PERSONNE AGEE ET ENDOSCOPIE DIGESTIVE

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1 PERSONNE AGEE ET ENDOSCOPIE DIGESTIVE Dr Luc DESPLANQUE, Gériatre CHwapi 1

2 29 JANVIER 2007 Arrêté royal fixant les normes du programme de soins pour le patient gériatrique CHAPITRE II. - Groupe cible Art. 3. Le programme de soins pour le patient gériatrique s'adresse à la population de patients gériatriques ayant une moyenne d'âge de plus de 75 ans et qui requiert une approche spécifique pour plusieurs des raisons suivantes : fragilité et homéostasie réduite ; polypathologie active ; tableau clinique atypique ; pharmacocinétique perturbée ; risque de déclin fonctionnel ; risque de malnutrition ; tendance à être inactif et à rester alité, avec un risque accru d institutionnalisation et de dépendance dans la réalisation des activités de la vie quotidienne problèmes psychosociaux. 2

3 Quelques principes concernant l'exercice de la médecine gériatrique 1. Honorer la vie. Fixer des objectifs réalistes. Soulager, combattre la souffrance et surtout éviter la mort sociale. 2. Cultiver l'optimisme. Rechercher la meilleure stratégie thérapeutique possible. «Soulager, accompagner, être présent, rester présent reste probablement l'essentiel». 3. Veiller au sens de l'action. Plusieurs dimensions dans le soin : technique, fonctionnelle, existentielle. S'abstenir d'examens et de traitements inutiles ou peu utiles. Éviter une approche uniquement technicienne. Garder des principes sans pour autant avoir des dogmes intangibles. Avoir une vision globale de la personne que l'on soigne. 3

4 Quelques principes concernant l'exercice de la médecine gériatrique 4. S'engager humainement. Comme dit BALINT : "le médecin est un médicament et se prescrit lui-même". Il est difficile de soigner une personne âgée quand on néglige sa biographie, son vécu actuel et ses projets. 5. Gérer le risque. L'identifier pour le réduire. Il peut y avoir un risque lié à la non prise de risque. Éviter tout retard thérapeutique, favoriser la prévention, parfois relativiser le risque. Aider le patient à pouvoir faire face et lui permettre de prendre sa décision. 6. Approfondir la relation avec la personne âgée. Dépasser les difficultés liées à toutes les entraves de la communication, de la compréhension et de la mémorisation. Se remettre en question, adopter une attitude empathique, trouver la bonne distance. 4

5 Quelques principes concernant l'exercice de la médecine gériatrique 7. Établir des projets. Accepter de ne pas tout traiter, hiérarchiser les priorités dans toute action thérapeutique à mener. 8. Réévaluer les options. Reconduire, modifier, suspendre, arrêter un traitement, 9. Mettre le temps à profit. La médecine gériatrique est une médecine lente tout comme son patient. Il faut du temps pour approfondir la relation de confiance, préciser le diagnostic, les options, définir des projets, expliquer, évaluer, réévaluer, dédramatiser, accompagner,... 5

6 Spécificité de la prise en charge gériatrique La prise en charge gériatrique est globale, prenant en compte non seulement le diagnostic et le traitement des pathologies aiguës et chroniques mais aussi la prévention des complications, la conservation de l autonomie et le devenir social du patient. 6

7 Spécificité de la prise en charge gériatrique 1. Démarche diagnostique et thérapeutique Hiérarchisation nécessaire. Les diagnostics «rentables» doivent être privilégiés. Limiter le risque de chute, lutter contre l isolement social. Certaines investigations sont à l inverse discutables. Dans le cadre de cette démarche diagnostique et thérapeutique, le consentement du patient au projet de soins est absolument indispensable. 7

8 Spécificité de la prise en charge gériatrique 2. Démarche préventive Évaluation de l état de santé de base indispensable. Lors de toute situation aiguë, il faut s assurer dès les premiers jours d une bonne hydratation et d apports nutritionnels suffisants, mobiliser le patient, réduire la prescription aux médicaments indispensables, prévenir la survenue d escarres,... La prévention de la perte d autonomie est fondamentale, dès le premier jour d une affection aiguë. l'utilisation maximale des capacités restantes doivent être assurés par L ensemble de l équipe soignante. Un soutien psychologique du patient doit systématiquement être associé. 8

9 Spécificité de la prise en charge gériatrique 3. Prise en charge sociale Le mode de vie du patient et son environnement doivent être déterminés afin d évaluer ses besoins et de mettre en œuvre les aides nécessaires. La prise en charge gériatrique repose sur l intervention coordonnée de toute une équipe. 9

