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1 Haut Cnseil de la santé publique AVIS relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre 2009 Vaccin pneumcccique cnjugué Un nuveau vaccin pneumcccique cnjugué (Prevenar 13 ), cmpsé de plysaccharides de capsule de six sértypes additinnels (1, 3, 5, 6A, 7F, 19A) ajutés à ceux déjà cntenus dans le vaccin Prevenar (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F), a récemment btenu l autrisatin de mise sur le marché (AMM). L immungénicité de ce nuveau vaccin a été évaluée seln les mdalités, les critères et les seuils d efficacité vaccinale recmmandés par l Organisatin mndiale de la santé (OMS), à l issue d études cliniques cntrôlées prtant sur enfants, cmparant sn immungénicité à celle du Prevenar seln plusieurs schémas vaccinaux (deux u tris dses de primvaccinatin et un rappel et rattrapages). Les études évaluant le schéma d immunisatin primaire en deux dses (aux âges de 2 et 4 mis et 3 et 5 mis) nt mntré des taux d anticrps supérieurs aux seuils de prtectin pur la majrité des sértypes cmmuns aux deux vaccins, à l exceptin des sértypes 6B (cmme dans le schéma tris dses) et 23F (titres plus faibles qu après un schéma tris dses). Les taux d anticrps vis-à-vis des six sértypes additinnels snt également supérieurs aux seuils de prtectin définis, avec cependant des répnses plus basses cntre les sértypes 3 et 6A mais peu différentes des répnses btenues après tris dses. Dans tus les cas (prim-vaccinatin en deux u tris dses), la dse de rappel à l âge de 12 mis induit une répnse mémire cmparable et des titres prtecteurs pur tus les sértypes cmmuns et additinnels chez plus de 98 % des enfants. De plus, l inductin d une répnse fnctinnelle prtectrice est btenue dans tus les cas, sauf pur le sértype 3. Une étude évaluant le rattrapage avec le vaccin chez des enfants de tris catégries d âge (deux dses de 7 à 12 mis avec rappel de 12 à 16 mis, deux dses de 12 à 24 mis u une dse de 24 à 72 mis) a mntré des taux prtecteurs d anticrps pur les 13 sértypes, cmparables à ceux btenus après la trisième dse de prim-vaccinatin. Les taux d anticrps cntre les divers sértypes étaient similaires dans les tris classes d âge, mais plus faibles (excepté pur 19A) dans le grupe le plus âgé recevant une seule dse. Les études évaluant le remplacement du vaccin par le vaccin nt prté sur des enfants ayant reçu une immunisatin primaire avec le vaccin suivie d une injectin de rappel par le : les résultats mntrent des taux cmparables (études de nninféririté) à ceux btenus avec le vaccin pur les sept sértypes cmmuns et des titres prtecteurs pur les sértypes additinnels avec cependant des titres plus bas cntre le sértype 3. Une étude française prtant sur 300 enfants ayant reçu une prim-vaccinatin cmplète (tris dses aux âges de 2, 3 et 4 mis) par le vaccin pneumcccique cnjugué 7- valent, a mntré qu une seule dse de rappel avec le vaccin à l âge de 12 mis cnfère une immungénicité satisfaisante sur les sértypes additinnels. Seln l avis de l Agence eurpéenne du médicament, en septembre 2009, le vaccin pneumcccique cnjugué, Prevenar 13, prcure une immungénicité acceptable pur 10 des 13 sértypes après deux u tris dses d immunisatin primaire et remplit les Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 1/9

