CONTRAT INDIVIDUEL SPÉCIFIQUE ÉTUDIANT

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1 Couverture maladie Tél Fax CONTRAT INDIVIDUEL SPÉCIFIQUE ÉTUDIANT ENTRE LES SOUSSIGNES : La SOCIETE MUTUALISTE des FONCTIONNAIRES AGENTS des SERVICES PUBLICS, dénommée «Mutuelle des Fonctionnaires» ayant son siège social au 28, rue Olry Vallée du Génie à NOUMEA. Représentée par Monsieur Patrick DE VIVIES, agissant en qualité de Directeur de ladite société mutualiste suivant décision du Conseil d Administration en date du 1 er avril Et plus spécialement habilité à l effet des présentes. Ci- après dénommée «la Mutuelle» ET D UNE PART, (nom et prénom de l étudiant) Ci- après dénommé «l étudiant» D AUTRE PART IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT : PREAMBULE Article 1 : Organisation du contrat Le présent contrat spécifique étudiant est composé de deux parties indissociables : - Les conditions générales précisant les modalités et les conditions dans lesquelles la mutuelle assure les prestations souscrites ; - Les conditions particulières au contrat individuel spécifique étudiant. CHAPITRE 1 : CONDITIONS GÉNÉRALES Article 2 : Objet du contrat Le présent contrat individuel a pour objet l adhésion de l étudiant à la Mutuelle, en vue de le faire bénéficier ainsi que ses ayants droit le cas échéant, de la couverture spécifique étudiant. Article 3 : Bénéficiaires Est affilié à la Mutuelle, en qualité d adhérent, l étudiant souscripteur du présent contrat individuel spécifique. Peuvent être affiliés à la Mutuelle, en qualité d ayants droit de l étudiant, les membres de sa famille (conjoint, partenaire, enfant). Article 4 : Durée du contrat / Résiliation Le présent contrat est souscrit pour une durée maximale de un (1) an allant, suivant sa date de souscription : 1/ Session 1 : du 1 er février de l année de souscription au 31 janvier de l année suivante pour toute souscription avant le 1 er février ; 2/ Session 1 au prorata : de la date de souscription au 31 janvier de l année de souscription si l étudiant souscrit le présent contrat après le 1 er février ; 3/ Session 2 : du 1 er septembre au 31 août de l année suivante ; 4/ Session 2 au prorata : de la date de souscription au 31 août. Le présent contrat est résiliable dans les conditions prévues au règlement mutualiste. vko_maj_

2 Article 5 : Prise d effet de l adhésion et ouverture des droits L adhésion et l ouverture des droits de l étudiant et de son (ou ses) ayant(s) droit prennent effet comme suit : - au 1 er février de l année universitaire dans le cadre de la session 1 ; - à la date de souscription dans le cadre de la session 1 au prorata ; - au 1 er septembre dans le cadre de la session 2 ; - à la date de souscription dans le cadre de la session 2 au prorata. L affiliation et l ouverture des droits sont subordonnées au paiement des cotisations, sauf en cas de prise en charge de ces dernières par un organisme payeur. A la date de prise d effet de son adhésion, l étudiant devient membre participant de la Mutuelle et, à ce titre, bénéficie des dispositions des statuts. Article 6 : Terme de la garantie En cas de décès de l adhérent, la garantie couvrant ce dernier et son (ou ses) ayant(s) droit cesse au dernier jour du mois suivant la date du décès. En cas de décès d un ayant droit, la garantie couvrant ce dernier cesse au dernier jour du mois du décès sur présentation des justificatifs demandés par la Mutuelle. Dans tous les cas, l intégralité de la cotisation est due jusqu au terme de la garantie. Aucun remboursement de cotisation n est effectué. Toutefois, l étudiant qui acquiert en cours d année la qualité de fonctionnaire, de travailleur indépendant ou de travailleur salarié ou assimilé et justifiant d une couverture complémentaire couvrant le même risque que celui pour lequel il est affilié à la Mutuelle peut solliciter le remboursement de sa cotisation au prorata temporis. Article 7 : Obligation de la Mutuelle La Mutuelle est tenue au versement, au profit des bénéficiaires du présent contrat, des prestations selon les modalités prévues au règlement mutualiste. Article 8 : Cotisations 8.1 Calcul des cotisations Le montant de la cotisation individuelle annuelle est forfaitaire. Il est fixé aux conditions particulières. La cotisation de l étudiant qui adhère à la Mutuelle après la date de rentrée universitaire est calculée au prorata temporis. 8.2 Modalités de paiement Pour la part non prise en charge par un organisme payeur, l adhérent s engage à verser le paiement de la cotisation annuelle d avance comme suit : - en espèces - par chèque 8.3 Défaut de paiement La validité du contrat est conditionnée par le versement préalable des cotisations par l étudiant, sauf en cas de prise en charge de ces dernières par un organisme payeur. Article 9 : États à fournir 9.1 A la souscription : L étudiant doit impérativement fournir à la Mutuelle les pièces suivantes : - Le contrat individuel spécifique étudiant dûment daté, signé et complété suivant les informations demandées aux conditions particulières dudit contrat ; - le cas échéant, les pièces demandées dans les conditions particulières et celles qui ne seraient pas déjà au dossier de l adhérent. 9.2 En cours d adhésion La demande d adhésion ou de radiation d un ayant droit en cours d année est irrecevable sauf dans le cas d une naissance : un bulletin modificatif, une photocopie du livret de famille et le règlement seront à fournir dans un délai de trois mois à compter dudit événement. Article 10 : Accès aux réalisations sanitaires et sociales La souscription du présent contrat permet à l adhérent et/ou ses ayants droit, une fois leurs droits ouverts, d accéder aux réalisations sanitaires et sociales de la Mutuelle et des réseaux partenaires dans les conditions définies dans l offre spécifique étudiant ci- après annexée.

