Mycoses Oculaires. DU d imagerie rétinienne et traitements maculaires Dr C. Lemaître-Labilloy Pitié-Salpétrière Paris

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1 Mycoses Oculaires DU d imagerie rétinienne et traitements maculaires 2002 Dr C. Lemaître-Labilloy Pitié-Salpétrière Paris

2 Mycoses : généralités Infection opportunistes ubiquitaires Notion de terrain favorisant : Local : Lentilles de contact Traumatisme par végétal Corticothérapie

3 Mycose : terrain favorisant Général : Diabète, post opératoire (abdomen, pelvis), Néoplasie, SIDA Iatrogène : ATB, CT, immunosuppresseurs (greffés, maladies dysimmunitaires), chimiothérapie Nosocomial : cathétérisme, dialyse, valve Toxicomanie

4 Champignons pathogènes Levures : Candida albicans plus rarement C. tropicalis, C parapsilosis, C. kruséi saprophyte endogène : peau, muqueuses, tube digestif Cryptococcus néoformans : levure encapsulée, contamination aérienne à partir des sols

5 Champignons pathogènes Filaments : Aspergillus : infection par inhalation des spores A. fumigatus et flavus A terreus niger, nidulans plus rares Fusarium Mucor Coccidioides, Sporothryx

6 Mycoses : types d atteinte Kératites infectieuses Cellulite orbitaire Endophtalmie

7 Kératite fungique Terrain : cornée anormale et prédisposée : traumatisme (végétaux) : intervalle libre œil sec Filaments : Aspergillus, Fusarium sp Candida sp plus rarement

8 Kératite fungique SF torpides : photophobie, inconfort puis douleur LAF: infiltrat stromal au site du traumatisme qui s étend avec apparition de lésions satellites épithélium Fluo - puis ulcération épaississement K anneau immunitaire de Wessely aggravation progressive ss ATB avec extension, hypopion, opacification totale, néovascularisation, descemétocèle, perforation et endophtalmie

9 Kératite à Aspergillus

10 Kératite à céphalosporidium

11 Diagnostic et traitement Grattage +++ stromal à la lame Etalement immédiat sur milieu de Sabouraud, gélose au sang ou chocolat Fungigramme

12 Débridement Topique : Traitement : prolongé (mini 6 semaines) collyre Ampho B renforcé 0,15% associé à Rifamycine. Toxicité épithéliale collyre Miconazole (Daktarin) solution IV diluée à 10mg/ml ou fluconazole 0,2% Systémique : Fluconazole per os ou IV Corticostéroïdes contre indiqués

13 Endophtalmie candidosique Tableau aigu Terrain favorisant Rechercher signes de dissémination : Pseudofolliculite : barbe, signe de l oreiller Arthrite (spondylodiscite) Endocardite Chercher porte d entrée

14 Endophtalmie candisosique Œil rouge, douloureux BAV, myodésopsies CPK Tyndall dense, hypopion FO: Abcès vitréens blancs en boules de coton Foyer(s) blancs le plus souvent maculaires

15 Candidose paracentrale

16 Candidose prépapillaire

17 Candidose postérieure

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20 Diagnostic Culture : prélèvements cutanés, urines, hémocultures, cathéter Sérodiagnostic : précipitines Ponction de chambre antérieure Vitrectomie diagnostique et thérapeutique si autres prélèvements - ou abcès vitréens

21 Traitement Local : Vitrectomie thérapeutique si endophtalmie sévère avec abcès vitréens +++ IVT d Amphotéricine B (Fungizone ) Traitement topique de l inflammation

22 Traitement Antifungiques systémiques : Amphotéricine B (Fungizone) : 0,7 à 1 mg/kg en débutant à doses faibles (0,1 à 0,2 mk/kg) augmentation progressive, perfusion lente 8h effets IIaires : fièvre, frissons, vomissements, insuffisance rénale, choc anaphylactique

23 Traitement Fluconazole : Triflucan dose de charge 400 mg 200 à 400 mg/jour peu d effets II efficacité comparable à l Amphotéricine B sur Candida relais per os 2 mois au moins

24 Aspergillose Opportuniste, rare Terrain : toxicomanie et ID iatrogène (transplantés) Point de départ pulmonaire si forme systémique, avec localisations : cutanées, cérébrale, endocardite,..

