MENINGITES GRAVES DE L ADULTE

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1 Infections communautaires 537 MENINGITES GRAVES DE L ADULTE J-F. Timsit, Service de Réanimation Polyvalente, Hôpital Saint Joseph, 7, rue Pierre Larousse, 7504 Paris. INTRODUCTION Des manifestations neurologiques centrales associées à un syndrome infectieux sont une cause fréquente d admission des patients en soins intensifs. L admission est motivée par un syndrome méningé associé à des dysfonctions d autres organes ou par un coma sans signe de localisation évocateur d hypertension intracrânienne ou par un syndrome encéphalitique aigu. Devant ces tableaux, il est nécessaire de faire le diagnostic et de traiter très rapidement les urgences absolues que constituent le purpura fulminans, les méningites purulentes et certaines formes de méningoencéphalites. En effet, la précocité du traitement antibiotique et symptomatique conditionne directement la mortalité et les séquelles neurologiques et/ou auditives fréquentes chez les survivants. Les modalités thérapeutiques initiales, en cas de méningite purulente, ont changé du fait de l augmentation de fréquence des méningites à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline.. CIRCONSTANCES DE SURVENUE, DIAGNOSTIC INITIAL.. ANAMNESE, EXAMEN CLINIQUE RAPIDE En pratique, différents types de symptômes peuvent conduire en réanimation les patients atteints d affections neuroméningées aiguës : un syndrome méningé aigu avec des stigmates de sepsis sévère, un tableau de processus expansif avec hypertension intracrânienne et coma fébrile, un syndrome encéphalitique aigu. Certaines notions fondamentales à la prise en charge de ce type de patient doivent être obtenues par l interrogatoire de l entourage et vont aider à la prise en charge thérapeutique initiale (Tableau I). Il faut faire préciser la date d installation des premiers symptômes, le statut immunitaire (immunodépression, alcoolisme, diabète, splénectomie), le mode de vie (communauté), les antécédents O.R.L. et neurologiques (traumatismes faciaux, sinusites chroniques, méningites post-traumatiques). Un début brutal, une fièvre élevée, un syndrome méningé franc seront autant d arguments en faveur d une méningite purulente.

2 538 MAPAR 998 Tableau I Elément d orientation du diagnostic étiologique. Pneumocoques : Alcoolisme chronique ATCD de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne ATCD de méningite Asplénie, infection VIH, myélome Début brutal Coma, convulsions, signes neurologiques focaux sus-tentoriel Infection récente des voies aériennes : otite, sinusite, pneumopathie 2. Méningocoques : Saison hivernale, épidémie Début brutal Purpura, a fortiori si extensif Absence de signes neurologiques focaux Déficit en complément 3. Listériose : Age > 50 ans Grossesse Immunodépression : corticothérapie, cancer, myélome Notion d'épidémie Fièvre modérée, évolution progressive Signes de rhombencéphalite (atteinte des nerfs crâniens : paralysie faciale, paralysie occulomotrice, troubles de la déglutition) LCR clair, formule panachée 4. Haemophilus influenzae : Ages extrêmes Otite chronique Absence de vaccination. Le premier réflexe du clinicien est de rechercher des lésions purpuriques essentiellement sur les membres inférieurs. La présence d un tel signe, a fortiori si ces lésions s étendent rapidement et sont associées à une nécrose cutanée impose une antibiothérapie IV immédiate par amoxicilline

3 Infections communautaires 539 ou céphalosporine de troisième génération. En cas de prise en charge par une équipe médicalisée, la première injection d antibiotique devra être réalisée à domicile. La présence de signes de choc justifie un traitement symptomatique. L examen neurologique recherche des signes de localisation, des troubles de conscience et des équivalents convulsifs (en faveur de l étiologie pneumococcique). La présence d une hypertension intracrânienne doit être recherchée. L intubation avec ventilation mécanique en hypocapnie modérée doit être précoce avant l apparition d un encombrement laryngé ou bronchique. D autres éléments d anamnèse et d examen clinique vont rapidement orienter le diagnostic étiologique (Tableau I)..2. PONCTION LOMBAIRE OU SCANNER CEREBRAL? L antibiothérapie des méningites purulentes et a fortiori du purpura fulminans sont des urgences absolues que rien ne doit retarder. Il est toujours préférable de connaître le micro-organisme responsable de l affection neuroméningée aiguë. Cependant, en particulier dans les situations communautaires, l absence de diagnostic étiologique ne semble pas trop préjudiciable aux patients. Ces tableaux cliniques vont conduire à prélever des hémocultures, et à discuter la pratique de 2 examens complémentaires, le scanner cérébral et la ponction lombaire (Figure ). En présence d un tableau clinique évocateur de méningite purulente associé à des signes de localisation ou d hypertension intracrânienne, la principale question est : faut-il réaliser le scanner avant la ponction lombaire? En effet, le risque d engagement après une ponction lombaire est mal évalué mais ne peut être négligé []. Cependant, la morbidité et la mortalité imputables à la réalisation d une ponction lombaire chez un malade couché sont faibles [2] et de toute façon très inférieures au risque de la méningite elle-même. La ponction lombaire doit donc être réalisée avec une aiguille de faible diamètre et de préférence en position couchée. Le scanner doit néanmoins être réalisé avant la ponction lombaire s il existe des signes de localisation neurologique. Hémocultures et antibiothérapie doivent alors être mises en œuvre immédiatement. La recherche d un œdème papillaire au fond d œil, bien que classique, manque de sensibilité et de spécificité pour faire le diagnostic d hypertension intracrânienne aiguë. C et examen, de faible intérêt dans ce contexte ne doit pas faire partie d un algorithme décisionnel. 2. MENINGITE PURULENTE DIAGNOSTIQUEE Le diagnostic de méningite purulente est affirmé par l examen direct de la ponction lombaire (Tableau II). Elle retrouve dans ce cas, une hypercellularité à polynucléaires neutrophiles parfois altérés, une franche hypoglycorachie et une hyperprotéinorachie. La coloration de Gram de l examen direct est positive dans 60 à 90 % des cas en l absence d antibiothérapie préalable et dans 40 à 60 % dans les autres cas. Un pneumocoque partiellement tué par une antibiothérapie préalable est volontiers plus allongé et prend moins bien la coloration de Gram. Il peut donc parfois être confondu avec un cocci Gram négatif ou un bacille Gram négatif lors d une lecture rapide par un microbiologiste peu expérimenté. La détection d antigènes solubles (Latex) est utile dans ces cas de diagnostic plus difficile. Elle est positive dans 85 à 90 % des méningites à méningocoques, 82 %