3 Article 11 : Modifications En cas de changement de législation ou de réglementation suscitée en cours d année, la Mutuelle se réserve le droit de proposer un aménagement des garanties et cotisations prévues au présent contrat. Article 12 : Recouvrement par voie de compensation Dans le cas où des prestations auraient été versées à tort à l adhérent, à son/ses ayants droit ou à un professionnel de santé dans le cadre du tiers payant, la Mutuelle pourra récupérer les sommes indûment perçues par tous moyens mis à sa disposition dans le cadre légal et réglementaire et pourra notamment prélever les sommes indûment perçues sur les prestations à venir. De manière plus générale, la Mutuelle se réserve la possibilité d opérer de plein droit une compensation partielle ou totale entre toutes créances et dettes réciproques existant entre elle et l adhérent ou son/ses ayants droit. Article 13 : Base légale Le présent contrat est régi par les dispositions législatives et réglementaires en vigueur. Il est incontestable dès sa souscription, sous réserve des causes ordinaires de nullité et sauf, réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l adhérent. Article 14 : Litiges En cas de litige concernant l exécution ou l application du présent contrat, les parties en différend s efforceront de trouver de bonne foi, à l amiable, une solution mutuelle satisfaisante et équilibrée. A défaut de parvenir à un tel accord, le litige sera porté devant les juridictions de Nouvelle- Calédonie compétentes. CHAPITRE 2 : CONDITIONS PARTICULIÈRES Article 15 : Conditions d adhésion L étudiant doit remplir les conditions cumulatives suivantes : - être âgé de moins de 28 ans au moment de son inscription - poursuivre ses études en Nouvelle- Calédonie Article 16 : Informations relatives à l étudiant et aux ayants droit devant être rattachés Nom et prénom de l étudiant : Né le : / / Domicilié au : À (adresse postale) Boîte postale : Commune : Téléphone domicile : Mobile : Fax : Déclarant : (cocher la case) Être déjà affilié à la Mutuelle des Fonctionnaires : o NON o OUI (préciser le matricule MDF : ) Bénéficier d une prise en charge de cotisations par l une des trois Provinces : o NON o OUI (produire l attestation de garantie de prise en charge par la Province) Bénéficier du régime de base géré par la CAFAT en qualité : o d adhérent (matricule : ) o d ayant droit (matricule : ) vko_maj_

4 Souscrit au présent contrat et demande expressément le rattachement des personnes ci- dessous indiquées : LIEN DE PARENTÉ NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE N CAFAT Article 17 : Cotisations 17.1 : Cotisation pour l étudiant La cotisation est fixée à la somme de Frs à l année Cotisation annuelle au titre de l affiliation d un ayant droit L étudiant doit prendre à sa charge la cotisation complémentaire annuelle due au titre de l affiliation d un ayant droit selon le barème fixé en annexes. Conjoint, concubin, partenaire, enfant majeur Enfant mineur jusqu à 21 ans MONTANT DE LA COTISATION FORFAITAIRE Frs Frs Article 18 : Prestations L étudiant bénéficie à titre individuel et, le cas échéant, pour son (ou ses) ayant(s) droit de la couverture «spécial étudiants» ci- après annexée. Article 19 : Élection de domicile Pour l application des présentes et de toutes leurs suites, les parties font élection de domicile en leur siège social et adresse respectifs, tel qu indiqués au présent contrat. Fait et passé à Nouméa Le En DEUX (2) exemplaires originaux revenant à chacune des parties. Pour le Directeur et par délégation L étudiant

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