DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE

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1 N Etudiant DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE Renseignez toutes les rubriques avec précision, cochez les cases correspondant à votre choix. Fiche individuelle de l étudiant Si vous avez déjà été inscrit à l Université des Antilles et de la Guyane, indiquez votre n d étudiant Etat civil NOM (de jeune fille pour les femmes mariées) : NOM MARITAL : 1 er Prénom : 2 ème Prénom : 3 ème Prénom : N national* : (BEA ou INE) * Mettre Ø pour zéro, lettres alphabétiques en minuscule * n indiqué sur votre relevé de notes du bac ou votre dernière carte d étudiant (sauf pour les bacheliers antérieurs à 1995 non inscrits depuis 94/95, les étudiants étrangers, les non bacheliers). Donnée INDISPENSABLE à l inscription. Naissance Né(e) le : / /19 à : Département : ou Pays : Sexe F- Féminin M- Masculin Nationalité : Situation familiale 1 - Seule(e) sans enfant 2 - Couple sans enfant 3 - Seul(e) + enfant(s) 4 - Couple + enfant(s) Handicap (joindre les justificatifs) Indiquez lequel : A - Auditif V - Visuel M - Moteur T - Auditif-Moteur-Visuel AM - Auditif-Moteur AV - Auditif-Visuel MV - Moteur-Visuel XX - Autres Service National (pour les étudiants français seulement) 1 - Incorporable 2 - Sous les drapeaux 3 - Exempté 4 - Service accompli 5 - Sursitaire 6 - JAPD (fourni) 7 - APD en attente de certificat 8 - Recensé (-18ans) Année d entrée Dans l enseignement supérieur : (exemple : indiquez 2005 pour l année 2005/2006) En université française : Etablissement : A l Université des Antilles et de la Guyane : Baccalauréat ou Equivalence (voir notice page 3) BAC Français : Année d obtention : Série : Mention : Nom de l établissement et ville Type d établissement : Code : Département : Vous n êtes pas titulaire du baccalauréat français, Indiquez le titre équivalent au baccalauréat français qui vous a permis d accéder à l Université : Bac International DAEU A DAEU B Titre étranger Titre français Promotion sociale ESEU A ESEU B Autres cas de non bacheliers Validation d études, d expériences professionnelles, d acquis personnels Capacité en droit Année d obtention de l équivalence : Etablissement : Département ou code pour les pays étrangers

2 Adresses de l étudiant Adresse fixe (des parents pour toute correspondance) Code postal : Ville : Pays : Tél. : Acheminement étranger : Mode d hébergement 1 - Résidence Univ (CROUS) 2 - Foyer agréé 3 - Logement HLM (CROUS) 4 - Domicile Parental 5 - Logement personnel (hors chambre d étudiant) 6 - Chambre d étudiant 7 - Autre hébergement Adresse pour l année en cours (si différente) Code postal : Ville : Pays : Tél. : Acheminement étranger : Inscription administrative annuelle Régime d inscription : Formation 1 - Initiale 3 - Apprentissage 2 - Continue (financée par des organismes publics ou privés) 4 - Permanente (Reprise d études après 2 ans d interruption non financées par des organismes publics ou privés) Statut 01 - Etudiant 02 - Auditeur libre 03 - Stagiaire de formation continue 04 - Capacité en Droit 1 ère année Catégorie socioprofessionnelle (voir notice page 4) Catégorie socioprofessionnelle de l étudiant : Activité professionnelle de l étudiant : Catégorie socioprofessionnelle du chef de famille : Quotité travaillée (temps travaillé) : 0 - Sans objet 1 - Temps complet 2 - Temps Partiel n ouvrant pas droit à la S.S. 3- Temps Partiel supérieur au mi-temps 4 - Temps partiel : mi temps avec SS Etudiant 5 - Temps partiel : mi-temps avec SS du salarié Origine principale et secondaire des ressources Bénéficiez-vous d une aide financière : Oui Non En attente de réponse 1 - Aucune aide Si Oui précisez : 2 - Bourse sur critères sociaux 9 - Bourse en instance 3 - Bourse sur critères universitaires D - Bourse attribuée par les collectivités territoriales et autres 4 - Allocation d études n exonérant pas des droits d inscription 5 - Bourse de mérite F - Bourse attribuée par un gouvernement étranger n exonérant 6 - Bourse du gouvernement français pas des droits d inscription 7 - Bourse de mobilité S - Sans objet 8 - Soutien financier aux doctorants Avez vous le statut de Sportif de haut niveau? Oui Non Sport : Niveau National Régional

