l association ou sur www.anacofi.asso.fr. TRAITEMENT DES RECLAMATIONS (article 325-12-1 du RGAMF et Instruction AMF n 2012-07 du 13/07/2012-MAJ 24/04/2013) Pour toute réclamation votre conseiller peut être contacté par courrier à l adresse suivante : MES-CONSEILLERS.FR, 3 rue des Pins - 38100 Grenoble, Par téléphone 04/76/41/81/53, Par mail contact@alpes-patrimoine.com. Vous pouvez également saisir les médiateurs suivants : Médiateur de l Anacofi : 92, rue d Amsterdam 75009 Paris Médiateur de l AMF : Mme Marielle Cohen Branche Autorité des marchés financiers 17, place de la Bourse 75082 Paris cedex 02 Votre Conseiller s engage à traiter votre réclamation dans les délais suivants : - Dix jours ouvrables maximum à compter de la réception de la réclamation, pour accuser réception, sauf si la réponse ellemême est apportée au client dans ce délai - Deux mois maximum entre la date de réception de la réclamation et la date d envoi de la réponse au client sauf survenance de circonstances particulières dûment justifiées. ACTIVITES REGLEMENTEES CIF (Conseiller en Investissements Financiers) enregistré auprès de l Association Nationale des Conseils Financiers-CIF (ANACOFI-CIF), association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF, adresse courrier : 17, place de la Bourse 75082 Paris cedex 02 www.amf-france.org IAS (Intermédiaire en Assurance) catégorie courtier de type B IOBSP (Intermédiaire en Opérations de Banque et en Services de Paiements) catégorie mandataire non exclusif et mandataire d IOBSP (Cardif 1, boulevard Haussmann 75009 Paris) Conseil en gestion de patrimoine Agent immobilier (carte n 2410 délivrée par la préfecture de l Isère) Les activités d IAS et d IOBSP sont placées sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR 61, rue Taitbout, 75436 Paris cedex 09 www.acpr.banque-france.fr )ex 09 www.acpr.banquefrance.fr) MODE DE REMUNERATION MES-CONSEILLERS.FR s engage à vous faire bénéficier des tarifs les plus bas. MES-CONSEILLERS.FR est directement rémunéré par ses partenaires (compagnies d assurance, sociétés de gestion, banques et promoteurs immobiliers). Cette rémunération est composée de rétrocessions sur les frais d entrée éventuels, déduction faite de la part acquise aux sociétés de gestion, et/ou sur les frais de gestion annuels et comprise entre 0.10% et 1% de l encours confié, selon le type de produit. Notre rémunération est accessible sur simple demande écrite auprès de nos partenaires et fournisseurs. Cette formule vous permet de ne supporter aucun frais supplémentaire et de bénéficier de conditions avantageuses (frais réduits etc ). Dans certains cas nous facturons des honoraires : recherches spécifiques, montage de crédit, établissement IR et ISF, produits sans commissions partagées Dans ce cas, un devis est établi lors de notre lettre de mission ou mandat de recherche. CLAUSE DE CONFIDENTIALITE En application de l article 325-9 du règlement général de l AMF, MES-CONSEILLERS.FR s abstient, sauf accord, exprès de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la chambre des indépendants du patrimoine dans le cadre de sa mission de contrôle. NOM -Prénom : date : Signature: MES-CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins 38100 GRENOBLE tel : 09 67 50 29 66 SARL au capital de 20 000 - Siret 801130 972 00012 RCS de Grenoble - APE 7022Z Conseil en Gestion de Patrimoine - Conseil en Investissements Financiers par Anacofi CIF - Courtier en assurances référencé à l'orias sous le numéro 14003097 Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce - Carte professionnelle n 2410 délivrée par la Préfecture de l'isère - Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement «Ne peuvent recevoir aucun fond, effet, ou valeur» Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L512,6 et L512,7 du code des assurances et à l'activité

La gestion de patrimoine pour tous DOCUMENT A RETOURNER COMPLETE ET SIGNE AVEC VOTRE SOUSCRIPTION LETTRE DE MISSION Madame, Monsieur, Vous avez souhaité nous consulter en qualité de conseil en gestion de patrimoine indépendant et nous vous remercions de cette confiance. Vous reconnaissez avoir reçu et pris connaissance du «document d entrée en relation» présentant notre société et mentionnant l ensemble des informations prévues par le règlement général de l AMF, le code des assurances et le code monétaire et financier, notamment nos statuts et les liens capitalistiques ou commerciaux avec les différents promoteurs de produits. Cette lettre de mission a pour objet, conformément à la règlementation en vigueur (article 325-4 du règlement général de l AMF), de définir et de contractualiser