Imagerie interventionnelle en pathologie ostéo-articulaire

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1 Imagerie interventionnelle en pathologie ostéo-articulaire B. Daenen CHC Liège

2 Préalables Prise en charge protocolée Information au patient Interrogatoire du patient Indication du geste Absence de contre-indication Adaptation éventuelle du traitement En collaboration avec le clinicien

3 Information au patient Peut prendre différentes formes Fiche d information lors de la prise du rendezvous Information donnée avant le geste Consultation préalable Consentement éclairé

4 Traitement anti-coagulantou anti-agrégant Anticoagulants Ponction périphérique possible si INR < 3 Ponction profonde : arrêt des ACO 5 J avant, relais par HBPM 2x/J à J-3, arrêt 12 à 24 h avant, vérifier INR (< 1,5) Pradaxaet Xarelto: arrêt 36 h avant (4 J si IRC)

5 Traitement anti-coagulantou anti-agrégant Anti-agrégants Aspirine : inhibition des fonctions plaquettaires Irréversible Seules les plaquettes renouvelées sont actives Elles se renouvellent au rythme de 10 %/ jour Il faut au moins plaquettes actives

6 Anti-agrégants Leur arrêt est dangereux Mortalité et risque d infarctus X5 Risque d AVC x3 Aspirine ou Plavix: risque hémorragique de 20 % Aspirine + Plavix: risque hémorragique de 50 %

7 Anti-agrégants Evaluer le risque Patients à haut risque : on diffère le geste < 3 m après infarctus < 3 m après stentnon actif < 12 m après stentactif Patients à faible risque : stop Plavix5 J avant, garder l aspirine (100 mg/j) Prévention primaire : stop aspirine 5 J avant

8 Information et Interrogatoire Vérifier que l indication est bien posée Expliquer le déroulement du geste Pour les infiltrations, prévoir un repos de 48 h Prévenir des complications potentielles

9 Complications potentielles Varient en fonction du geste réalisé Générales Infection : rare (1/77300) Douleurs dans les premiers jours Malaise vagal

10 Asepsie Recommandé : détersion, séchage, antisepsie Bonnet et masque, tablier, gants stériles Lavage chirurgical des mains (lavage au savon doux, séchage, hydroalcoolisation) Doit être maximale et systématique

11 Gestes réalisés Arthro-CT et Arthro-IRM Infiltrations articulaires et péritendineuses Ponction de kystes, trituration de calcification, traitement des tendinopathies Infiltrations rachidiennes Biopsies Vertébroplastie Traitement des métastases osseuses Traitement de l ostéome ostéoïde Nucléotomie percutanée

12 Infiltrations articulaires, péritendineusesou des membres

13 Agents infiltrés Anesthésiques locaux Dérivés cortisonés Viscosupplémentation

14 Agents infiltrés Anesthésiques locaux Bloc test Produits utilisés Lidocaïne (Xylocaïne) : meilleur index thérapeutique, courte durée d action (3 h), peu d effets systémiques Buvipacaïne (marcaïne) : plus toxique, action plus puissante et plus prolongée (4 à 6 heures). A éviter en cas de cardiopathie avec trouble de conduction ou d excitabilité ou en cas de prise d inhibiteur calcique ou de B-bloquants Levobuvipacaïne (chirocaïne) : idem

15 Agents infiltrés Anesthésiques locaux Accidents et incidents Réactions allergiques En cas d injection intravasculaire : passage de la BHE et risque de convulsion Accidents cardiaques (surtout bupivacaïne) : bradycardies, bloc AV, FV

16 Corticoïdes Agents infiltrés Risque infectieux : latence de 24 à 72 heures Réaction douloureuse immédiate Réaction inflammatoire plus tardive : précipitation de microcristaux Arthrite à microcristaux (dans les 12 heures) Effet atrophiant sur la peau, les tissus sous-cutanés, les tendons, dépigmentation Réactions allergiques rares Flush aux corticoïdes (48 heures) Hypertension artérielle + 5 mm Hg pendant 2 sem Déséquilibre d un éventuel diabète pendant 10 jours

17 Dérivés cortisonés Méthylprednisolone(Depo-médrol) Béthaméhasone(Diprophos) Hexatrione(Albicort) En Belgique, l administration épidurale n est pas reprise dans les indications Albicort: réservé aux arthrites inflammatoires