4 540 MAPAR 998 des méningites à pneumocoques et 90 % des méningites à Haemophilus influenzae de type Β. Signes neurologiques + fièvre Purpura nécrotique extensif Signes de localisation Non Oui : Antibiothérapie immédiate Oui Non HC et Antibiothérapie PL en position couché TDM cérébral : Processus expansif intra-crânien, œdème majeur, engagement Liquide trouble Oui Non Oui Non Traitement de l HIC poursuite antibiothérapie probabiliste PL en position couchée + Ag sollubles + un tube au frigo Antibiothéraphie probabiliste immédiate avant les résultats de l examen direct Réévaluation de l antibiothérapie sur l examen direct REEVALUATION DE L ANTIBIOTHERAPHIE A 48 HEURES Figure : Algorithme de décision devant une suspicion de méningite purulente

5 Infections communautaires 54 Tableau II LCR des méningites purulentes communautaires. (D après []). Pression (mm d'h O) 2 n = à à à > Globules blancs (/mm 3 ) 0 à à à > Neutrophiles (%) 0 à à 79 9 > Protéines (g.l 0 à 0,45 4 0,46 à,99 40 > 2,00 56 Glycorachie < 40 mg.dl - ) - 50 Gram positive 60 Culture positive ELEMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE [3, 4 ] L infection des méninges se fait par voie hématogène au niveau des plexus choroïdes. Les bactéries qui ont pénétré dans le LCR induisent une production locale de cytokines pro- inflammatoires (TNF, IL-, IL-6) qui précède l apparition d un exsudat inflammatoire. L afflux des polynucléaires, leur adhésion à la cellule endothéliale, leur activation et la diapédèse leucocytaire résultent de cette production de cytokines. Par ailleurs, la cascade cytokinique diminue l étanchéité de la barrière hématoencéphalique ce qui a pour conséquence un œdème vasogénique aggravé par un œdème interstitiel dû à la diminution de résorption du LCR au niveau des villosités arachnoïdiennes.

6 542 MAPAR 998 De plus, l inflammation méningée peut aboutir à de profondes altérations des vaisseaux méningés. Cette vascularite s accompagne de thromboses qui peuvent être l origine d ischémies cérébrales EPIDEMIOLOGIE DES MENINGITES GRAVES DE L ADULTE En situation communautaire, les germes les plus souvent responsable de méningites purulentes graves sont le pneumocoque, le méningocoque, Listeria monocytogenes et plus rarement Hemophilus influenzae (Tableau III). Les méningites purulentes à pneumocoques sont grevées d une plus lourde mortalité (9 %) que les méningites à N. meningitidis (3 %) ou à H. influenzae (3 %) [3, 5]. Tableau III Etiologies des méningites purulentes de l adulte n = 248 (USA 95) [5] France 94 (réseau EPIBAC) (non publiée) 5 à 64 > 64 (n = 343) (n = 57) H. influenzae 8 (6) 22 7 N. meningitidis 62 (5) 85 S. pneumoniae 7 (2) 96 L. monocytogenes 20 (5) FACTEURS PRONOSTIQUES Dans une étude rétrospective portant sur 8 cas de méningites purulentes dont 80 % avaient des troubles de conscience, 32 patients sont décédés (27 %) et 2 ont gardé un déficit neurologique séquellaire. Les facteurs prédictifs d évolution défavorable étaient l hypotension artérielle, et les troubles de conscience et/ou les convulsions à l admission [6]. Dans une étude portant sur 75 méningites à pneumocoques, les facteurs de risque de décès étaient l absence de réponses aux ordres simples, l état de mal convulsif, le coma profond, l hémiplégie, la nécessité de ventilation mécanique [7 ]. Dans une étude portant sur 624 cas de méningite à méningocoques (mortalité : 5 %), les facteurs de risque de décès étaient l âge supérieur à 60 ans (OR : 2,24), les signes neurologiques de localisation (OR : 24,6), des troubles de l hémostase ayant une traduction clinique (OR : 00,7). L administration d antibiotique préalable à l admission était un facteur protecteur (OR : 0,09) LE MENINGOCOQUE Le méningocoque est la cause de 0 à 40 % des méningites purulentes. L incidence annuelle endémique est de à 5/ dans les pays développés en climat tempéré.

