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1 «Ostéoporose : des os poreux.. et c est la vie qui s effrite.» > SOMMAIRE Introduction Une maladie qui ne concerne pas que les femmes Faut-il un traitement après la ménopause? Recherche : pourra-t-on faire mieux que le THS? Les réponses à vos questions Bulletin de soutien p. 2 p. 3 p. 4 p. 5 p. 6 p. 14 Propos recueillis à l occasion d une Rencontre santé (débat grand public) organisée par la Fondation pour la Recherche Médicale et France Info le 27 juin 2005, au Studio Charles Trénet de la Maison de Radio France (Paris). Débat animé par Bruno Rougier, journaliste scientifique à France Info. Document disponible sur le site de la Fondation Recherche Médicale Publication : août 2005 Crédits photo : C. Abramowitz / Radio France Avec la participation de : > Pr Philippe Orcel, Chef du service de rhumatologie à l'hôpital Lariboisière, Paris, et secrétaire de la Société française de rhumatologie. > Pr Christian Roux, Président du GRIO et responsable du centre d'évaluation des maladies osseuses à l'hôpital Cochin, Paris. > Pr Maurice Audran, Coordinateur du pôle ostéo-articulaire au CHU d'angers. La Fondation pour la Recherche Médicale a été créée en 1947 pour apporter une aide rapide et décisive aux chercheurs dans tous les domaines de la recherche médicale. La Fondation a ainsi participé à toutes les grandes découvertes médicales françaises. Grâce uniquement aux dons et legs privés, elle soutient chaque année 1 chercheur sur 3 et finance environ 700 programmes de recherche. La Fondation Recherche Médicale remplit également une mission d information pour favoriser le dialogue entre les Français et les chercheurs. A ce titre, elle s est vue attribuer par le gouvernement le label «campagne d intérêt général 2005». Pour faire un don : Bullletin à découper en page 14. À retourner à : Fondation pour la Recherche Médicale 54, rue de Varenne Paris cedex 07 Tél. : Fax : ou sur sur (rubrique "aidez la recherche") Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 1

2 Introduction Bruno Rougier, Journaliste scientifique à France Info En France, l ostéoporose est à l origine de fractures dont 40 à du col du fémur. Ces dernières sont mortelles dans 20 à 30% des cas. L'ostéoporose est due à une destruction de l'os plus rapide que sa reconstruction. Les os deviennent de plus en plus fragiles et se cassent. En moyenne, à 80 ans, 40% du poids du squelette a disparu chez les femmes et 25% chez les hommes. Les fractures du poignet ou des vertèbres, auxquelles nous ne prêtons pas toujours attention, sont pourtant des signes précurseurs. La maladie menace un tiers des femmes à partir de la ménopause et 10 à 15% des hommes après 50 ans. Même si les facteurs génétiques jouent un rôle dans la maladie, il est possible de prévenir l'ostéoporose par l activité physique et une alimentation riche en calcium et en vitamine D. Il existe également un certain nombre de traitements. Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 2

3 Une maladie qui ne concerne pas que les femmes Pr Philippe Orcel Chef du service de rhumatologie à l'hôpital Lariboisière, Paris, et secrétaire de la Société française de rhumatologie Bien que l'ostéoporose soit une maladie majoritairement féminine, elle touche également les hommes. En effet, à partir de 75 ans, on compte une fracture du col du fémur chez les hommes contre deux chez les femmes. Cependant, les règlements des agences régissant les autorisations de médicaments limitent les possibilités de traitement en ce qui les concerne. La perte du capital osseux Le capital osseux se construit pendant la croissance. Le pic de masse osseuse est atteint vers ans chez les filles et ans chez les garçons. Stable jusqu à ans, le renouvellement osseux devient ensuite progressivement déficitaire. A partir de 65 ans, la perte osseuse est accélérée chez l homme pour des raisons diététiques essentiellement liées au calcium et à la vitamine D. Les facteurs de risque Chez les femmes, le premier facteur de risque est la ménopause, induisant une accélération de la perte osseuse dans les 10 ans. Ce facteur explique la différence de fréquence de cas entre hommes et femmes. L âge, les antécédents de fractures du patient, ses antécédents familiaux d ostéoporose, la stature longiligne, l'existence de maladies ou de traitements (surtout la cortisone) intercurrents affaiblissant le capital osseux et les facteurs génétiques doivent également être pris en compte. Le dépistage Le dépistage est basé sur un interrogatoire qui apprécie les différents facteurs de risque cliniques. En ce qui concerne l'ostéodensitométrie, cet examen, très utile, est indiqué en fonction de l'âge de la patiente, de l'ancienneté de sa ménopause, d un éventuel traitement aux oestrogènes, de ses antécédents de fractures, de ses antécédents familiaux, de son éventuelle exposition à un traitement par cortisone, de ses carences nutritionnelles potentielles et de sa stature (les femmes grandes et minces étant davantage exposées que les femmes plus petites et plus rondes). Fractures et durée de vie Entre la ménopause et la fin de leur vie, 4 femmes sur 10 subiront une fracture liée à l'ostéoporose. Chez les hommes, on estime à 1 sur 7 le risque de fracture liée à l ostéoporose à partir de la cinquantaine. Les signes précurseurs Ces fractures - celle du poignet notamment -, surviennent généralement entre 55 et 65 ans et constituent un signal précurseur d une fragilité osseuse liée à l ostéoporose. Réparées de manière satisfaisante par les orthopédistes, elles ne laissent pratiquement aucune séquelle contrairement à celles (vertèbres, col du fémur) qui se révèlent plus graves ensuite. Elles doivent donc conduire le patient à effectuer un dépistage auprès d un rhumatologue, éventuellement complété par une ostéodensitométrie. Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 3