les conditions et les modalités d intervention entre MES-CONSEILLERS.FR, représenté par Valérie DANTIC en qualité de gérante, d une part et : M Mme et M Mme Nom :.. Nom :.. Domicilié (e)(s):.. Ci-après dénommé (e)(s) le (s)/ la «CLIENT (e)(s) d une part, Proposition de mission : Dans un premier temps, afin de répondre à vos attentes et conformément à nos obligations, nous vous proposons de prendre connaissance : - De votre situation patrimoniale (familiale, financière, fiscale ) - De vos besoins, - De votre expérience et connaissance en matière d investissement - De vos objectifs (constituer et/ou valoriser une épargne, défiscaliser, obtenir des revenus complémentaires ) Dans un deuxième temps, d analyser ces informations et de vous proposer des produits qui soient en adéquation avec celles-ci. Cette phase pourra ainsi nous mener à valider le projet d investissement et le placement pour lequel vous nous avez initialement contacté (ex : assurance vie, PERP, immobilier, ) ou vous proposer d autres solutions d investissement en adéquation avec votre projet et votre situation. A l issue de cette première mission de conseil, et pour tenir compte de l évolution de votre situation patrimoniale et de vos objectifs, nous pourrons conjointement envisager l opportunité d une réactualisation de nos propositions. Nous pourrons également vous tenir informé(e) des évolutions patrimoniales et fiscales. Notre mission débutera dès réception de la présente lettre de mission accompagnée de la «fiche de connaissance client» et du «document d entrée en relation» présentant MES-CONSEILLERS.FR, tous complétés et signés. Notre devoir de conseil : Vous pourrez à tout moment interroger la société MES-CONSEILLERS.FR, à discrétion, sur les questions relatives aux produits que nous sommes susceptibles de vous proposer (immobilier, FCPI, FIP, assurance-vie, Madelin, PERP, SCPI, ) : fonctionnement, fiscalité, avantages et inconvénients, MES CONSEILLERS.FR vous propose également d accéder sur son site internet non seulement à toute l information concernant sa sélection de produits (documentation commerciale, document d informations clés pour l investisseur etc..) mais aussi à toute l information fiscale et règlementaire sur ces produits. MES-CONSEILLERS.FR s engage à délivrer un contenu exact, clair et non trompeur. Vous pouvez obtenir des conseils de notre part avant toute souscription mais aussi pendant toute la durée de détention. Suivi de vos investissements : MES-CONSEILLERS.FR met à la disposition de ses clients un espace privé sur son site leur permettant de suivre les produits souscrits par son intermédiaire ainsi que notamment : - La mise en ligne des DICI, notices d information, derniers rapports de gestion et/ou communiqués.

Droits et obligations de MES-CONSEILLERS.FR : il est ici précisé que la présente mission implique une obligation de moyens et aucunement une obligation de résultats. En outre, vous vous engagez par la signature de ce document à un devoir d information et de coopérations sincères et exhaustives. Par la présente, vous autorisez les établissements dépositaires ou compagnies d assurance à communiquer au cabinet MES-CONSEILLERS et le cas échéant à son prestataire de services informatiques, l ensemble des informations concernant vos investissements et vos données personnelles d ordre civil, patrimonial, financier ou autres. Cette communication facilite le respect de nos obligations en matière de suivi et d archivage issues de la Directive relative aux marchés d instruments financiers dite «MIF»et de notre statut de conseiller en investissements financiers Conformément aux obligations prévues par le code monétaire et financier concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, nous avons mis en place un dispositif de surveillance et sommes tenus de procéder à l ensemble des contrôles et déclarations nécessaires. Nous avons également mis en place un dispositif de traitement des conflits d intérêts Mode de rémunération : MES-CONSEILLERS.FR est directement rémunéré par ses partenaires (compagnies d assurance, sociétés de gestion, banques et promoteur immobilier). Cette rémunération est composée de rétrocessions sur les frais d entrée éventuels, déduction faite de la part acquise aux sociétés de gestion, et/ou sur les frais de gestion annuel. Notre rémunération est accessible sur simple demande écrite auprès de nos services. Confidentialité : tous les documents et éléments qui nous seront transmis seront traités avec la plus extrême confidentialité. