Nouveautés en vaccination. Gaston De Serres, MD

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1 Nouveautés en vaccination Gaston De Serres, MD

2 Objectifs pédagogiques Suite à cette présentation, le participant sera en mesure de: Décrire la morbidité due au zona chez les personnes âgées et les données concernant l efficacité et la sécurité du vaccin contre le zona Décrire l épidémiologie du pneumocoque depuis l introduction du vaccin conjugué et l impact potentiel qu auront les nouveaux vaccins conjugués contre le pneumocoque à 10 ou 13 sérotypes Décrire les données sur l efficacité du vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) chez les hommes. Il pourra aussi expliquer l évolution du programme de vaccination des filles au Québec. 2

3 3 Zona

4 Caractéristiques cliniques Commence typiquement par un prodrome: céphalée photophobie, malaise, fièvre Sensations cutanées anormales et douleur Éruption typiquement unilatérale Zones les plus touchées:thorax, cou, ophtalmique Éruption dure 7 10 jours avec guérison complète en 2-4 semaines Généralement moins sévère chez les enfants que chez les adultes 4

5 Incidence du zona et de la névralgie post herpétique (NPH) Incidence du zona varie de 1,2 à 3,4 par 1000 personnes années et augmente rapidement avec l âge Enfants < 1 par 1000 p.a. Personnes de plus de 65 ans: 12 par 1000 p.a. (Dworkin 2001) Approximativement 50% des personnes qui vivent jusqu à 85 ans auront eu un épisode de zona NPH augmente aussi avec l âge 40% chez les personnes 50 ans 75% chez les adultes de 75 ans (Portenoy 1986; Lancaster 1995;Dworkin 2001) 5

6 6 MMWR 2008;57:RR5

7 Névralgie post herpétique 7 Helgason, BMJ 2000

8 8

9 9

10 10

11 11 Résultats de l étude STPS

12 12

13 Vaccin contre le zona Bon profil d efficacité mais diminue avec l âge Efficacité semble persister sur une période de 7 ans Bon profil de sécurité Pas de programme de gratuité pour le moment 13

14 Vaccination contre le pneumocoque Depuis décembre 2004, VPC-7 offert à tous les nouveau-nés Calendrier à 3 doses administrées à 2, 4 et 12 mois. Rattrapage «passif» prévu pour les enfants âgés entre 4 mois et 59 mois Couverture vaccinale de 91% avec 3 doses à 24 mois (Boulianne 2009) 14

15 Fardeau des infections à pneumocoque chez les enfants âgés de moins de 5 ans au Québec, en 2001, avant l introduction d un vaccin pneumococcique conjugué (Boulianne et coll. 2007) Forme clinique Nombre de cas Nombre de décès Méningite 19 1 Bactériémie Pneumonie Otite moy. aigue Total

16 16

17 17 Vaccins conjugués contre le pneumocoque

18 Taux pour personnes-années Incidence des infections invasives à pneumocoque en fonction du sérotype dans la population âgée de <5 ans au Québec, avant et après l implantation du programme de vaccination avec le VPC-7 (De Wals et coll. 2008a) B 9V 14 18C 19F 23F 6A 9N 18B 19A 1 3 7F 10A 11A 11B 15A 15B 15C 17F 21 22F 29 33A 33F 34 35B 38

19 PCV-10 (Synflorix) Homologué depuis décembre 2008 Contient 10 polysaccharides: Les 7 du PCV-7 et les sérotypes 1, 5 et 7F Trois protéines porteuses différentes Protéine D: lipoprotéine de surface exprimée par pratiquement toutes les souches de Haemophilus influenzae (Forsgren et coll. 2008). Anatoxine tétanique (18C) Anatoxine diphtérique (19F) Pour augmenter l amplitude et la qualité de la réponse immunitaire 19

