Régime étendu SPÉCIMEN. Protection offerte aux retraités par LA Great-West

Transcription

1 Régime étendu Protection offerte aux retraités par LA Great-West

2 Table des matières Section 1 : Interprétation et terminologie Interprétation Terminologie Section 2 : Disposition relative à l assurance Section 3 : Durée de l assurance et renouvellement Section 4 : Résiliation et expiration Résiliation Expiration Section 5 : Prime Paiement de la prime Reçus fiscaux Modification de la prime au renouvellement Rajustement de la prime par suite d un changement de Catégorie de risque Rajustement de la prime par suite d un changement aux polices d une même Catégorie de risque Rajustement de la prime par suite d autres changements Frais supplémentaires Délai de grâce Section 6 : Soins, services et fournitures médicaux couverts Versement des prestations Date à laquelle les frais sont engagés Définitions Soins, services et fournitures médicaux couverts par la présente police Section 7 : Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages Versement des prestations Date à laquelle les frais sont engagés Définitions Soins, services et fournitures médicaux Services d assistance médicale en cas d urgence Services à titre gracieux Prolongation de la protection Section 8 : Restrictions Restrictions générales Restrictions particulières visant les Soins, services et fournitures médicaux couverts Restrictions particulières visant les Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages Régime Prélude étendu 1

3 Section 9 : Exceptions Exceptions générales Exceptions particulières visant les Soins, services et fournitures médicaux couverts Exceptions particulières visant les Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages Section 10 : Dispositions relatives au règlement Que faire en cas d Urgence médicale lors d un voyage? Preuve du sinistre Coordination des prestations Cession des droits à un tiers Calcul préalable des prestations à l égard d un Traitement en cas de blessure accidentelle aux dents Versement des prestations Remboursement du trop-perçu Section 11 : Remise en vigueur Section 12 : Protection du conjoint et des enfants survivants Section 13 : Modification des dispositions de la présente police Section 14 : Dispositions générales Monnaie Évaluation par un tiers Erreur sur l âge Fraude Versement à la succession Incontestabilité Conformité à la loi Section 15 : Dispositions réglementaires Copie de la Proposition Contrat Renonciation Faits importants Déclaration et preuve du sinistre Formulaires d établissement de la preuve du sinistre fournis par la Compagnie Défaut de production de la déclaration ou de la preuve du sinistre Droit d examen Recours en justice Résiliation par l Assuré Résiliation par l Assureur Régime Prélude étendu

4 Section 1 Interprétation et terminologie Interprétation L utilisation des lettres majuscules dans les présentes indique un terme défini ci-dessous ou ailleurs dans la présente police. L utilisation de l italique indique une référence à une rubrique ou à une sous-rubrique des Conditions particulières, à moins d indication contraire. Les Conditions particulières indiquent les personnes assurées aux termes de votre police, votre prime mensuelle ainsi que le numéro et la date d effet de votre police, et elles fournissent des renseignements comme les règlements proportionnels et les maximums. Terminologie Les termes suivants sont des termes généraux utilisés dans la présente police. Les termes plus spécifiques utilisés dans une section particulière y sont définis à la rubrique Définitions. Par Année, à moins qu il ne soit spécifié qu il s agit d une année civile, on entend, aux fins de détermination des maximums et des restrictions quant à la fréquence des soins, la période de 12 mois commençant à la date à laquelle des frais sont engagés pour la première fois. Une Année subséquente débute à la date à laquelle des frais sont engagés pour la première fois après l expiration de l Année précédente. De même, par deux Années, on entend la période de 24 mois commençant à la date à laquelle des frais sont engagés pour la première fois. Deux Années subséquentes débutent à la date à laquelle des frais sont engagés pour la première fois après l expiration des deux Années précédentes. Toute autre période d Années a une signification correspondante selon le nombre de périodes cité. Par Assuré, on entend la ou les personnes désignées comme Assuré dans les Conditions particulières. Par Autre régime d assurance-maladie, on entend un régime qui prévoit une indemnité, une assurance, un remboursement ou des prestations pour des soins d hospitalisation, médicaux ou dentaires, ou d autres types de frais. Un régime d assurance-maladie individuel ou collectif, y compris les indemnités payables aux termes d une assurance automobile, d une caisse sociale de syndicat, d un régime collectif autoassuré, d une association de secours mutuel, d un régime d avance de fonds ou d un régime de carte de crédit, est un exemple d Autre régime d assurance-maladie. Par Blessure, on entend une blessure corporelle accidentelle. Par Catégorie de risque, on entend toute catégorie d Assurés déterminée comme telle par le Système de classification des risques de la Great West pour les régimes d assurance-maladie individuels de ce type. Par Conjoint assurable, on entend le conjoint légitime ou de fait du Propriétaire au moment de la soumission de la Proposition et tant que la présente police est en vigueur. Par conjoint légitime, on entend la personne légalement mariée au Propriétaire selon la législation provinciale applicable. Par conjoint de fait, on entend une personne qui habite avec le Propriétaire et dont la relation avec ce dernier est de nature conjugale. Régime Prélude étendu 3