4 Faut-il un traitement après la ménopause? Pr Christian Roux Président du GRIO et responsable du centre d'évaluation des maladies osseuses à l'hôpital Cochin, Paris La prévention doit porter sur trois éléments : la perte osseuse, la première fracture des patients ayant déjà développé une ostéoporose et la récidive des fractures. Prévenir la perte osseuse Les hormones sexuelles gèrent le capital osseux et son évolution au cours de la vie. Par conséquent, tout état de carence hormonale va provoquer une perte osseuse plus ou moins rapide en fonction des individus. La vitesse de cette perte dépend de la rapidité de la carence hormonale et éventuellement de facteurs génétiques. Il faut donc prendre en compte la ménopause mais aussi les carences hormonales précoces induites par les troubles du comportement alimentaire de l'adolescente et de la jeune femme. Pour des raisons diverses, ces périodes de carences hormonales sont l'occasion de reprendre en main sa santé par la pratique d une activité physique et le choix d une alimentation adaptée. Ces mesures n'empêcheront pas la survenue de l'ostéoporose puisque les déterminants de cette maladie sont multiples. Il s'agit toutefois d éléments susceptibles de prévenir et ralentir la perte osseuse. Il faut éviter de supprimer totalement les produits laitiers, privilégier les eaux minérales riches en calcium, lutter contre la peur de marcher ou de tomber et avoir une activité musculaire, le squelette vivant grâce à la traction de nos muscles sur les os. Les traitements après la ménopause Le traitement hormonal est le seul traitement efficace contre les troubles parfois gênants et persistants liés à la carence hormonale. Il comporte des contre-indications qu'il faut soigneusement respecter. Il doit ne pas être indiqué en cas d antécédents familiaux de cancer du sein ou de facteurs de risques vasculaires importants. A la ménopause, chez une femme saine présentant des troubles liés à cette carence, la question du traitement hormonal doit être posée et discutée avec un médecin. Même si le risque est très faible, une augmentation du risque de cancer du sein au bout de plusieurs années de traitement a pu être constatée. Il existe d'autres traitements mais ce n'est pas le moment idéal pour les administrer. Cependant, en cas de prise de médicaments à la cortisone, de ménopause précoce, de maigreur ou d antécédents familiaux de maladies osseuses, une prévention peut être envisagée dès cet âge et pendant quelques années. Prévenir la première fracture Des traitements agissant sur les activités des cellules osseuses peuvent être prescrits. Certains vont ralentir la perte osseuse et bloquer sa destruction, d'autres, réservés à des cas plus rares, vont permettre de réparer et stimuler la formation osseuse. Toutefois, l efficacité de ces traitements n est optimale que sur une longue durée et en accompagnement d une prise en charge nutritionnelle et physique. Eviter la récidive Ces traitements sont également très efficaces chez les patients ayant déjà subi une fracture. Il n'est jamais trop tard pour agir. Calcium et vitamine D Dans la plupart des cas, la consommation de produits laitiers, de certaines eaux minérales très riches en calcium et un ensoleillement raisonnable suffisent. Il faut suivre un régime adapté et ne pas se protéger de manière excessive du soleil. Dans le cas des patients ne pouvant s exposer au soleil pour des raisons médicales, la prise de vitamine D s'avère nécessaire. La ration alimentaire spontanée doit donc être évaluée. Le Pr Fardellone, de la faculté d Amiens, a conçu un questionnaire permettant cette évaluation. Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 4

5 Recherche : pourra-t-on faire mieux que le THS? Pr Maurice Audran Coordinateur du pôle ostéo-articulaire au CHU d Angers L'os étant un tissu vivant, des phénomènes de formation et de destruction interviennent en permanence. Des cellules, appelées ostéoclastes, résorbent l'os tandis que d autres, les ostéoblastes, rebouchent les «trous». Leur fonctionnement est couplé dans l'espace et le temps. Lorsque les premières creusent l'os pendant trois semaines, les secondes construisent pendant trois mois. Les hormones transmettent des messages à ces cellules pour résorber ou construire l'os. Les voies de recherche La recherche s est intéressée aux voies de signalisation, c'est-à-dire au mode de communication des cellules et à leur sensibilité aux différents messages qui leur sont transmis. Par le biais d un certain nombre de messagers, les hormones et corticoïdes incitent les cellules à travailler en excès ou au contraire à paresser, ce qui sera préjudiciable pour l'os. Les médicaments ayant un effet toxique sur les ostéoclastes sont les bisphosphonates. Les voies de recherche actuelles s'intéressent à leur mécanisme. Un ostéoclaste creuse de l'os parce qu'il produit des substances acides qui dissolvent le minéral osseux et qu il utilise des enzymes qui digèrent les protéines de la matrice osseuse. La recherche tente d'utiliser des anti-enzymes comme l'anti-cathepsine K pour diminuer ce processus de destruction ou des substances qui empêchent l ancrage des ostéoclastes sur la surface osseuse. Un nouveau médicament issu de 30 ans de recherche, le tériparatide, stimule les ostéoblastes et assure une augmentation de la formation osseuse. Il s'agit d'un fragment de l'hormone parathyroïdienne, qui, administré sous certaines conditions, a la capacité d augmenter la formation osseuse. Un autre médicament récent, le ranélate de