18 Choix de la méthode de guidage Fluoroscopie Tomodensitométrie Echographie IRM : appareillage et matériel spécialisé

19 Fluoroscopie Rapidité Disponibilité 2D (intégration de l espace) Temps réel Précision balistique moindre

20 Tomodensitométrie Précision balistique Scopie réelle ou non Irradiation Disponibilité

21 Echographie De plus en plus fréquente Guidage en temps réel Non irradiant (ALARA) Pas de produit de contraste iodé Asepsie rigoureuse Connaissance des indications Echographie diagnostique Respect des voies d abord

22 Infiltrations sous guidage échographique Imprécision relative des infiltrations non guidées (gléno-huméral 50 %) Eviter les complications Visualisation de l aiguille sur tout son trajet Éviter vx, nerfs, tendons Effets délétères de l injection de dérivés cortisonés en intratendineux

23 Infiltrations sous guidage échographique Temps diagnostique et d information au patient ( 1 ou 2 temps) Déroulement du geste Pas de garantie de résultat Repos de 48 h Complications

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25 Préparation de la peau

26 Préparation de la peau Recommandations françaises

27 Préparation de la peau Pas de rasage Désinfection à l isobetadineou à la chlorhexidine Au moins deux passages Dernier passage par le radiologue

28 Asepsie du médecin et de la sonde Nettoyage de la sonde Gel stérile : rester à distance du gel et de la sonde Kits pour couverture de la sonde

29 Technique de ponction

30 Critères de réussite Apparition de liquide ou d air dans la cavité à injecter (mouvements browniens)

31 Membre supérieur : épaule Acromio-claviculaire : abord sagital d avant en arrière BSAD : membre en rotation interne

32 Coude Epicondyliens En superficie du tendon Nerf ulnaire : voie axiale Branche profonde du nerf radial : voie axiale Nerfs : s en approcher mais rester à distance

33 Poignet Ténosynovite de De Quervain Compartiment unique ou double Poignet en flexion ulnaire Abord axial dorsal : éviter la brsens du n radial Canal carpien Poignet en légère extension Repérage axial, abord ulnaire ou radial

34 Poignet Kystes : aspiration / infiltration Rhizarthrose: abord palmaire dans l axe du 2 ème méta

35 Main Doigt à ressaut Kystes des poulies Ténosynovites

36 Membre inférieur : hanche Tendons glutéauxet bursite péritrochantérienne Décubitus latéral Coussin sous la jambe Extension Abord transversal antérieur ou postérieur

37 Hanche Ilio-psoas : abord axial latéral Evacuation de collection de Morel Lavallée

38 Genou Kyste poplité Tendinopathieet bursopathieautour du genou Kyste méniscal ou mucoïde

39 Mollet Evacuation d une collection suite à une désinsertion musculo-aponévrotique du gastrocnémien médial Quand : dès qu on peut (J0 à J15) Toutes les collections importantes Compression indispensable

40 Cheville et Pied Ténosynovites Aponévrose plantaire : abord médial Avant-pied : Morton (voie sagdorsale ascendante)

41 Voie fluoroscopique Gléno-humérale Coude Genou Hanche Tibio-tarsienne

42 EPAULE Omarthrose Rupture de coiffe Capsulite rétractile

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46 Ponction lavage des calcifications Contrôle scopique ou échographique Bonne anesthésie de la BSAD Ponctionner la calcification et essayer de l aspirer Infiltration cortisonée

47 INDICATIONS Épaule hyperalgique bloquée Épaule rebelle nocturne Grosse calcification:conflit Épaule chronique récidivante au moindre effort

48 TECHNIQUE Mise en place de deux aiguilles 18 G Essai de fragmentation ou perforation de la calcification (PL 22G) Le passage est douloureux et on sent un crissement qui prouve la bonne position de l aiguille. On injecte de la xylocaïne pdt toute la procédure et on a parfois la chance de ré-aspirer du matériel calcique. A la fin on injecte dans la calcification une ampoule de dépo-médrol (parfois dans la bourse ou dans l articulation)