5 Par Date de renouvellement annuel, on entend la date indiquée dans les Conditions particulières à laquelle la Great West peut renouveler la présente police. Par Demande écrite, on entend une demande écrite d une forme satisfaisant aux exigences de la Great West, en plus de toute preuve exigée par celle-ci, le cas échéant. Par Dentiste, on entend une personne autre que l Assuré ou qu un membre de la famille de l Assuré, diplômée en dentisterie, dûment qualifiée dans la province, le territoire ou le district où les soins dentaires sont donnés et habilitée à fournir des soins dentaires dans les limites de ses compétences. Par Dent naturelle saine, on entend toute dent qui n a pas été remplacée artificiellement et qui n a pas fait l objet d une restauration immédiatement avant la Blessure. Par Denturologiste, on entend une personne dûment autorisée à fabriquer des prothèses amovibles. Par Enfant assurable, on entend tout enfant célibataire qui, au moment de la soumission de la Proposition et tant que la présente police est en vigueur, répond à toutes les exigences suivantes : l enfant est un enfant naturel, un enfant adopté ou un enfant d un autre lit du Propriétaire ou de son Conjoint assurable, ou tout enfant dont le Propriétaire ou le Conjoint assurable est, à tous égards, le tuteur en exécution de l ordonnance d un tribunal compétent; l enfant de moins de 21 ans ne travaille pas plus de 30 heures par semaine, à moins qu il ne soit étudiant à plein temps; l enfant de 21 ans ou plus : est un étudiant à plein temps de moins de 25 ans; est handicapé de façon continue, pourvu que le handicap ait commencé avant l âge de 21 ans; ou est handicapé de façon continue, pourvu que le handicap ait commencé alors qu il étudiait à plein temps, avant l âge de 25 ans. l enfant du Conjoint assurable est assurable seulement s il est aussi l enfant du Propriétaire ou si le Conjoint assurable habite avec le Propriétaire et a la garde de l enfant. L enfant dont le Propriétaire ou le Conjoint assurable est le tuteur est assurable seulement si la Great West a reçu une preuve satisfaisante visant la tutelle et que le Conjoint assurable habite avec le Propriétaire, dans le cas où il est tuteur. Tout enfant est réputé être étudiant à plein temps s il a été inscrit dans une école élémentaire, une école secondaire, une université ou tout autre établissement d enseignement semblable pendant au moins 15 heures par semaine à tout moment au cours des six derniers mois. Tout enfant perd la qualité d étudiant à plein temps s il est rémunéré pour fréquenter un établissement d enseignement. Tout enfant est réputé être handicapé s il est incapable de subvenir à ses besoins pour cause de handicap physique ou mental. Par Frais courants, on entend le moins élevé des montants suivants : les frais couramment demandés dans la région où les soins sont donnés; les honoraires maximums fixés par la loi; en ce qui a trait aux Soins, services et fournitures médicaux couverts, les frais indiqués dans tout barème d honoraires applicable d une association professionnelle; en ce qui a trait à un Traitement en cas de blessure accidentelle aux dents, le montant applicable aux praticiens généralistes dans le Barème des honoraires de soins dentaires ou, si les soins sont donnés par un Dentiste spécialiste, le montant du barème des honoraires applicable à sa spécialité. 4 Régime Prélude étendu

6 Par Frais couverts, on entend les frais réels ou les Frais courants au titre des Soins, services et fournitures médicaux couverts et d un Traitement en cas de blessure accidentelle aux dents, selon le montant le moins élevé. Par Great West, on entend La Great West, compagnie d assurance-vie et toute autre compagnie ou personne avec qui la Great West peut avoir un contrat pour fournir, en totalité ou en partie, les services prévus aux termes de la présente police au nom de la Great West. Par Guerre, on entend tout acte ou état de guerre, déclaré ou non, et tout conflit armé mené par ou contre un pays, un groupe politique ou tout groupe formé dans le but de faire la guerre. Par Hôpital, on entend tout établissement qui : est légalement constitué en hôpital; est ouvert sans interruption; admet des patients à titre de malades hospitalisés; compte à tout moment un ou plusieurs Médecins en service; et dispense des soins infirmiers 24 heures sur 24 grâce à un personnel d infirmiers diplômés autorisés. Par Infirmier professionnel, on entend un infirmier diplômé autorisé, un infirmier auxiliaire autorisé ou un aide-infirmier autorisé, autre que l Assuré ou qu un membre de la famille de l Assuré. Par Maladie, on entend toute affection ou tout trouble de santé. Par Médecin, on entend une personne, autre que l Assuré ou qu un membre de la famille de l Assuré, qui est un médecin autorisé dans la province, le territoire ou le district où les soins médicaux sont reçus et qui donne des soins médicaux dans les limites de ses compétences. Par PDAdmin Group, on entend PlanDirect Insurance Services Inc., un agent autorisé pour effectuer des tâches administratives au nom de la Great West ou de tout tiers choisi par la Great West pour effectuer de telles tâches. Par Proposition, on entend le formulaire approuvé par la Great West que le Propriétaire a rempli et signé afin de demander la protection prévue aux termes de la présente police. Par Régime d État, on entend un régime qui prévoit une protection d assurance-médicaments, d assurance maladie, d assurance dentaire ou d assurance oculaire et qui est légiféré, financé ou géré par un gouvernement. Cette définition ne comprend pas les régimes collectifs couvrant des salariés de l État. Par Soins de courte durée, on entend les soins actifs qui s imposent en vue de diagnostiquer ou de contrôler une affection qui risquerait autrement de s aggraver. Par Soins, services et fournitures médicaux couverts, on entend les soins, services et fournitures médicaux couverts par la présente police et indiqués à la section 6. Par Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages, on entend les soins, services et fournitures médicaux couverts par la présente police en cas d urgence lors de voyages et indiqués à la section 7. Par Système de classification des risques, on entend les critères, les règles et les méthodes utilisés par la Great West pour classifier les risques et ainsi déterminer les primes et l admissibilité aux régimes d assurance maladie individuels de ce type, incluant les variables figurant dans les Conditions particulières. Par Traitement en cas de blessure accidentelle aux dents, on entend les soins dentaires requis à la suite d une Blessure à une Dent naturelle saine. Régime Prélude étendu 5