7 Infections communautaires 543 En France, le nombre de cas annuels de méningites et de bactériémies à méningocoques est de l ordre de 400 cas par an. Le nombre de souches isolées au premier semestre est régulièrement plus élevé que celui du deuxième semestre. La moitié des méningococcémies sont diagnostiquées chez des enfants et des adultes de moins de 20 ans. La mortalité est plus élevée aux âges extrêmes de la vie (< mois, > 65 ans). Cependant, l existence de signes de gravité conduisant à l hospitalisation en réanimation est peu fréquente (coma : 5 %, signes neurologiques focaux : 3,5 %, complications hémorragiques : 3,5 %) [8]. Le sérogroupe A, principale cause des épidémies est rare en France, ou prédomine le sérogoupe B (60 % des souches). Les sujets jeunes vivants en communauté sont particulièrement exposés. Pour les personnes vivant au contact d un cas déclaré, on estime que le risque d acquérir une méningite à méningocoque est 600 à 000 fois plus élevé que dans la population générale du même âge [9]. Le méningocoque reste en règle sensible aux bêta-lactamines, au chloramphénicol et à la rifampicine. Cependant, l existence de souches invasives moins sensibles à la pénicilline est de plus en plus souvent signalée. Ces souches ne posent pour l instant pas de problèmes thérapeutiques INCIDENCE DES MENINGITES A PNEUMOCOQUES Elle est estimée à 2/ dans les pays développés. Cependant, elle survient plus fréquemment chez l adulte, et est plus souvent plus grave que les autres méningites purulentes, si bien qu elle représente une large majorité des cas de méningite purulente justifiant la réanimation. L évolution des résistances du pneumocoque à la pénicilline est d ailleurs de plus en plus préoccupante puisqu en 995, 36,4 % des 40 souches isolées de LCR chez l adulte étaient intermédiaires ou résistantes à la pénicilline. Parmi les 85 souches résistantes [concentrations minimales inhibitrices (CMI) 0,25 mg.l - ] et transmises au centre national de référence des pneumocoques, 37 (43,6 %) avaient même une CMI 2 mg.l -. De plus parmi ces 85 souches, 36 (42,4 %) avaient une CMI au cefotaxime,0 mg.l - [0]. Cependant il est vraisemblable que les souches adressées au centre national de référence représentent des souches «à problème» et ne donnent qu un reflet très imparfait et probablement surestimé de l importance des souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline en pratique quotidienne. Parmi les bêta-lactamines, l imipenem garde une CMI 90 très basse (0,25 mg.l - ). La vancomycine reste constamment active (CMI 90 : 0,25 mg.l - ). Parmi les facteurs de risque d infection invasive à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline chez l adulte, les 2 principaux sont l utilisation d une bêta-lactamine dans les 3 à 6 derniers mois, l immunodépression et en particulier l infection à VIH (Tableau IV) LISTERIOSES DE L ADULTE Elles sont souvent associées à des manifestations cérébro-méningées. L âge moyen de survenue est supérieur à 50 ans. En dehors de la période néonatale et de la grossesse les infections à Listeria monocytogenes affectent plus volontiers les sujets de plus de 65 ans et les immunodéprimés. La plupart des cas diagnostiqués sont sporadiques bien que l on mentionne certaines épidémies consécutives à la consommation de fromage []. Cependant, même pour les cas sporadiques, la consommation de lait non pasteurisé est apparue comme un facteur de risque [2].

8 544 MAPAR 998 Tableau IV Facteurs de risque d infection invasive, à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline Facteurs de risque Age < 5 ans Utilisation préalable d'une bêtalactamine Bêtalactamine dans les 3 ou 6 derniers mois Hospitalisation préalable dans les 3 mois Acquisition nosocomiale Immunodépression Infection par le VIH D'après Wolff M - Traitement antibiotique des méningites purulentes de l'adulte. Med Mal Inf 996;26: DIFFUSION ET PENETRATION DES ANTIBIOTIQUES DANS LE LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN ET LE TISSU CEREBRAL Il existe une corrélation largement admise entre la capacité que présente un antibiotique à se concentrer dans le LCR à des taux élevés et son aptitude potentielle à guérir les malades atteints de méningite bactérienne [3]. Le rôle faible de la phagocytose bactérienne dans les infections méningées [4] explique l absence d efficacité des molécules à effet uniquement bactériostatique. On admet à partir des données expérimentales qu il est nécessaire, pour s assurer de la bonne vitesse de bactéricidie du LCR, d atteindre un quotient inhibiteur supérieur (rapport des concentration d antibiotique du LCR sur la CMI du germe en cause) à 0, en particulier si l on utilise des bêta-lactamines. Il est donc nécessaire d obtenir une concentration élevée d antibiotique dans le LCR bien supérieure à la CMI et probablement 0 à 30 fois supérieure à la concentration minimale bactéricide (CMB) du germe en cause. L efficacité antibactérienne dans le LCR in vivo est devenu une préoccupation majeure du fait du nombre croissant de méningite à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline. En effet il devient dans ce cas difficile d obtenir des concentrations efficaces (Tableau V). L aptitude d un antibiotique à se concentrer dans le LCR dépend de sa diffusion méningée (nettement augmentée lors des méningites) et des capacités d extraction active par les plexus choroïdes. Dans les méningites expérimentales du lapin, le pourcentage d amoxicilline pénétrant dans le LCR est d environ 2 %. La situation est globalement identique pour les autres pénicillines et les carbapenems sauf pour les pénicillines M pour lesquels la diffusion dans le LCR est moins bonne. Pour les céphalosporines, les concentrations obtenues dans le LCR sont plus variables. D autres paramètres doivent être pris en compte dans le choix de l antibiotique à utiliser pour obtenir la meilleure bactéricidie : il existe par exemple une synergie entre les céphalosporines de 3 ème génération et la vancomycine (le plus souvent), la rifampicine

