83 Bd VAUBAN LILLE CEDEX

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1 Photo d identité 83 Bd VAUBAN LILLE CEDEX à coller DOSSIER ADMINISTRATIF DOSSIER A REMETTRE SUR PLACE (Voir dates de dépôt dans le mail d envoi du dossier) AVEC LES DOCUMENTS SUIVANTS Tout dossier incomplet sera refusé ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL PROMO 2013/2016 LILLE MAUBEUGE PROMO 2014/2017 LILLE MAUBEUGE LICENCE DE SOCIOLOGIE L2 LILLE NOM D USAGE :.. PRENOMS : ADRESSE : Fiche de Renseignements administratifs Fiche situation à l entrée en formation Fiche individuelle «Formation aux Professions sociales» Enquête de l Observatoire Régional des Etudes Supérieures Fiche sanitaire assistant de service social 2 photos d identité récentes avec nom et prénom au verso (dont une collée en haut de ce document) ISL Dossier administratif Doc 1 06/2015

2 DOCUMENT À REMPLIR OBLIGATOIREMENT Fiche de Renseignements Administratifs Assistant de Service Social Licence Année scolaire NOM D USAGE : ÉPOUSE : PRÉNOMS : NATIONALITÉ : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : N DE SÉCURITÉ SOCIALE : N I.N.E : (indiqué sur le relevé de notes du bac) NOM DU DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ AVANT L ISL : ANNÉE UNIVERSITAIRE : DEPARTEMENT : ADRESSE Correspondance où tous les courriers seront envoyés: (en majuscule) fixe :. portable : adresse mail :..@... En cas de changement d adresse merci de le notifier impérativement par mail à l adresse suivante : isl@institut-social-lille.fr veillez à respecter cette procédure car aucun changement ne sera effectif sans ce mail Permis de conduire Voiture Connexion Internet Oui Oui Oui Non Non Non Tout formulaire non complété, vous sera retourné ISL Dossier administratif Doc 2 06/2015

3 DOCUMENT À REMPLIR OBLIGATOIREMENT SITUATION A L ENTRÉE EN FORMATION ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL LICENCE ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 NOM D USAGE : PRENOMS: Étudiant Salarié Dans le cadre d une convention avec OPCA (organisme paritaire collecteur agréé) AGEFIPH, F.A.F, UNIFAF, PROMOFAF, ANFH,* Avec Congé Individuel de Formation (CIF ou FONGECIF)* Avec une Convention Conseil Départemental Autres, précisez *Nous fournir l accord ou la convention de l organisme finançant la formation Demandeur d Emploi Avec rémunération du Pôle Emploi Sans rémunération du Pôle Emploi Avec financement PLIE Autres, précisez Demande de Bourse oui non Conseil Régional Copie du justificatif d attribution à fournir au secrétariat de direction dès obtention de la bourse Conseil Départemental Uniquement pour les étudiants inscrits en Licence Demande de Bourse CROUS accord refus ISL Dossier administratif Doc 3 06/2015