7 Section 2 Disposition relative à l assurance Afin d être admissible à la protection aux termes de la présente police, une personne doit être couverte par le Régime d État prévoyant une protection d assurance-maladie dans sa province ou son territoire de résidence. Aucune personne autre que celles couvertes aux termes de la présente police à la Date d effet n est admissible à la protection aux termes de la présente police, sauf si cela est permis par la Great West conformément à ses pratiques administratives alors en vigueur. La présente police est établie en contrepartie de la Proposition et du paiement de la première prime au plus tard à la délivrance de la présente police. À la réception d une preuve du sinistre satisfaisant la Great West, celle-ci verse des prestations pour les pertes ou les frais couverts aux termes de la présente police. Les frais doivent avoir été engagés par l Assuré alors que la présente police est en vigueur. Pour que des prestations soient payables, les Soins, services et fournitures médicaux couverts fournis à un Assuré doivent découler d une Blessure ou d une Maladie. Pour que des prestations soient payables à l égard des Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages : les frais de soins, de services et de fournitures médicaux doivent être engagés par l Assuré à la suite d une Urgence médicale survenant à l extérieur du Canada; les Services d assistance médicale en cas d urgence doivent être utilisés par l Assuré à la suite d une Urgence médicale survenant à l extérieur du Canada ou à plus de 500 km de son domicile. La protection est offerte à l égard de tous les Voyages couverts que l Assuré entreprend pendant que la présente police est en vigueur. Il n y a aucune limite quant au nombre de Voyages couverts que peut faire un Assuré pendant que la présente police est en vigueur. Le paiement des prestations aux termes de la présente police est assujetti aux Maximums au titre de l assurance maladie supplémentaire et aux Maximums au titre de l assurance médicale en cas d urgence lors de voyages indiqués dans les Conditions particulières, ainsi qu aux restrictions, aux exceptions et aux exclusions figurant dans les présentes, et à toutes les autres dispositions de la présente police. Section 3 Durée de l assurance et renouvellement La durée de la présente police est de un an et : commence à la Date d effet; et se termine le jour précédant la première Date de renouvellement annuel suivant la Date d effet. La présente police sera renouvelée d office chaque année à la Date de renouvellement annuel pour des durées successives de un an. La police doit être en vigueur le jour précédant chaque Date de renouvellement annuel pour être renouvelée. La Great West se réserve le droit de changer de temps à autre la Date de renouvellement annuel. Le cas échéant, ce changement aura pour effet de prolonger la durée de l assurance jusqu au jour précédant la nouvelle Date de renouvellement annuel. 6 Régime Prélude étendu

8 Section 4 Résiliation et expiration Résiliation La Great West se réserve le droit de résilier la présente police à toute Date de renouvellement annuel, à condition que la résiliation concerne toutes les polices d une Catégorie de risque en particulier et pas seulement la police d un Propriétaire en particulier. La Great West remettra au Propriétaire un avis écrit au moins 180 jours avant la date de la résiliation. Expiration La présente police expire à la première des éventualités suivantes : la date à laquelle le Propriétaire cesse d être couvert par le Régime d État prévoyant une protection d assurance-maladie dans sa province ou son territoire de résidence; la date à laquelle le Propriétaire cesse d être résident permanent canadien; ou le dernier jour du mois au cours duquel : le délai de grâce prend fin en cas de non-paiement au complet de la prime exigible à cette date; la résiliation se produit, comme il est indiqué ci-dessus; PDAdmin Group reçoit une Demande écrite du Propriétaire indiquant de mettre fin à la présente police; ou le décès du Propriétaire survient. La protection à l égard d un Conjoint assurable ou d un Enfant assurable expire à la première des éventualités suivantes : la date à laquelle prend fin la protection à l égard du Conjoint assurable ou de l Enfant assurable aux termes du Régime d État prévoyant une protection d assurance-maladie dans sa province ou son territoire de résidence; la date à laquelle le Conjoint assurable ou l Enfant assurable cesse d être résident permanent canadien; ou le dernier jour du mois au cours duquel : la présente police expire; la personne cesse de répondre à la définition de Conjoint assurable ou d Enfant assurable; le décès de l Assuré survient; ou la fin de la période de prime se réalise, par suite de la réception par PDAdmin Group d une Demande écrite du Propriétaire indiquant de résilier la protection à l égard d un Assuré nommément désigné. Si la présente police expire pour une raison indiquée ci-dessus, toute prime payée à l avance sera remboursée à partir du premier jour du mois suivant la réception d un avis d expiration écrit. Régime Prélude étendu 7