strontium, possède cette même propriété sans présenter les inconvénients des sels de fluor. Le trio "Rank, Rank-L, ostéoprotégérine" intéresse également la recherche. Il intervient dans la régulation de la naissance et de l activité des ostéoclastes et, donc, module la destruction osseuse. Un anticorps sera chargé de lutter contre Rank-L pour diminuer la résorption. Dans le même sens, les produits tels que les statines, agissant sur les voies de signalisation et canaux de transmissions ioniques, permettraient de perturber la production de certaines protéines et d inhiber l'action des ostéoclastes. Les prochaines autorisations de mise sur le marché Les étapes sont très longues, entre la recherche sur des cultures cellulaires ou des modèles animaux et les phases d'évaluation de ces médicaments en termes d'efficacité et de tolérance. Pour qu'un médicament obtienne son autorisation de mise sur le marché (AMM), il doit démontrer qu'il est actif sur les voies de signalisation, sur des éléments intermédiaires et sur les fractures. Ces médicaments doivent protéger les patientes sans les exposer à des effets secondaires. Le tériparatide vient d ailleurs d'obtenir une autorisation de mise sur le marché au niveau européen mais pour une limitation de traitement d'un an et demi. L'hormone parathyroïdienne sécrétée en excès entraîne une augmentation de la résorption osseuse. Lorsque cette hormone est administrée par injection sous-cutanée, elle entraîne une stimulation de la formation osseuse. Ce traitement, utilisé pendant 18 mois durée garantissant l absence d effets secondaires, permet de réduire la survenue des fractures vertébrales et non vertébrales. A l exception d une variété de rats exposée à de fortes doses de produits pendant une période correspondant à 65 ans chez les humains qui a développé des tumeurs osseuses, aucun problème n a été constaté sur l ensemble des modèles animaux. Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 5

6 Les réponses à vos questions «Comment distinguer une fracture simple d'une fracture traduisant un risque d'ostéoporose?» Pr Philippe Orcel - Cela n'est pas toujours très facile. Il faut évaluer l'intensité du traumatisme qui, sur un os fragilisé, peut conduire à une fracture. Par convention, la fracture ostéoporotique est définie comme une fracture survenue de façon spontanée ou suite conséquences sur la denture. Elle ne peut cependant pas être assimilée à celle qui touche le reste du squelette. Des recherches de traitements locaux sont actuellement menées pour limiter les effets de cette perte osseuse. «Atteinte d'ostéoporose depuis environ douze ans, le traitement hormonal qui m a été proposé après la ménopause contre la migraine m a causé un certain nombre de problèmes au niveau de l utérus. Mon rhumatologue m a alors prescrit du caltrate mais compte également me proposer le traitement dont vous venez de parler à cause de mon tassement de vertèbres. Par ailleurs, les phyto-oestrogènes ont parfaitement remédié à mes bouffées de chaleur.» «Les tassements vertébraux ne sont-ils pas trop souvent négligés? Est-il normal de se tasser?» à un traumatisme de «basse énergie» (chute de sa hauteur ou pendant la marche). Ceci exclut les traumatismes de «haute énergie» (chutes dans l'escalier, d'un tabouret ou pendant une activité sportive). Mais, bien sûr, lorsqu'on a les os fragiles, ils peuvent a fortiori être cassés suite à ce type de traumatisme. C est pourquoi la nature du traumatisme doit être interprétée avec prudence et perspicacité. «Une femme ménopausée depuis 10 ans, sans antécédent de fractures et présentant une bonne densitométrie, ressent des douleurs à la hanche, à la cheville et au talon. S agit-il d ostéoporose?» Pr Christian Roux - Au regard des éléments rassurants de ce dossier, il faut absolument chercher les causes de ces douleurs en dehors de l'ostéoporose. «La perte des dents des personnes très âgées est-elle due à l'ostéoporose?» Pr Maurice Audran Dans le cas de la périodontite, forme d ostéoporose localisée liée à des phénomènes d infections, l intervention des facteurs Rank et Rank L peut expliquer la perte osseuse et ses Pr Philippe Orcel Le tassement n est pas un phénomène normal. Il traduit une fracture et il est très important de dépister les fractures vertébrales. L'aplatissement de la vertèbre est souvent confondu avec le pincement du disque. Ces fractures vertébrales surviennent une fois sur trois dans un contexte bruyant avec des douleurs très aiguës ou un blocage, qui évoluent sur plusieurs semaines. Une fois la fracture consolidée, les douleurs disparaissent. Il peut en résulter, en fonction de l'importance de l'aplatissement de la vertèbre, un déséquilibre de la statique de la colonne vertébrale donnant lieu à l'installation de douleurs chroniques ultérieures, ellesmêmes liées au développement progressif d'une arthrose consécutive à cette fracture. Deux tiers de ces fractures vertébrales surviennent en dehors de tout symptôme douloureux ou pendant une douleur passagère. Or, ces fractures, souvent négligées, sont successives. Le pic de fréquence des fractures vertébrales se situe entre 65 et 70 ans. Les patientes doivent donc être particulièrement vigilantes à cette période surtout si elles se plaignent de douleurs de la colonne vertébrale de façon aiguë ou chronique ou si elles ont perdu en taille. Ce constat doit déclencher une procédure de diagnostic et éventuellement de traitement. Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 6