2 Avis relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre 2009 critères d immungénicité après l injectin de rappel pur tus les sértypes. Une surveillance de la persistance à lng terme de l immungénicité après la dse de rappel a été mise en place. Les résultats des études de rattrapage mntrent qu une dse unique de vaccin pneumcccique cnjugué est suffisante pur les enfants ayant reçu une immunisatin primaire avec du vaccin pneumcccique cnjugué seln les recmmandatins et pur les enfants âgés de 2 à 5 ans. C-administratin : le vaccin peut être administré, en des sites d injectin séparés, avec les vaccins hexavalents (DTPCaHib et hépatite B), le vaccin cntre le méningcque C, le vaccin cntre la rugele-les reillns-la rubéle et le vaccin cntre l hépatite A. Tlérance Depuis sa cmmercialisatin au plan mndial en 2000, envirn 195 millins de dses de Prevenar nt été distribuées. Les études cliniques cmparant le vaccin au Prevenar mntrent un prfil de tlérance cmparable à celui du vaccin. La tlérance du vaccin a été évaluée lrs d études cliniques cntrôlées, au curs desquelles envirn 4400 nurrissns nt reçu au mins une dse de vaccin. Dans tutes les études chez les nurrissns, Prevenar13 a été c-administré avec les vaccins pédiatriques habituels. La tlérance a également été évaluée chez 354 enfants (âgés de 7 mis à 5 ans) dans le cadre d une vaccinatin de rattrapage. Les effets indésirables les plus fréquemment rapprtés nt été des réactins au site d injectin, de la fièvre, de l irritabilité, une perte d appétit et une hypersmnie et/u un smmeil diminué. Une augmentatin des réactins au site d injectin et de la fièvre a été rapprtée chez les enfants âgés de plus de 12 mis (dans le cadre d un rappel) par rapprt aux taux bservés chez les nurrissns au curs de la prim-vaccinatin par Prevenar 13. Rappel des recmmandatins actuelles de vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué et dnnées de cuverture vaccinale Rappel des recmmandatins de vaccinatin du vaccin pneumcccique cnjugué 1 Le vaccin pneumcccique cnjugué est recmmandé depuis 2006 pur tus les enfants âgés de 2 à 24 mis et seln un schéma de prim-vaccinatin à deux dses (une dse à l âge de 2 mis et une dse à l âge de 4 mis) et un rappel à l âge de 12 mis en dehrs des enfants à haut risque et prématurés chez lesquels un schéma de prim-vaccinatin à tris dses suivi d un rappel à l âge de 12 mis est recmmandé. Un rattrapage des enfants âgés de 2 à 5 ans nn vaccinés et à haut risque est également recmmandé (deux dses de primvaccinatin avec le vaccin et un rappel d une dse avec le vaccin 23-valent). La cuverture vaccinale Il existe peu de dnnées sur la cuverture vaccinale en France. Seln les dnnées d une enquête réalisée en 2006, 2007 et 2008 sur 750 enfants, il ressrt qu en 2008, 86 % des enfants nt initié une prim-vaccinatin cntre 64 % en 2006 et 73 % en Le purcentage d enfants âgés de 3 à 12 mis «crrectement vaccinés» était en 2008 de 78 %. En 2008, 60 % des enfants âgés de 16 à 24 mis ayant eu une prim-vaccinatin cmplète nt reçu la dse de rappel cntre 44 % en 2006 et 54 % en Impact de la vaccinatin avec le vaccin pneumcccique cnjugué sur l incidence des infectins invasives à pneumcques L analyse de la situatin épidémilgique des infectins invasives à pneumcques en 2007 mntre un bénéfice significatif de la vaccinatin btenue par effet direct sur la ppulatin cible des enfants âgés de mins de 2 ans, l incidence de ce type d infectins étant inférieure de 30 % en 2007 à ce qu elle était en péride pré-vaccinale, 29,8 en versus 20,9 pur 1 Calendrier vaccinal. Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 2/9

