Le rôle du médecin de recours dans les contentieux professionnels. ANAMEVA Association Nationale des Médecins Experts de Victimes d Accidents

Transcription

1 28 novembre 2014 Le rôle du médecin de recours dans les contentieux professionnels Dr Philippe DONNOU BREST Médecin de recours ANAMEVA Association Nationale des Médecins Experts de Victimes d Accidents

2 L incidence professionnelle 1. En accident du travail 2. En droit commun 3. En droit contractuel Quatre exemples Le cérébro lésé

3 Le retentissement en AT MP L appréciation du médecin conseil repose sur Les critères théoriques En application de l article R La nature de l infirmité L état général L âge Les facultés physiques et mentales Les aptitudes et qualifications professionnelles

4 Les aptitudes et les qualifications La notion de qualification se rapporte aux possibilités d exercice d une profession déterminée Les aptitudes sont les facultés de la victime d AT MP de se reclasser ou de réapprendre un métier compatible avec son état de santé

5 Les aptitudes et les qualifications Le médecin de caisse à : La possibilité de demander conseil auprès du médecin du travail Le 5 eme élément théorique d appréciation : «Les conditions de reclassement ou d apprentissage et d aptitude aux divers permis de conduire devront être précisées...» Reste trop souvent théorique

6 La réalité objective du rapport médical d attribution Est toute autre : Le taux médical apparait souvent seul Les critères théoriques sont exceptionnellement développés dans le rapport L incidence professionnelle est peu décrite Ce qui explique l incompréhension de l assuré D où Un grand nombre de procédure au Tribunal du Contentieux de l Invalidité

7 Le contentieux technique de l incapacité Me Anne Sophie PARISOT FNATH Étude sur 135 décisions, 20 tribunaux Qui met en évidence un Non respect de la législation relative aux AT PM par les CPAM

8 Le coefficient professionnel Me Parisot Approche trop médicale des CPAM Disparité d attribution des tribunaux : Taux moyen de 2,5% à 18 % Rappel des 5 critères (434 2 code SS) trop peu développés 1. Infirmité 2. État général 3. Age 4. Facultés physiques et psychiques 5. Aptitudes et qualifications professionnelles

9 La problématique de l évaluation du RP par les CPAM est ancienne e Me Parisot Le rapport DORION en 1991 : «Insuffisance de prise en charge du RP» Le barème indicatif «ne permet pas d évaluer correctement l incidence professionnelle»

10 Les éléments objectifs disponibles pour le médecin de caisse et le juge Me Parisot Le licenciement pour inaptitude La perte d emploi simple Le chômage La perte de salaire

11 Les éléments subjectifs disponibles pour le médecin et le juge Me Parisot Le risque de perte d emploi Les difficultés de reclassement Les risques post licenciement avec un poste à qualification inférieure Le facteur socio professionnel le plus cité par les TCI (67 %) est le licenciement

12 Les facteurs retenus par les TCI Me Parisot Le licenciement : 67 % La perte de revenu :39,2 % Le chômage : 25 % L absence de ces critères dessert l assuré dans sa démarche de reconnaissance de retentissement professionnel La recherche de ces critères est donc impérative pour justifier ou non une démarche contentieuse

13 Le taux professionnel supplémentaire Me Parisot Régime général au TCI: de 1 à 25 %, 7,91 % MSA au TCI : de 5 % à 27 %, 13,44 % En Cours Nationale de l Incapacité : de 2 % à 20 %, 9 %

14 L incidence professionnelle et le médecin de recours L action contentieuse est «payante» Le gradient moyen de 1 % à 5 % avancé par les médecins de caisses n a pas de valeur fondée Le médecin de recours a vraiment un rôle de contrôle des avis des médecins des CPAM

15 Pour optimiser l action au TCI La préparation du dossier est nécessaire Avocat Médecin de recours Fnath Les éléments d appui pour l action au TCI Les preuves 1. Le dossier médical 2. La médecine du travail 3. Les bilans de réinsertions 4. Les bilans de compétence 5. La preuve des tentatives de réinsertions

16 L incidence professionnelle en droit commun De l IPP ancienne et d un taux professionnel équivalent! Ineptie conceptuelle À l AIPP actuelle et au retentissement professionnel du handicap Impact de la Commission Dinthillac en 2005 sur les missions actuelles

17 1. Les préjudices patrimoniaux avant consolidation C est la perte des gains actuels «compensation des répercussions du dommage jusqu à la consolidation in concreto»

18 2. Les préjudices patrimoniaux après consolidation La perte des gains professionnels futurs «Le handicap ampute la valeur productive» Nécessité d une description précise du poste antérieur et des qualifications nécessaires pour assurer le métier L avocat s appuie sur l approche médico légale du médecin +++ C est une étude en miroir

