Traitement opératoire de l obésité morbide

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1 48 Traitement opératoire de l obésité morbide Bypass gastrique / Consentement éclairé du patient (méthode ouverte, division reservoir gastrique par agrafes) Avant-propos Les suites et complications de l intervention décrite dans ce document sont les plus courantes, mais l énumération n est pas exhaustive. Introduction Dans des conditions normales, la capacité de notre estomac nous permet de manger beaucoup avant d avoir la sensation d un estomac rempli. Après son passage par l estomac, la nourriture est digérée et absorbée à la hauteur de l intestin grêle. Les restes alimentaires et autres fibres passent par les intestins avant d être excrétés. Il existe plusieurs techniques pour traiter l obésité par voie opératoire, et donc pour vous aider à maigrir. Certaines opérations visent à fortement limiter la quantité de nourriture que vous pouvez prendre à chaque repas (restriction). D autres opérations font en sorte que la nourriture est absorbée en quantités réduites (malabsorption). La technique de l intervention dite de bypass gastrique (exclusion de l estomac, du duodénum et d une partie de l intestin grêle de la digestion) repose essentiellement sur une forte limitation de la quantité de nourriture à chaque repas, tout en gardant un sentiment de saturation prolongé, mais sans avoir une sensation de faim pour autant. La consommation de matières grasses sera également limitée, mais son effet sera plutôt minimal. Comme les aliments riches en calories, surtout les sucres, vous donneront une sensation de malaise, cela vous aidera à adopter un comportement alimentaire plus équilibré après l intervention. La préparation à l intervention Examen préopératoire Si, après mûre réflexion, il est opté pour une intervention de bypass gastrique, celle-ci sera précédée d une série d examens préopératoires. Ces examens se font toujours en fonction du type de patient et pourront, entre autres, inclure certains des examens ci-dessous : 1. Prise de sang 2. Echographie de l abdomen 3. Electrocardiogramme, avec ou sans examen par le cardiologue 4. Radiographie des poumons, avec ou sans examen par le pneumologue 5. Gastroscopie 6. Examen psychologique 7. Visite chez la diététicienne... Prise de médicaments Si vous êtes régulièrement sous médication, vous devrez le signaler au chirurgien. Surtout lorsqu il s agit d une médication pour diluer le sang (anticoagulants, aspirine, antiinflammatoires, etc...), étant donné qu il est parfois nécessaire d arrêter la prise de ce type de médicaments préalablement à lintervention. Hospitalisation Le jour de l intervention, vous restez à jeun depuis minuit. Parfois, il vous sera autorisé de prendre certains médicaments le matin avec un peu d eau. Votre chirurgien vous informera à ce propos. L intervention se fait sous anesthésie générale et dure habituellement une heure et demie à deux heures. L intervention Lors de l intervention de bypass gastrique, un petit réservoir gastrique est créé avec un petit orifice de sortie. De ce fait, le volume de l estomac est réduit à la taille d un petit verre d une capacité de 15 à 25 ml. Le nouvel orifice de sortie gastrique, d un diamètre de quelques 12 mm, fera en sorte que l estomac se vide plus lentement. Avec ces deux adaptations, une petite quantité de nourriture vous donnera une sensation de saturation rapidement et pendant longtemps. Cela vous aidera à manger moins et, par conséquent, à maigrir. En effet, après son transit par la petite sortie de l estomac, la nourriture atteint immédiatement l intestin grêle sans passer par le reste de l estomac et le duodénum. L intervention se fait par une incision allant de la partie inférieure du sternum jusqu au nombril. A l aide d une série d agrafes, un nouveau petit réservoir gastrique est créé dans la partie supérieure de l estomac. Ce nouveau réservoir ne communique plus avec le reste de l estomac. L intestin grêle est remonté et raccordé au nouvel estomac. Par le passage étroit, la nourriture passe immédiatement du nouvel estomac vers l intestin grêle. Ainsi, «l ancien» estomac et le duodénum sont courtcircuités ou «bypassés». L extrémité du duodénum est rattachée à l intestin grêle, à une distance de 60 cm au moins de l anastomose entre le nouvel estomac et

2 Informed Consent 49 l intestin grêle. Grâce à ce nouveau raccordement entre le duodénum et l intestin grêle, la nourriture pourra être imprégnée de suc gastrique, biliaire et pancréatique, ce qui est indispensable à une digestion normale. Après l intervention, il sera difficile de faire un examen endoscopique de l estomac et du duodénum, étant donné que la rangée d agrafes bloquera le passage de la caméra. Les complications 1. Durant l intervention ou la période postopératoire immédiate L intervention de bypass gastrique est une opération chirurgicale assez importante et votre obésité vous exposera davantage à des risques de complications par rapport au patient qui ne souffre pas d obésité. Certaines de ces complications pourront se manifester lors de l intervention proprement dite ou durant la période postopératoire immédiate au cours de l hospitalisation. Nous vous en citons quelques-unes, à titre d exemple : hémorragie lésion d un des organes situés dans la région abdominale complication pulmonaire (pneumonie,...) crise cardiaque lâchage de suture obstruction ou difficulté de passage au niveau du système gastro-intestinal inflammation des voies urinaires infection de plaie thrombose (caillots) veineuse des membres inférieurs avec possibilité d une embolie pulmonaire subséquente... Cette liste n est pas exhaustive. Il y a un risque minuscule toutefois réel de décès à la suite de l une ou l autre complication. Il va de soi que des précautions spéciales sont prises afin de réduire au minimum tout risque de ce type de complications. Des complications entraînant une prolongation de l hospitalisation sont plutôt rares. 