3 Avis relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre en Pur les autres tranches d âge, les dnnées indiquent que l incidence glbale des infectins invasives à pneumcques pur la péride à 2007 augmente de 14 % et 8 % respectivement chez les 2-64 ans et les plus de 64 ans. Tus âges cnfndus, l incidence est, en 2007, légèrement supérieure à sn niveau pré-vaccinal. Deux phénmènes antagnistes, dnt les effets se neutralisent partiellement, cntribuent à ces évlutins glbales : la diminutin de l incidence des infectins liées aux sértypes vaccinaux et l augmentatin, par un remplacement sértypique, de l incidence des infectins liées aux sértypes nn vaccinaux. Entre et 2007, l incidence des infectins liées aux sértypes vaccinaux chez les enfants âgés de 0 à 23 mis a diminué de 83 %, essentiellement par l effet direct de la vaccinatin. De même, l incidence des infectins liées aux sértypes vaccinaux a diminué de 43 % chez les enfants âgés de plus de 2 ans par effet indirect psitif de la vaccinatin. Le phénmène de remplacement s est traduit par une augmentatin de l incidence des infectins liées aux sértypes nn vaccinaux, de 86 % chez les enfants âgés de mins de 2 ans et de 65 et 70 % respectivement chez les 2-64 ans et les persnnes âgées de plus de 64 ans. Au ttal, le grupe d âge ciblé par la vaccinatin a bénéficié de l intrductin du vaccin, l effet direct ayant été plus imprtant dans cette tranche d âge que l effet de remplacement. Cependant, depuis 2005, l incidence des infectins invasives chez les enfants âgés de 0 à 23 mis est stable (pur les méningites) u ne diminue plus de manière significative (pur les bactériémies). Dans les autres grupes d âge, l effet indirect de la vaccinatin, qui a réduit significativement l incidence des infectins invasives à pneumcques dues aux sértypes vaccinaux, a été cmpensé par un effet de remplacement. Il n est cependant pas pssible de faire la part, dans l augmentatin de l incidence des infectins invasives dues aux sértypes nn vaccinaux, entre ce phénmène de remplacement et l évlutin naturelle de l épidémilgie de certains sértypes. Surveillance de la distributin des sértypes dans les infectins invasives à pneumcques Depuis 2001, les dnnées de surveillance mettent en évidence une mdificatin nette de la distributin des sértypes chez l enfant âgé de mins de 2 ans mais aussi dans le reste de la ppulatin. Glbalement, le sértype 19A est devenu prédminant, suivi des sértypes 1 et 7F. Mais la fréquence respective de ces sértypes varie avec la nature du prélèvement et seln l âge. Enfants âgés de mins de 2 ans : Dans les méningites, tus les sértypes vaccinaux, à l exceptin du 18C, nt significativement diminué, vire n nt pas été retruvés (6B, 9V, 4). Parmi les sértypes nn vaccinaux, le sértype 19A est devenu nettement prédminant (23 %), suivi des sértypes 15B/C et 24F. Ces tris sértypes représentent essentiellement des suches de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines. La diminutin du sértype 6A (apparenté au 6B), bservée entre 2005 et 2006, ne s est pas pursuivie en Dans les bactériémies, deux sértypes nt augmenté de façn significative parmi les sértypes nn vaccinaux : 19A et 7F, qui prédminent en 2007 et représentent respectivement 33 % et 16 % des pneumcques islés dans ce grupe d âge. Au ttal, dans les infectins invasives, l émergence de suches de sértypes nn vaccinaux de remplacement est principalement liée à celle des sértypes : 19A (+106 %, de 3,0 à 6,3 cas/ ) ; 7F qui a encre prgressé en 2007 dans les bactériémies, mais pas dans les méningites (+353 % de 0,6 à 2,7 cas/ ) ; 1 (+101 % de 0,7 à 1,3 cas/ ). En 2007, ces tris sértypes représentaient respectivement 30 %, 16 % et 6 % des cas tandis qu aucun des sept sértypes vaccinaux ne représentait plus de 5 % des cas. Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 3/9