9 Infections communautaires 545 et la fosfomycine sur le pneumocoque. De même il existe une synergie d activité entre l amoxicilline et les aminosides sur les Listeria. Tableau V Quotient inhibiteur du LCR pour les Streptocoques pneumoniae Valeurs critiques ( mg.l - ) Concentrations LCR ( mg.l - ) QI 90 (CMI 90) (Peni S) QI 90 (CMI 90) (Peni RI) QI 90 (CMI 90) peni R Pénicillines G Sensible : 0,06 Intermediaire : 0,2 à résistant > (0,032) () (2) Amoxicilline Sensible : 0. 5 Résistant : > (0,032) 2 () (2) Imipenem Sensible : 0, 5 Résistant : > (0,008) 6 (0,25) 8 (0,25) Ceftriaxone Cefotaxime Sensible : 0, 5 Résistant : > (0,032) 4 (0,5) 4 () Vancomycine Sensible : 4 Résistant : > (0,25) 8 (0,25) 8 (0,25) Rifampicine Sensible : 4 Résistant : > (0,25) 2 (0,25) 2 (0,25) Fosfomycine Sensible : 32 Résistant : > (32) 0,5 (64) 0,5 (64) la CMI 90 : 90 % des souches ont une CMI à la valeur annoncée. Le QI 90 représente le nombre de fois au dessus de la CMI 90 de l'antibiotique dans le LCR. Pour les pneumocoques intermédiaires ou résistants à la pénicilline, un QI 90 optimal (supérieur à 0) est loin d'être constant. 3.CONDUITE THERAPEUTIQUE INITIALE (TABLEAU VI) 3.. EXAMEN DIRECT DE LA PONCTION LOMBAIRE RETROUVE DES COCCI GRAM POSITIF EN DIPLOCOQUES Si le diagnostic de méningite à pneumocoque est porté. Il faut rapidement évaluer le risque que ce pneumocoque soit de sensibilité diminuée à la pénicilline (Tableau IV). Le traitement doit être rapidement bactéricide, les concentrations d antibiotiques obtenues dans le LCR doivent être supérieures à 0 fois la CMI. Le traitement initial classique par pénicilline G ou amoxicilline n est plus adapté (Tableau V). L augmentation du risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline rend préférable l utilisation initiale d une céphalosporine de 3 ème génération. Les recommandations de la 9 ème conférence de consensus de février 996 en thérapie anti-infectieuse [5] sont les suivantes : s il existe des signes de gravité, l association d une céphalosporine de 3 ème génération (cefotaxime 200 à 300 mg.kg -.j - en 4 perfusions

10 546 MAPAR 998 ou de ceftriaxone 70 à 00 mg.kg -.j - en ou 2 injections) avec la vancomycine 40 à 60 mg.kg -.j - en 4 perfusions d au moins une heure est préconisée. En l absence de signe de gravité, le traitement repose de préférence sur une céphalosporine de 3 ème génération en monothérapie ou éventuellement l amoxicilline à la posologie de 200 mg.kg -.j - en 4 perfusions). Ce consensus précise bien qu aucune étude clinique concernant spécifiquement le problème des pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline ne permet de soutenir ces recommandations qui sont basées sur des données épidémiologiques expérimentales et des études cliniques ouvertes. Tableau VI Traitement de première intention des méningites communautaires graves SIGNES Purpura fébrile et signes neurologiques Liquide trouble Cocci Gram positif à l'examen direct (Pneumocoques) Cocci Bacille Bacille Direct Gram négatif (Méningocoques) Gram positif (Listéria) Gram négatif (Hémophilus) négatif Liquide clair TRAITEMENTS Amoxicilline g IVD ou Cefotaxime g IVD ou Ceftriaxone g IVD Immédiat - Cefotaxime: 200 à 300 mg.kg. j - - ou Ceftriaxone 70 à 00 mg.kg. j Si risque de PDSP* : ajouter Vancomycin - 40 à 60 mg.kg. j - en 4 perfusions ou d e préférence en perfusion continue. Amoxicilline 200 mg.kg Amoxicilline 200 mg.kg + Gentamycine 3 mg.kg Cefotaxime 200 mg.kg C3G + Amoxicilline -. j - - e -. j - -. j - en 3 perfusion s -. j - ou Ceftriaxon e -. j Amoxicilline 200 mg.kg - - ± Gentamycine 3 mg.kg. j - Aciclovir 0 mg.kg 3 fois par jou - r * voir texte et tableau IV Certaines objections concernant les recommandations de ce consensus peuvent cependant être discutée à partir des données actuelles : l adjonction systématique de vancomycine en première intention est justifiée par les CMI constamment basses de ce produit sur le pneumocoque et sur la synergie d activité in vitro avec les céphalosporines de 3 ème génération. Cependant, l expérience clinique de cette association est encore anecdotique, et rien ne permet d être sûr de la synergie in vivo de l association céphalosporine de 3 ème génération - vancomycine. De plus, l utilisation extensive en première intention d un glycopeptide pourrait avoir des conséquences écologiques et favoriser l émergence de résistance à la vancomycine en particulier parmi les entérocoques. Enfin, la dexaméthasone peut influencer l activité de la vancomycine et de l association ceftriaxone - vancomycine. Il a été démontré que l administration concomitante de