2. Complications ultérieures Outre celles décrites ci-dessus, d autres complications peuvent se produire ultérieurement. Voici une liste, elle aussi non-exhaustive, des complications les plus fréquentes. a. Retard de cicatrisation Du fait de la préspnce d une quantité importante de matières grasses sous-cutanées, les bords de la plaie sont parfois mal irrigués par le sang. Ceci est parfois responsable d un retard de cicatrisation. Ceci signifie que la peau risque de s ouvrir à nouveau sur une partie de l incision au moment de l enlèvement des agrafes. Le cas échéant, il y a généralement une légère sécrétion de liquide par cette ouverture. Lorsque ce liquide est infecté, on parle d une infection de la plaie. Dans certains cas, le chirurgien prendra l initiative d ouvrir la plaie légèrement pour drainer la collection de liquide. L ouverture de la plaie se fermera toujours d elle-même. b. Rupture de la cicatrice Il peut y avoir une rupture au niveau de la cicatrice, étant donné que l incision crée toujours un point faible dans la paroi musculaire de l abdomen. Pareille rupture sera réparée par voie chirurgicale. c. Obstruction Les adhérences, qui peuvent. apparaître après n importe quelle intervention abdominale peuvent gêner le transit intestinal normal. Dans certains cas, une intervention chirurgicale s impose pour libérer ces adhérences. d. Calculs biliaires Après l intervention, le risque de développer des calculs biliaires est accrue. e. Déficiences en fer, en acide folique, en vitamines et en minéraux Ces déficiences peuvent principalement se manifester durant la période de l amaigrissement. Sur indication de votre chirurgien, vous ferez mieux de prendre des suppléments de fer, d acide folique, de vitamines et de minéraux, directement après l opération. Une analyse de sang sera régulièrement effectuée, en vue de détecter toute déficience de ce genre. Dans le cas d une déficience en vitamine B12, une correction à l aide d une série d injections peut s imposer. d. Chute des cheveux Un processus d amaigrissement rapide est souvent accompagné d une chute des cheveux, un phénomène dont pratiquement la moitié de tous les patients sont victimes lors de la première année suivant l intervention. Toutefois, la chute des cheveux est passagère et jamais totale. De plus, le début de la chute des cheveux est souvent un signe de rétablissement. e. Rétrécissement de l orifice de sortie gastrique Il arrive rarement que le nouvel orifice de sortie de l estomac se rétrécisse et provoque des vomissements

3 50 Informed Consent abondants. La dilatation de ce rétrécissement, par gastroscopie ou sous contrôle radiographique, pourra y remédier. Exceptionnellement, une nouvelle intervention s impose. f. Ulcère gastrique Un petit ulcère peut parfois se former aux abords du nouvel orifice de sortie de l estomac. Dans la plupart des cas, une thérapeutique médicamenteuse visant à inhiber la production d acide dans l estomac sera suffisante. g. Prise de poids après l intervention Plusieurs raisons peuvent être à l origine d une prise de poids : 1. Dilatation du nouvel estomac Si le nouvel estomac est systématiquement en état de trop-plein, il se dilatera graduellement U la quantité de nourriture que vous pourrez consommer à chaque repas augmentera. Cette dilatation peut également être provoquée par le fait que l orifice de sortie du nouvel estomac est trop étroite. 2. Dilatation de Korifice de sortie de l estomac Le fait que l estomac est capable de se vider plus vite risque de raccourcir le temps de sensation de saturation, de vous faire manger davantage et donc entraîner une prise de poids. 3. Lâchage des agrafes Les agrafes peuvent lâcher sur une certaine longueur, créant une nouvelle communication avec le reste de l estomac. De ce fait, vous pourriez manger davantage, puisque le nouvel estomac se videra plus vite. 2 ème Stade - Alimentation molle Après 4 à 6 semaines, le nouvel estomac aura eu l occasion de se dilater quelque peu et la plus grande partie du gonflement aura disparu. Dès lors, vous êtes en mesure de prendre une alimentation molle qui ne devra plus être réduite en purée, avec une quantité maximale de 4 cuillers à soupe par repas. Quoiqu il en soit, le pain et la viande rouge seront toujours interdits durant les 10 premières semaines après l intervention. 3 ème Stade - Alimentation solide Environ 10 semaines après l intervention, vous pourrez à nouveau tout manger. Dorénavant, la quantité à manger à chaque repas correspond environ à la taille d une entrée. Une alimentation bien équilibrée, sans trop de graisses ni de sucres, vous aidera à obtenir une importante perte de poids. Le passage à une nouvelle étape dans votre régime postopératoire se fera toujours suivant les indications de votre chirurgien. Conclusions Afin d obtenir un résultat optimal et de réduire les risques de complications au minimum, un suivi postopératoire rigoureux, à la fois par votre chirurgien et par votre médecin traitant, est d une importance capitale. N hésitez pas non plus à contacter l un d eux en dehors de votre schéma de visites médicales, si vous avez l impression qu il y a quelque chose d anormal ou en cas d un problème quelconque. Nous tenons également à attirer votre attention sur les quelques points suivants. 1. L exercice physique Le régime postopératoire L objectif final de l intervention est de vous faire manger à chaque repas une quantité équivalente à une entrée. Pour atteindre ce stade, votre régime devra parcourir différentes étapes. En voici un aperçu. 