7 Pr Christian Roux - La taille est un élément très important. Rares sont les personnes qui la connaissent. Or, connaître sa taille à 50 ans est tout à fait essentiel. Signe d alerte d une pathologie de la colonne vertébrale, la perte de taille constatée par le médecin déclenche une recherche particulière. Il peut s'agir d'une scoliose qui reprend son évolution, de pincements de disques ou de fractures de vertèbres. «Une fracture est-elle plus difficile à réparer quand on souffre d'ostéoporose?» Pr Philippe Orcel - Non. Nous sommes toujours surpris de voir des personnes de 90 ans consolider une fracture comme des jeunes filles! Les traitements prescrits dans l'ostéoporose n'interfèrent pas avec la consolidation des fractures. Quand une fracture survient malgré un traitement, cela doit justifier un avis sur la pertinence et l'efficacité du traitement sans pour autant l'interrompre. «Les étirements peuvent-ils être efficaces contre les tassements vertébraux?» Pr Philippe Orcel - Les étirements n'empêcheront pas les vertèbres de se casser ou de se tasser à l'occasion d'un traumatisme ou d'un faux mouvement mais ce sont des bons exercices d'hygiène de la colonne vertébrale. Par contre, certains exercices ont été étudiés et conçus pour renforcer la structure de l os et augmenter, de façon modérée, la densité et la masse osseuse. Pr Maurice Audran - Certaines techniques comme la vertébroplastie et la kyphoplastie, permettent de redonner une taille à la vertèbre. Ces techniques ne peuvent toutefois être considérées comme une solution généralisable à toutes les situations. Bruno Rougier - En quoi consiste la densitométrie? Pr Philippe Orcel - Cet examen très simple se déroule chez le radiologue ou le rhumatologue. Le patient est allongé sur une table radiologique disposant d une source de rayons X. L irradiation délivrée par cet examen très faible. Le praticien doit être correctement formé et la machine parfaitement calibrée et surveillée afin d éviter les erreurs liées au vieillissement de la source de rayonnement X ou à un mauvais positionnement du patient. Réalisé dans de bonnes conditions, cet examen s avère très utile. C'est pourquoi nous travaillons à son remboursement. «Un examen de densitométrie est-il suffisant pour décider de la mise en place d'un traitement?» Pr Philippe Orcel - Cet examen, nécessaire, n est pas suffisant. La décision de mise en place d'un traitement de l'ostéoporose est sérieuse et doit être fondée de manière irréfutable. Le traitement de l'ostéoporose est prévu pour durer plusieurs années, si ce n'est pour la toute la vie. La décision doit donc être prise par un rhumatologue en fonction d'autres éléments et facteurs de risques qui complètent cette évaluation. «A quelle fréquence cet examen doit-il être pratiqué?» Pr Philippe Orcel - Le premier examen de dépistage débouche soit sur un traitement soit sur la surveillance du patient. La fréquence des examens suivants dépendra alors de son âge et de la première valeur mesurée. Le constat d une perte osseuse entre deux examens peut constituer un élément de décision de traitement. Afin d éviter toute confusion, il est préférable d attendre 18 mois à 2 ans après la mise en route d un traitement pour pratiquer un examen de contrôle. La situation sera probablement différente avec le tériparatide (Forstéo ) ou le ranélate de Strontium (Protelos ) qui augmentent plus rapidement la densité minérale osseuse et permettront peut-être des contrôles plus précoces. Pr Maurice Audran Outre la densitométrie, nous disposons d'axes de recherches qui permettront de mieux cerner la qualité du tissu osseux au cours du temps et sous l'effet des traitements. Le tériparatide réduit l incidence des fractures vertébrales de l ordre de 65% en augmentant la densité osseuse, le nombre des travées, et agit sur la géométrie de l'os en modifiant le diamètre de certaines pièces osseuses. Les chercheurs en biomécanique affirment que l'augmentation de ce diamètre confère à l'os une meilleure résistance lors de certaines contraintes en flexion. Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 7

8 «Est-il préférable de pratiquer des densitométries successives sur le même appareil?» Pr Philippe Orcel - Oui. Le calibrage des appareils étant différent, il est préférable de pratiquer ces examens sur le même appareil ou au moins sur un appareil de même marque. «Où en est le débat sur le dépistage systématique de l'ostéoporose en France? Que pourrait-on proposer dans ce sens?» Pr Christian Roux - Le dépistage par la densitométrie ne peut être systématique. L installation d un densitomètre chez les pharmaciens n'aboutirait pas à un dépistage rentable. En revanche, le dépistage systématique des principaux facteurs de risques doit être mis en place dans les cabinets de médecins. Comme pour les risques vasculaires, le dépistage de l ostéoporose doit devenir un automatisme médical consistant en une recherche des facteurs de risques. «Qu en est-il de son remboursement?» Pr Philippe Orcel - Cette question est tout à fait d'actualité. Je ne peux malheureusement pas vous donner de renseignements très précis sur l'espoir d'un prochain remboursement. Depuis plusieurs années, la communauté rhumatologique intervient dans ce sens auprès des autorités de santé. Il faut cependant savoir qu un certain nombre de mutuelles prennent en charge le remboursement de la densitométrie. Nous conseillons généralement aux patientes de se renseigner auprès de leurs mutuelles. «Quels sont les critères permettant de diagnostiquer l'ostéoporose?» Pr Christian Roux Dans un premier cas, le sujet a subi une fracture suite à un faible traumatisme. Plusieurs maladies peuvent conduire à ce résultat dont l'ostéoporose. La deuxième situation est plus complexe si le sujet n'a pas encore eu de fracture. Le diagnostic se base alors sur la densitométrie. Le chiffre de densité doit être inférieur à un certain seuil pour que le sujet