3 Echanges internationaux Vous inscrivez-vous dans le cadre d échanges internationaux? Oui Non Précisez s il s agit d un départ dans cet établissement ou d une arrivée : Départ Arrivée Sans objet ERASMUS ISEP AUF ACCORDS BILATERAUX AUTRES PROG EUROP CREPUQ Etablissement d accueil ou d origine : Pays : Dernier établissement fréquenté Inscriptions aux diplômes LY - Lycée CC - CPGE conventionnée 00 - Université 02 - autre CPGE 01 - BTS 09 - Administration/Juridique 03 - Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa) 12 - EHESS écoles hautes études en sciences sociales 04 - Ecole d ingénieurs 11 - Ecole Normale Supérieure 05 - Etab. Privé d enseignement supérieur universitaire 14 - IUFM Antilles/Guyane 06 - Etab. D enseignement supérieur artistique ou culturel 16 - Autre IUFM 07 - Médical (école de formations paramédicales) 15 - Autres écoles ou cursus 08 - Social (école de formations sociales) CN - CNED 10 - Etab. Etranger d enseignement supérieur 13 - Ecole d architecture Etablissement : Département : Année / Situation année précédente A - Enseignement secondaire (y compris par correspondance) L* - Etablissement (hors université) préparant aux concours paramédicaux B - BTS P - Etablissement étranger d enseignement supérieur ou secondaire C - IUT S - Autre établissement ou cursus D - CPGE (non inscrit à l Université) T - Non scolarisé l année précédent et jamais entré dans E - Ecole d ingénieurs l enseignement supérieur (prise d études différée) F - IUFM U- Non scolarisé l année précédente mais précédemment entré dans G - Enseignement par correspondance l enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise d études) H - Université (hors IUT, IUFM, Ecole d ingénieur universitaire) V- Institut catholiques * Cette modalité ne concerne que les préparations aux concours paramédicaux et non pas les formations aux fonctions paramadécicales. Si Etablissement fréquenté (UNIVERSITE ou IUFM) : Nom (Intitulé exact) : Département et lieu de la formation : Dernier diplôme obtenu A - Baccalauréat B - BTS C - DUT D - Attestation délivrée à la suite d un cursus en CPGE E - Diplôme d ingénieur (universitaire ou non) F - Diplôme universitaire d entrée en 1 er cycle (DAEU, ESEU, etc.) I - DEUG K - Attestation de fin de 1 année de médecine, pharma. et d odontologie L - Diplôme du secteur paramédical et social M - Autre diplôme universitaire de 1 er cycle hors DUT N - Licence Q - Maîtrise R - Autre diplôme de 2 cycle (hors diplôme d ingénieur universitaire) U- Autre diplôme de 3 cycle (hors diplôme d ingénieur universitaire) X - Diplôme d établissement étranger supérieur ou secondaire Y - Autre diplôme supérieur Z - Aucun diplôme supérieur Autre établissement fréquenté pour l année en cours Etablissement : Département : LY - Lycée 05 - Enseignement privé supérieur 15 - Autres écoles ou cursus 03 - Ecole de commerce 13 - Ecole d architecture 04 - Ecole d ingénieur 00 - Université 16 - Autre IUFM 06 - Art/Culture 10 - Enseignement Supérieur Etranger 14 - IUFM Antilles Guyane 11 - Ecole Normale Supérieure 01 - BTS 17 - Enseignement par correspondance 02 - CPGE 18 - Etablissement d études paramédicales ou sociales TRANSFERT DE DOSSIER Arrivée Départ Aucun

4 Inscription principale Diplôme préparé pour l année en cours : (Intitulé en clair : ex : 1 année Deug Droit, 1 année Deug MIAS, 1 Année Deug STAPS, 1 année Deug Anglais, etc.) Département de préparation du Diplôme : (Intitulé en clair : ex : Guadeloupe, Martinique, Guyane) Nombre d inscription dans le cycle : dans le diplôme : dans l année d études : Bourse 01 - Bourse du gouvernement français (étudiants étrangers) 04 - Bourse de DESS 05 - Bourse d Agrégation 02 - Bourse de l enseignement supérieur 03 - Bourse de DEA Numéro de boursier : Inscription à un 2 ème diplôme Diplôme préparé pour l année en cours : (Intitulé en clair : ex : 1 année Deug Droit, 1 année Deug MIAS, 1 Année Deug STAPS, 1 année Deug Anglais, etc.) Département de préparation du Diplôme : (Intitulé en clair : ex : Guadeloupe, Martinique, Guyane) Nombre d inscription dans le cycle : dans le diplôme : dans l année d études : Affiliation sécurité sociale (joindre les justificatifs) Couverture sociale OUI NON Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement Votre conjoint a une activité professionnelle à caractère permanent Vous êtes originaire d un pays de la CEE autre que la France Vos parents sont agents français d une organisation internationale Vous êtes bénéficiaire d une AFR (Allocation Formation Reclassement) Vous dépendez d un autre régime Régime Sécurité Sociale de vos parents (joindre les justificatifs) OUI NON Régime français des artisans, commerçants, professions libérales (sauf médecins, dentistes, auxiliaires médicaux conventionnés) Régime français des salariés, ou régime français agricole Autre situation des parents Les étudiants étrangers hors espace économique européen nés entre le 01/10/1977 et le 30/09/1985 sont obligatoirement assujettis au régime étudiant de sécurité sociale. Vous êtes nés avant le 01/10/77 et vous bénéficiez d une prolongation d affiliation, indiquez-en le motif (joindre un justificatif) : Immatriculation Indiquez votre Numéro de Sécurité Sociale (y compris la clé) : / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Filiation Nom du père : Prénom du père : Nom de jeune fille de la mère : Prénom de la mère : (obligatoire si vous n avez pas de n sécurité sociale)