11 Infections communautaires 547 dexaméthasone dans le modèle de méningite de lapin, pouvait réduire l effet synergique de l association ceftriaxone-vancomycine et diminuait la diffusion méningée de la vancomycine. [6] L EXAMEN DIRECT RETROUVE DES DIPLOCOQUES A GRAM Θ En France, compte tenu des données épidémiologiques concernant la sensibilité aux antibiotiques des souches de N. meningitidis, l amoxicilline (50 mg.kg -.j - ) reste sans conteste le traitement de référence. Il ne faut pas oublier que cette maladie est à déclaration obligatoire et qu il faut donner une antibiothérapie prophylactique au sujet contact d autant qu ils sont jeunes et qu ils ont eu des contacts proches et répétés avec le patient dans les 0 jours précédents. Le traitement prophylactique recommandé est Rifampicine 600 mg X 2 pendant 48 heures chez l adulte (0 mg.kg - X 2 pour les enfants de mois à 2 ans, 5 mg.kg - X 2 pour les enfants de moins de mois) L EXAMEN DIRECT RETROUVE DES BACILLES A GRAM Θ Cette situation se présente rarement chez l adulte. Cependant certaines méningites purulentes à Haemophilus peuvent survenir chez le sujet âgé et/ou chez le sujet porteur d une otite chronique ou d un cholestéatome. Le traitement habituel repose sur une céphalosporine de troisième génération (par exemple cefotaxime 200 mg.kg -.j -- en 4 perfusions). Ces méningites sont le plus souvent peu graves L EXAMEN DIRECT RETROUVE DES BACILLES GRAM OU L EXAMEN DIRECT DE LA PONCTION LOMBAIRE EST NEGATIF Il peut alors s agir d une listériose neuro-méningée dont le point de départ est hématogène. Si les données anamnestiques ou la symptomatologie clinique sont compatibles, un traitement antibiotique par amoxicilline (200 mg.kg -.j - ) - gentamicine (3 mg.kg -.j - ) est indiqué tout au moins pendant la phase initiale de la maladie. Du fait de son excellente diffusion dans le parenchyme cérébral, de son activité bactéricide sur L. monocytogenes, le cotrimoxazole (6 à 8 mg.kg -.j - de triméthoprime et 30 à 40 mg.kg -.j - de sulfaméthoxazole) associé ou non à l amoxicilline peut être une alternative thérapeutique d autant qu il existe des lésions abcédées du tronc cérébral. La littérature est cependant trop pauvre pour recommander ce traitement en première intention. L utilisation du cotrimoxazole en première intention doit être réservé aux patients allergiques aux bêta-lactamines. [7] Si l examen direct du LCR est négatif (ce qui est fréquemment le cas des méningites listériennes) il faut évoquer aussi : une méningite bactérienne décapitée par une antibiothérapie antérieure, une infection paraméningée, un abcès, un empyème, une thrombophlébite cérébrale. Le traitement initial va alors dépendre de la symptomatologie, de l examen tomodensitométrique éventuel, des résultats de la recherche d antigènes solubles dans le LCR. Le traitement en l absence d éléments d orientation peut être l association amoxicilline-céphalosporine de 3 ème génération PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE Le traitement par anti-inflammatoire stéroïdien a été proposé pour s opposer à la réaction inflammatoire responsable de l œdème cérébral et des phénomènes de vascularites compliquant les méningites purulentes.