20 PCV-10 Efficacité/immunogénicité Pas de données d efficacité contre les infections invasives Essais randomisés VPC-10 a démontré sa non-infériorité au VPC-7 pour ce qui est des antigènes communs, Atteinte du seuil de référence (0.20 µg/ml) chez plus de 90 % des vaccinés pour les trois sérotypes additionnels (mesure après 3 doses primaires) Induction d anticorps fonctionnels et d une mémoire immunitaire. Les concentrations maximales en anticorps obtenues après 3 doses primaires sont généralement plus faibles avec le VPC-10 qu avec le VPC-7 20

21 Efficacité contre les otites Prymula et coll doses vaccin 11-valent utilisant la protéine (sérotype 3) Efficacité Otite moyenne aigue 34 % (IC95% 21 % à 44 %) Otites causées par des souches de pneumocoque inclues dans le vaccin 53 % (IC95 % : 35 % à 66 %) Otites causées par des souches Hi non capsulées 35 % (IC95 % : 2 % à 57 %) Prévention d un placement d un tube de ventilation 60 % (IC95 % : - 27 % à 88 %) Protection croisée contre les souches apparentées à celles figurant dans le vaccin (66 % en moyenne; IC95 % : 22 % à 85 %). À l âge de mois, après la dose de rappel, on a observé une réduction de la prévalence du portage rhinopharyngé des souches de streptocoque figurant dans le vaccin et de l Haemophilus. 21

22 Efficacité des PCV PCV-7 (IC 95%) Otite moyenne aigue 6 % (-4 % à 16 %) PCV-11 (IC 95%) 34 % (21% à 44 %) OMA causée par sérotype du vaccin Placement de tube de ventilation Otites causées par souches Hi non capsulées 57 % (45 % à 67 %) 39 % (4 % à 61 %) 53% (35% à 66%) 60% (27% à 88%) 35% (2% à 57%) 22

23 Fardeau de la maladie dans l ensemble de la population québécoise dans les différent scénarios Fardeau résiduel de la maladie Pas de vaccin VPC-7 VPC-10 Nombre de cas Toutes les issues Infections invasives Pneumonies (hospitalisées ou non) Otites moyennes (épisodes) Placements de tube de ventilation Décès (infections invasives et pneumonies) VPC-7 vs pas de vaccin VPC-10 vs pas de vaccin VPC-10 vs VPC Différence de cas Infections invasives <1 Pneumonies (hospitalisées ou non) Otites moyennes Décès Survivants avec séquelles -6-6 <1 Années de vie perdues (actualisées à 3 %) QALY perdues (actualisées à 3 %)

24 Incertitudes Le VPC-10 apporterait une protection contre les infections invasives complémentaire relativement modeste dans le contexte québécois actuel (environ 6 cas d infections invasives prévenus par an chez les < 5 ans, soit environ 10 % du total des cas résiduels). Protection indirecte générée par le VPC-10 inconnue, car les niveaux d anticorps induits par le nouveau produit sont généralement plus faibles qu avec le PCV-7. Protection conférée par le VPC-10 contre les infections invasives causées par pneumocoque de sérotype 19A est incertaine et par des souches Hi non encapsulées. 24 Difficile de quantifier l ampleur de la prévention des otites conférée par 3 doses de VPC-10 par rapport à 4 doses et du phénomène de remplacement qui peut survenir avec tout vaccin.

25 PCV-13 Avantages Efficacité prouvée contre les infections invasives et immunité de groupe Permet de couvrir le 19A Inconvénient Pas d impact supplémentaire sur les otites N est pas encore homologué au Canada 25

26 26 Vaccin VPH quadrivalent chez les hommes

27 Vaccin VPH chez les hommes Plan de l étude Étude avec répartition au hasard (1:1), menée à double insu et contrôlée par placebo 3 doses de GARDASIL ou du placebo aux mois 0, 2 et 6 Durée prévue du suivi : 36 mois (30,1 mois en moyenne dans l analyse actuelle) Sujets inscrits à l étude : Hommes hétérosexuels (HH) hommes de 16 à 23 ans Hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes (HARSAH) 602 hommes de 16 à 26 ans 27