10 En pratique en endoscopie digestive Indications Utilité des examens «Rentabilité» de la procédure Pour qui? Pour quoi? = Médecine et Éthique? ou Bon sens! «Consentement éclairé»? Accord du patient? Accord du «mandataire»? 10

11 En pratique en endoscopie digestive Lourdeur des examens subis Préparation : avant, pendant et après Anesthésie? Coût? Accidents, effets secondaires Anxiété, pudeur, Précautions Réflexion préalable Fragilité du malade : ses motivations, son état clinique, ses médicaments, 11

12 En particulier, la Gastrostomie Problème éthique : l alimentation: un soin ou un traitement? Consentement «éclairé?» Décision validée? Par qui? Faisabilité anatomique Précautions : - contre-indication médicamenteuse, - motivations, - état général, - biologie nutritionnelle. 12

13 Indications recommandées de la GPE Nutrition entérale de moyenne et longue durée > 3 semaines troubles de la déglutition, dysphagie d origine œsophagienne, insuffisance d apports oraux anorexie sévère secondaire à une maladie aiguë curable dénutrition exogène, endogène obstacle ORL ou oesophagien altérant les possibilités de déglutition ou d alimentation AVC récent avec troubles de déglutition sévères maladie neuro-dégénérative non évoluée situation à risque : troubles de déglutition, fausses routes Définitive ou temporaire SLA, SEP, Parkinson Coma prolongé Décompression gastro-intestinale Occlusion intestinale, Carcinomatose péritonéale,... 13

14 Indications recommandées de la GPE Indications controversées de la GPE Démence Cachexie cancéreuse Personne âgée institutionnalisée 14

15 Sonde de Gastrostomie Objectifs de la pose d une onde de Gastrostomie (GPE)? Passer un cap, éviter la «spirale de la dénutrition». Favoriser une reprise rapide d autonomie dans le cadre d une rééducation chez un patient dénutri. Diminuer la morbi-mortalité infectieuse en améliorant le statut nutritionnel. Favoriser la cicatrisation des plaies. Permettre à un patient de vivre en s adaptant à un mode d assistance nutritionnelle. Prévenir les infections broncho-pulmonaires sur troubles de déglutition. Autres. 15

16 Critères de sévérité de la dénutrition chez le sujet âgé Critères clinico-biologiques Ingesta 50 % des besoins nutritionnels théoriques Perte de poids 15% du poids corporel asthénie, fatigabilité Signes cliniques Perte d'autonomie motrice, chutes Altération des fonctions cognitives, difficultés de concentration PCT (pli cutané tricipital, reflet de la masse grasse) 60 % des valeurs normales CMB (circonférence musculaire brachiale, reflet de la masse maigre) 60 % des valeurs normales Infections fréquentes Biologie Taux sanguin d'albumine 25 à 28 g/l Etat d'hypercatabolisme associé Protéine C Réactive 20 mg/l Valeur du PINI (Pronostic Inflammatory Nutritional Index) = PINI 20 Fonctions immunitaires Lymphopénie < 800 /mm3 16

17 Préparation de l examen (Check List) - Demande de R-V et question posée - par écrit? - par contact avec le G-E.? prise de décision entre médecins - Préparation du malade sur les plans - éthiques - physiques - psychologiques - nursing Personnalisation & temps du patient! - Suivi du patient intra- & extra-muros effectué par une équipe multidisciplinaire 17

18 Méthode de prise de décision éthique Méthode de Hubert Doucet (Montréal) Etape 1 : dans la situation clinique présentée, proposer 3 scénarios possibles Choix 1 : Choix 2 : Choix 3 : Pour chacun des choix, suivre les étapes 2, 3 et 4 Etape 2 : analyser pour le scénario retenu dans ce choix : - le pronostic médical possible - les conséquences à d'autres plans: effets à long terme sur la vie du patient ou de sa famille, coût pour la société, risque de crise dans l'équipe,... Etape 3 : pour ce même scénario en discussion, examiner - les valeurs qui sont privilégiées - les valeurs qui sont négligées. Etape 4 : nommer, pour le scénario en discussion, la valeur, le fondement éthique qui permettrait de le retenir. Etape 5 : après avoir discuté des 3 scénarios, choisir l'option qui paraît la meilleure et indiquer les motifs de cette préférence 18