49 TECHNIQUE

50 RESULTATS

51 ASPIRATION

52 Contrôle échographique Calcification peu atténuante (type III) Technique identique

53 Infiltrations sous contrôle CT

54 Infiltrations sous contrôle TDM Articulations «compliquées» anatomiquement Sous-talienne Sacro-iliaques Articulaires postérieures au niveau rachidien

55 INFILTRATIONS SACRO- ILIAQUES Pelvispondylite rhumatismale Amélioration nette dans 80% des cas à un mois et 70% des cas à un an

56 Infiltrations sous contrôle TDM Infiltrations rachidiennes dans le cadre des lombalgies et radiculalgies Articulaires postérieures Infiltrations radiculaires (foraminales et épidurales)

57 Articulaires postérieures Origine des douleurs : kyste ou diverticule : vraie sciatique Syndrome facettaire: pseudosciatiquepar réaction inflammatoire adjacente à la racine

58 ARTICULAIRES POST. LOMBAIRES CRITERES La sélection des patients est le facteur le plus important : 4 critères majeurs (critères de Cochin) Lombalgies associées à des douleurs de l aine ou de la cuisse Douleur paraspinale bien localisée Reproduction de la douleur à l hyperextension-rotation du côté douloureux Arthrose zygapophysaire radiologique SPECT-CT Age > 65 ans, diminution des douleurs en décubitus, pas d augmentation des douleurs au Valsalva

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60 Infiltrations foraminaleset épidurales Gestion de la douleur Toujours après consultation préalable Toujours chez un patient averti Toujours disposer d un examen CT ou IRM Vérifier l indication Ne pas hésiter à réfuter ou à explorer

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62 Infiltrations périradiculaires et épidurales Traitement des radiculalgies d origine discale (sans déficit) résistantes au traitement conservateur Bonne évolution spontanée dans la plupart des cas Accélère l évolution et améliore le confort du patient Evite la mémorisation centrale de la douleur 76 % des infiltrations extraforaminales et 69 % des épidurales ont de bons résultats à court terme

63 Revue de 2012 Efficacité à court terme des infiltrations lombaires : 86 % à 6 semaines Délai et durée de l effet antalgique variable selon la balistique et le produit utilisé Efficacité : foraminales > épidurales Association foraminale/épidurale

64 INFILTRATIONS PERIRADICULAIRES

65 Technique Patient en procubitus, délordosé Aiguille à PL de 22 G (biseau) Examen de repérage Balistique Désinfection Mise en place de l aiguille Vérification de sa position (contraste)

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70 Complications Liées à la mise en place de l aiguille (les plus fréquentes) Lipothymie Malaise vagal Syndrome post ponction lombaire Hématome intra-canalaire Infection Blessure radiculaire

71 Complications liées à l injection du corticoïde Paraplégie ou tétraplégie Traumatisme ou embolisation de l artère radiculo-médullaire, avec ischémie dans le territoire de l artère spinale antérieure Au total : 29 décrits (2011) Lombaire : 12 (10 foraminales, 1 interlamaire, 1 articulaire postérieure) Chirurgie antérieure dans 8 cas Tendance des particules des dérivés cortisonésà former des agrégats

72 Complications liées à l injection Effets endocrines (PA, diabète) du corticoïde Injection intra-thécale: méningite chimique, thrombophlébite encéphalique Allergiques Exacerbation transitoire des douleurs Effets sur le SNC: décompensation psy Accidents vasculaires veineux (syndrome de Tachon) : sensation d oppression thoracique ou dorso-lombaire intense mais transitoire Granulome calcifié

73 Complications neurologiques graves Artères radiculo-médullaires : grande variabilité anatomique Cervical : nombreuses anastomoses

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75 Complications neurologiques graves Au niveau lombaire AK : majde T9 à L2 15 % de T5-T8 10% de L1 à L2 1,4 % en L3 0,2 % en L4-L5

76 Foramen cervical Oblique vers l avant Pas de zone safe

77 Foramen cervical Position recommandée de l aiguille : plus vraiment en intra-foraminalmais en position latérale externe Alternative : articulaire postérieure avec rupture épidurale Contraste!!!!!!