1 er Stade - Alimentation liquide Durant les 4 à 6 premières semaines après l intervention, toute alimentation devra être réduite en purée et la quantité par repas ne pourra dépasser deux cuillers à soupe. Le nouvel estomac n a pas encore eu le temps de s adapter et il peut y avoir un gonflement à la suite de l intervention. Votre consommation de boissons (nongazeuses!) est illimitée. Toutefois, pour boire, il faut attendre 20 minutes après les repas. Ne buvez jamais de grandes quantités en une fois, mais buvez régulièrement. Durant les premières semaines suivant votre sortie de l hôpital, vous vous sentirez fatigué. Petit à petit, vous devrez reprendre le fil de vos activités quotidiennes. Il vaut mieux éviter de prendre le volant pendant les deux premières semaines après l intervention et de soulever des poids pendant les quatre semaines qui la suivent. Le cas échéant, une attestation d incapacité de travail vous sera remise. Il est très important ensuite de faire un maximum d exercice physique en vue d optimaliser le résultat de l intervention et d éviter toute dégénérescence musculaire durant la période de votre amaigrissement. 2. Grossesse L intervention n exclut pas une grossesse ultérieure. Chez certaines femmes, une fertilité accrue a même été observée pendant la phase d amaigrissement. Il vaut mieux éviter toutefois d être enceinte pendant votre

4 Informed Consent 51 amaigrissement (les 12 à 18 premiers mois suivant l intervention). En cas de grossesse il va de soi qu un apport régulier en suppléments de fer, d acide folique, de vitamines et de minéraux est d une importance capitale. 3. Alcool Après l intervention, l absorption de l alcool par la circulation sanguine est à la fois accélérée et facilitée. Dès lors, il faut tenir compte du fait que lorsque vous êtes amené à conduire une voiture, le taux d alcool légalement autorisé sera plus vite atteint. La gastroplastie laparoscopique avec anneau Les pourcentages mentionnés dans le texte sont basés sur les résultats moyens rapportés dans la littérature specialisées internationale. La liste des suites possibles de l opération est aussi complète que possible mais certainement pas totale. Une des possibilités chirurgicales pour le l obésité très importante est l opération de réduction de volume de l estomac ou gastroplastie, grâce à laquelle la quantité de nourriture prise lors de chaque repas est limitée. Depuis quelques années, cette technique chirurgicale peut être réalisée par laparoscopie, mais seulement si les antécédents chirurgicaux et les examens préopératoires ne le contre-indiquent pas. Un anneau siliconné est utilisé pour ce type d intervention. Cet anneau est placé au niveau de la partie supérieure de l estomac et se ferme comme une boucle sans devoir inciser l estomac ou devoir en enlever une partie. Ainsi l estomac est divisé en deux parties en forme de sablier. A l intérieur de cet anneau il y a un ballon gonflable. L anneau est connecté au moyen d un petit tuyau avec un petit réservoir qui est placé dans la paroi abdominale. On gonfle le ballon en injectant un liquide dans le réservoir. L ouverture entre les deux poches gastriques est ainsi réduite. Le but est de pouvoir adapter le rythme de la perte de poids. L anneau crée une petite poche gastrique fonctionnelle et ralentit le passage de la nourriture vers l autre partie de l estomac ce qui provoque une sensation de satiété et diminue l appétit. Vous mangerez moins et vous adapterez vos habitudes alimentaires : vous devez manger lentement, bien mâcher et arrêter aussitôt que vous éprouvez la sensation de satiété. Puisque aucune modification n a été faite au niveau de l estomac (uniquement le passage a été réduit), il est toujours possible de retirer l anneau. Ceci n est toutefois pas souhaitable car une importante prise de poids en résultera. La chirurgie par laparoscopie Informations générales communes à toutes les techniques A l état normal, le contenu de l abdomen est en contact étroit avec la paroi musculaire. Pour obtenir un espace, qui permet d introduire la caméra vidéo, il convient donc de réaliser d abord une sorte de «bulle» de travail en gonflant l abdomen. Pour ce faire, l intervention commence par l injection de gaz carbonique dans l abdomen. Cet espace de travail, que l on appelle le «pneumopéritoine», est créé à l aide d une aiguille protégée, qui est introduite à travers la paroi abdominale. Lorsque l espace de travail a été créé, le chirurgien utilise des «trocarts», qui sont des tubes munis de valves, qui permettent de garder le gaz dans l abdomen. C est par l intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par de petites incisions cutanées réalisées dans la paroi abdominale. Par la suite, l intervention se déroule «à ventre fermé», votre chirurgien manipulant les instruments à l extérieur de votre abdomen et suivant les différentes manipulations à l intérieur du ventre sur un écran de télévision. Au réveil, vous pouvez ressentir des douleurs aux épaules. Elles sont provoquées par le fait que le ventre a été distendu, pour créer la «bulle opératoire» avec du gaz carbonique, qui ne peut jamais être complètement évacué en fin d opération. Ce gaz sera cependant rapidement résorbé sans danger pour votre organisme. Les douleurs sont passagères et disparaîtront rapidement dans les jours suivant l opération. Instructions générales Avant l opération La veille de l opération, vous devez rester à jeun à partir de minuit. Si vous prenez des médicaments de façon quotidienne, vous devez en discuter avec votre chirurgien ou avec un membre de son équipe, qui peut souhaiter que vous preniez certains de ces médicaments le matin de la journée opératoire avec une gorgée d eau. Si vous prenez de l aspirine, des médicaments anticoagulants ou anti-inflammatoires (contre l arthrite, l arthrose,...), vous devez en discuter avec votre chirurgien, afin de fixer la date d arrêt temporaire de ces médicaments avant votre opération. Souvent des médicaments préopératoires sont nécessaires (médicaments qui doivent être pris ou injectés pour l opération).