19 Grille de questionnement éthique Renée SEBAG LANOË. Paris 1992 Quelle est la maladie principale de ce patient? Quel est son degré d évolution? Quelle est la nature de l épisode actuel surajouté? Est-il facilement curable ou non? Y a-t-il eu répétition récente d épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d atteintes diverses? Que dit le patient s il peut le faire? Qu exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins? Quelle est la qualité de son confort actuel? Qu en pense la famille? Qu en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent? 19

20 Problèmes éthiques «posés» par la pose d une GPE Les objectifs ont-ils été clairement énoncés au patient, à la famille, à l équipe lors de la prise de décision initiale chez ce patient? Quel a été le contexte initial d information et de consentement? «Rappelons l importance d une analyse exhaustive de la situation lors d une pose de GPE chez une personne âgée, et surtout l existence d un vrai contrat d objectifs clairement formulés». (Monique Ferry) 20

21 Problèmes éthiques «posés» par la pose d une GPE Le patient Était-il demandeur? A-t-il participé à la décision? Quel niveau d information lui a été donné? Information sur la technique, sur les complications éventuelles? Information sur les objectifs attendus en termes de bénéfices/risques (confort, «guérison», espérance de vie, )? Pas d information? L entourage La famille, la personne de confiance ou le référent, était-il(elle) demandeur(euse) de la pose? Quel niveau d information a été donné à la famille? Existe-t-il une traçabilité de l information donnée et du consentement dans le dossier patient? 21

22 GASTROSTOMIE PERCUTANEE ENDOSCOPIQUE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT DESCRIPTION DE L EXAMEN:. QUELS SONT LES RISQUES DE CET EXAMEN? QUELLES SONT LES CHANCES DE RÉUSSITE DE CETTE INTERVENTION? ASPECTS FINANCIERS ASSURANCE MALADIE AUTRES OPTIONS DIAGNOSTIQUES OU THÉRAPEUTIQUES. COMMENT SE PRÉPARE-T-ON À L EXAMEN? COMMENT SE DÉROULE L EXAMEN?.. QUE SE PASSE-T-IL APRÈS L EXAMEN?. QUESTIONS ET REMARQUES DU PATIENT. REMARQUES DU MÉDECIN AU TERME DE L ENTRETIEN D INFORMATION Suite à l entretien d information que j ai eu et aux réponses qui ont été apportées à mes questions, j accepte, après réflexion: l intervention chirurgicale la procédure invasive le traitement mentionné(e) ci-dessus. J ai été informé(e) de la nature et du but de l intervention chirurgicale, de la procédure invasive ou du traitement proposé. Le médecin m a aussi informé(e) des bénéfices, risques et possibles complications, de même que des possibles alternatives à l intervention chirurgicale, procédure invasive ou traitement proposé. NOM ET PRÉNOM DU PATIENT... SIGNATURE DU PATIENT... (OU DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL OU THÉRAPEUTIQUE) SIGNATURE DU MÉDECIN... LIEU ET DATE... 22

23 GASTROSTOMIE PERCUTANEE ENDOSCOPIQUE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT DESCRIPTION DE L EXAMEN:. QUELS SONT LES RISQUES DE CET EXAMEN? QUELLES SONT LES CHANCES DE RÉUSSITE DE CETTE INTERVENTION? ASPECTS FINANCIERS ASSURANCE MALADIE AUTRES OPTIONS DIAGNOSTIQUES OU THÉRAPEUTIQUES. COMMENT SE PRÉPARE-T-ON À L EXAMEN? COMMENT SE DÉROULE L EXAMEN?.. QUE SE PASSE-T-IL APRÈS L EXAMEN?. QUESTIONS ET REMARQUES DU PATIENT. REMARQUES DU MÉDECIN AU TERME DE L ENTRETIEN D INFORMATION Suite à l entretien d information que j ai eu et aux réponses qui ont été apportées à mes questions, j accepte, après réflexion: l intervention chirurgicale la procédure invasive le traitement mentionné(e) ci-dessus. J ai été informé(e) de la nature et du but de l intervention chirurgicale, de la procédure invasive ou du traitement proposé. Le médecin m a aussi informé(e) des bénéfices, risques et possibles complications, de même que des possibles alternatives à l intervention chirurgicale, procédure invasive ou traitement proposé. NOM ET PRÉNOM DU PATIENT... SIGNATURE DU PATIENT... (OU DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL OU THÉRAPEUTIQUE) SIGNATURE DU MÉDECIN... LIEU ET DATE... 23