soit reconnu ostéoporotique. Toutefois, ce seuil de diagnostic n'est pas un seuil de décision thérapeutique. On peut être ostéoporotique non traité, et à l'inverse, être dans une situation osseuse encore correcte mais nécessiter un traitement en raison d'autres facteurs de risques. Pr Maurice Audran - A l'avenir, nous allons nous orienter vers l'établissement de scores qui permettront de cumuler des éléments de l'histoire du patient visant à évaluer le risque de fractures sur 5 à 10 ans. A partir de cette évaluation, il sera possible d'appliquer des règles de politique de santé et de remboursement de médicaments. Pr Christian Roux - Comme pour le risque cardio-vasculaire, il est nécessaire d établir un certain nombre de mesures et de facteurs de risques pour l ostéoporose. «Faut-il surveiller l'évolution de l'ostéoporose par des examens biologiques?» Pr Philippe Orcel Les deux principales méthodes de surveillance de l'ostéoporose sont la mesure de la taille et la densitométrie. Il n'existe pas d'examen biologique permettant d'assurer une surveillance fiable de l'ostéoporose. «Si l on souffre d'ostéoporose, doit-on être vigilant pour notre descendance?» Pr Philippe Orcel Bien que cela incite à une certaine prudence, il n est pas question de recourir au dépistage systématique de la toute la descendance des patientes ostéoporotiques. Nous risquerions d aboutir à des excès incontrôlés et incontrôlables. Bruno Rougier - En matière de prévention, un meilleur aménagement de la maison éviterait sans doute des chutes. Pr Philippe Orcel - Cet élément est très important chez les sujets âgés dits "chuteurs". Il est nécessaire d'identifier et de corriger les facteurs de risques de chutes notamment au domicile (tapis, meubles qui encombrent les trajets etc.). Ces risques ont d ailleurs été identifiés dans une grande étude française. Les troubles visuels et de l'équilibre parfois liés à des prises excessives de médicaments doivent aussi être pris en compte. Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 8

9 «Que pensez-vous des traitements à l'orocal?» Pr Maurice Audran - L'Orocal est un supplément en carbonate de calcium. Il existe de nombreux médicaments à base de carbonate ou de citrate de calcium. Ils portent des noms différents mais contiennent tous 500 à 1000 mg de calcium par comprimé ou sachet. «Les traitements proposés ont-ils une incidence sur la fuite du calcium dans les urines?» Pr Christian Roux - Il n'existe aucune preuve d un lien entre l excès de calcium dans les urines et la fragilité osseuse. Un excès de calcium dans les urines peut exposer à un certain nombre de complications. Le mécanisme peut être contrôlé mais il n est pas forcément responsable de cette fragilité. «Peut-on prendre une ampoule d'uvédose au mois de novembre si l'on présente un début d'ostéoporose?» Pr Christian Roux - Oui. Il s'agit effectivement d'un excellent moyen thérapeutique. Chez certaines populations très exposées à ce risque de carence en vitamine D comme les Scandinaves, l'administration systématique annuelle a montré son efficacité. «La prise de Fosamax est-elle efficace? Peut-on mesurer son efficacité au bout de deux ans par une nouvelle densitométrie osseuse?» Pr Christian Roux - Oui. Ce traitement est efficace. Il en existe d'autres, en particulier dans la famille des bisphosphonates. Ces médicaments ont montré leur capacité à diminuer de moitié le risque de fracture. Il est possible de vérifier leur efficacité par une nouvelle densitométrie mais plutôt au bout de trois ans. «Les traitements contre l'ostéoporose comportent-ils des effets secondaires? Certains médicaments sont-ils contreindiqués en cas d'ostéoporose?» Pr Christian Roux - Ces traitements comportent des effets secondaires comme tous les médicaments efficaces. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de respecter les précautions d'emploi. Dans la pratique quotidienne, ces effets secondaires sont rares, mineurs et s estompent malgré la poursuite du traitement. Bruno Rougier - Quels sont ces effets secondaires? Pr Christian Roux Les premières semaines d administration, ces effets secondaires sont essentiellement digestifs. Pr Maurice Audran - Le véritable problème est davantage de persuader les patientes de suivre le traitement pendant trois, quatre ou cinq ans, que de s'inquiéter d'une prise trop prolongée de ces médicaments. Bruno Rougier De manière générale, avezvous noté une mauvaise observance? Pr Christian Roux - Oui. Une patiente sur deux interrompt son traitement au bout de six mois, ce qui nuit considérablement à l efficacité des traitements. Toutefois, ce chiffre porte sur l'ensemble de la population traitée. En s informant, en comprenant la nature de la maladie et l efficacité du traitement, on diminue les risques d'une mauvaise observance. Il n'existe pas de médicaments contre-indiqués en cas d'ostéoporose. En revanche, il est important de le préciser car certains traitements, tels que les anticancéreux ou les dérives de la cortisone, peuvent l'aggraver. Mais nous disposons de traitements de l'ostéoporose suffisamment efficaces pour prévenir cette éventuelle aggravation. «Peut-on associer Evista et THS?» Pr Christian Roux Non. Ces molécules ont le même récepteur et agissent sur le même élément de la membrane et du noyau de la cellule. Le choix entre les deux traitements est un problème individuel. «Comment traite-t-on un homme atteint d'ostéoporose?» Pr Philippe Orcel - Pour le moment, un seul traitement destiné aux hommes possède l'indication officielle et le label de l'agence du médicament, le Fosamax. Il nous arrive d'utiliser d'autres traitements en enfreignant alors la règle de l'agence, dans des situations Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 9

