Imagerie des lombalgies communes de moins de 3 mois chez l adulte

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Robert Leduc
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1 Imagerie des lombalgies communes de moins de 3 mois chez l adulte Justification et optimisation Novembre 2018 Copyright : Forcomed

si MP) o Perte de productivité o Coût du remplacement o invalidité Petit % patients

2 Lombalgies : Coûts Impact financier Directs (prise en charge médicale) Indirects o Arrêt de travail (12,2 M jours; ETP; 30% des AT > 6 mois ; durée moyenne 2 mois et 1 an si MP) o Perte de productivité o Coût du remplacement o invalidité Petit % patients responsable majorité de la dépense En France : o o 7% lombalgies chroniques 85% des dépenses

3 Lombalgies et travail

4 Problématique médicale Lombalgie commune très fréquente en médecine générale 2ème motif de consultation 8ème motif pour lombalgies chroniques 70% adultes souffrent ou ont soufferts du dos en milieu professionnel 80% personnes souffriront de lombalgies au cours vie

5 Lombalgies Types Évolution Aigues: < 4 semaines Subaiguës: de 4 à 12 semaines Chroniques > 12 semaines Spontanément favorable dans les 4 à 6 semaines après épisode aigu 90% guérissent en 1 mois Si persistante ou aggravation: prise en charge complexe Soins coordonnés pluridisciplinaires 7% douleurs > 12 semaines

6 Recommandations ANAES/HAS En dehors de la recherche d une lombalgie symptomatique ou urgence (après évaluation initiale par interrogatoire et examen clinique) Il n y a pas lieu de demander d examens d imagerie dans les 7 premières semaines d évolution Sauf quand les modalités du traitement choisi (comme manipulation et infiltration) exigent d éliminer formellement une lombalgie spécifique L absence d évolution favorable conduira à raccourcir ce délai

Indications imagerie en Urgence Sciatique hyperalgique rebelle aux opiacés Sciatique paralysante : déficit moteur 3 d emblée et/ou progression Syndrome

7 Indications imagerie en Urgence Sciatique hyperalgique rebelle aux opiacés Sciatique paralysante : déficit moteur 3 d emblée et/ou progression Syndrome de la queue de cheval (0,01%) Troubles pluri-radiculaires des membres inférieurs Moteurs et/ ou sensitifs Anesthésie en selle Troubles sphinctériens +++

8 Indications imagerie Lombalgies spécifiques Fracture (4%) Traumatisme Corticothérapie au long cours Age > 70 ans Risque relatif 3 cumulés : 90% Néoplasie (métastases 0,7%) Age > ans Perte de poids inexpliquée Échec traitement symptomatique ATCD K : risque relatif 33% Infection (0,04%) Fièvre Douleurs nocturnes Immunodépression Drogues IV Corticothérapie prolongée

9 Quelle imagerie? Quelles bases cliniques pour ces recommandations? Radiographie standard (toujours mais cf. drapeaux rouges) Scanner IRM +++ Mais Faible valeur spécifique de l imagerie (fréquence des anomalies chez des sujets asymptomatiques) Peu de corrélation entre lombalgie et évolutions dégénératives Effet délétère de l imagerie

10 Segment antérieur Dégénérescence discale Modification du signal (IRM) et de hauteur Prévalence L4-L5 et L5-S1 Asymptomatique : 25% si < 50 ans Prévalence augmente avec âge Faibles VPP et spécificité Excellente VPN (98%)

11 1 : œdémateux 2: graisseux 3: fibreux Réaction des plateaux Classification Modic Modic 1 : rarement a (0 à 13,5%), mais fréquence rythmicité inflammatoire des lombalgies Modic 2 et 3 : souvent a

Segment antérieur Débords discaux et conflits

symétrique Focal (Hernie) Protrusion Extrusion

(15 à 81% A ) Faibles VPP et spécificité Si,

(98%) Régression morphologique spontanée

12 Segment antérieur Débords discaux et conflits disco-radiculaires Normal Diffus Bombement symétrique Focal (Hernie) Protrusion Extrusion Exclusion (20 à 63% A ) Bombement asymétrique (15 à 81% A ) Faibles VPP et spécificité Si, radiculalgies > lombalgies Excellente VPN (98%) Régression morphologique spontanée Guérison clinique (sans régression morphologique) (0 à 24% A )

Segment postérieur Articulaires postérieures, ligament jaune et sténose canalaire Articulaires postérieures : arthrose zygapophysaire L4-L5 Souvent A : forte prévalence : débute à 30 ans, banale

13 Segment postérieur Articulaires postérieures, ligament jaune et sténose canalaire Articulaires postérieures : arthrose zygapophysaire L4-L5 Souvent A : forte prévalence : débute à 30 ans, banale entre 45 et 60 ans, quasi constante après 60 ans Lombalgies: 12 à 61% scanner +++ mais faible VPP IRM : hypersignal T2 des surfaces articulaires idem Modic 1 Association possible à des kystes compressifs (IRM)

14 Sténose canalaire

15 Au total Si disque normal (IRM) : forte VPN: 98% Modifications rachidiennes chez sujets asymptomatiques Forte prévalence Faible VPP Corrélation avec lombalgies Modic 1 (œdème / plateaux ou zygapophysaires) Saillie discale si > 5 mm extrusion exclusion (radiculalgies plus que lombalgies)

16 Les recommandations sont-elles respectées? NON Depuis plus de 20 à 30 ans Partout dans les pays à revenus élevés Dérive s accentue et s étend dans les autres pays Relation forte entre taux imagerie en coupe et chirurgie Si IRM dans le premier mois / AT : 8 fois plus de chirurgie et coût X 5

17 Ministère Santé Luxembourg 2017

18 Ministère Santé Luxembourg 2017

Comment améliorer le respect des recommandations?

Formation initiale et continue DAM Promotion du GBU (CNAM) Intégrer le GBU dans les

Contact avec le radiologue Radiologue : Assumer pleinement sa spécialisation Adapter

19 Comment améliorer le respect des recommandations? Patient : campagne de presse et messages délivrés par les médecins Médecin traitant : Formation initiale et continue DAM Promotion du GBU (CNAM) Intégrer le GBU dans les logiciels métiers Utilisation du GBU (mobilité) Formulaire de demande spécifique Contact avec le radiologue Radiologue : Assumer pleinement sa spécialisation Adapter au mieux l examen d imagerie à la clinique en substituant ou en s abstenant Compte rendu circonstancié Contact avec ses correspondants

20 Évaluation du suivi de ces recommandations? Pas de codage de pathologie Codage CCAM des examens d imagerie (RX, IRM,TDM) Volume Association Délai entre les modalités Prescription AINS et/ou décontracturant IJ et AT Actes de chirurgie suivant imagerie Données croisées

21 Que retenir? Le suivi évolutif au cours des 7 premières semaines et un élément diagnostic L interrogatoire et l examen clinique permettent d éliminer de façon fiable les drapeaux rouges (urgences et lombalgies spécifiques) L imagerie dans la lombalgie commune, c est pas automatique La pertinence de la demande d examen conduit à : la pertinence de la prise en charge l optimisation du résultat clinique et du bien être du patient la limitation du passage à la chronicité ou du mal-être alors que guérison clinique DPC e-learning 1h : (onglet autres médecins)

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