CERTIFICAT DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

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1 CERTIFICAT DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX cette fiche de renseignements mädicaux est confidentielle, et doit impärativement Åtre remplie par le mädecin traitant de l'intärässä(e) NOM... PRENOM... SEXE... DATE DE NAISSANCE... AGE... ADRESSE ACTUELLE CONFIDENTIEL Important : prière de joindre cette partie médicale sous pli confidentiel à l'intention du médecin de l'établissement, avec le détail des prescriptions médicales en cas d'admission imminente. NOTA : Aucune candidature ne pourra Åtre examinäe si le präsent dossier mädical n est pas complétement renseignä par le praticien räfärent ou qui suit räguliérement la personne postulante.

2 NATURE DE LA MALADIE OU ACCIDENT AYANT PROVOQUE LE HANDICAP :... MALADIE HERIDITAIRE MALADIE CONGENITALE si non date de däbut... HISTOIRE COMPLETE DE LA MALADIE OU DE L ACCIDENT : joindre photocopies de compte rendus d'hospitalisation, de bilan, etc... TENDANCE EVOLUTIVE... ANTECEDENTS FAMILIAUX... EXAMEN NEUROLOGIQUE : PARALYSIE: FLASQUE SPASMODIQUE SI PARALYSIE PERIPHERIQUE : NIVEAU D'ATTEINTE MEDULLAIRE... TROUBLES MOTEURS AVEC IMPORTANCE... MOUVEMENTS ANORMAUX (tremblements athätose raideur...)... TROUBLES DE LA SENSIBILITE (superficielle, profonde, Ö dätailler svp) :

3 TROUBLES TROPHIQUES : ATROPHIES... ESCARRES: si oui localisation :... ETAT ACTUEL & TRAITEMENT : MOYENS DE PREVENTION (matelas, coussins...)... TROUBLES SPHINCTERIENS :... Incontinence anale : permanente... accidentelle... Constipation : traitement actuel... Incontience väsicale : permanente... accidentelle... Mictions par percussions auto-sondages sondages ou autres... Utilisation d'un pänilex : oui non si oui : systéme de fixation :... Sonde väsicale Ö demeure : oui non Si oui : rythme de changement de sonde... Sonde nü... Quel type... Lavage de vessie : oui non Si oui fräquence des lavages :...

4 ETAT RESPIRATOIRE : Capacité respiratoire :... normale diminué... Affection respiratoire chronique :... Trachéotomie oui non Ventilation oui non Traitement actuel... ETAT CARDIAQUE : Tension artérielle... Troubles du rythme : oui non Insuffisance cardiaque: oui non Troubles coronariens oui non Artérites des membres inférieurs : oui non TROUBLES DES METABOLISME : Diabéte : oui non insulino-dépendant : oui non Dyslipidémie oui non... Régime spécifique... ETAT PSYCHIQUE et ou PSYCHIATRIQUE : Normal... Troubles liés au handicap... Troubles indépendants du handicap... Séjour en centre spécialisé psychiatrique oui non si oui dates et lieux :... Diagnostic psychiatrique :... État actuel et traitement...

5 ETAT GENERAL : Poids... Taille... Groupe sanguin... RhÄsus... Vaccinations (nature, dates)... RÄgime... TRAITEMENT ACTUEL : MEDICAL (JOINDRE ORDONNANCES) : SOINS INFIRMIERS (JOINDRE ORDONNANCES SVP) : KINESITHERAPIE ( JOINDRE ORDONNANCES SVP): AUTRES OBSERVATIONS : NOM ET ADRESSE DU MEDECIN : täl :... Je soussigné, Docteur... certifie que M... ne présente aucun signe d'affection contagieuse. Fait à... le... Signature : Important : prière de joindre cette partie médicale sous pli confidentiel à l'intention du médecin de l'établissement, avec le détail des prescriptions médicales si admission imminente.

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