5 Couverture sociale (suite) Affiliation Sécurité Sociale (joindre les justificatifs) Vos parents cotisent Au régime suivant : Salariés ou régime français agricole ou Professions médicales conventionnées Artisans, commerçants, professions Libérales (professions médicales non conventionnées), militaires, EDF/GDF, Clercs de notaire, mines Banque de France, marine marchande, Comédie française, Théâtres, ONU SNCF Centres Payeurs Entre le 01/10/86 Et le 30/09/90 Vous êtes ayant droit autonome Affiliation sans cotisation Vous êtes ayant droit des parents Pas d affiliation - Pas de cotisation Vous êtes ayant droit des parents Pas d affiliation Pas de cotisation Vous êtes né(e) : Entre le 01/10/85 Entre le 01/10/77 Et le 30/09/86 Et le 30/09/85 Vous êtes ayant droit des parents Pas d affiliation - Pas de cotisation Vous êtes assuré social Affiliation avec cotisation Carte Sécu de l étudiant Vous êtes assuré social Affiliation avec cotisation Carte Sécu de l étudiant Vous êtes assuré social Affiliation avec cotisation Carte Sécu de l étudiant Choisissez un centre de sécurité sociale étudiante : (obligatoire pour les affiliés Sécurité Sociale Etudiante et les ayants droit majeurs autonomes) LMDE SMERAG L étudiant(e) soussigné(e) certifie que les renseignements portés ci-dessus sont exacts et déclare sur l honneur ne pas avoir pris d inscriptions dans une autre Université pour les mêmes diplômes. A, le Signature : Cette fiche doit permettre d établir les documents, carte d étudiant, attestation de diplôme, qui vous seront remis. Nous vous demandons donc de la remplir très soigneusement. Vous trouverez sur ces documents, les seuls renseignements individuels enregistrés dans les fichiers informatiques. La loi N du 6 janvier 1978 prévoit que toute personne peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques le concernant. Vous pouvez exercer ce droit d accès en vous adressant au Service de Scolarité de votre UFR, de votre Institut ou de votre Faculté. CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION : Montant Total Numéro de Quittance : Mode de paiement : TRESOR PUBLIC CHEQUE CERTIFIE CARTE BANCAIRE ESPECES Dossier Contrôlé par : Dossier Saisi par : le : le :

6 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Original + Photocopie Afin de vérifier que votre dossier est complet, vous voudrez bien cocher les cases correspondant à votre situation et vous présenter au Guichet des inscriptions le jour de rendez-vous, avec le dossier d inscription dûment rempli et les pièces demandées. 1 ère inscription en 1 ère année de DEUG ou Capacité en Droit Relevé de notes du Baccalauréat ou Dispense du Baccalauréat : diplôme admis en dispense et relevés de notes (non obligatoire pour les étudiants en 1 ère année de Capacité en Droit) Carte d identité ou passeport Attestation d affiliation à la Sécurité Sociale de vos parents et votre n d immatriculation ou votre attestation d affiliation personnelle 2 photographies d identité 4 timbres autocollants au tarif en vigueur Justificatif du paiement de vos droits d inscription et de sécurité sociale Autorisation écrite signée des parents pour les étudiants mineurs et pièce(s) complémentaire(s) selon votre situation * Réinscription ou 1ère inscription à l Université des Antilles et de la Guyane Quitus de la Bibliothèque Universitaire Dernière Carte d étudiant Attestation d affiliation à la Sécurité Sociale de vos parents et votre n d immatriculation ou votre attestation d affiliation personnelle 2 photographies d identité 4 timbres autocollants au tarif en vigueur Justificatif du paiement de vos droits d inscription et de sécurité sociale et pièce(s) complémentaire(s) selon votre situation * OU ET * Pièces complémentaires selon votre situation Boursiers : l intégralité de la notification conditionnelle de bourse 2005/2006 Salariés : copie du contrat de travail indiquant le nombre d heures Bénéficiaires RMI et/ou CMU justificatif du RMI et/ou de la CMU Etudiants provenant d établissements post-bac : dernière carte d étudiant Etudiants venant d une autre université : autorisation d inscription, fiche de transfert, dernière carte d étudiant Etudiants bénéficiant d une validation d acquis : autorisation d inscription de l UFR, de la Faculté ou de l Institut Etudiants étrangers : décision favorable prise par le Président de l Université et Visa type D Etudiants inscrits en parallèle dans un autre établissement : certificat d inscription et justificatif du paiement éventuel de la sécurité sociale étudiante Service National : attestation de recensement (si moins de 18ans) : Justificatif Appel Préparation à la Défense (si plus de 18 ans) Etudiants handicapés : carte d invalidité N. B. : Eventuellement des pièces supplémentaires vous seront réclamées lors de votre inscription pédagogique (enveloppes, photo, etc.).