9 Section 5 Prime Paiement de la prime Le Propriétaire paie ou fait payer la prime lorsqu elle est exigible. Les primes sont exigibles mensuellement. La première prime est exigible et payable au plus tard à la Date d effet. Les primes subséquentes sont exigibles à l avance le jour indiqué sous Périodicité de la prime dans les Conditions particulières. Toutes les primes doivent être payées à l avance à la Great West. Les primes peuvent être acquittées au moyen d un paiement préautorisé prélevé sur le compte du Propriétaire ou le compte du payeur de prime, s il s agit d une personne autre que le Propriétaire. Le Propriétaire ou le payeur de prime (s il n est pas le Propriétaire) peut, moyennant une Demande écrite, changer le compte à partir duquel les primes sont payées. Reçus fiscaux Chaque année, le Propriétaire recevra un avis indiquant la partie de la prime qui pourrait être utilisée aux fins du calcul du crédit d impôt pour frais médicaux afin de remplir sa déclaration de revenus fédérale. Si la présente police expire au cours de l année, le Propriétaire recevra l avis peu de temps après l expiration de la présente police. Modification de la prime au renouvellement Avant la Date de renouvellement annuel, la Great West établira le montant de la prime de la présente police pour l année à venir en fonction : du bilan des sinistres prévu pour la Catégorie de risque applicable à la présente police; et de l âge atteint, à la Date de renouvellement annuel, de l Assuré le plus âgé dans la Catégorie de risque. La nouvelle prime prendra effet à la Date de renouvellement annuel de la présente police. Tout changement de la prime fondé sur le bilan des sinistres prévu concerne toutes les polices d une Catégorie de risque en particulier portant la même Date de renouvellement annuel et pas seulement la présente police. La Great West ne peut pas modifier la prime en fonction du bilan des sinistres prévu plus d une fois par période de 12 mois. La Great West enverra un avis écrit informant le Propriétaire du rajustement de la prime, au moins 31 jours avant la Date de renouvellement annuel. L avis écrit renfermera le montant de la nouvelle prime et sera expédié à l adresse du Propriétaire la plus récente figurant dans les dossiers de la Great West. Si le rajustement entraîne une diminution de la prime, l excédent déjà versé sera affecté à la prochaine prime exigible. Rajustement de la prime par suite d un changement de Catégorie de risque La prime peut également être modifiée si le Propriétaire change de Catégorie de risque. Le changement de Catégorie de risque peut notamment être attribuable : au déménagement du Propriétaire dans une autre province ou un autre territoire; et au décès du Conjoint assurable ou du Propriétaire lorsque les deux sont couverts aux termes de la présente police. 8 Régime Prélude étendu

10 Le Propriétaire doit informer la Great West par écrit si l Assuré déménage dans une autre province ou un autre territoire, en prenant soin d indiquer la date du changement. La nouvelle prime prend effet le dernier jour du mois suivant la date à laquelle l Assuré déménage dans l autre province ou territoire. Rajustement de la prime par suite d un changement aux polices d une même Catégorie de risque La Great West se réserve aussi le droit de modifier la prime à tout moment dans les cas ci-dessous, à condition que le rajustement concerne toutes les polices d une Catégorie de risque en particulier et pas seulement la police du Propriétaire : si l adoption, la révision ou l abrogation d une loi ou d un règlement entraîne la modification des prestations payables aux termes de la présente police et des taxes payables à toute autorité gouvernementale; si les prestations payables aux termes de la présente police sont touchées par toute modification d un Régime d État, des tarifs d hospitalisation, du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, du Guide du système de codification standard et du répertoire des services de l Association dentaire canadienne ou des barèmes similaires approuvés par l organisme de réglementation approprié; ou s il y a un changement apporté à la protection offerte par la présente police. Lorsque la prime est rajustée pour l une ou l autre des raisons mentionnées ci-dessus, la modification est apportée à toutes les polices d une Catégorie de risque en particulier; elle ne touche pas seulement la présente police. Un avis écrit informant le Propriétaire du rajustement de la prime lui sera expédié à l adresse la plus récente figurant dans les dossiers de la Great West, au moins 31 jours avant l entrée en vigueur de la nouvelle prime. L avis écrit renferme le montant de la nouvelle prime et la date d effet du rajustement. Si le rajustement entraîne une diminution de la prime, l excédent déjà payé sera affecté à la prochaine prime exigible. Rajustement de la prime par suite d autres changements La prime peut aussi être rajustée par suite d un autre changement à la protection approuvé par la Great West après l établissement de la présente police. Un rajustement de la prime découlant d un changement à la protection approuvé par la Great West entrera en vigueur le premier jour du mois suivant l approbation. Un rajustement de la prime découlant de l expiration de la protection à l égard d un Conjoint assurable ou d un Enfant assurable entrera en vigueur le dernier jour du mois suivant l expiration. Frais supplémentaires La Great West peut exiger des frais à l égard des services demandés par le Propriétaire et pour tout paiement refusé en raison d une insuffisance de fonds, conformément au barème de frais de la Great West alors en vigueur. En pareil cas, la Great West avise le Propriétaire du montant des frais et de la date d échéance. Délai de grâce Sauf pour la première prime, un délai de grâce de 31 jours est accordé à l égard du paiement de la prime ou des frais supplémentaires impayés à la date d exigibilité. La présente police demeure en vigueur durant le délai de grâce. Cependant, elle expire automatiquement le dernier jour du délai de grâce si la prime ou les frais supplémentaires sont toujours en souffrance, à moins d indication contraire. Régime Prélude étendu 9