4 Avis relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre 2009 Chez les enfants âgés de 2 à 15 ans, l augmentatin des cas d infectins invasives de sértype nn vaccinal est principalement liée à celle des bactériémies de sértype 1 (+134 % de 0,52 à 1,21 cas/ ) qui représentent 33 % des cas en 2007 et qui nt prgressé de façn significative dans le grupe d âge allant de 24 à 59 mis, alrs qu elles snt stables mais tujurs largement prédminantes chez les enfants âgés de 5 à 15 ans. Dans le reste de la ppulatin : Chez les adlescents et adultes âgés de 16 à 64 ans, aucun sértype ne représente plus de 10 % des cas en La diminutin significative des sértypes 14, 6B, 23F et 9V (de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines) s accmpagne du maintien des sértypes 1, 3 et 7F (sensibles aux bêta-lactamines) et de l augmentatin du sértype 19A (de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines). Chez les adultes âgés de plus de 64 ans, le sértype 19A représente 14 % des cas en 2007, en augmentatin de 58 % par rapprt aux années (de 2,7 à 4,2 cas/ ). L augmentatin du nmbre de cas de méningites à sértype 3 bservée en 2005 ne s est pas pursuivie en 2007, mais le sértype 3 reste un des principaux sértypes des méningites chez l adulte. Dans les bactériémies, les sértypes vaccinaux 14, 9V, 23F et 6B nt significativement diminué par rapprt à , tandis que les sértypes 19A, 7F et 22F nt significativement prgressé et snt devenus avec le sértype 3, les sértypes prédminants. Cuverture sértypique des vaccins pneumccciques cnjugués En 2007, les sértypes cuverts par le vaccin pneumcccique cnjugué ne représentaient plus que 16 % des suches islées de méningites et de bactériémies chez les enfants âgés de mins de 2 ans. Les six sértypes additinnels cuverts par le vaccin pneumcccique cnjugué représentaient 57 % de ces suches et glbalement, le vaccin pneumcccique cnjugué cuvrait 73 % des sértypes des suches de pneumcque islées de méningites et de bactériémies chez l enfant de mins de 2 ans. Chez les adultes âgés de plus de 64 ans le vaccin pneumcccique cnjugué cuvrait 69 % des suches de pneumcque islées de méningites et de bactériémies. Résultats de l estimatin de l impact de l intrductin du vaccin pneumcccique cnjugué Une estimatin de l impact de l intrductin du vaccin pneumcccique cnjugué sur l incidence des infectins invasives à pneumcques a été réalisée en utilisant l évlutin bservée après l intrductin du vaccin pneumcccique jusqu en 2007 pur estimer l évlutin future de l incidence des infectins invasives à pneumcques entre 2010 et Sus les hypthèses cnsidérées pur cette estimatin, l intrductin du vaccin pneumcccique cnjugué en 2010 purrait permettre d éviter dès 2014 chaque année par rapprt au maintien du vaccin pneumcccique cnjugué, 51 % à 58 % (65 à 67 cas) des cas de méningites et 52 % à 60 % (178 à 180 cas) des cas de bactériémies à pneumcques chez les enfants âgés de mins de 2 ans, seln le scénari envisagé. De plus, dans les autres tranches d âge, 16 % à 19 % des cas de méningites à pneumcques et 18 % à 20 % des cas de bactériémies à pneumcques purraient être évités, l effet indirect de la vaccinatin des jeunes enfants étant plus imprtant que l effet de remplacement du fait de l élargissement de la cuverture sértypique apprtée par le vaccin pneumcccique cnjugué. Glbalement, chaque année, 22 % à 25 % des cas de méningites à pneumcques et 19 % à 22 % des cas de bactériémies à pneumcques supplémentaires purraient être évités, sit 180 à 183 cas de méningites à pneumcques et 1540 à 1542 cas de bactériémies à pneumcques seln le scénari envisagé. Ces estimatins divent être cnsidérées avec prudence du fait de l incertitude imprtante sur la dynamique future des effets indirects de la vaccinatin. Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 4/9