10 difficiles où le risque de fracture est important en l absence de traitement. Pr Maurice Audran - Le tériparatide est autorisé aux Etats-Unis et dans certains pays européens. En revanche, cette parité n'existe pas en France. «Les traitements homéopathiques et phytothérapeutiques peuvent-ils être efficaces?» ont été émises afin d éviter la prise de traitement prolongée sans suivi médical. Pr Christian Roux - La réglementation officielle recommande la dose la plus faible possible pour la durée la plus courte. Bruno Rougier - Quelle est l importance des facteurs génétiques sur l ostéoporose? Pr Christian Roux - Aucune étude ne permet de démontrer l'utilité de ces traitements. Les patients peuvent y recourir à condition que cela ne pénalise pas un traitement efficace. On ne peut conduire un traitement d'ostéoporose en se basant uniquement sur ces thérapeutiques. «Hormis l'éducation, que peut-on envisager pour améliorer l'adhésion du patient?» Pr Christian Roux Les traitements administrés une fois par an sous forme intraveineuse ou sous-cutanée tous les six mois seront le meilleur moyen de régler ce problème. Pour les comprimés, la situation est plus compliquée puisque le traitement de l'ostéoporose vient souvent s'associer à d'autres traitements pour le cœur, la tension, ou contre le cholestérol. Le médecin doit donc être convaincu de son indication. De son côté, le patient doit comprendre les objectifs et la durée du traitement. Le dialogue avec le médecin et les auxiliaires de santé doit participer à l amélioration de l'adhésion. «Pendant combien de temps après la ménopause peut-on suivre un traitement hormonal?» Pr Christian Roux - Le traitement hormonal peut être suivi tant qu'il apporte un bénéfice vis à vis des désagréments liés à la carence hormonale et tant qu'aucune complication n'a été relevée. En pratique, la durée varie d'une patiente à l'autre. Ce traitement ne prévient pas toutes les pathologies liées à la ménopause et doit donc être prescrit en fonction des symptômes ressentis par la patiente. Bruno Rougier - Des préconisations assez récentes sur le traitement hormonal substitutif Pr Philippe Orcel - Le capital génétique représente environ 80% du capital osseux acquis à la fin de la croissance. Les 20% restants dépendent de facteurs nutritionnels, du tabagisme, de la consommation d alcool, de l activité physique et laissent une possibilité de modulation, cible potentielle de la prévention de l'ostéoporose. Mais il est souvent difficile d'appliquer des mesures préventives à large échelle durant l enfance ou l adolescence. En augmentant de 10 à 20% le pic de masse osseuse, nous pourrions arriver à une prévention importante du nombre de fractures à l'autre extrémité de la vie. «En tant qu homme, le fait d'avoir une mère atteinte d'ostéoporose grave entraînet-il une probabilité importante d'en hériter?» Pr Philippe Orcel Même si vous n avez jamais eu de fractures, ce facteur doit vous inviter à effectuer une ostéodensitométrie afin d évaluer plus précisément le risque et d en déduire d'éventuelles conséquences sur la prévention et le traitement. «Le phosphore et l'iode ont-ils un rôle à jouer dans l'ostéoporose?» Pr Maurice Audran - A l'échelle thérapeutique, nous n'avons aucune preuve du bénéfice de l'administration de ces éléments Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 10

11 sur le tissu osseux. Il faut distinguer le mécanisme physiologique et les traitements. Pr Christian Roux - Il est possible d avoir des carences d'apport calcique si l on ne consomme pas de laitage ou d'eau riche en calcium mais les phosphates étant très présents dans l alimentation, les carences en phosphore sont plus rares. «L'importance de la consommation des produits laitiers pour la prévention a été évoquée. Cette consommation est-elle limitée? Manger 5 yaourts par jour est-il excessif?» Pr Christian Roux - L'acidité des yaourts est parfois mise en cause. Toutefois, entre l'acidité du yaourt et celle des cellules osseuses, il existe une différence considérable. Les yaourts apportent une quantité de calcium abondante, il est donc bénéfique d'en consommer. Le seul facteur limitant serait le cholestérol. Il faut alors préférer des yaourts à 0% de matière grasse, la quantité de calcium étant identique. Bruno Rougier - Connaît-on l'impact de l'évolution des habitudes alimentaires depuis 1930 sur l'ostéoporose? Notre alimentation est-elle meilleure ou moins bonne qu avant? Pr Maurice Audran Les premières études de mesure de densité osseuse analysaient des personnes d'âges différents. Les personnes qui avaient souffert de carences alimentaires pendant la Seconde Guerre mondiale avaient des densités plus basses. Dans ces conditions, les carences ont des retentissements osseux. L importance du lien existant entre alimentation et santé est difficile à mettre en évidence en raison du nombre important de facteurs. Dans le cas du calcium, les populations qui mangent le moins de calcium sont aussi celles dont l'apport calorique est le plus faible. L'ensemble des apports caloriques va retentir sur l'os. Concernant les troubles du comportement alimentaires, la mode des femmes minces ou maigres n'est pas idéale pour le tissu osseux. Pr Philippe Orcel Deux études genevoises ont démontré le rôle des habitudes alimentaires dans la modulation de la taille des os, de la densité minérale osseuse et dans la prévention du risque de fracture et d ostéoporose. L apport en calcium chez les sujets jeunes et en protéines chez les sujets âgés y tient une place prépondérante. Pr Christian Roux - Le tabac est très néfaste pour l'os de manière directe et indirecte. D'une part, il interfère avec le