11 Section 6 Soins, services et fournitures médicaux couverts La présente section traite des Soins, services et fournitures médicaux couverts par la présente police. Versement des prestations Les prestations pour des Soins, services et fournitures médicaux couverts sont versées selon les Règlements proportionnels indiqués dans les Conditions particulières. Les prestations payables sont assujetties aux Maximums au titre de l assurance maladie supplémentaire et aux Maximums au titre de l assurance médicale en cas d urgence lors de voyages indiqués dans les Conditions particulières. Date à laquelle les frais sont engagés Pour déterminer le montant des prestations payables, les frais relatifs aux Soins, services et fournitures médicaux couverts sont réputés avoir été engagés à la date à laquelle ils sont donnés. Pour déterminer le montant des prestations payables aux termes de la disposition Traitement en cas de blessure accidentelle aux dents, les frais sont réputés avoir été engagés à la date à laquelle le traitement est terminé. Définitions Par Maison de repos, on entend tout établissement ou toute unité d un établissement qui : dispose de chambres de séjour; met au moins un Médecin à la disposition des malades en tout temps; et dispense 24 heures sur 24 des soins infirmiers donnés par des Infirmiers professionnels ou sous leur supervision. N est généralement pas assimilée à une Maison de repos toute résidence destinée principalement aux personnes âgées ou qui dispense des soins personnels plutôt que des soins médicaux. Par Soins de convalescence, on entend tous les soins actifs ou tout traitement de réadaptation : qui permettent une amélioration sensible de l état du malade; et qui suivent une période d hospitalisation d au moins trois jours au cours de laquelle le malade a reçu des Soins de courte durée. Par Soins palliatifs, on entend tout traitement visant à soulager la douleur lorsque la Maladie en est à la phase terminale. Par Traitement médical raisonnable, on entend tout traitement : qui est accepté par la profession médicale canadienne; qui est reconnu comme efficace; et dont la nature, l intensité, la fréquence et la durée sont essentielles au diagnostic ou au traitement de la Blessure ou de la Maladie. 10 Régime Prélude étendu

12 Par Traitement dentaire raisonnable, on entend tout traitement : qui est reconnu par l Association dentaire canadienne; qui est reconnu comme efficace; qui est effectué par un Dentiste ou par un Denturologiste, ou sous la surveillance d un Dentiste; et dont la nature, l intensité, la fréquence et la durée sont essentielles au diagnostic ou au traitement de la Blessure dentaire. Soins, services et fournitures médicaux couverts par la présente police À moins d indication contraire, les soins, services et fournitures médicaux suivants sont couverts s ils sont fournis au Canada. Tous les soins, services et fournitures doivent représenter un Traitement médical raisonnable à l égard d une Blessure ou d une Maladie ou un Traitement dentaire raisonnable à l égard d une Blessure. Aucune prestation n est payable pour les soins, services et fournitures qui ne représentent pas un Traitement médical raisonnable ou un Traitement dentaire raisonnable. À moins d indication contraire, le traitement dentaire est décrit et évalué conformément au Guide du système de codification standard et du répertoire des services de l Association dentaire canadienne, lequel est modifié de temps à autre. Services d ambulance La Great West couvre les services d ambulance, y compris les services ambulanciers aériens, s ils sont fournis par un service d ambulance autorisé. Le transport par ambulance doit être effectué jusqu au centre de traitement le plus proche en mesure de donner les soins voulus. Soins hospitaliers et soins en Maison de repos Soins hospitaliers La Great West couvre : l hospitalisation dans une chambre à deux lits si : le séjour commence alors que l Assuré est couvert aux termes de la présente police; et que les soins que l Assuré reçoit sont des Soins de courte durée, des Soins de convalescence ou des Soins palliatifs. dans le cas d une hospitalisation au Canada, à l extérieur de la province ou du territoire de résidence de l Assuré, la différence entre le taux imputé par l Hôpital pour des soins en salle commune et l allocation autorisée par le gouvernement aux termes du Régime d État dans la province ou le territoire de résidence de l Assuré. les frais de services hospitaliers liés à une chirurgie dentaire pour un Assuré. les frais imputés par un Hôpital pour les services à titre de patient en consultation externe, engagés à l extérieur de la province ou du territoire de résidence de l Assuré mais au Canada lorsqu ils ne sont pas couverts par le Régime d État de la province ou du territoire de résidence de l Assuré. Soins en Maison de repos La Great West couvre les frais de séjour en Maison de repos si : au début des soins, l Assuré est couvert par la présente police; les soins nécessaires sont des Soins de courte durée, des Soins de convalescence ou des Soins palliatifs; et les soins ont été approuvés au préalable par la Great West. Régime Prélude étendu 11