4 Observatoire Régional des Etudes Supérieures Collecte des données Identifiant National Etudiant (numéro fourni à l étudiant à l épreuve de français du baccalauréat) _ NOM (pour les femmes mariées : nom de jeune fille) PRENOM _ SEXE DATE DE NAISSANCE NATIONALITE STATUT MATRIMONIAL voir codification _ SITUATION SALARIALE DE L ETUDIANT jointe (pages 5,6) 0 : célibataire 1 : en couple BOURSES D ETUDES _ 0 : sans emploi 2 : emploi temps partiel 1 : emploi temps complet 3 : autres ou allocataire de recherche _ 0 : non boursier 4 : allocataire IUFM ou pré-iufm 1 : boursier enseignement supérieur 5 : allocataire de recherche 2 : boursier étranger gouvernement français 7 : autre bourse 3 : boursier étranger de son gouvernement 8 : en attente Emploi du chef de famille (père ou mère) SITUATION SALARIALE _ 1 : en activité 3 : chômage 2 : retraité 4 : autres Emploi du chef de famille (père ou mère) PCS CODE DE L ANNEE d inscription ou identifiant dans l établissement Pour le lieu d études CODE POSTAL (ou code pays) _ ADRESSE COMPLETE PARENTS (à défaut étudiant): Pour le lieu d habitation des parents CODE POSTAL NOM DE LA COMMUNE Pour le lieu d habitation de l étudiant CODE POSTAL NOM DE LA COMMUNE BAC SERIE * BAC MENTION BAC ANNEE BAC Département (à défaut académie-nous préciser) 0 : passable 2 : bien 1 : assez bien 3 : très bien * si l étudiant a obtenu deux fois le baccalauréat (séries différentes) prendre le dernier obtenu Où étiez-vous inscrit(e) l année dernière (ou en cas d interruption des études, quelle est votre dernière inscription dans un établissement d enseignement) Année universitaire Département Type d établissement / _ voir codification jointe au verso du document 1 : Terminale, Bac Pro, Brevet Technicien 2 : Prépa 3 : BTS 4 : IUT 5 : Universités hors IUT 6 : Ens. Univ. Privé 7 : Grandes écoles 8 : Ens. par correspondance 10 : IUFM 11 : Etablissement (hors université) préparant aux concours paramédicaux 12 : Etablissement Enseignement Supérieur étranger 13 : Grande Ecole tertiaire (diplôme de sortie : bac+5) 14 : Ecole Paramédicale 15 : Ecole de Sage Femme 16 : Ecole d'art 19 : Autres La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites à la présente enquête. Elle vous garantit un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. ISL Dossier administratif Doc 4 06/2015 1

5 FICHE SANITAIRE Formation assistant service social NOM PRENOM Date de naissance VACCINATIONS OBLIGATOIRES (Code de la santé publique : Articles R , R et L et Arrêté du 2 août 2013 bulletin officiel A faire remplir par le médecin traitant TYPES DE VACCINATIONS N NOM VACCIN DATES BCG (obligatoire) 1 ère vaccination : : (ou cicatrice vaccinale) 2 ème vaccination : : TUBERTEST (obligatoire) date : (de moins de 6 mois au jour de la rentrée) Lecture (en mm obligatoire) mm DIPHTERIE - TETANOS - POLIO 1 ère injection : : COQUELUCHE 2 ème injection : : 3 ème injection : : rappel à 1 an : : rappel à 6 ans : : rappel à ans : : (facultatif) rappel à ans : : rappel à 25 ans : : rappel à 45 ans : : HEPATITE VIRALE B 1 ère injection : : (3 injections obligatoires) 2 ème injection : : 2 injections à 1 mois d'intervalle 3 ème injection : : avec rappel 6 mois plus tard. PAS de schéma accéléré. CACHET SIGNATURE Sérologie OBLIGATOIRE date :.. (Ac anti HBs, Ac anti HBc et Ag HBs) Ac anti HBs Ac Anti HBc Ag HBs ROUGEOLE-OREILLON-RUBEOLE 1 ère injection : : (recommandé) 2 ème injection : : MENINGITE C (recommandé) vaccin VARICELLE recommandé si pas antécédent de maladie date maladie vaccin ISL Dossier administratif Doc 5 06/2015