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès / rectification de ces informations à notre siège. Litige : Il est ici précisé que la présente mission implique une obligation de moyens et aucunement une obligation de résultats. Si malgré les soins apportés à notre mission, un litige venait à opposer les parties à la présente, celles-ci s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Ce n est qu en cas d échec de cet arrangement amiable que l affaire serait alors portée devant les tribunaux compétents. D autre part, dans le cas où nous estimerions nous trouver dans un cas de conflit d intérêt, nous nous engageons à vous en informer immédiatement. A défaut d une modification de votre demande, qui nous amènerait à estimer qu il n existe plus de conflit d intérêt, nous nous engageons à informer par écrit les parties concernées et à leur proposer, toujours par écrit, une solution permettant soit de faire disparaître le conflit d intérêt, soit d en faire disparaître les effets. A défaut d un accord écrit, de la part des parties concernées, nous nous engageons à une concertation avec les parties, dont les conclusions écrites seront signées par chacune d entre elles. A défaut d un accord jugé acceptable par tous, nous nous engageons soit, à indiquer clairement que nous agissons dans l intérêt de l une des parties, soit à refuser ou abandonner la mission. Prise d effet, durée, résiliation : la présente lettre de mission est établie pour une durée d un an à compter de la signature du client et se prorogera par tacite reconduction jusqu à dénonciation par l une ou l autre des parties. A : Le : Signature (s) du/des clients (e) (s) : Pour «MES-CONSEILLERS.FR» Valérie DANTIC, Gérante MES-CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins 38100 GRENOBLE tel : 09 67 50 29 66 SARL au capital de 20 000 - Siret 801 130 972 00012 RCS de Grenoble - APE 7022Z Conseil en Gestion de Patrimoine - Conseil en Investissements Financiers par Anacofi CIF - Courtier en assurances référencé à l'orias sous le numéro 14003097 Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce - Carte professionnelle n 2410 délivrée par la Préfecture de l'isère - Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement «Ne peuvent recevoir aucun fond, effet, ou valeur» Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L512,6 et L512,7 du code des assurances et à l'activité

La gestion de patrimoine pour tous CONVENTION DE RECEPTION TRANSMISSION D ORDRES M Mme et M Mme Nom : Nom Domicilié (e)(s): Date de naissance : Date de naissance : ci-après dénommé le CLIENT d une part, Et Le cabinet MES-CONSEILLERS.FR, conseil en gestion de patrimoine indépendant, agréé en qualité de Conseiller en investissements financiers par la Chambre des indépendants du patrimoine, ci-après dénommé le CONSEIL d autre part. Article 1 : Préambule Il est convenu que la présente convention est passée conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment celles prévues par les articles 541-1 II du Code Monétaire et Financier et 325-13 du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers (AMF). Le prestataire CIF, est habilité à exercer une mission de réception transmission d ordres dans les conditions et limites légales et réglementaires. Le client reste libre et autonome dans la gestion personnelle de son portefeuille. Le prestataire ne réalise aucun acte de gestion pour le compte du client ou pour compte de tiers. Le client déclare connaître les règles de fonctionnement des marchés sur lesquels il peut opérer aux termes de la présente convention et fera son affaire du suivi des éventuelles modifications apportées audites règles de fonctionnement. Article 2 : Objet de la convention La convention a pour objet de définir les conditions dans lesquelles le prestataire pourra fournir au client la prestation de réception-transmission d ordres. Cette prestation sera impérativement accessoire à une prestation de conseil préalable ; elle ne devra s exercer que pour permettre de recueillir un ordre résultant d un conseil prodigué. L activité de RTO, telle que susceptible d être exercée, ne pourra porter que sur des parts d OPC (OPCVM, SICAV, SCPI, FIP, FCPI, ). Le client s engage à informer le prestataire de toute modification de son statut susceptible d altérer sa capacité à apprécier les caractéristiques des opérations dont il demande la réalisation ainsi que les risques particuliers que ces opérations peuvent comporter. Article 3 : Réception et prise en charge des ordres Le conseil, en qualité de CIF, est habilité à exercer une mission de réception transmission d ordres portant sur des parts ou actions d OPC, dans les conditions et limites légales et réglementaires. A la suite de la prestation de