13 Soins infirmiers à domicile La Great West couvre les soins infirmiers à domicile si : au début des soins, l Assuré est couvert par la présente police; les soins nécessaires sont des Soins de courte durée, des Soins de convalescence ou des Soins palliatifs; et les soins ont été approuvés au préalable par la Great West. Par soins infirmiers à domicile, on entend des soins : dont la prestation exige les compétences et la formation d un Infirmier professionnel; et qui sont donnés dans une résidence privée par un Infirmier professionnel. Le niveau de compétence nécessaire est déterminé au moyen des restrictions applicables visant l autorisation d exercer. Le Propriétaire doit obtenir de la Great West une estimation des prestations visant les soins infirmiers à domicile aux termes de la présente police. La Great West aura donc besoin d une lettre du Médecin traitant renfermant les renseignements suivants : description de la Blessure ou de la Maladie de l Assuré; liste des soins infirmiers à domicile requis et fréquence des soins; niveau de compétence nécessaire pour donner les soins requis (infirmier diplômé autorisé, infirmier auxiliaire autorisé, aide infirmier autorisé ou autre praticien); nombre d heures de soins requis par jour ou par semaine; et durée probable de la période pendant laquelle des soins infirmiers à domicile seront requis. Médicaments sur ordonnance La Great West couvre les médicaments ci-dessous : médicaments, y compris les médicaments contraceptifs ou les produits contenant un médicament contraceptif, nécessitant légalement une ordonnance d un Médecin ou de toute autre personne ayant le droit de les prescrire conformément à la Loi sur les aliments et drogues (Canada) ou à la législation en vigueur dans la province où ils sont délivrés; médicaments devant être administrés par injection, y compris les vitamines, l insuline et les extraits allergisants. Les seringues pour auto injection de médicaments couverts sont également couvertes; aiguilles jetables s utilisant avec un dispositif d injection d insuline non jetable, lancettes et bandelettes pour tests; préparations ou composés extemporanés contenant, entre autres ingrédients, un médicament couvert; médicaments ne nécessitant pas légalement une ordonnance : s ils sont indiqués dans l édition courante du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques; s ils sont prescrits par un Médecin ou toute autre personne ayant le droit de les prescrire; et s ils font partie de l une des catégories suivantes : a) Agents de débridement enzymatique topiques b) Agents thyroïdiens c) Antipaludéens d) Fibrinolytiques e) Fluorures monosubstance f) Nitroglycérine g) Relaxants musculaires h) Recharges potassiques i) Sels ferreux monosubstance 12 Régime Prélude étendu

14 Fournitures médicales Les fournitures médicales suivantes sont couvertes lorsqu elles sont prescrites par un Médecin. Dans le cas des fournitures offertes en location, la Great West couvre à son gré le coût de location ou d achat. Appareils respiratoires oxygène et matériel nécessaire à son administration; respirateurs à pression positive intermittente; appareils de ventilation spontanée à pression positive continue; instruments de surveillance respiratoire en cas d arythmie respiratoire; tentes à brouillard et nébuliseurs; appareils de percussion thoracique, planches à drainage et crachoirs; pompes à drainage; et tubes à trachéotomie. Fournitures orthopédiques orthèses soit tout appareil orthopédique fabriqué d un matériau rigide, tel le métal ou le plastique, et servant à maintenir une partie du corps en bonne position. Les bandes maintien élastiques et les orthèses du pied n entrent pas dans cette catégorie; colliers cervicaux; plâtres; attelles, y compris les chaussures fixées à une attelle; stimulateurs électrospinaux externes pour le traitement de la scoliose; stimulateurs de consolidation de fractures; et appareils de verticalisation. Prothèses prothèses oculaires, y compris la reconstruction et le polissage de celles ci; prothèses orthopédiques standard, y compris la réparation de celles-ci, les bas pour moignons et les attelles pour l immobilisation de l épaule; obturateurs de fissure palatine; prothèses mammaires externes; soutiens-gorge chirurgicaux; prothèses mammaires implantées, jusqu à concurrence du montant payable pour des prothèses mammaires externes; et bras myoélectriques, y compris la réparation de ceux-ci. Aides à la mobilité fauteuils roulants, y compris les fauteuils automoteurs, s ils sont nécessaires à l autonomie dans les activités de la vie quotidienne; réparations et piles rechargeables destinées à un fauteuil roulant couvert; cigognes mécaniques ou hydrauliques; et rampes d accès extérieures pour fauteuil roulant. Régime Prélude étendu 13

15 Fournitures pour diabétiques appareils de contrôle de la glycémie. Appareils auditifs appareils auditifs, y compris les piles, raccords et embouts auriculaires fournis au moment de l achat; et réparations d appareils auditifs et ajustements. Autres fournitures médicales cannes, déambulateurs, béquilles et parapodiums; lits d hôpital, barrières de lits, trapèzes, minerves et appareils de traction; fournitures nécessaires à la suite d une colostomie ou d une iléostomie; cathéters et fournitures connexes; substituts alimentaires devant être administrés par sonde. Les pompes et les accessoires sont aussi couverts; neurostimulateurs percutanés nécessaires au contrôle de la douleur chronique; supports à gradient de pression pour lymphœdème, faits sur mesure; pompes d extrémité pour lymphœdème ou syndrome post-phlébitique grave; bas de contention (d une compression donnée), faits sur mesure; vêtements pour le traitement de brûlures, faits sur mesure; sièges de toilette surélevés, bancs de douche, barres d appui et chaises d aisance; perruques pour patients atteints du cancer qui suivent des traitements de chimiothérapie; cristallins artificiels implantés chirurgicalement; et lunettes ou lentilles de contact nécessaires par suite d une chirurgie oculaire. Services diagnostiques La Great West couvre les analyses diagnostiques de laboratoire et les radiodiagnostics effectués dans la province ou le territoire de résidence de l Assuré lorsque le Régime d État de celui ci ne prévoit pas de remboursement à ce titre. Soins paramédicaux À moins que la loi ne l interdise, la Great West rembourse la partie du coût des soins paramédicaux qui n est pas couverte par un Régime d État, lorsque ces soins sont donnés hors du milieu hospitalier : soins donnés par un chiropraticien autorisé, y compris les radiodiagnostics, pour traiter les troubles musculaires ou osseux; soins donnés par un ostéopathe autorisé, y compris les radiodiagnostics; soins donnés par un physiothérapeute autorisé pour corriger les troubles de motricité; soins donnés par un podiatre autorisé, y compris les radiodiagnostics, pour traiter les affections du pied; soins donnés par un psychologue agréé ou un travailleur social dûment qualifié; soins donnés par un massothérapeute autorisé; soins donnés par un orthophoniste autorisé pour corriger les défauts d élocution; soins donnés par un naturopathe autorisé; et soins donnés par un acupuncteur autorisé. 14 Régime Prélude étendu