12 548 MAPAR 998 Chez l enfant, dans les méningites à Haemophilus influenzae de type Β, la dexaméthasone diminue les séquelles auditives (OR : 0,3). Dans les méningites à pneumocoques, seul l administration très précoce (avant ou dans le même temps que l antibiothérapie) semble avoir le même effet (OR : 0,09). L efficacité du traitement corticoïdes est identique que la durée en soit de 2 jours ou plus [8]. Les données concernant l utilisation des corticoïdes dans les méningites à méningocoques sont très parcellaires. Les effets sur la mortalité des méningites de l enfant sont plus nuancées : 2 études montrent une diminution significative de la mortalité. Dans ces 2 études, le traitement antibiotique était tardif, probablement suboptimal. Les résultats des études réalisés dans les pays développés ne montre pas d effet de la corticothérapie sur la mortalité. Les données concernant l utilisation de la corticothérapie chez l adulte sont peu nombreuses. Dans l étude de Girgis et al [9], 47 patients âgés de plus de 2 ans ont été randomisés. Pour les méningites à méningocoques, la mortalité était de 6, % dans le groupe dexaméthasone et de 0 % dans le groupe contrôle. Chez les patients atteints de méningites à pneumocoques, la mortalité était de 0,5 % dans le groupe dexaméthasone et de 60 % dans le groupe contrôle. Une étude en double aveugle concernant les méningites graves de l adulte est en cours en France. Une analyse intermédiaire pratiquée après l inclusion de 60 patients montre que 5/29 (52 %) des patients sont guéris sans séquelles dans le groupe placebo, alors que 23/3 (74 % sont guéris) dans le groupe dexaméthasone (différence non significative) [20]. Bien que les données physiopathologiques et les études pratiquées chez l enfant soient en faveur d une corticothérapie, il faut cependant noter que : - la corticothérapie peut entraîner des effets secondaires graves, en particulier les hémorragies digestives et les surinfections bactériennes. Il semble cependant, dans les études effectuées chez l enfant que les complications hémorragiques ne soient pas majorées à condition de ne pas dépasser 2 jours de corticothérapie. - La diffusion méningée de certains antibiotiques et en particulier de la vancomycine, et de la ceftriaxone est diminuée. Cependant ) il n existe pas d étude ou les concentrations méningées des patients sous corticoïdes aient été systématiquement mesurées, 2) dans les essais comparatifs (comportant en majeure partie des bactéries dont la CMI à l antibiotique utilisé était très basse) le délai de stérilisation du LCR n est pas plus long dans le groupe corticoïdes. Il pourrait donc exister un effet potentiellement dangereux de l utilisation de la corticothérapie dans les méningites à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline. En conclusion, il n existe pas de preuve de l efficacité des corticoïdes dans les méningites purulentes de l adulte et rien ne permet de recommander leur utilisation en routine[3,2]. Celle-ci peut néanmoins être discutée en cas de méningites purulentes compliquées de troubles de conscience, de coma et d œdème cérébral, si le pneumocoque est fortement suspecté et si le risque de retrouver un pneumocoque de sensibilité diminué est faible.

13 Infections communautaires 549 Si elle est réalisée : ) elle doit comporter de la dexaméthasone à la dose de 0,5 mg.kg - 4 fois par jour pendant 2 jours 2) elle doit être instituée très précocement avant ou immédiatement après le début de l antibiothérapie. 4. REEVALUATION DE L ANTIBIOTHERAPIE A LA 48 EME HEURE, DUREE DE TRAITEMENT 4.. ANTIBIOTHERAPIE Il est fondamental de réévaluer l antibiothérapie au vu des cultures et de l antibiogramme. Des CMI vis à vis de la pénicilline, de l amoxicilline et du céfotaxime seront systématiquement effectuée si le pneumocoque isolé en culture présente un diamètre anormal sur boite sur le disque de méthicilline. Une PL de contrôle sera réalisée après 48 heures de traitement antibiotique. Pour les méningites à pneumocoques avec évolution cliniquement favorable, si la CMI de la céphalosporine de 3 ème génération utilisée est < 0,5 mg.l -, on peut recommander l arrêt de la vancomycine, de diminuer éventuellement la posologie de la céphalosporine de 3 ème génération ou de passer à l amoxicilline (50 à 200 mg.kg -.j - ) si la CMI de l amoxicilline est basse. Si l évolution clinique est défavorable, et/ou que la PL de contrôle retrouve du pneumocoque, le choix de l antibiothérapie sera discuté au cas par cas RECHERCHE D UNE PORTE D ENTREE C est essentiellement dans les méningites à pneumocoques et à Haemophilus que la recherche d une porte d entrée s impose. Un foyer infectieux O.R.L. sera recherché par un examen clinique spécialisé et un scanner cérébral avec des fenêtres osseuses sinusiennes et d éventuelles coupes millimétriques axiales et coronales de l oreille. Tableau VII Durée de traitement antibiotique BACTERIE DUREE H. influenzae 7 jours N. meningitidis 7 jours S. pneumoniae 0 à 4 jours L. monocytogenes* 4 à 2 jours Bacille GramΘ ( sauf haemophilus) 2 jours D'après Quagliarello VJ et al (3) (*): En France le traitement recommandé est plus long : 3 à 6 semaines