78 Infiltration cervicale

79 Infiltration cervicale

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81 Foraminale cervicale

82 Foramen lombaire Racine sous-pédiculaire Variabilité vasculaire

83 En résumé Polémiques sur l efficacité Accidents neurologiques graves AFFSAPS : synthèse en mars 2011, qui reste relativement favorable à ces gestes

84 NCB et radiculalgies évoluant depuis plusieurs mois, malgré un traitement médical bien conduit, chez un patient averti Facteurs de risques des accidents neurologiques Rachis opéré : éviter le niveau opéré Voie foraminale: position plus à distance, contraste

85 SYNDROMES CANALAIRES Manifestation clinique sensitive ou motrice lié à un conflit mécanique d un nerf périphérique. Sites vulnérables - canal fibreux - canal ostéo-fibreux Syndrome du canal d Alcock Syndrome du canal sous pyramidal

86 SYNDROME D ALCOCK Nerf honteux interne comprimé dans la fosse ischio-rectale Dédoublement de l aponévrose de l obturateur interne Algies périnéales Cyclistes, femmes âgées

87 SYNDROME DU PIRIFORME Entre le bord inférieur du pyramidal et le bord supérieur du petit ligt. sacro-sciatique Post chirurgie bassin

88 Syndrome du piriforme Compression du nerf sciatique Aggravation en position assise et en flexion de la hanche Imagerie non contributive Alternative : botox dans le muscle

89 Autres syndromes canalaires Nerf fémoro-cutané Sous ou au travers du ligament inguinal à 1 cm sous l épine iliaque antérosupérieure Méralgie paresthésique de Roth : région antéro-latérale de la cuisse jusqu au genou

90 Biopsies osseuses Indications Suspicion de lésion secondaire ++++ Suspicion de tumeur primitive Pour différencier tumeur/infection Pour différencier tassement bénin/malin

91 Biopsies osseuses Contre-indications Pas de CI absolue Troubles majeurs de l hémostase Thrombopénie (< plaquettes) Pas d intérêt pour le traitement Site inaccessible (C1)

92 Biopsies osseuses Indication posée par une équipe pluri-disciplinaire Etude du dossier avant le geste Biopsier de préférence les lésions lytiques Importance de l abord (unicompartimental) Hôpital de jour Voie veineuse (antalgique) et anxiolytique SN

93 Biopsies osseuses Le plus souvent sous contrôle TDM Bonne anesthésie du périoste Biopsie en périphérie de la lésion

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97 Vertébroplastie Injection sous contrôle scopiqueou tomodensitométrique de ciment acrylique dans un corps vertébral pathologique Utilisée dans les fractures traumatiques stables, les fractures ostéoporotiques, les fractures métastatiques ou myélomateuses, les angiomes vertébraux agressifs

98 Efficacité But premier : antalgique Discuté récemment mais études limitées : critères d inclusion inadéquats (pas uniquement des fractures récentes) Importance d une IRM récente 3 nouvelles études démontrent une réduction significative de la douleur et une amélioration de la qualité de vie

99 Complications Extravasation de ciment Très fréquentes Le plus souvent asymptomatiques Atteinte radiculaire ou médullaire (2 à 3 %) Importance de la voie d abord (pédiculaire) Maîtrise de la courbe de viscosité du ciment

100 Complications Nouvelle fracture de la vertèbre cimentée Rare (0,56%) Présence d une collection liquidienne intravertébrale sur l IRM pré-opératoiredans 90 % des cas

101 Complications Survenue d une nouvelle fracture vertébrale Adjacente ou non au corps vertébral cimenté Serait lié à une modification des contraintes et à la reprise d une activité physique plus importante 12 à 20 % de nouvelles fractures dans l année Augmentation significative du risque pour la vertèbre adjacente à la vertèbre cimentée Discuté dans les publications plus récentes, car nouvelles fractures aussi avec traitement médical X4 après première fracture

102 Pratiquement Sous contrôle scopique(bi-plan) ou CT + arceau de scopie AG ou sédation Contrôle continu lors de l injection du ciment

103 Fuite veineuse Fuite discale Fuite épidurale symptomatique

104 Fuite veineuse avec embolie pulmonaire Fuite veineuse

105 Traitement percutané des métastases osseuses Radiofréquence Cryothérapie Cimentoplastie: pas d effet carcinologique

106 Cimentoplastie

107 Conclusion Importance du contact patient Travail multidisciplinaire Radiologue «clinicien» Asepsie et technique rigoureuse

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