6 FICHE INDIVIDUELLE A FAIRE COMPLETER PAR L'ETUDIANT Formation aux professions sociales Ministère des finances et des comptes publics Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes Ministère du travail, de l'emploi de la formation professionnelle et du dialogue social Ecole / Institut de formation : Formation : Mois et année de la rentrée actuelle Mois Année 2015 Nom Prénoms QUESTIONS CONCERNANT TOUS LES ETUDIANTS AYANT EFFECTUE UNE RENTREE SCOLAIRE EN 2015 Identifiant National Étudiant (INE) ou numéro BEA Ce numéro est précisé sur votre relevé de notes au baccalauréat (B.E.A.) ou sur votre ancienne carte d'étudiant (I.N.E.). Année de formation 1-1ère année Redoublant en 2015 OUI NON 2-2ème année 3-3ème année Mois et année de la 1ère entrée dans la formation suivie actuellement Mois Année Sexe Féminin Nationalité Française Année de naissance Masculin Union Européenne Autre Quel est votre statut actuellement? (cocher une seule case) 1- Etudiant / élève sans autre statut 2- Apprenti 3- Salarié du privé ou Congé Individuel de Formation (CIF) 4- Agent de la Fonction Publique (titulaire, contractuel ou vacataire) ou Congé de Formation Professionnelle (CFP) 5- Demandeur d'emploi De quelles prises en charge financières bénéficiez-vous? (cocher 2 cases au maximum) 1- Aucune aide financière 2- Etudiants : bourse du Conseil Régional ou autre aide financière 3- Etudiants : bourse d'un Conseil Départemental (ex Conseil Général) ou d'un autre organisme 4- Contrat d'apprentissage 5- Salariés du privé: contrat de professionnalisation 6- Salariés du privé ou agents de la Fonction Publique : contrat aidé 7- Salariés du privé ou agents de la Fonction Publique : formation continue 8- Congé Individuel de Formation ou Congé de Formation Professionnelle 9- Demandeurs d'emploi (qui bénéficient à ce titre d'une indemnité chômage/allocation de retour à l'emploi/allocation formation) 10- Autre prise en charge 11- Demande de prise en charge en cours Nom de l'organisme qui vous a versé l'aide financière principale (si vous bénéficiez d'au moins une aide financière) Votre situation à l'entrée en formation vous a-t-elle permis de bénéficier d'une : Dispense partielle de formation suite à une VAE? OUI NON Dispense partielle de formation hors VAE? (y compris allègement en 1 ère année ou entrée directe en 2 ème ou 3 ème année par exemple) OUI NON Code du département d'habitation 12 mois avant la formation 1 QUESTIONS NE CONCERNANT QUE LES NOUVEAUX INSCRITS EN 2015 Code du département d'habitation à la fin des études secondaires (collège ou lycée) 1 1 Corse : 2A ou 2B, Départements d'outre-mer : 9A pour Guadeloupe, 9B pour Martinique, 9C pour Guyane, 9D pour Réunion, 9F pour Mayotte

7 Autres territoires d'outre-mer : 97 pour Saint-Pierre Miquelon et 98 Afrique et terres australes, Wallis et Futuna et Nouvelle Calédonie 99 pour étranger Avez-vous interrompu vos études pendant plus d'un an pour exercer une activité rémunérée OUI NON Professions de vos parents (ou tuteur) lorsque vous êtiez au collège 2 2 Attention : il s'agit de la dernière profession exercée pour les parents retraités, décédés ou en recherche d'emploi. Cette donnée sociologique nous est très précieuse pour étudier les transformations des filières du social et de nombreux chercheurs dans ce domaine attendent de pouvoir l'analyser. Elle nous est utile même dans le cas où vous êtes marié(e) ou bien êtes vous-même devenu(e) parent. Cocher une seule case par colonne, en vous référant au tableau des professions ci-dessous Père Mère Tuteur 1- Agriculteur 1- Agriculteur 1- Agriculteur 2- Artisan, commerçant et chef 2- Artisan, commerçant et chef 2- Artisan, commerçant et d'entreprise d'entreprise chef d'entreprise 3- Cadre et profession 3- Cadre et profession intellectuelle 3- Cadre et profession intellectuelle du supérieur du supérieur intellectuelle du supérieur 4- Profession intermédiaire 4- Profession intermédiaire 4- Profession intermédiaire 5- Employé 5- Employé 5- Employé 6- Ouvrier 6- Ouvrier 6- Ouvrier 7- Inactif (n'a jamais travaillé) 7- Inactif (n'a jamais travaillé) 7- Inactif (n'a jamais travaillé) Tableau des professions : Liste détaillée Liste simplifiée Code Agriculteur exploitant Agriculteur 1 Artisan Commerçant et assimilé Chef d'entreprise de dix salariés ou plus Profession libérale Cadre de la fonction publique Professeur et assimilé Profession information, arts, spectacles Cadre administratif et commercial d'entreprise (1) Ingénieur- cadre technique d'entreprise Instituteur et assimilé Profession intermédiaire santé-travail social (2) Clergé, religieux Profession intermédiaire adm.-commerce-entr; Technicien Contremaître, Agent de maîtrise Employé civil-agent service fonction publique (3) Policier et militaire Employé administratif d'entreprise (4) Employé de commerce (5) Person. service direct aux particuliers (6) Ouvrier qualifié Ouvrier non qualifié Ouvrier agricole Père (ou mère) n'ayant jamais travaillé Artisan, commerçant et chef d'entreprise Cadre et profession intellectuelle du supérieur Profession intermédiaire Employé Ouvrier Inactif (1) Cadre chargé d'études économiques, du recrutement, de la formation, de gestion courante des services financiers, chef de produit, cadre de banque, d'assurance (2) Infirmier, puéricultrice, sage-femme, rééducateur, préparateur en pharmacie, assistante sociale, éducateur, conseiller familial (3) Agent de la Poste, des impôts, du Trésor, des Douanes, aide soignant, agent de service hospitalier (4) Secrétaire, dactylo, opératrice de saisie, standardiste, employé de service comptable, financier ou juridique, employé de banque, d'assurance, hôtesse d'accueil (5) Vendeur en gros de biens d'équipements, en alimentation, en ameublement, photos, employé de libre service, caissier de magasin, pompiste (6) Employé dans la restauration, coiffeur, esthéticien, assistante maternelle, employé de maison, gardien d'immeuble, technicien de l'intervention sociale et familiale