14 550 MAPAR 998 La découverte d opacités mastoïdiennes ou sinusiennes ne constitue pas en soi une indication à un drainage chirurgical. Celui-ci ne sera discuté qu en cas d échec du traitement antibiotique initial de la méningite DUREE DE TRAITEMENT : (TABLEAU VII). 5. EVOLUTION, COMPLICATIONS L évolution initialement péjorative impose la pratique d un scanner et/ou d une IRM cérébrale. Celle-ci recherche de façon privilégiée les complications qui justifient un traitement spécifique s ajoutant à l antibiothérapie primitivement instaurée. L hydrocéphalie aiguë, le plus souvent liée à un blocage de la résorption du LCR, justifie en urgence, d une dérivation ventriculaire externe. La thrombophlébite cérébrale peut compliquer la méningite purulente. Le scanner peut retrouver des infarctus veineux avec des plages hémorragiques et dans de rares cas le classique signe du delta vide signant la thrombose du sinus longitudinal supérieur. Le diagnostic est affirmé par l angiographie ou l angio-irm si l on désire éviter une injection de produit de contraste iodé. Un traitement anticoagulant pourra être discuté dans ce cas. Les empyèmes sous ou extra-duraux sont des complications possibles de la méningite purulente et nécessite un traitement neurochirurgical. Cependant, c est le plus souvent la méningite qui est secondaire à l empyème. Le diagnostic est affirmé par le scanner ou au mieux par l IRM. Enfin, devant une aggravation clinique il est fréquent de retrouver des plages d ischémie cérébrale de mauvais pronostic. 6. LES DIAGNOSTIQUES DIFFERENTIELS A NE PAS MANQUER Le problème principal est d éliminer un processus expansif intracrânien qui rendrait la PL dangereuse initialement. La discussion concernant l imagerie cérébrale avant la PL ayant déjà été abordée nous nous bornerons à discuter le diagnostic différentiel une fois la PL effectuée. 6.. LE LCR EST TROUBLE Dans ce cas l imagerie intracrânienne est indispensable pour faire le diagnostic : 6... ABCES DU CERVEAU Il peut s agir d un abcès du cerveau : dans ce cas, l interrogatoire de l entourage retrouve fréquemment des céphalées qui précèdent le coma motivant l admission en réanimation. Le syndrome infectieux est souvent au second plan. Les signes méningés sont rares en dehors des cas de rupture intra-ventriculaire. Le plus souvent le liquide céphalo-rachidien est puriforme aseptique, parfois lymphocytaire, et classiquement normoglycorachique EMPYEME SOUS-DURAL L anamnèse retrouve le plus souvent une symptomatologie d installation subaiguë. Il existe volontiers une pathologie sinusienne chronique sous-jacente et une céphalée tenace unilatérale.

15 Infections communautaires AUTRES DIAGNOSTICS D autres diagnostics peuvent être évoqués mais leurs présentations cliniques sont très différentes. On peut citer les épidurites et les thrombophlébites cérébrales LE LCR EST CLAIR Trois diagnostics fondamentaux nécessitant un traitement urgent doivent être évoqués LISTERIOSE NEUROMENINGEE En cas de listériose neuroméningée le LCR est le plus souvent clair. Le syndrome infectieux initial est d intensité variable volontiers modéré. La présentation clinique est souvent celle d une méningo-encéphalite survenant chez des patients immunodéprimés (hémopathies, cancer, corticothérapie, alcoolisme chronique..) et les femmes enceintes. L admission en réanimation est le plus souvent motivée par une obnubilation ou un coma. Il faut savoir rechercher les paralysies des paires crâniennes qui sont fréquentes et sont un bon élément d orientation. La réalisation d une IRM permet de retrouver des abcès du tronc cérébral qui passent fréquemment inaperçus au scanner. La cellularité du LCR est variable (de 6 à cellules.mm -3 ) souvent supérieure à 000 cellules.mm -3. La formule est souvent panachée. La protéinorachie est elle aussi très variable, le plus souvent d environ g.l -, rarement supérieure à 3 g.l -. Une hypoglycorachie est présente dans la moitié des cas. L examen direct du LCR est souvent négatif mais la culture est souvent positive (souvent tardivement après plus de 3 jours de culture) MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE Devant des signes encéphalitiques fébriles évoluant sur quelques jours il faut évoquer la méningo-encéphalite herpétique. Le tableau clinique initial associe typiquement une confusion une désorientation temporo-spatiale, des troubles du comportement simulant un tableau psychiatrique aigu, et des signes neurologiques d atteinte fronto-temporale (hallucinations olfactive, auditive ou visuelle), et des crises convulsives. La fièvre, volontiers élevée est toujours présente et doit attirer l attention. La ponction lombaire retrouve classiquement un liquide hypercellulaire, lymphocytaire et contient parfois quelques hématies. La protéinorachie est le plus souvent < 2 g.l -, la glycorachie est normale. Il faut cependant noter que la ponction lombaire peut être normale à la phase très précoce de la maladie. L électroencéphalogramme retrouvera dans près de 80 % des cas des anomalies localisées fronto-temporales. L aspect pseudopériodique classique n est retrouvé que dans la moitié des cas. L examen tomodensitométrique peut être normal au début et montre classiquement des plages d hypodensité temporales prenant le contraste en leur centre. L IRM montre de façon plus précoce des hypersignaux temporaux. Deux examens permettent d orienter le diagnostic étiologique mais ne doivent pas retarder le traitement : la recherche d interféron alpha et surtout la détection du virus dans le LCR par PCR. La production locale d anticorps et un rapport LCR/sang au moins inférieur à 20 permettra d affirmer le diagnostic rétrospectivement. le traitement de référence reste l aciclovir (Zovirax ) à la dose de 0 mg.kg - toute les 8 heures pendant 0 jours. La mortalité de ce type de méningoencéphalite n est plus que de 30 % mais des troubles du comportement limitent la vie sociale de 30 % des survivants.