16 Traitement en cas de blessure accidentelle aux dents Un Traitement en cas de blessure accidentelle aux dents est couvert s il est nécessaire à la suite d un coup provenant d une force extérieure et que : la Blessure survient pendant que l Assuré est couvert aux termes de la présente police; le traitement est effectué par un Dentiste, un chirurgien buccal ou un Denturologiste; et le traitement commence au cours des 60 jours suivant la Blessure. Cette condition ne s applique pas si la Great West reçoit une preuve satisfaisante que le début du traitement doit être différé passé ces 60 jours en raison d une Blessure ou d une Maladie. Section 7 Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages Avis important À lire attentivement avant de voyager La disposition Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages couvre les sinistres subis dans des circonstances soudaines et imprévues. Il est important de lire et de comprendre la police avant de partir en voyage, car la protection peut être assujettie à certaines restrictions et exceptions. Pour toute question relativement à la protection, veuillez communiquer avec l Unité de l assurance maladie individuelle de La Great West, compagnie d assurance vie au numéro Tous les Assurés doivent être couverts par un Régime d État pour être admissibles à la protection aux termes de la présente police. Il est important de passer en revue la protection aux termes du Régime d État avant de partir en voyage, afin de s assurer que l on est suffisamment couvert. Le Régime d État peut comporter des délais pour la présentation des demandes de règlement, lesquels s appliqueraient aussi à la présente police. Une exception peut s appliquer aux problèmes de santé ou aux symptômes qui existaient avant un Voyage couvert. Prière de lire la présente police pour déterminer si tel est le cas et pour savoir comment chaque Date de départ ou Date d effet est prise en considération. Dans le cas d une Blessure ou d une Maladie, les antécédents médicaux de l Assuré seront pris en considération au moment de l étude de la demande de règlement. La présente police prévoit une assistance voyage. Un Assuré doit informer le Centre d assistance avant d entreprendre tout traitement. La présente section traite des frais couverts en cas d urgence lors de voyages aux termes de la présente police. Versement des prestations Les prestations à l égard des Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages sont versées à l égard des Frais couverts selon les Règlements proportionnels indiqués dans les Conditions particulières. Les prestations payables sont assujetties aux Maximums au titre de l assurance-maladie supplémentaire et aux Maximums au titre de l assurance médicale en cas d urgence lors de voyages indiqués dans les Conditions particulières. Régime Prélude étendu 15

17 Date à laquelle les frais sont engagés Pour déterminer le montant des prestations payables, les frais de Soins, services et fournitures médicaux couverts en cas d urgence lors de voyages sont réputés avoir été engagés à la date à laquelle ils sont donnés. Définitions Par Centre d assistance, on entend le réseau qui offre un service téléphonique d assistance médicale en cas d urgence et des services à titre gracieux au nom de la Great West 24 heures par jour. Ce réseau aide à trouver les soins médicaux et les soins dentaires urgents, et à obtenir au préalable l approbation de la Great West pour les soins, services et fournitures médicaux et les services d assistance, s il y a lieu. Les services d assistance sont décrits aux sections Services d assistance médicale en cas d urgence et Services à titre gracieux. Par Date de départ, on entend la date à laquelle l Assuré part pour effectuer un Voyage couvert. Par Famille élargie, on entend l enfant, le conjoint, le père, la mère, le tuteur, le frère, la sœur, le grand-père et la grand-mère du Propriétaire ou du Conjoint assurable. Par Services d assistance médicale en cas d urgence, on entend les services d assistance d urgence décrits à la disposition Soins, services et fournitures médicaux. Par Traitement médical d urgence, on entend tout traitement médical nécessaire pour le soulagement immédiat d une Blessure ou d une crise aiguë d une Maladie. Par Traitement ou chirurgie non urgents, on entend : tout traitement ou toute chirurgie non requis pour le soulagement immédiat d une douleur aiguë ou de souffrances, ou qui pourraient raisonnablement être reportés jusqu au retour au domicile de l Assuré, y compris les examens médicaux de routine ou les examens et les traitements périodiques relatifs à des problèmes de santé chroniques; tout traitement qu a reçu l Assuré à l extérieur du Canada, à la suite d un Traitement médical d urgence, y compris les traitements de suivi et de réadaptation, si l état de santé de l Assuré permet un retour au domicile; tout traitement ou toute chirurgie nécessaires à la suite d un problème de santé qui n empêche pas le retour au domicile de l Assuré pour obtenir un traitement ou une chirurgie; et tous les services médicaux ou hospitaliers pour lesquels l Assuré effectue expressément le voyage, qu ils soient ou non fournis sur la recommandation d un Médecin. Par Urgence médicale, on entend : une Blessure soudaine et imprévue; un épisode aigu d une Maladie qui ne présentait aucun signe ou symptôme avant le départ de l Assuré du Canada et n avait pas exigé de soins avant le voyage; ou un épisode aigu, survenant de façon soudaine et imprévue, d une Maladie décelée antérieurement qui était stable et maîtrisée au moment du départ de l Assuré du Canada et qui nécessite un Traitement médical d urgence. Au titre de la présente définition, stable et maîtrisé signifie que dans les trois mois (période avant le voyage) avant la Date de départ de l Assuré : l affection de l Assuré ne s est pas aggravée; l Assuré a systématiquement pris les médicaments prescrits par son Médecin, le cas échéant; le Médecin de l Assuré n a pas prescrit ou recommandé d acte médical, chirurgical ou diagnostique pour l Assuré; et 16 Régime Prélude étendu