métabolisme des hormones. D'autre part, les fumeurs étant plus maigres, leurs os sont plus fragiles. Dans les populations de sujets ostéoporotiques, on dénombre davantage de fumeurs. En dehors des consommations excessives, aucune preuve scientifique d'un effet néfaste de l alcool pour l'os n'a été établie. Pr Maurice Audran - Les études épidémiologiques montrent que la consommation excessive d'alcool a un retentissement sur le plan osseux puisqu il affaiblit l activité des ostéoblastes. Il faut également prendre en compte les facteurs confondants. En effet, les personnes dont la consommation alcoolique est excessive ne consomment pas forcément de lait et n ont pas la meilleure activité physique. «Le lait de soja apporte-t-il autant de calcium que le lait de vache?» Pr Christian Roux Le lait de soja est beaucoup plus pauvre en calcium. L'apport en calcium idéal reste celui des produits laitiers classiques. Le soja et les phyto-oestrogènes peuvent aider certaines femmes notamment en ce qui concerne les bouffées de chaleur. Mais ils n'ont pas d'effet protecteur sur le plan osseux et ne doivent en aucun cas être considérés comme un substitut de traitement hormonal. Ces traitements sont basés sur des études épidémiologiques résultant de données asiatiques. La génétique étant un élément majeur du déterminisme de l'évolution osseuse, ce qui est vrai pour des populations asiatiques ne peut l être pour des populations occidentales. «Quelles sont les principales sources de vitamine D?» Pr Christian Roux Elle est essentiellement présente dans le soleil. Une heure d'exposition tête et bras nus par jour dans les périodes ensoleillées suffit. Par conséquent, les personnes habitants dans les régions les moins ensoleillées sont davantage exposées à la carence en vitamine D. Elle n'existe pas en quantité suffisante dans les aliments pour que Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 11

12 l'on puisse suggérer de la consommer de cette façon. Pr Maurice Audran - On peut également la trouver dans l'huile de foie de morue ou l'huile de flétan bleu! Pr Philippe Orcel - Le soleil est important, encore faut-il s'y exposer. Les pays où l'on observe les carences les plus importantes en vitamine D sont probablement les plus ensoleillés comme au Moyen Orient, du fait de la chaleur et des habitudes vestimentaires. Le soleil est plus efficace pendant la saison estivale et aux heures entourant le zénith. «Les UV en cabine contiennent-ils de la vitamine D?» Pr Maurice Audran Ce traitement a notamment été proposé dans les pays nordiques. Il peut effectivement entraîner une augmentation de la synthèse de la vitamine D. «Quelles sont les eaux minérales les plus riches en calcium?» Pr Christian Roux Volvic et Evian sont les eaux les plus pauvres en calcium Les eaux plus riches sont Talians, Contrexeville, Courmayeur et Hépar. Un litre de ces eaux minérales contient l'équivalent d'un comprimé de calcium. «Avec un début d'ostéoporose à la colonne vertébrale, est-il possible de faire de la natation?» Pr Christian Roux Toutes les activités sportives peuvent être pratiquées excepté le port d objets lourds en se penchant, le dos arrondi. Cette posture met en jeu le maximum de forces mécaniques néfastes sur les vertèbres. Bruno Rougier - Quels sont les sports conseillés? Pr Christian Roux - La marche et la course à pieds sont recommandées. Nous sommes davantage confrontés à des situations de refus d'activité physique liées à la peur de la fracture qu'à des situations d'excès. Quant à la natation, elle permet de se détendre mais n apporte pas de bénéfice pour le squelette puisque les os ne sont pas mis en traction. Le muscle doit se contracter pour tirer sur le tendon. Tous les tendons de nos muscles sont insérés sur notre charpente. Pour protéger son squelette, il faut pratiquer des activités en charge. Pr Philippe Orcel - L'activité en charge n'est pas obligatoirement de type sportif. Les activités physiques de type ménager peuvent aussi être prises en compte dans l'évaluation et les conseils donnés aux patients. Pr Christian Roux - Le roller et le saut à l'élastique ne sont pas souhaitables lorsqu'on présente une fragilité osseuse. Les activités aquatiques sont relaxantes et bénéfiques pour les articulations et les douleurs dorsales. Cependant, elles n ont pas d effet sur l os qui ne profite que de la mise en charge. En ce qui concerne la marche, une heure pratiquée 3 à 4 fois par semaine représente un excellent exercice. Cette recommandation s'adapte d ailleurs à l'ensemble des états de santé. «L'ostéoporose conduit-elle au cancer des os?» Pr Christian Roux - Il n'y a pas de rapport entre ces deux maladies. Le fait d'avoir une ostéoporose ne déclenche pas de cancer des os. Parmi les cancers des os, il peut y avoir des complications osseuses. Il est normal de faire des examens biologiques avant de débuter des traitements en particulier. «Existe-t-il une relation de cause à effet entre l'ostéoporose et l'atrophie musculaire?» Pr Christian Roux - Oui. Il existe une relation de cause à effet dans deux situations particulières. Tout d abord, les maladies musculaires ou neurologiques peuvent entraîner des atrophies musculaires. Lorsqu'une poliomyélite provoque un déficit musculaire sur un membre, ce membre aura une densité osseuse plus faible et risque de se fracturer. Un second phénomène très général lié à l âge, appelé sarcopénie ou diminution de la masse musculaire, conduit à la diminution globale de la quantité de tissu. «Quel est l'impact d'un traitement à la cortisone contre les migraines ophtalmiques sur l'ostéoporose?» Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 12