conseil, le client pourra adresser ses ordres au conseil par écrit en usant exclusivement des moyens suivants : - Remise en mains propres - Lettre simple - Télécopie - Courriel auquel sera joint l ordre scanné sous format pdf. Chaque ordre donné par le client devra comporter : - Identité - La nature de l opération souhaitée (achat et/ou vente) - La désignation de l OPC sur laquelle porte l ordre et son code ISIN - Le nombre de parts ou actions d OPC sur lequel porte l ordre - Le choix qu il fait entre nominatif pur et nominatif administré - La signature du client Les ordres seront réceptionnés aux horaires d ouverture habituels du cabinet. En dehors de ces horaires, les ordres seront instruits le 1 er jour ouvré suivant la réception de l ordre. Pendant la période de congés du conseil, le client pourra adresser ses ordres directement auprès des établissements teneurs de compte. Lorsque l ordre est adressé au conseil par lettre simple, par télécopie ou par courriel, le conseil en accuse réception, selon tout procédé de son choix dans un délai d un jour ouvré suivant sa réception. Le conseil se réserve la possibilité de demander au client confirmation de l ordre émis, par tout moyen avant sa transmission à l établissement teneur de compte en vue de son exécution. La demande de confirmation devra intervenir un jour ouvré après la réception de l ordre. A défaut de confirmation par le client lorsque celle-ci est exigée par le conseil, l ordre est réputé abandonné. Le conseil conservera autant que faire se peut les preuves de la traçabilité de la réception puis de l envoi de l ordre. Article 4 : Transmission des ordres A réception de l ordre émis par le client ou de sa confirmation lorsque celle-ci est requise par le conseil, et en tout état de cause dans les 48 heures ouvrées de celles-ci, le prestataire transmettra l ordre à l établissement teneur de compte. Le client déclare expressément accepter ce délai de transmission et en faire son affaire au regard des conditions pratiquées par les intermédiaires sur les titres sur lesquels il intervient et notamment en ce qui concerne les heures applicables pour la passation des ordres et leurs conditions de validité. Le prestataire ne peut être tenu responsable d aucune faute ou manquement commis par l établissement dans l accomplissement de sa mission de sorte que sa responsabilité ne saurait être engagée à ce titre. Le client est expressément informé que la transmission de l ordre ne préjuge pas de son exécution. L ordre n est exécuté que : - si les conditions de marché le permettent, - s il satisfait à toutes les conditions légales et réglementaires et contractuelles applicables. Si l ordre n a pas pu être exécuté pour quelque raison que ce soit, le prestataire en informera son client dans les meilleurs délais par courrier, fax ou téléphone (dans ce dernier cas l information sera confirmée par courrier). L ordre qui n a pas pu être exécuté sera annulé. Il appartiendra au client d émettre un nouvel ordre. Article 5 : Information du client sur l ordre exécuté L établissement teneur de compte transmettra au client un avis d opéré d ans les meilleurs délais. En cas de contestation d exécution d un ordre, la contestation formulée par écrit et motivée doit être adressée à l établissement et au prestataire dans le délai de 8 jours suivant la réception par le client de l avis d opéré. A défaut de contestation dans les formes et délais impartis, le conseil sera réputé avoir dûment exécuté sa mission aux termes des présentes. Article 6 : Obligations du prestataire Le prestataire agit conformément aux usages de la profession. Il ne pourra être tenu pour responsable d aucune perte ou manquement dans l accomplissement de ses obligations ayant pour cause la survenance d un cas de force majeure ou résultant d un manquement de l établissement teneur de compte. Notamment, il ne pourra être tenu d aucune conséquence pouvant résulter d une rupture dans les moyens de transmission des ordres utilisés. Article 7 : Obligations du client Le client s engage à observer les réglementations qui lui sont applicables. Le client informera le prestataire de : - tout événement modifiant sa capacité à agir, - de tout événement pouvant substantiellement affecter sa capacité financière Article 8 : Rémunération Le client ne subira aucune surfacturation du fait de passer ses ordres via le prestataire. Article 9 : Condition de résiliation de la convention La convention est conclue pour une durée indéterminée. Elle peut être résiliée à tout moment par lettre recommandée avec accusé de réception par le client avec un préavis de huit (8) jours à compter