25 Aspergillose : diagnostic paraclinique Elevation des IgE et PN éosinophiles Examen direct : spores filaments aspergillaires Culture en 2 à 4 jours Sérodiagnostic : arcs précipitants immunoélectrophorèse

26 Aspergillose 2 formes : endophtalmie cellulite orbitaire

27 Aspergillose orbitaire Terrain : Sinusite chronique, polypes Développement par contiguité, fistulisation Masse infiltrative d évolution lente Pronostic vital engagé

28 Aspergillose orbitaire Exophtalmie progressive avec : si antérieure : ptosis mécanique si postérieure : syndrome de l apex progressif Traitement : Débridement Antifungiques locaux et généraux : Amphotéricine B, nystatine, itraconazole (sporanox)

29 Endophtalmie aspergillaire Immunodépression très sévère ou toxico Dissémination par voie hématogène Tableau d endophtalmie sévère Foyers choriorétiniens avec abcès vitréens blancs-jaunes Inflammation vitréenne +++ Pronostic vital catastrophique

30 Prise en charge Prélèvements : idem Candida + poumon Traitement : IVT Ampho B après PCA Vitrectomie Amphotéricine B IV impérative: Aspergillose toujours grave Résistance au Fluconazole Pronostic encore plus réservé

31 Cryptococcose Mycose du grand immunodéprimé (VIH++) Pronostic vital toujours engagé Cryptococcose neuroméningée et pulmonaire

32 Endophtalmie à Cryptocoques SF identiques Segment antérieur calme en général FO: Foyers jaunes Volumineux DSR Exsudats rétiniens et infiltration périvasculaire Vitré calme

33 Cryptococcose : foyer

34 Cryptococcose : DSR

35 Cryptococcose neurophtalmologique Odème papillaire par HTIC Neuropathie optique sévère Ophtalmoplégie Parfois atteinte du VIII.

36 Cryptococcose : neuropathie optique

37 Cryptococcose : traitement Diagnostic : prélèvements, détection de l Ag (agglutination latex) Milieu spécialisé Amphotéricine B ou Fluconazole : IVT IV

38 Mucormycose orbitaire Urgence vitale diagnostique et thérapeutique extrême Porte d entrée : inhalation de spores dans le rhinopharynx et sinus Développement dans la lumière vasculaire : extension rapide par voie vasculaire aux tissus orbitaire et cérébral et infarcissement nécrotique des tissus

39 Mucormycose : signes cliniques Infection opportuniste sur terrain favorisant: diabète cétosique, insuffisance rénale, immunodépression, hémopathie Douleur rétro oculaire, exophtalmie progressive, BAV, neuropathie optique ESCARRE NOIRE cutanée ou palatine+++ TDM : sinusite, compression locale avec progression rapide, érosion osseuse

40 Mucormycose : TDM

41 Mucormycose : diagnostic Suspicion = prélèvements en extrême urgence (stomatologique ou ORL) Ecouvillonage nasal, biopsie des tissus Examen direct, culture Histopathologie

42 Mucormycose : Traitement En extrême urgence dès le diagnostic posé Excision chirurgicale immédiate de tous les tissus nécrosés (examen extemporané) Oxygénation locale et générale hyperbare Lavage permanent aux antifungiques Traitement antifungique IV Traitement du terrain

43 Mucormycose : évolution Surveillance Si extension : nouvelle excision, exentération fréquente Extension par vois vasculaire aux structures cérébrales, évolution mortelle

44 Mycormycose : conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique Terrain fragile Faire ouvrir la bouche pour regarder le palais +++ Savoir y penser Tout retard augmente la mortalité

45 Coccidioidomycose Rare Sphérules infectantes à l origine d une réaction granulomateuse iridocyclite rétinite choroïdite et DSR neuropathie optique

46 Conclusion Terrains à risque Atteintes graves Retard de diagnostic fréquent Traitement prolongé savoir y penser devant tout malade surtout si immunodéprimé