19 3. Les préjudices patrimoniaux permanents L incidence professionnelle Complète la perte de gains professionnels 1. Dévalorisation 2. Perte de chance professionnelle 3. Pénibilité de l emploi, déclassement professionnel, moindre intérêt au travail 4. Frais de reclassement professionnel 5. Perte de retraite imputable au fait accidentel

20 Le rôle du médecin conseil la pré évaluation avant l expertise Conscience de l abord médico juridique du RP Il doit fournir des éléments de preuve 1. La formation antérieure 2. Les stages UEROS 3. Les possibilité restantes : les essais d insertion 4. Les avis de la Med du Travail

21 L expert officiel d assurance Il n est pas tenu : 1. Par les avis de la médecine du Travail 2. Ni par les avis de la caisse 3. Ni celles des thérapeutes 4. Ni par la MDPH Son avis est discrétionnaire Mais il doit être argumenté

22 Les questions développées par le médecin expert La capacité physique et psychique à reprendre le poste antérieur? L inadaptation actuelle du poste antérieur? Les incidences professionnelles du handicap avéré? Développer les aspects prédictifs et prévisionnels du RP (qui ouvre sur la notion de perte de chance)

23 L aspect contractuel : nombreuses questions en RP Activité de direction ou de surveillance? Conditions dans lesquelles la profession peut encore être exercée? Possibilités de reclassement? Capacités restantes du sujet? Inaptitude par rapport au poste et à la qualification antérieure? Etc Le plus souvent : barème croisé avec un seuil

24 Ce qui est demandé au médecin expert Être un médecin de contrôle Un ergothérapeute Un spécialiste de médecine du travail Un psychologue du travail La charge est lourde

25 Les difficultés rédactionnelles dans le rapport de l Expert On demande à la fois 1. Un avis médical 2. Un avis technique sur le poste 3. Le plus souvent sur les dires de l assuré 4. La décision est parfois difficile à prendre : A séquelles égales le retentissement n est pas le même Problématique de la charge administrative chez l artisan : est ce une activité procurant un gain?

26 Mlle G, AVP, droit commun élève puéricultrice Polytraumatisme orthopédique Les orthopédistes et les enseignements : changement d orientation nécessaire Expert judiciaire : désaccord en 1 ère expertise Expertise finale : il accepte à regret la décision des thérapeutes en écrivant «mis sur le fait accompli» Il refuse de retenir l incidence de l accident sur la trajectoire Rédaction d un Dire à Expert pour préciser son opinion Moyens : médecine du travail échec prouvé d un nouvel essai réorientation effective

27 Mr G, 35 ans, kiné, droit commun Trauma cervical et étirement du plexus brachial gauche dans le secteur du nerf cubital, choc à grande célérité Refus d imputabilité par le médecin expert d assurance, taux retenu d AIPP 5 % sans impact professionnel Expertise judiciaire : imputabilité reconnue Taux de 28 % Limitation du travail acceptée à 80 % possible du poste antérieur Moyens : démonstration médico légale de la lésion plexique et présentation du profil professionnel

28 Mr X, 21 ans élève ingénieur, agression Expert ORL : 8 % pour troubles auditifs, ne retient pas le retentissement psychologique Nomination d un expert psychiatre Taux psychiatrique retenu à 20 % Incidence de la psychiatrie sur les échecs aux concours Perte de chance pour une école de plus haut niveau Moyens : courriers des professeurs sur les capacités prévisibles aux concours

29 Carrossier, SEP, contractuel Expert généraliste : taux de 25 % avec faible RP Arbitrage en neurologie Taux de 50 % et RP total retenu avec impossibilité de reprendre son travail Moyens : Il est venu à l expertise avec ses outils pour démonstration du geste technique édifiant

30 Le cérébro lésé Nécessité régulière d une consolidation en deux temps Organique ou fonctionnelle Puis situationnelle (professionnelle et sociale) Incompréhension (délibérée?) des CPAM sur ces notions de consolidation différée et sur le délai global moyen de consolidation à 3 ans de l accident pour le cérébro lésé

31 Conclusions L incidence professionnelle s analyse au travers du prisme 1. Trajectoire médicale antérieure 2. Trajectoire post traumatique 3. Analyse du poste antérieur 4. Capacités de reconversion du sujet

32 Les clés Refuser les arguments d autorité «untel à dit» Et les jugements de valeur : «selon mon expérience» Se baser sur les faits avérés Utiliser les textes adaptés à la problématique Utilisation judicieuse du Dire à Expert S adapter à la mission Se déplacer sur le site du travail (artisan agriculteur ++++)

33 Difficultés de l appréciation du RP Pas de barème Pas de concordance D un patient à un autre D un déficit à une profession

34 Final Le retentissement professionnel du postulant Nécessite une approche médico légale et médico administrative Rôle essentiel de l assistance du médecin indépendant Pour le respect du contradictoire Dans une obligation déontologique et juridique de moyens Dr Philippe DONNOU BREST membre de l ANAMEVA