de la réception de ladite lettre. Dans la mesure où le client demande la résiliation de la présente convention, il en informe simultanément l établissement teneur du compte. La présente convention prend fin de plein droit en cas de clotûre de tous les comptes ouverts au nom du client pour lesquels le conseil intervient comme intermédiaire. Article 10 : Droit applicable La présente convention est soumise au droit français. A : Le : Signature (s) du/des clients(e) : Pour «MES-CONSEILLERS.FR» Valérie DANTIC, Gérante MES-CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins 38100 GRENOBLE tel : 09 67 50 29 66 SARL au capital de 20 000 - Siret 801 130 972 00012 RCS de Grenoble - APE 7022Z Conseil en Gestion de Patrimoine - Conseil en Investissements Financiers par Anacofi CIF - Courtier en assurances référencé à l'orias sous le numéro 14003097 Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce - Carte professionnelle n 2410 délivrée par la Préfecture de l'isère - Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement «Ne peuvent recevoir aucun fond, effet, ou valeur» Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L512,6 et L512,7 du code des assurances et à l'activité

La gestion de patrimoine pour tous QUESTIONNAIRE DE CONNAISSANCE CLIENT Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l article L.533-15 du code Monétaire et Financier, a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Vos réponses sont couvertes par le secret professionnel et resteront strictement confidentielles. I. VOTRE SITUATION PERSONNELLE (fiche commune uniquement pour les personnes mariées sous un régime de communauté) Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Mr Mme Mr Mme Situation matrimoniale Célibataire Divorcé Veuf Pacsé Marié Situation professionnelle Profession : Secteur d activité : Ancienne profession : Secteur d activité : En activité Retraite / Chômage Sans profession En activité Retraite / Chômage Sans profession Régime matrimonial Communauté Séparation Nombre d enfant(s) Dont à charge Adresse fiscale : Téléphone : Email : Personne politiquement exposée (résidente ou non résidente) Etes-vous en relation avec des personnes politiquement exposées ou avez-vous exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative? Oui Non Si oui, fonction(s) exercée(s) : Pays d exercice : II. VOTRE SITUATION PATRIMONIALE 1. Revenu annuel de votre foyer <25K Entre 100K et 150K Entre 25K et 50K Entre 150K et 300K Entre 50K et 75K Entre 300K et 500K Entre 75K et 100K Entre 500K et 1000K > A 1000K 2. Origine des revenus Salaires Revenus de valeurs mobilières Retraite/ Pension BIC / BNC Autres Revenus fonciers 3. Le montant de votre impôt sur le revenu, AVANT REDUCTION, s élève à Non assujetti à l IR 4. Votre tranche marginale d imposition : % (obligatoire pour les souscriptions PERP) 5. Concernant votre résidence principale, êtes-vous : Propriétaire(s), sans emprunt Occupant(s) à titre gratuit Propriétaire(s) avec emprunt Locataire(s) 6. Quel est votre taux d endettement? % 9. Composition de votre patrimoine en % ou en K Livrets, disponibilités, Epargne Logement 7. Votre situation financière vous permet-elle d épargner sur vos revenus Assurance-vie en fonds en Non Oui Assurance-vie en Unités de Compte Si oui, combien par an? FCPI / FIP / Holding / FCPR SOFICA 8. Estimation de votre patrimoine PERP Entre 0 et 100K Entre 100 et 300K Madelin Entre 300 et 500K Entre 500 et 800K Actions / Obligations / OPCVM Entre 800 et 1300K Entre 1300 et 2570K Autre Entre 2570 et 5000K Entre 5000 et 10000K Total de votre patrimoine financier : Supérieur à 10000K Résidence(s) principale et secondaire(s) : Immobilier locatif (dont parts de SCPI) : Total de votre patrimoine immobilier :

10. Le montant de votre impôt sur la Fortune, AVANT REDUCTION, s élève à non assujetti à l ISF III. EXPERIENCE ET CONNAISSANCE EN MATIERE D INVESTISSEMENT Selon les critères de la directive MIF (Marchés d instruments Financiers), vous relevez de la catégorie des clients «non professionnels», ce qui vous permet de bénéficier de la protection la plus élevée. Il vous est possible de demander à opter pour la classification «professionnelle» sous certaines conditions. 1. Quelle est votre expérience des placements financiers en général? Je n ai aucune expérience préalable J ai déjà réalisé et suivi seul mes opérations financières (gestion directe) J ai déjà réalisé des opérations financières avec l aide d un conseiller professionnel (gestion conseillée) J ai déjà confié un mandat de gestion à un professionnel (gestion sous mandat) 2. Quel risque acceptez-vous sur l ensemble de votre patrimoine à moyen terme (entre 5 et 10 ans) Peu de risques de pertes en capital mais une probabilité de rendement faible Des risques de pertes en capital avec une probabilité de rendement moyen Des risques de pertes significatifs mais avec une probabilité de rendement élevé. 