28 Résultats du dépistage du VPH avec la méthode PCR au jour 1 Le jour 1, 32,8 % des sujets ont obtenu des résultats positifs au test de dépistage pour 1 type de VPH. 10,0 % 9,0 % 8,0 % 7,0 % 6,0 % 5,0 % 4,0 % 3,0 % 2,0 % 1,0 % 0,0 % VPH 16 VPH 56 VPH 51 VPH 52 VPH 39 VPH 31 VPH 6 VPH 18 VPH 58 VPH 59 VPH 45 VPH 33 VPH 35 VPH 11 28

29 Population conforme au protocole A reçu les trois doses de vaccin Résultats négatifs au test sérologique le jour 1 et résultats négatifs à la méthode PCR le jour 1 et le mois 7 pour les types de VPH pertinents N a pas dérogé au protocole Les paramètres ont été évalués à compter du mois 7 Gardasil Placebo Total n = n = n = Nombre de sujets ayant reçu au moins 1 injection Admissibles à l analyse selon le protocole en lien avec : VPH des types 6 et VPH de type VPH de type

30 Efficacité Lésions génitales externes Population conforme au protocole GARDASIL (n = 1 397) Placebo (n = 1 408) Paramètre Tous les sujets Cas Inc. par 100 p.-a. Cas Inc. par 100 p.-a. % d efficacité IC à 95 % Valeur de p 3 0,1 31 1,1 90,4 (69, 98) < 0,001 HH 2 0,1 26 1,0 92,4 (70, 99) HARSAH 1 0,4 5 2,0 79,0 (-88, 100) n = nombre de sujets répartis au hasard ayant reçu au moins 3 doses, qui ont été suivis après le mois 7 et qui n ont pas dérogé au protocole p.-a. = personnes-années; IC = intervalle de confiance 30 Les lésions génitales externes comprennent les verrues génitales externes, les néoplasies intraépithéliales périnéales, périanales et péniennes, le cancer du pénis, le cancer périanal et le cancer périnéal; le dénombrement des cas a commencé après le mois 7.

31 Efficacité Infections Population évaluable selon le protocole Paramètre Infection persistante* GARDASIL (n = 1 390) Cas Inc. par 100 p.-a. Cas Placebo (n = 1 400) Inc. par 100 p.-a. % d efficacité IC à 95 % 15 0, ,1 85,6 75, 92 Valeur de p < 0,001 Détection de l ADN** 136 5, ,0 44,7 32, 56 < 0,001 * INFECTION PERSISTANTE Détection de l ADN du VPH dans des échantillons anogénitaux à > 2 visites consécutives à > 6 mois d intervalle (± 1 mois) ou maladie associée au VPH des types 6, 11, 16 et 18 avec résultats positifs pour le même type à la visite suivante ** DÉTECTION DE L ADN Détection de l ADN du VPH dans les échantillons anogénitaux lors d au moins 1 visite 31

32 Innocuité Vaccin anti-vph quadrivalent Placebo n % n % Sujets inclus dans la population d analyse Sujets ayant fait l objet d un suivi Nombre de sujets : Avec un ou plusieurs EI EI au point d injection EI général Avec EI lié au vaccin EI au point d injection EI général Sans EI grave* 8 0,4 11 0,6 EI grave lié au vaccin 0 0,0 0 0,0 Décès 3 0,0 10 0,5 Abandon de l étude pour cause d EI 5 0,3 14 0,7 Abandon pour cause d EI lié au vaccin 2 0,1 3 0,2 32

33 VPH chez les hommes Vaccin semble donner une bonne protection contre les lésions à VPH Vaccin n a pas encore d homologation pour cette indication 33

34 Conclusion Plusieurs nouveaux vaccins efficaces et sécuritaires Pénétration des nouveaux vaccins ralentie par leur prix Discours antivaccinal non généralisé mais suscite de l inquiétude dans la population Important de pouvoir informer vos patients sur les bons résultats amenés par les récents programmes de vaccination 34