13 Pr Philippe Orcel - Les traitements à base de cortisone, sur une longue durée et par voie orale, constituent un facteur de risque très important. «Les traitements anti-cancéreux nécessitent une privation oestrogénique et imposent la prise de bisphosphonates parfois mal tolérés. Que pouvez-vous conseiller aux femmes contraintes de suivre ces traitements pendant de nombreuses années?» Pr Christian Roux - Dans le cas des cancers liés aux hormones - cancer de la prostate chez l'homme ou du sein chez la femme - des traitements anti-hormonaux sont préconisés afin d inhiber la sécrétion hormonale. La conséquence de cette carence hormonale très profonde intervient sur le plan osseux. Dans la plupart des cas, les traitements à base de bisphosphonates sont efficaces et suffisants. Lorsqu'ils sont difficilement tolérés par voie orale, la voie intraveineuse constitue une alternative. Il ne s agit jamais d un traitement de première intention. L'un d'entre eux sera probablement mis à disposition sous la forme d'une intraveineuse par an, ce qui aidera considérablement ces patientes. «L'ostéoporose et l'arthrose peuvent-elles être liées?» Pr Christian Roux - Ces deux maladies sont indépendantes et généralement isolées l'une de l'autre. Dans le cas de l'arthrose, les facteurs de risques sont des troubles des axes des membres inférieurs, d'anciennes fractures mal réduites ou le surpoids. En revanche, les risques d'ostéoporose se retrouvent surtout chez des sujets plus maigres. Toutefois, une arthrose du rachis pourra s installer notamment chez des patients qui ont subi plusieurs fractures vertébrales. La prévention des récidives de fractures est primordiale car, lorsque cette arthrose liée aux courbures de la colonne vertébrale s installe, les douleurs deviennent chroniques et donc difficiles à traiter. La plupart du temps, un même patient ne souffre pas de ces deux pathologies. «La coxarthrose a-t-elle un rapport avec l'ostéoporose?» Pr Christian Roux Non, ce sont des maladies indépendantes. «Existe-t-il un programme national de coordination des actions au niveau de la recherche, des traitements et des structures hospitalières?» Pr Maurice Audran - Une loi de santé publique a inscrit dans ses objectifs la nécessité de mesures visant la réduction de 10% des fractures du col du fémur d'ici Le contrôle de la qualité des densitomètres permettra également une meilleure prise en charge de la maladie. Les résultats de cette politique ne seront visibles que dans quelques années. Cependant, compte tenu du vieillissement de la population et de la perte d'autonomie à laquelle les fractures exposent, nous devons agir immédiatement. Une étude récente montre une tendance à la baisse des fractures. Les mesures prises depuis 10 ans sur les traitements de prévention commencent peut-être à porter leurs fruits. Bruno Rougier - La Fondation pour la Recherche Médicale a financé six projets à hauteur de euros ces trois dernières années. Le Professeur Orcel a d ailleurs bénéficié de subventions de la FRM. Pr Philippe Orcel - En effet, j'ai pu bénéficier du soutien financier de la FRM dans le cadre de ma thèse de sciences. Dans un contexte de moyens institutionnels faibles, il est nécessaire de préserver ce soutien afin de stimuler la recherche scientifique et médicale française dans tous les domaines. Pr Maurice Audran - Je suis également reconnaissant à la FRM grâce à laquelle j'ai pu bénéficier d'une bourse d études sur la vitamine D. «Les biomatériaux peuvent-ils jouer un rôle dans la réparation des vertèbres?» Pr Maurice Audran - La vertébroplastie consiste à injecter un ciment dans la vertèbre et la kyphoplastie à introduire un petit Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 13

14 ballonnet pour tenter de redonner de la hauteur à la vertèbre tassée avant d injecter ce ciment. L'efficacité de ces techniques doit encore être démontrée. On pourra imaginer, dans l avenir, l'utilisation de biomatériaux capables, une fois présents dans l'os, de stimuler sa formation. Mais ces voies de recherche ne sont pas encore applicables de façon courante. Bruno Rougier - La taille des jeunes étant en constante augmentation, devrons-nous faire face à une génération d ostéoporotiques? Pr Christian Roux - D'autres facteurs interviendront. Des études montrent que la variation de la taille est en partie liée à l'absence de carences alimentaires. «Dans combien d'années pourrons-nous bénéficier des anticorps contre Rank L?» Pr Maurice Audran - Des essais sont en cours, notamment sur les critères intermédiaires. L'injection espacée de cet anticorps permettrait d'augmenter la densité minérale osseuse. Il faudra encore attendre 4 à 5 ans avant de démontrer l effet de ce produit sur la réduction des fractures. Synthèse rédigée pour la Fondation pour la Recherche Médicale par Editelor. Bulletin de soutien Oui, je souhaite aider la recherche en faisant, par chèque bancaire ou postal à l ordre de la Fondation pour la Recherche Médicale, un don de : 20 euros 25 euros 30 euros 40 euros 50 euros autre.. M. Mme Mlle M. et Mme NOM Prénom Adresse.. Code postal I_I_I_I_I_I Ville Déduction fiscale : 66% de votre don est déductible de vos impôts à concurrence de 20% de votre revenu imposable. Merci de retourner ce bulletin accompagné de votre règlement à l adresse suivante : Fondation Recherche Médicale 54, rue de Varenne Paris cedex 07 Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, en vous adressant au siège de notre Fondation, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, en demander rectification ou suppression. Sauf avis contraire de votre part, les informations vous concernant seront réservées à l'usage exclusif de notre fondation. CROST052 Ostéoporose : des os poreux et c est la vie qui s effrite 14