18 l Assuré n a pas reçu un nouveau traitement ou pris un nouveau médicament à l égard de l affection, ou vu la posologie de ses médicaments modifiée. À cette fin, les actions suivantes ne seront pas considérées comme un nouveau traitement ou un nouveau médicament : le remplacement d un médicament d origine par un médicament générique; la prescription d un nouveau médicament parce que le médicament initialement prescrit n est plus offert par le fabricant; l utilisation de l aspirine sans ordonnance médicale; l utilisation de vitamines, de minéraux et de médicaments sans ordonnance; ou l utilisation de crèmes ou d onguents prescrits pour soulager des irritations cutanées. Les rajustements suivants ne seront pas assimilés à des changements de la posologie : le rajustement périodique du dosage de l insuline ou du Coumadin; la diminution de la posologie à l égard de médicaments contre la cholestérolémie; ou la modification de la posologie à l égard d une hormonothérapie thyroïdienne ou de toute autre hormonothérapie substitutive. L Urgence médicale prend fin lorsque l Assuré cesse de recevoir un Traitement médical d urgence ou que le Médecin traitant atteste que l état de santé de l Assuré s est amélioré ou est stabilisé dans une mesure permettant à l Assuré de voyager de nouveau, selon la première éventualité à survenir. Par Voyage couvert, on entend : pour les besoins des Services d assistance médicale en cas d urgence, les 90 premiers jours consécutifs durant lesquels l Assuré se trouve à l extérieur du Canada ou se déplace à plus de 500 km de son domicile, pendant que la présente police est en vigueur; et pour les besoins d un Traitement médical d urgence, les 90 premiers jours consécutifs au cours desquels l Assuré est à l extérieur du Canada, pendant que la présente police est en vigueur. Un Voyage couvert doit commencer et se terminer au Canada. Soins, services et fournitures médicaux Les soins, services et fournitures médicaux suivants sont couverts lorsqu ils sont obtenus pendant un Voyage couvert. L obtention de ces soins, services et fournitures doit être liée à un Traitement médical d urgence nécessaire à la suite d une Urgence médicale. Traitement médical d urgence Services d ambulance services d ambulance, y compris les services ambulanciers aériens, jusqu au centre le plus proche où le traitement essentiel est offert; lorsque des services ambulanciers aériens sont requis, les honoraires d un préposé aux soins au malade sont également admissibles à un remboursement, au besoin. La Great West doit approuver au préalable les services ambulanciers aériens et le Centre d assistance doit prendre les arrangements qui s imposent. Régime Prélude étendu 17

19 Services hospitaliers soins, services et fournitures médicaux fournis à un patient hospitalisé, y compris les frais de séjour et de soins infirmiers généraux engagés au cours d une hospitalisation en salle commune, dans une chambre à deux lits ou dans une unité de soins coronariens ou de soins intensifs pour les Soins de courte durée; chirurgie; et soins, services et fournitures médicaux reçus à titre de patient externe. Soins fournis par un Médecin soins donnés par un Médecin. Traitement dentaire d urgence traitement dentaire d urgence sur une Dent naturelle saine. Soins infirmiers privés services d un Infirmier professionnel reçus au cours d un séjour à l Hôpital découlant d un Traitement médical d urgence et prescrits par un Médecin. Soins, services et fournitures divers Les soins, services et fournitures divers suivants sont couverts lorsqu ils sont reçus à titre de patient hospitalisé ou de patient externe : anesthésie et l administration de celle-ci; radiodiagnostics et tests de laboratoire; sang complet, plasma et produits sanguins; oxygène et l administration de celle-ci; plâtres, pansements, béquilles, cannes, écharpes et éclisses; médicaments nécessitant une ordonnance en vertu de la loi; et location d appareils médicaux, d un lit d hôpital, d un fauteuil roulant, de béquilles, d orthèses, etc. (jusqu à concurrence du prix d achat). Services d assistance médicale en cas d urgence Lorsque la Great West a donné son accord au préalable, elle paiera ou remboursera les frais engagés pour les Services d assistance médicale en cas d urgence nécessaires à la suite d une Urgence médicale, et pour lesquels le Centre d assistance a pris les dispositions qui s imposaient. Évacuation sanitaire et rapatriement le transport en direction de l Hôpital le plus proche où le traitement est offert ou d un Hôpital situé au Canada; et les services d un préposé aux soins au malade, au besoin. La Great West se réserve le droit de transférer l Assuré à un autre Hôpital ou de le retourner dans sa province ou son territoire de résidence. Si la demande de transfert est refusée, la Great West sera dégagée de toute responsabilité ultérieure à l égard de cette Urgence médicale. 18 Régime Prélude étendu