5 52 Informed Consent Un membre qualifié de l équipe médicale placera une aiguille fine ou un cathéter dans une de vos veines avant l opération,. afin de pouvoir administrer les médicaments nécessaires durant l opération. Vous serez sous anesthésie générale pendant l opération, qui peut durer plusieurs heures. La durée de l hospitalisation est variable et dépend de l avis de votre chirurgien. Après l intervention Vous aurez pendant un jour une sonde gastrique afin d éviter les vomissements. Après retrait de la sonde vous devez suivre un régime. Les 4 premières semaines vous mangerez seulement une nourriture liquide ou semiliquide. Ensuite vous passerez progressivement à une alimentation normale. Les renseignements diététiques pratiques vous seront remis après l intervention. Les risques de la gastroplastie laparoscopique Certaines complications peuvent survenir après cette intervention, comme après toute opération chirurgicale. Certaines complications peuvent survenir PEN- DANT l opération ; les plus fréquentes sont, à titre d exemple : une réaction à l anesthésie générale ; un saignement ; une blessure à un organe abdominal ; (dans le ventre) une complication pulmonaire ; Cette liste n est pas limitative. D autres peuvent survenir APRES l opération : un saignement post-opératoire ; une blessure des viscères qui se déclare secondairement ; une infection des cicatrices ; une infection dans le ventre, dans les poumons, dans les urines,... Lorsqu une complication est constatée DURANT l opération, elle peut être traitée soit par laparoscopie, soit par chirurgie ouverte. Des facteurs favorisant la possibilité de changer de technique à ventre. Èenné en technique à ventre ouvert sont par exemple : l obésité extrême une opération abdominale antérieure, qui a causé des adhérences très serrées un très gros foie Cette liste n est pas limitative. La nécessité de changer de technique est rare, mais vous devez en être conscient et en discuter avec votre chirurgien. Dans un certain nombre de cas, la méthode laparoscopique n est pas réalisable à cause de l impossibilité de bien visualiser ou manipuler les organes. Après l intervention Vous pouvez éprouver des problèmes à avaler la nourriture. Nous appelons ceci de la dysphagie (troubles de la déglutition). Ceci est fréquent et s améliore après quelques semaines. Votre chirurgien vous donnera des conseils concernant votre régime diététique après l intervention. A la sortie de l hôpital Le patient est invité à se présenter à la consultation postopératoire selon un programm régulier établi par son chirurgien. Les patients sont encouragés à reprendre une activité légère dès la sortie de l hôpital. La douleur post-opératoire est généralement légère, mais peut chez certains patients nécessiter une médication anti-douleur. Des médicaments spécifiques ne sont en général pas nécessaires après l opération. Votre chirurgien vous dira quand vous pourrez reprendre vos activités journalières et quelles activités vous devrez éviter. Quand faut-il contacter son chirurgien? Outre les contrôles postopératoires portés à votre connaissance, vous devez absolument contacter votre médecin si vous constatez par exemple une des situations suivantes : une fièvre persistante ; des frissons ; des saignements ; un gonflement du ventre qui augmente ou des douleurs qui augmentent ; la persistance de nausées ou de vomissements ; une toux qui persiste ou des difficultés respiratoires ; un suintement de liquide par n importe quelle incision. Que peut-on attendre de la gastroplastie 1aparoscopique? Des études ont démontré que la plupart des patients perdent en moyenne 60% de leur excès pondéral (le nombre de kilos au dessus du poids corporel idéal). Il est très important pour le succès de l intervention que le patient participe de façon active à la perte de poids après l intervention. Il est important qu il comprenne que l intervention ne résout par elle-même pas le problème de la surcharge pondérale. On obtient

6 Informed Consent 53 uniquement une perte de poids en diminuant la quantité de nourriture. On peut annuler l effet de l anneau en prenant des aliments liquides qui pasent sans problème, comme des boissons hypercaloniques, des sucreries, des milkshakes, etc. Complications possibles de l anneau gastrique Obstruction du passage gastrique (2% - 13%) Vu que le passage au niveau de l anneau est très étroit, les plus gros morceaux de nourriture peuvent rester bloqués au niveau de la poche gastrique au dessus de l anneau. Il en suit un blocage complet du passage avec des vomissements comme conséquent. Dans ce cas votre chirurgien doit complètement desserrer votre anneau èn le vidant via le réservoir. Eventuellement, une endoscopie doit être réalisée pour enlever les morceaux de nourriture. Infection et migration (0.5% - 14%) Il peut y avoir une infection à hauteur de l anneau. Dans certains cas ceci a comme conséquence que l anneau se migre dans l estomac. Nous appelons ceci «migration». Si cela est le cas, l anneau doit être retiré. Les symptômes en sont souvent de la douleur dans la partie supérieure du ventre, une inflammation au niveau de la porte d entrée et généralement aussi une plus grande facilité de manger. La migration peut également être la conséquence d une infection de laporte d entrée. Pour cette raison il est très important de bien désinfecter la peau au-dessus du réservoir avant d y injecter ou d y retirer le liquide. Fuites (1% - 3%) Une fuite au niveau de l anneau, au niveau du tuyau entre l anneau et le réservoir ou du réservoir lui-même peut nécessiter une nouvelle intervention. La partie gonflable de l anneau est faite d un matériel très fragile et une fuite peut très vite survenir après l intervention ou même plusieurs années après celle-ci. «Glissement» de l anneau et dilatation du nouvel estomac (2% - 14%) L anneau peut glisser et en conséquence la poche gastrique fonctionnelle (la partie de l estomac qui se trouve au-dessus de l anneau) devient trop grande. Très souvent la cause en est qu on mange trop et que la pression au niveau de la poche gastrique devient trop grande. Dans ce cas, une nouvelle intervention est nécessaire pour repositionner l anneau au bon endroit. Cette intervention peut être faite par laparoscopie ou à ventre ouvert. Il faut parfois placer un nouvel anneau gastrique. Autres complications D autres complications, moins courantes et imprévues, peuvent également apparaître. Il n y a aucune garantie que l anneau fonctionnera sans problèmes pendant le restant de votre vie. Comme pour chaque intervention sous anesthésie générale il y a également le risque de l anesthésie. Conseils généraux et effets secondaires possibles Vomissements Certains patients vomissent ou ressentent une douleur en mangeant. Ceci peut être causé par une mauvaise habitude alimentaire mais peut également survenir lorsque l anneau est trop serré autour de l estomac par la quantité de liquide injecté. On peut éviter ces symptômes en mangeant lentement en calmement et en arrêtant à temps de manger. Si vous vomissez régulièrement, ceci est un avertissement. Dans ce cas il peut être nécessaire d adapter la quantité de liquide dans votre anneau. Vitamines Il est recommandé, lors d une période de perte de poids rapide, de prendre une préparation multivitaminique liquide et ceci pendant au moins 6 mois après l intervention. Il est généralement indiqué de prendre des vitamines de façon permanente. Grossesse La période entre l intervention et la stabilisation de votre poids est une période d affamement (± / 2 an après l opération). Il n est pas raisonnable d être enceinte pendant cette période malgré le fait que le foetus à la priorité sur la mère en ce qui concerne la nourriture. En cas de grossesse, il est conseillé que votre chirurgien retire tout le liquide qui se trouve dans l anneau. Médicaments Les comprimés doivent être pris en petits morceaux ou écrasés. Constipation Beaucoup de patients ont après l intervention une sensation de constipation. Ceci est provoqué par le fait que vous mangez moins avec en conséquence moins de selles et une diminution du péristaltisme intestinal. Il est important que vous buviez assez entre les repas. Si vous devez prendre recours à des laxatifs, il est conseillé de prendre des médicaments liquides comme du lactulose mais uniquement après avis de votre chirurgien.