5 Avis relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre 2009 Recmmandatins pur la vaccinatin avec le vaccin pneumcccique cnjugué Le Haut Cnseil de la santé publique recmmande d utiliser le vaccin pneumcccique cnjugué à la place du vaccin pneumcccique cnjugué, seln le même schéma : deux dses à deux mis d intervalle (la première dse dès l âge de 2 mis) et un rappel à l âge de 12 mis ; tris dses à un mis d intervalle (la première dse dès l âge de 2 mis) et un rappel à l âge de 12 mis pur les nurrissns avec facteurs de risque ; deux dses à deux mis d intervalle auxquelles s ajute une dse de vaccin pneumcccique 23-valent deux mis après, en rattrapage pur les enfants âgés de 24 à 59 mis nn vaccinés. Enfants de mins de 2 ans, prématurés, nurrissns à risque élevé d IIP : Schéma vaccinal prpsé lrsque le vaccin pneumcccique cnjugué sera dispnible Schéma vaccinal avec le vaccin pneumcccique 13- valent Enfants âgés de mins de 2 ans Âge de 2 mis Âge de 3 mis Âge de 4 mis Âge de 12 mis Prématurés Nurrissns à risque élevé d IIP Enfants âgés de 24 à 59 mis à risque élevé : Schéma de rattrapage prpsé pur les d IIP lrsque le vaccin pneumcccique cnjugué 13- valent sera dispnible Schéma vaccinal avec le vaccin pneumcccique 13- valent M0 M2 2 mis plus tard M4 2 mis plus tard Enfants âgés de 24 à 59 mis nn vaccinés à risque élevé d IIP 23-valent Péride de transitin Durant la péride de transitin du vaccin pneumcccique cnjugué vers le, le Haut Cnseil de la santé publique recmmande que : pur les enfants âgés de mins de 2 ans : Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 5/9

6 Avis relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre 2009 Ayant reçu un schéma de prim-vaccinatin cmplet (aux âges de 2 et 4 mis) avec un vaccin pneumcccique cnjugué : la vaccinatin de rappel à l âge de 12 mis sit réalisée avec le vaccin pneumcccique cnjugué. Ayant reçu une première immunisatin de la prim-vaccinatin à l âge de 2 mis avec un vaccin pneumcccique cnjugué : la deuxième dse de la prim-vaccinatin à l âge de 4 mis et la dse de rappel à l âge de 12 mis sient réalisées avec le vaccin pneumcccique cnjugué. Ayant reçu un schéma de vaccinatin cmplet (aux âges de 2, 4 et 12 mis) avec le vaccin pneumcccique cnjugué : une dse de rattrapage avec le vaccin pneumcccique cnjugué sit administrée au mins deux mis après l injectin de rappel et avant l âge de 24 mis. Péride de transitin : Enfants de mins de 2 ans sans facteurs de risque Schéma de pursuite d une vaccinatin cmmencée avec le vaccin pneumcccique cnjugué 7- valent Enfants de mins de 2 ans sans facteurs de risque Schéma partiellement réalisé avec le vaccin pneumcccique 2 mis 4 mis 12 à 15 mis 16 à 24 mis Schéma réalisé en ttalité avec le vaccin pneumcccique au mins 2 mis après la dernière dse de rappel et avant l âge 24 mis Cas particuliers Pur les prématurés, le Haut Cnseil de la santé publique recmmande que : le schéma de prim-vaccinatin en tris dses suivi d un rappel entre les âges de 12 et 15 mis sit maintenu ; le vaccin pneumcccique cnjugué se substitue systématiquement au vaccin pneumcccique cnjugué ; pur ceux qui auraient reçu un schéma vaccinal (prim-vaccinatin et rappel) réalisé en ttalité avec le vaccin pneumcccique cnjugué : une dse de rattrapage avec le vaccin pneumcccique cnjugué sit administrée au mins deux mis après l injectin de rappel et avant l âge de 24 mis. Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 6/9