3. Sur certains types de produits financiers (FCPI/FIP/Holding, SOFICA, FCPR ) représentant une faible part de votre patrimoine acceptez-vous : De prendre un risque de perte en capital? Oui Non De bloquer votre argent pour une période pouvant aller de 5 à 10 ans? Oui Non 4. Que représente la part de capital investissement (FCPI/FIP, Holding, SOFICA ) y compris l investissement que vous envisagez de réaliser dans votre patrimoine financier? Inférieure à 5% De 5.1% à 10% De 10.1% à 15% Supérieure à 15% Avertissement : nous conseillons de ne pas dépasser 10% de votre patrimoine financier en raison du caractère risqué de ce type de placement pouvant donner lieu à une perte significative en capital et de la durée de blocage des capitaux comprise entre 5 ans et 10 ans. Néanmoins, si vous souhaitez maintenir votre investissement, nous vous remercions de cocher la case ci-dessous : J ai pris connaissance de votre avertissement et souhaite maintenir mon investissement. Important : depuis le 01/01/2013, la réduction d impôt sur le revenu (IR) liée à l investissement en FCPI, FIP, FIP Corse entre dans le plafond global des niches fiscale de 10 000 (les réductions ISF disposent d un plafond autonome de 45 000 ). La réduction d IR obtenue au titre des SOFICA entre dans le plafond spécifique de 18 000. IV. OBJECTIFS POURSUIVIS PAR LE(S) SOUSCRIPTEUR(S) Précisez vos objectifs, en les numérotant selon vos priorités (merci de sélectionner au moins deux objectifs). Préparer ma retraite. Valoriser mon capital. Epargner en vue d un projet. Transmettre un capital. Constituer une épargne de précaution. Diversifier mon portefeuille. Réduire mes impôts : IR ISF. Autre (préciser): V. INFORMATIONS RELATIVES A L ORIGINE DES FONDS ET A LA LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES CAPITAUX Les fonds que vous souhaitez investir proviennent-ils de comptes bancaires ouverts à votre nom auprès d un établissement bancaire agréé en France? Oui Non Les fonds versés dans le cadre de votre souscription proviennent de : Salaires, traitements Pensions, retraites Revenus fonciers Epargne Revenu ponctuel ou exceptionnel (précisez): Autre (préciser) Fait à Le Signature souscripteur Signature co-souscripteur Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant, veuillez nous contacter. MES-CONSEILLERS 3, rue des Pins 38100 GRENOBLE tel : 09 67 50 29 66 SARL au capital de 20 000 - Siret 801 130 972 00012 RCS de Grenoble - APE 7022Z Conseil en Gestion de Patrimoine - Conseil en Investissements Financiers par Anacofi CIF - Courtier en assurances référencé à l'orias sous le numéro 14003097 Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce - Carte professionnelle n 2410 délivrée par la Préfecture de l'isère - Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement «Ne peuvent recevoir aucun fond, effet, ou valeur» Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L512,6 et L512,7 du code des assurances et à l'activité

La gestion de patrimoine pour tous MES CONSEILLERS. FR 3, rue des Pins 38100 GRENOBLE PIECES A RETOURNER AVEC VOTRE SOUSCRIPTION Veuillez trouver ci-dessous la liste des documents à nous transmettre pour finaliser ensemble votre souscription Carte d identité ou passeport en cours de validité Justificatif de domicile de mois de 3 mois : facture eau, électricité ou téléphone fixe RIB Livret de famille (le cas échéant) Et le dossier de souscription que vous avez téléchargé : Le document d entrée en relation La lettre de mission La convention de réception transmission d ordres Le questionnaire Le bulletin de souscription Tous ces documents sont à nous retourner à l adresse suivante : MES CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins 38100 GRENOBLE MES-CONSEILLERS.FR 3, rue des Pins 38100 GRENOBLE tel : 09 67 50 29 66 SARL au capital de 20 000 - Siret 801130 972 00012 RCS de Grenoble - APE 7022Z Conseil en Gestion de Patrimoine - Conseil en Investissements Financiers par Anacofi CIF - Courtier en assurances référencé à l'orias sous le numéro 14003097 Activité de transaction sur immeubles et fonds de commerce - Carte professionnelle n 2410 délivrée par la Préfecture de l'isère - Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement «Ne peuvent recevoir aucun fond, effet, ou valeur» Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L512,6 et L512,7 du code des assurances et à l'activité