7 54 Informed Consent Contrôles par votre chirurgien Après l intervention vous viendrez régulièrement en contrôle chez votte chirurgien. Au début tous les mois, ensuite moins souvent. L anneau est une première fois gonflé 4 à 6 semaines après l intervention chirurgicale et ensuite tous les mois en fonction de votre perte de poids et de votre satisfaction. Une fois que votre poids s est stabilisé le contrôle se limite à une fois par an. Votre chirurgien discutera du nombre de contrôles avec vous. Exercices physiques L exercice physique est un aspect tout aussi important de votre nouveau mode de vie que vos nouvelles habitudes alimentaires. En général on commence par des exercices légers. En fonction de la perte de poids, les exercices deviendront plus faciles à exécuter. Observation finale Votre chirurgien répondra à vos questions en ce qui concerne le pour et le contre de l intervention chirurgicale. Ce document est destiné à informer le patient dans la mesure du possible mais ne peut toutefois aborder tous les aspects de la chirurgie visée. Vous serez invité(e) à signer un document par lequel vous reconnaissez que vous avez été suffisamment informé («consentement éclairé»). Consentement éclairé pour Gastroplastie par Agrafage Vertical avec Anneau de Silastic (SRVG) Vous allez bénéficier prochainement d une réduction du volume de l estomac par agrafage vertical avec anneau de Silastic (SRVG). Cette intervention est une des nombreuses interventions possibles afin de maigrir. Ce document a pour but de vous présenter : La manière dont l intervention se déroule Les risques inhérents à la technique Les complications pouvant se présenter. Description de l intervention Une petite poche est créée dans la partie haute de l estomac en appliquant 4 rangées de 16 agrafes au moyen d une agrafeuse. La «porte de sortie» de cette poche est constituée de l anneau (voir dessin). Selon votre chirurgien et vos conditions particulières, cette intervention peut être effectuée par une incision classique, une mini-incision ou par laparoscopie. Evolution postopératoire Du fait de la taille réduite de l estomac, une diminution nette de la prise d aliments appareit au début. Vous

8 Informed Consent 55 mangerez moins, vous éprouverez une satiété pour de petites quantités de nourriture et vous ne pourrez manger immédiatement après un repas car il sera nécessaire de digérer. La perte de poids moyenne atteint 40% de la surcharge pondérale dans les 6 premiers mois et 60% après un an. Ensuite, le poids se stabilise. Complications Il y a différentes complications possibles, les unes spécifiques à cette intervention, les autres non spécifiques liées à toute intervention chirurgicale, enfin les complications liées à une anesthésie générale. Une revue de la littérature médicale spécialisée indique la possibilité des complications suivantes ( les pourcentages indiqués sont des moyennes rapportées dans la littérature) : Période peri-opératoire (jus qu au 30 ème jour après l intervention Complications intra-abdominales Splénectomie 1, pancréatite, abcès, hémorragie, fistulisation de la ligne d agrafage (0, 1%) 2, infection de plaie 3, déhiscence de plaie 4, sérome 5,... 1 : Ablation de la rate 2 : L agrafage sur l estomac comporte un risque de fistulisation. C est là complication la plus grave. La péritonite et le sepsis sont des complications sérieuses pouvant entraîner le décès et nécessitent le plus souvent une réintervention précoce. 3 : Elle est assez rare dans cette technique et ne nécessite que des pansements au domicile. 4 : Ceci est une complication peu fréquente (2%). Après la fermeture de l abdomen apparaît une traction importante sur la cicatrice. Cette traction ainsi que le fait de soulever des charges ou le fait de tousser peuvent entraîner l apparition d une déhiscence de plaie. Le port d une bande de maintien est donc conseillé. La déhiscence peut être guérie après quelques semaines. 5 : Il s agit d un écoulement de liquide jaunâtre. Des pansements absorbants seront nécessaires pendant quelques jours. Complications extra-abdominales Phlébite, embolie pulmonaire 1, infection pulmonaire, infection urinaire,... 1 : Résulte d un caillot sanguin qui se forme dans le petit bassin ou dans les membres inférieurs et qui migre vers les vaisseaux pulmonaires. En ce qui concerne les plus petits caillots, une thérapie anti-coagulante est suffisante. Les caillots les plus gros peuvent avoir une évolution fatale. Cette complication est présente après toute chirurgie et est prévenue par le port de bas de contention des membres inférieurs ou l administration d anticoagulants sous forme de petites injections (le plus souvent dans la paroi abdominale). L obésité morbide est un facteur de risque pour la, thrombose. La mortalité totale est de 0.1% Période post-opératoire (à partir de 1 mois après l intervention) Vidange ralentie de l estomac (2%) 1, pyrosis 2, impaction alimentaire dans l anneau 3, perte d agrafes 4, vidange trop aisée de l estomac 5, migration intra-gastrique de l anneau 6, éventration 7,... 1 : Du fait de l anneau, un retard de vidange de l estomac peut apparaître. Des vomissements et une intolérance pour la viande et le pain peuvent également se présenter. Des conseils diététiques vous seront prodigués pour écarter cet ennui. 2 : La réalisation d une gastroplastie peut engendrer ou accroître un reflux gastro-oesophagien. La réalisation d un valve pour éviter ce problème peut s avérer nécessaire. 3 : Certains aliments comme les fruits secs ou les champignons insuffisamment mâchés peuvent se bloquer dans l anneau et devront être enlevés par endoscopie. 4 : C est la complication tardive principale. Elle est indolore mais s accompagne d une reprise de poids dans 50% des cas. Une réintervention peut être nécessaire pour contrôler le poids si le régime ne suffit pas (8 à 10%). 5 : C est une complication rare qui permet de manger un peu trop facilement et perturbe la perte de poids. 6 : Elle est sans gravité vitale mais perturbe la perte de poids. 7 : L éventration est une hernie au niveau de la cicatrice abdominale Avant l opération Le soir avant l opération vous devez rester à jeun à partir de minuit. Au cas où vous prenez une médication quotidiennement, vous devez le signaler à votre chirurgien ou à un de ses collaborateurs. Si vous prenez de l aspirine, des anticoagulants (médicaments qui ralentissent la coagulation du sang) ou des médicaments anti-inflammatoires (contre l arthrose,...), vous devez le signaler afin de déterminer la date à laquelle vous suspendrez momentanément la prise du médicament. La douleur post-opératoire varie en fonction du type d incision et la forme d antalgie sera adaptée. Les implications de la technique ainsi que les différentes possibilités d antalgie seront discutées avec vous la veille de l intervention par l anesthésiste.