7 Avis relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre 2009 Péride de transitin : Prématurés Schéma de pursuite d une vaccinatin cmmencée avec le vaccin pneumcccique cnjugué 7- valent Prématurés 2 mis 3 mis 4 mis 12 à 15 mis 16 à 24 mis Schéma partiellement réalisé avec le vaccin pneumcccique Schéma réalisé en ttalité avec le vaccin pneumcccique au mins 2 mis après la dernière dse de rappel et avant l âge 24 mis Pur les nurrissns présentant une pathlgie les expsant à un risque élevé d infectin invasive à pneumcques (IIP) 2, le Haut Cnseil de la santé publique recmmande que : le schéma de prim-vaccinatin en tris dses suivi d un rappel entre les âges de 12 et 15 mis sit maintenu ; le vaccin pneumcccique cnjugué se substitue systématiquement au vaccin pneumcccique cnjugué ; pur ceux qui auraient reçu un schéma vaccinal partiellement réalisé avec le vaccin pneumcccique cnjugué, le schéma vaccinal sit cmplété avec le vaccin pneumcccique cnjugué auquel s ajute une dse supplémentaire du vaccin pneumcccique cnjugué réalisée au mins deux mis après la dernière dse et avant l âge de 24 mis ; pur ceux qui auraient reçu un schéma vaccinal (prim-vaccinatin et rappel) réalisé en ttalité avec le vaccin pneumcccique cnjugué, deux dses supplémentaires du vaccin pneumcccique cnjugué 13- valent sient administrées au mins deux mis après la dernière dse de vaccin et avant l âge de 24 mis. 2 Calendrier vaccinal en vigueur. Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 7/9

8 Avis relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre 2009 Péride de transitin : Nurrissns à risque élevé d IIP Schéma de pursuite d une vaccinatin cmmencée avec le vaccin pneumcccique cnjugué 7- valent Nurrissns à risque élevé d IIP 2 mis 3 mis 4 mis 12 à 15 mis 16 à 24 mis Schéma partiellement réalisé avec vaccin pneumcccique Schéma réalisé en ttalité avec le 7- valent Deux dses de au mins 2 mis après la dernière dse de rappel et avant l âge de 24 mis Pur les enfants âgés de 24 à 59 mis nn vaccinés présentant une pathlgie les expsant à un risque élevé d infectin invasive 1 à pneumcque (IPP), le Haut Cnseil de la santé publique recmmande que : le schéma vaccinal cmprtant deux dses de vaccin pneumcccique cnjugué à deux mis d intervalle suivies d une dse de vaccin pneumcccique plysidique 23-valent au mins deux mis après la deuxième dse de vaccin cnjugué sit maintenu ; le vaccin pneumcccique cnjugué se substitue systématiquement au vaccin pneumcccique cnjugué ; pur ceux qui auraient reçu, quelque sit leur âge et avant l âge de 5 ans, une vaccinatin partiellement réalisée avec : une seule dse de vaccin pneumcccique cnjugué, la vaccinatin sit pursuivie avec une dse de vaccin pneumcccique cnjugué suivi du vaccin pneumcccique plysidique 23-valent, deux dses de vaccin pneumcccique cnjugué, la vaccinatin sit pursuivie par une dse de vaccin pneumcccique cnjugué au mins deux mis après la dernière dse de vaccin pneumcccique cnjugué et suivie d un vaccin pneumcccique 23-valent au mins deux mis après ; pur ceux qui auraient reçu, quelque sit leur âge et avant l âge de 5 ans, une vaccinatin réalisée en ttalité avec : deux dses de vaccin pneumcccique cnjugué et une dse de vaccin pneumcccique 23-valent, la vaccinatin sit suivie par une dse de vaccin pneumcccique cnjugué 13 valent au mins deux mis plus tard. Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 8/9

9 Avis relatif à la vaccinatin par le vaccin pneumcccique cnjugué 11 décembre 2009 Péride de transitin : Enfants âgés de 24 à 59 mis nn vaccinés à risque élevé d IIP Schéma de pursuite d une vaccinatin cmmencée avec le vaccin pneumcccique cnjugué 7- valent Enfants âgés de 24 à 59 mis nn vaccinés à risque élevé d IIP M0 M2 M4 2 mis plus tard Schéma partiellement 23-valent réalisé avec le vaccin pneumcccique 23-valent Schéma réalisé en ttalité avec le vaccin pneumcccique 23-valent Avis prduit par la Cmmissin spécialisée Maladies transmissibles, sur prpsitin du Cmité technique des vaccinatins Le 11 décembre 2009 Haut Cnseil de la santé publique 14 avenue Duquesne Paris 07 SP Haut Cnseil de la santé publique Cet avis dit être diffusé dans sa ttalité, sans ajut ni mdificatin 9/9

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