8 Situation principale avant la première entrée dans l'établissement de formation (cocher une seule case) 0- Autre formation sociale que celle suivie actuellement 1- Etudes secondaires (niveau inférieur ou égal au baccalauréat) 2- Etudes supérieures 3- Emploi dans le secteur sanitaire, social ou médico-social 4- Emploi dans un autre secteur 5- Suivi de la même formation dans un autre établissement 6- Participation à un dispositif de formation professionnelle destiné aux personnes à la recherche d'un emploi ou d'une qualification 7- Chômage 8- Inactivité liée à la maladie ou à la maternité 9- Autres cas d'inactivité (pour élever un enfant,...) Pour les étudiants préparant le diplôme d'éducateur spécialisé, éducateur de jeunes enfants et assistant de service social Avez-vous passé l'examen de niveau pour accéder à cette formation? OUI NON La réussite à cet examen permet aux personnes non titulaires du baccalauréat de se présenter aux sélections d entrée des écoles d'éducateurs spécialisés, d'éducateurs de jeunes enfants et d'assitant de service social Niveau d'études (jusqu'au bac) ou diplôme le plus élevé (à partir du bac) lors de l'accès à la formation (cocher une seule case) 1- Cycle d'études primaires ou niveau 6e, 5e,4e 2a- BEP carrières sanitaires et sociales (niveau ou diplôme) 2b- BEPA services aux personnes 2c- BEPC (niveau ou diplôme) 3- Autres BEP, CAP, ou fin 2nde ou 1ère 4- Niveau fin terminale 6-Baccalauréat 8- Equivalence Baccalauréat (DAEU ) ou titre/diplôme de niveau IV 9- BTS 10- DUT ou niveau de bac+2 à caractère professionnel 11- DEUG, DEUST (L2) 12- LICENCE (L3) 13- MASTER 1 / MAITRISE 14- MASTER 2 / DESS, DEA 15- DOCTORAT Série de baccalauréat (cocher une seule case) 1- Série L (A) 2- Série ES (B) 3- Série S (C, D, D', E) 4- Série STI2D et STD2A (F1A, F1E, F2, F3, F4, F9, F10A&B, F12) 5- Série STL (F5, F6, F7, F7') 6- Série STMG (STG, STT, G, H) 7- Série STAV (STPA, STAE) 8- Série ST2S (SMS, F8) 9- Série Hôtellerie 10- Séries TMD (F11, F11') 11- Baccalauréat professionnel ASSP ou SAPAT 12- Autre baccalauréat professionnel 13- Baccalauréat étranger Année d'obtention du baccalauréat Diplôme professionnel du secteur sanitaire ou social déjà obtenu (cocher une seule case) 1- Aucun diplôme sanitaire ou social 2- CAFAD, DEAVS 3- Aide médico-psychologique 4- Travailleuse familiale ou TISF 5- Moniteur éducateur 6- Assistant de service social, éducateur spécialisé, CESF, ETS, EJE et DEFA 7- Autres diplômes sociaux 8- Diplôme paramédical A REMPLIR PAR L'ETABLISSEMENT Sorti de la formation en 2015 en ayant obtenu le diplôme OUI NON Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à recenser les étudiants inscrits dans les formations du secteur social. Les destinataires des données sont : votre établissement de formation, la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS), l'agence Régionale de Santé (ARS), les Ministères des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, des Finances et des comptes publics, le ministère chargé du travail et de l emploi, le ministère en charge de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à votre direction. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.