9 56 Informed Consent Vous bénéficierez durant l intervention, qui peut durer une heure, d u nie anesthésie générale. Après l opération Vous vous réveillerez avec une perfusion pour administration de liquide avec un drain dans l abdomen pour l évacuation éventuelle de sang ou sérosité. La sonde urinaire et la sonde gastrique sont rarement nécessaires et dépendent de la technique utilisée. Le drain et la perfusion sont enlevés après 48 h, lorsque le chirurgien a marqué son accord. La nourriture est graduellement réinstaurée suivant un schéma établi. Le diététicien discutera avec vous la manière optimale de composer vos repas. Après le départ de l hôpital Vous êtes invité à vous rendre à une consultation postopératoire, ceci selon un schéma propre au chirurgien. Après stabilisation, les contrôles suivants peuvent être réalisés par le médecin de famille. L inscription chez un médecin de famille est hautement recommandable pour assurer un suivi strict. Quand devez-vous contacter votre chirurgien? Après le contrôle post-opératoire, vous devez absolument contacter votre médecin quand vous rencontrer par exemple une des situations suivantes : Une fièvre persistante Des frissons Des vomissements persistants Un toux persistante ou des difficultés respiratoires Un suintement de liquide au travers de la cicatrice Conclusions Votre chirurgien répondra à toutes les questions nécessaires se rapportant aux avantages et inconvénients de cette chirurgie. La présente information à un caractère général et est destiné à vous éclairer dans les limites du possible. Ce document ne peut cependant pas discuter tous les aspects de cette chirurgie. J ai été informé par mon médecin que le but de l intervention est l amélioration de mon état de santé. Au cas où je me soustrairais aux contrôles nécessaires, j assumerais la responsabilité des conséquences. Mon médecin m a clairement expliqué la gravité, les dangers et les suites de cette intervention. Vous allez être invité à signer un document où vous marquez votre accord après avoir reçu une information suffisante («informed consent»). Références bibliographiques Vertical Ring Gastroplasty for Morbid Obesity : Five Year Expérience with 1463 patients. Gifford V. Eeckhout, Otto L. Willbanks, John T. Moore. Am J Surg, 1986, Vol. 152 : Long term results of vertical gastroplasty with chromic or Silastic ring supported stoma. Eeckhoudt G. V. Proc Am Soc Bariatric Surg. Iowa City, 1984, 1 : Long-term results of Silicone elastomer ring vertical gastroplasty for the treatment of morbid obesity. Otto L. Willbanks Surgery ; Vol. 101, 5 : Silastic ring Vertical Gastroplasty as treatment for morbid obesity : Technique and Results for 337 patients. Boulmont M. Urbain P., Lachowsly P. Acta Chir Belg, Jul-Aug 1994, 4 : years experience of the Minilaparotomy Silastic Ring Vertical Gastroplasty (MiniSRVG) : Technical considerations, long-term results and retrospective comparative study with the SRVG. Urbain P., Heiderich B. Obes Surg, 2001,vol. 11, n 3. Dérivation biliopancréatique (DBP) (Scopinaro) Vous allez subir prochainement une dérivation biliopancréatique (Scopinaro) ; C est l une des opérations qui peut vous permettre de maigrir. Ce document a pour but de vous expliquer : le déroulement de l intervention les risques liés à cette technique les complications éventuelles Les pourcentages mentionnés dans ce document sont basés sur les données récentes de la littérature médicale spécialisée. Description de l intervention L intervention consiste en : Gastrectomie : la partie inférieure de l estomac est réséquée. Dérivation : les 2,5 derniers mètres de l intestin grêle sont reliés à l estomac. La première partie de l intestin grêle est reliée à la dernière à 50 cm du côlon. Nous obtenons ainsi une reconstruction en Y (voir schéma). La vésicule biliaire est également enlevée étant donné le risque très élevé de développer des lithiases biliaires après cette intervention.