16 552 MAPAR DANS QUEL CONTEXTE FAUT-IL EVOQUER LA TUBERCULOSE? [22, 23] La méningo-encéphalite tuberculeuse doit être évoquée devant un tableau associant une méningite hypoglycorachique, franchement hyperprotéinorachique (> 2 g.l - ) lymphocytaire et un tableau encéphalitique. En dehors de ce tableau typique, en particulier en l absence d hypoglycorachie, les arguments en faveur de la tuberculose sont une évolution le plus souvent subaiguë, des signes de méningite basilaire, une hyponatrémie. L imagerie cérébrale retrouve une arachnoïdite de la base dans plus de la moitié des cas, des infarctus cérébraux et surtout une dilatation ventriculaire, très fréquente initialement ou dans les premiers jours de traitement et qui nécessitera une dérivation ventriculaire externe en cas d hypertension intracrânienne. Cette situation est particulièrement fréquente (près d un tiers des cas) et doit être systématiquement éliminée en cas d aggravation neurologique. Le diagnostic étiologique est difficile, l examen direct du LCR n est positif que très rarement, la recherche de BK par PCR s avère décevante. La tuberculose est multiviscérale si bien que la recherche de BK ou de granulome avec nécrose caséeuse dans des localisations extra-neurologiques est positive dans plus de deux tiers des cas. Une corticothérapie associée à l antibiothérapie antituberculeuse (> mg.kg - de prednisolone pendant plusieurs semaines) est souvent prescrite, car elle pourrait diminuer l importance des séquelles neurologiques, sans preuve formelle de son efficacité. Tableau VIII Principales étiologies rares des méningites à liquide clair PRINCIPALES ETIOLOGIES Virus Herpes simplex virus Coxsackies, echovirus Herpes virus 6 HIV Adenovirus Epstein Barr virus Cytomegalovirus Myxovirus Arbovirus Rage Bactéries Listériose Tuberculose Rocky mountain spotted fever Fièvre boutonneuse méditérranéene Fièvre Q Syphilis Leptospirose Maladie de Lyme Mycoplasme Brucellose Champignons Cryptococcose Coccidioidomycose Cysticercose Trypanosomiase Parasites Histoplasmose Blastomycoses Shistosomiase Trichinose

17 Infections communautaires ETIOLOGIES RARES En seconde intention il faudra évoquer devant une méningite à liquide clair d autres diagnostics beaucoup plus rares (Tableau VIII) [24]. CONCLUSION Les méningites graves de l adulte et, en particulier, les méningites purulentes et la méningo-encéphalite herpétique sont des pathologies pour lesquelles la précocité du traitement conditionne induscutablement le pronostic vital et fonctionnel. Aucun retard thérapeutique n est admissible. C est pourquoi le diagnostic doit être évoqué, même par excès, et conduire au moindre doute à une ponction lombaire. En cas d impossibilité ou de réel danger de cet examen, une antibiothérapie probabiliste, comprenant au moins une céphalosporine de 3 ème génération à fortes doses, doit être immédiatement instaurée. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [] Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Eng J Med 993;328:2-28 [2] Archer BD. Computed tomography before lumbar puncture in acute meningitis: a review of the risks and benefits. Can Med Assoc J 993;48: [3] Quagliarello V, Scheld WM. Bacterial meningitis: pathogenesis, pathophysiology, and progress. N Eng J Med 992;327: [4] Nassif X. Physiopathologie des méningites purulentes. Med Mal Inf 996;26:06-2 [5] Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison LH, Farley M, Reingold AL, Lefkowitz L, Perkins BA. Bacterial meningitis in the United States in 995. N Engl J Med 997; 337:970-6 [6] Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Risk stratification for adverse clinical outcome in bacterial meningitis. 36th Interscience Conference on antimicrobial agents and Chemotherapy (ICAAC) 996; K 26 [7] Stahl JP, Geslin P, Bron JP, Struillou L, Raffi F, Patey O, Fauconnier J. Facteurs pronostiques et complications des méningites à pneumocoques : résultats d une enquête épidémiologique. Med Mal Inf 996;26: [8] Barquet N, Domingo P, Cayla JA, Gonzales J, Rodrigo C, Fernandez-Viladrich P et al. Prognostic factors in meningococcal disease. Development of a bedside predictive model and scoring system. JAMA 997;278: [9] Beytout J, Gourdan F, Monghal M, Laurichesse H, Rey M. Données épidémiologiques sur les méningites purulentes de l adulte et de l enfant. Med Mal Inf 996;26: [0] Geslin P, Cohen R, Fremaux A, Sissia G, Psicq G, Georges S. Données épidémiologiques de la résistance aux antibiotiques des pneumocoques isolés du LCR. Med Mal Inf 996;26: [] Canton P, May T, Hoen B. Listérioses humaines : problèmes des diagnostics cliniques en neurologie et dans les infections en général. Med Mal Inf 995;special: [2] Pinner RW, Schuchat A, Swaminathan B et al. Role of food in sporadic listeriosis: microbiologic and epidemiologic investigation. JAMA 992; 267: [3] Decazes JM. Apport des modèles expérimentaux au traitement des méningites bactériennes. Med Mal Inf 996;022-3 [4] Ernst JD, Decaze JM, Sande MA. Experimental pneumococcal meningitis: role of leucocytes in pathogenesis. Infect Immun 983; 4: [5] Texte long du consensus : les méningites purulentes communautaires. Med Mal Inf 996;26:S952-S973 [6] Caballeros C, Martinez-lacas J, Martos A, Tubau F, Fernandez A, Viladrich PF, Udiol F. Influence of dexamethazone on efficacy of ceftriaxone and vancomycin therapy in experimental pneumococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother 995;39: [7] Weinbreck P. Traitement des listérioses : alternative thérapeutique? Med Mal Inf 995; 25:266S-273S

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