10 Informed Consent 57 Résultats Perte de poids Par cette intervention on vise à atteindre un poids définitif, réduisant la surcharge pondérale à environ 30% de sa valeur initiale en moyenne. Cette réduction de la surcharge pondérale dépend en grande partie de sa valeur initiale et peut l amener à une valeur comprise entre 0 et 80% de sa valeur initiale. Cette intervention agit grâce à deux mécanismes : un mécanisme temporaire pour la perte de poids et un mécanisme définitif pour le maintien de cette perte. Le mécanisme de la perte de poids est basé sur la réduction du volume gastrique qui se vide rapidement dans l intestin grêle. Le patient présente une perte temporaire d appétit qui s accompagne parfois d un «syndrome post-prandial» (sensation de crampes dans la région gastrique après ingestion d aliments). Le mécanisme de maintien du poids est celui de la dérivation biliopancréatique elle-même, qui provoque une malabsorption définitive et sélective (digestion réduite) des graisses et hydrates de carbone. L amaigrissement est surtout marqué pendant les 6 premiers mois. Après 12 à 18 mois, le résultat final est atteint. Habitudes alimentaires Durant les 3 à 4 premiers mois après l intervention, la plupart des patients après une DBP n ont que peu voire pas d appétit et présentent une impression de satiété rapide qui s accompagne parfois de douleurs dans la région gastrique et/ou de vomissements. Ces symptômes caractérisent le «syndrome post-prandial» et sont provoqués par le transit gastrique rapide. Il est par conséquent recommandé aux patients de prendre de petits repas fréquents, de manger lentement, d éviter de boire pendant les repas et d absorber de grandes quantités de liquide et surtout d utiliser la capacité d ingestion limitée pour une alimentation riche en protéines. Tous ces symptômes diminuent rapidement au fil du temps. Un an après l opération, la plupart des patients ont retrouvé tout leur appétit. Ils peuvent donc prendre de grands repas et mangent parfois plus qu avant l intervention. Les patients avec une DBP doivent être conscients que, pour le reste de leur vie, ils ne peuvent pratiquement plus prendre de graisses et seulement un peu d hydrates de carbone. L absorption des protéines sera adéquate avec une prise suffisante. Il est très important de réaliser que pratiquement tous les mono- et disaccharides, les triglycérides à courte chaîne et l alcool sont très bien et plus vite absorbés. Cela signifie que par exemple l alcool est moins bien supporté. Ils doivent également comprendre que, lorsque leur poids est stabilisé (en fonction de la capacité d assimilation des graisses/hydrates de carbone au niveau du restant de l intestin grêle), la consommation de ces aliments peut devoir être adaptée en fonction de l évolution individuelle du poids. Selles Après restauration complète de l alimentation, les patients après DBP connaissent chaque jour 2 à 4 défécations de selles molles. La plupart des patients présentent des selles malodorantes et bon nombre d entre eux souffrent de flatulences, en fonction de leurs habitudes alimentaires. Seul un dixième des patients considère cela comme un problème, qui peut d ailleurs être traité par des mesures diététiques et/ou une médication si nécessaire. Ce phénomène diminue au fil du temps avec une réduction de la fréquence des selles et une augmentation de leur consistance. La conséquence de la malabsorption des graisses est l apparition de selles grasses (stéatorrhée), plus prononcées en cas de repas riches en graisses. Le nombre de défécations varie généralement entre 2 et 4 par jour. Dans certains cas, ce nombre peut être nettement plus élevé, généralement en fonction de l alimentation. Si vous constatez après quelques mois une diarrhée qui n est pas associée à une alimentation riche en graisses, vous devez consulter votre médecin.

11 58 Informed Consent Il est instamment recommandé de limiter au maximum les sucres dans l alimentation. Ceux-ci peuvent donner lieu à un processus de fermentation à hauteur du côlon avec des crampes, de la diarrhée et des flatulences malodorantes. Une assimilation importante des sucres réduit également les résultats du processus d amaigrissement. L assimilation réduite de gaisses entraîne le risque d une assimilation réduite des vitamines liposolubles, à savoir les Vit A, D, E, K. La Vit A est notamment responsable de la vue. La Vit D intervient dans le métabolisme calcique et joue donc un rôle dans la construction et la dégradation de l os. La Vit E joue un rôle dans les mécanismes immunitaires. La Vit K est un facteur important dans la coagulation. Complications précoces Différentes complications peuvent se produire. Certaines sont spécifiques à cette intervention et d autres pas. Lâchage de la suture (0,5%) : la suture de l estomac avec l intestin et celle de l intestin avec lui-même peut lâcher. Une inflammation du péritoine de la muqueuse abdominale avec sepsis constitue une situation très grave qui risque d être fatale. Infection de plaie : La plaie peut s infecter malgré toutes les précautions et peut donc conduire à une hospitalisation prolongée. Embolie pulmonaire : Est causée par un caillot sanguin qui migre depuis le petit bassin ou les membres inférieurs vers les poumons et y obstrue la circulation sanguine. S il s agit d un petit caillot, un traitement avec une médication anticoagulante suffira. Les gros caillots sont plutôt rares mais peuvent avoir une issue fatale. Cette complication peut survenir après toute intervention chirurgicale et peut être en partie prévenue par des «piqûres anticoagulantes» dans la paroi abdominale. Transit gastrique ralenti (2%) : par gonflement à hauteur de la suture de l estomac avec l intestin grêle, il peut se produire un transit gastrique ralenti. Cette situation est temporaire et se normalise en général dans les six semaines. Décès extrêmement rare après cette intervention, le pourcentage de décès est inférieur à 1% dans des mains expérimentées. Complications tardives Les carences en protéines, vitamines, fer et zinc sont les plus fréquentes. Des contrôles à vie de ces éléments sont indispensables après cette intervention. Anémie : elle peut apparaître à la suite d une carence en fer, en acide folique et en vitamine B12. Celle-ci survient dans 35% des cas, principalement chez les femmes en raison de leurs menstruations. Des hémorroïdes et les ulcères gastriques peuvent également être à la base de pertes de sang chroniques entraînant une anémie. Une médication peut généralement y remédier. Dans certains cas, l administration de fer par perfusion et, même, une transfusion sanguine peuvent être nécessaires. Ulcère gastrique : 10% des patients développent un ulcère gastrique à la limite entre l estomac et l intestin grêle. Celui-ci est traité par des produits qui font baisser l acidité gastrique. Les fumeurs et buveurs sont principalement exposés aux risques les plus élevés. Chez les non-fumeurs, le risque se situe seulement à 2%. Obstruction (< 1%) : toute opération dans l abdomen peut donner lieu à des adhérences. Les adhérences peuvent entraîner une occlusion intestinale. Parfois, il faut intervenir pour remédier à l occlusion. Carence en protéines (5-1à%) : celle-ci se produit en général mais pas exclusivement en combinaison avec des mauvaises habitudes alimentaires, une diarrhée prolongée non traitée et la consommation d alcool. C est la complication la plus grave de la DBP. Celle-ci peut s accompagner d anémie, d œdèmes (accumulation de liquide, surtout dans les membres inférieurs), d un malaise général et d une perte de cheveux. Dans certains cas, une nouvelle intervention pour une NPT (nutrition parentérale totale = alimentation directement dans la circulation sanguine) peut être nécessaire. Dans la plupart des cas, il s agit d une période unique pendant la première et parfois la deuxième année suivant l opération et elle se produit surtout après une période prolongée de diarrhée ou d une alimentation réduite. Au cours des années suivantes, cette complication est plutôt rare dans les circonstances normales. Cette complication souligne l importance d un contrôle sanguin régulier durant les deux à cinq premières années qui suivent l opération. En cas de carence répétée en protéines, on peut allonger la partie commune de l intestin grêle de 1 mètre (moins de 4%). Dans moins de 1% des cas, une restauration complète de la longueur de l intestin est nécessaire. L important pour éviter cette complication est la collaboration du patient, avec une alimentation, riche en protéines, régulière et contrôlée et, en cas de diarrhée, pauvre en graisses. Réinterventions (5%) : comme nous l avons déjà signalé précédemment, celles-ci consistent en un allongement de l intestin ou une restauration complète de la longueur de l intestin. Dans ce dernier cas, le poids est en grande partie repris.

12 Informed Consent 59 Eventration : une complication fréquente (10 à 20%). Une éventration est une défaillance de la paroi abdominale. Par la fermeture de l abdomen après l intervention, il se forme une traction importante sur la cicatrice. Tant le poids du patient que le soulèvement d objets lourds et la toux peuvent donner lieu à l apparition d une éventration. Celle-ci peut être réparée par la suite. Insuffisance hépatique : phénomène rare (< 0,5%). Le mécanisme d action et le lien de causalité avec la technique ne sont pas prouvés. Ostéoporose : Il est conseillé à tous nos patients de prendre au moins 1 gramme de calcium par jour étant donné que le calcium est moins bien assimilé dans la partie de l intestin restante. Une autre cause d ostéoporose peut être la conséquence d une carence en vitamine D et peut donner lieu à des douleurs osseuses (ostéomalacie). La vitamine D est une vitamine liposoluble et est donc moins bien assimilée chez ces patients. La carence en vitamine D est observée en moyenne chez 10% des patients. Les fractures osseuses spontanées peuvent apparaître en cas d ostéornalacie non traitée. Le diagnostic précoce d une carence en vitamine D est indispensable. Cette carence peut en général être corrigée facilement par une médication. Décès tardifs (< 1%) : ils sont également très rares et se produisent surtout chez les patients qui se soustraient aux contrôles postopératoires. Avant l opération Le soir qui précède l opération, vous devez être à jeun à partir de minuit. Si vous prenez des médicaments chaque jour, vous devez le signaler à votre chirurgien ou à son assistant. En cas de prise d aspirine, d anticoagulants (médicaments qui ralentissent la coagulation) ou d anti-inflammatoires (contre l arthrite, l arthrose), il faut convenir avec le chirurgien du moment où cette prise doit être interrompue. Si possible, un cathéter épidural vous sera placé pour l analgésie nécessaire. Si celui-ci ne peut être placé, une autre forme d analgésie sera prévue. Les complications de la technique ainsi que les différentes possibilités d analgésie seront discutées avec vous la veille de l intervention par l anesthésiste. Pendant l intervention qui peut durer plusieurs heures, vous vous trouverez sous anesthésie générale. Après l opération Vous passerez probablement un jour dans l unité de soins intensifs. Une sonde gastrique vous permet de ne pas vomir étant donné que le montage gastrointestinal ne fonctionne pas, suffisamment durant les premières heures. Vu que l analgésie épidurale bloque votre vessie, une sonde urinaire sera également placée. La plupart de ces sondes sont enlevées après 48 heures. L alimentation sera réintroduite progressivement selon un schéma fixe. Le diététicien discutera avec vous de la meilleure façon de composer votre alimentation. Après votre départ de l hôpital Vous serez convoqué à une consultation postopératoire. Celle-ci s effectue selon un schéma fixe en fonction de chaque chirurgien. Des prises de sang régulières seront nécessaires pour détecter certaines carences. Après stabilisation, d autres contrôles peuvent être effectués par votre médecin traitant, de préférence en accord avec le chirurgien. Une inscription chez un médecin traitant est donc instamment recommandée pour permettre un contrôle strict. Le chirurgien vous prescrira également des vitamines et d autres substituts pour éviter les carences. Le besoin de cette médication est notamment déterminé par les contrôles sanguins. Quand devez-vous contacter votre chirurgien? Outre le contrôle postopératoire, vous devez absolument consulter votre médecin lorsque, par exemple, l une des situations suivantes se produit : Fièvre persistante Tremblements Hémorragies Gonflement croissant de l abdomen ou douleurs croissantes Nausées ou vomissements persistants Diarrhée persistante Toux persistante ou difficultés respiratoires Ecoulement de liquide par la plaie Conclusions Votre chirurgien répondra à toutes les questions utiles relatives aux avantages et inconvénients de cette intervention. Les présentes informations ont un caractère général et sont destinées à vous informer dans la mesure du possible. Ce document ne peut cependant pas couvrir tous les aspects de la chirurgie visée. Mon médecin m a signalé que l objectif de cette intervention était l amélioration de ma santé. Si je me soustrais aux contrôles ultérieurs, j en assume toute la responsabilité. Mon médecin m a expliqué clairement la gravité, les dangers et les conséquences de cette intervention. Vous serez invité à signer un document dans lequel vous reconnaissez donner votre consentement après avoir été dûment informé («consentement éclairé»).