Désir de grossesse et séropositivité à VIH

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1 Désir de grossesse et séropositivité à VIH A. Bongain*, F. Monpoux**, A. Berrebi***, M. Dantzer*, J.Y. Gillet* L introduction des multithérapies anti-vih chez l adulte a repoussé l échéance du stade symptomatique de la maladie. Chez la femme enceinte, en dix ans, le taux de transmission materno-fœtale est passé de 25 % à moins de 3 %. Les services de gynécologie-obstétrique travaillant en zone de forte prévalence assistent depuis deux ans à une demande croissante de grossesse chez la femme séropositive. Par ailleurs, de plus en plus de couples sérodifférents se forment, avec un désir d enfant. La première partie de cet article sera consacrée aux limites considérées comme raisonnables de la grossesse chez une femme séropositive, puis nous évoquerons, dans une seconde partie, les gestes d AMP (assistance médicale à la procréation) susceptibles d être proposés aux couples sérodifférents normalement fertiles afin d éviter la transmission horizontale. LIMITES RAISONNABLES DE LA GROSSESSE CHEZ UNE FEMME SÉROPOSITIVE Trois éléments sont à considérer : le bilan immunitaire (numération des lymphocytes CD4) et virologique (charge virale) ; les antécédents thérapeutiques (molécules, ancienneté du traitement ) ; le statut socio-économique. Statut immunologique et virologique La transmission verticale est d autant plus faible que le nombre de lymphocytes CD4 est normal ou proche de la normale (> 500/mm 3 ) et que la charge virale (CV) est basse (< copies/ml). Le médecin se doit malgré tout de prévenir la patiente que, même devant des paramètres biologiques parfaits (charge virale indétectable), le risque nul ne peut être garanti. L existence d un déficit immunitaire avéré (CD4 < 200/mm 3 ) ou d une charge virale élevée (CV > copies/ml) doit conduire à reconsidérer le désir de grossesse par le couple. * Service de gynécologie-obstétrique, reproduction et médecine fœtale, CHU de Nice-Sophia Antipolis, hôpital de l Archet 2, centre femme-mère-enfant, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079, Nice Cedex 3. ** Service de pédiatrie, unité d hématologie pédiatrique, CHU de Nice-Sophia Antipolis, hôpital de l Archet 2, centre femme-mère-enfant. *** Fédération de gynécologie-obstétrique, CHU de Toulouse, hôpital La Grave, place Lange, Toulouse Cedex. Les antécédents thérapeutiques La patiente naïve de tout traitement constitue le cas le plus facile à gérer, car l embryon ne sera pas exposé à un risque tératogène ou toxique. Par ailleurs, le traitement instauré en cours de grossesse aura d autant plus de chances d être efficace que la ou les souches dont est porteuse la patiente ne seront pas mutées par des molécules antirétrovirales. En 1999, le pourcentage de patientes non traitées est faible. Des consignes de prise en charge thérapeutique des femmes enceintes sont proposées dans le rapport Dormont (1998). Il arrive parfois que le traitement soit interrompu par le médecin quand la grossesse est diagnostiquée. Dans cette situation, il est peut-être intéressant d établir le profil de résistance du VIH chez la femme enceinte, afin de lui proposer un traitement qui lui soit adapté ainsi qu à la prévention de la transmission verticale, tout en choisissant des molécules à moindre risque pour le fœtus. Le statut socio-économique Un nombre croissant d enfants nés de mères séropositives sont élevés par une autre personne que la mère naturelle pour différentes raisons : décès de la mère, habitus social incompatible avec l éducation d un enfant, maltraitance Il faut savoir être vigilant et ne pas encourager un désir d enfant si le contexte socio-économique est défavorable. COUPLES SÉRODIFFÉRENTS ET DÉSIR DE GROSSESSE Depuis quelques années, nous constatons une pression sociale extérieure à l institution médicale et visant à élargir les indications des techniques d AMP. Actuellement, en France, seules les inséminations avec sperme de donneur (IAD) pour des couples sérodifférents, constitués d un homme séropositif et d une femme séronégative, sont réalisées. Néanmoins, les autres techniques de l AMP (IAC : insémination avec sperme du conjoint, FIV : fécondation in vitro, ICSI : intracytoplasmic spermatozoa injection) commencent à être proposées par certains. Femme séropositive et homme séronégatif À la suite du congrès de Toulouse de mars 1997, organisé par A. Berrebi, un consensus a émergé sur le fait que le corps médical ne devait pas recourir à des techniques d AMP dans cette situation (1). Bien que l utilisation d antirétroviraux pendant la grossesse ait réduit le risque, il n a pas semblé acceptable que le corps médical participe à la conception d un enfant susceptible d être atteint par le VIH. La Lettre du Gynécologue - n juin

2 En revanche, le fait de ne pas cautionner une telle grossesse ne doit pas empêcher le médecin de prévenir toute contamination du partenaire masculin. Si le couple souhaite passer outre cet avis défavorable, les conseils suivants sont à recommander : la pratique d auto-inséminations afin de ne jamais avoir de rapports non protégés par des préservatifs ; la pratique d un seul rapport non protégé en période préovulatoire, si ces techniques d auto-inséminations ne sont pas acceptées. Pour cela, et afin d éviter des rapports inutiles ou sur une période trop longue, un bilan minimal sera demandé : une courbe de température, un spermogramme et une hystérosalpingographie au moindre doute ; le traitement de toute infection génitale, surtout si elle s accompagne d ulcérations muqueuses. Femme séronégative et homme séropositif Sperme et infection par le VIH Dès 1985, des publications préliminaires ont prouvé que le sperme d un donneur infecté par le VIH pouvait contaminer des patientes ayant subi une IAD. Stewart (2) rapporte trois cas australiens de séroconversion après IAD avec du sperme congelé de donneur. D autres cas ont été rapportés par la suite, mais avec du sperme frais : un cas par Chiasson (3) à New York, et deux cas par Rekhart (4). Différents travaux, que nous allons décrire, essaient de préciser la fraction du sperme réellement infectée par le VIH, et s il est techniquement possible d obtenir des spermatozoïdes sains à partir du sperme d un homme séropositif. VIH et liquide séminal Lors du premier symposium Sida et reproduction en 1989, Coombs (5) a présenté ses travaux, qui ont permis d isoler par cultures cellulaires le VIH libre de toute cellule du plasma séminal. Borsy (6) a mis en évidence une activité transcriptase inverse, spécifique des rétrovirus, à des taux élevés équivalant à particules par millilitre, dans le liquide séminal d hommes séropositifs. De plus, il y a isolé des particules virales en microscopie électronique. Ces particules virales libres peuvent provenir des sécrétions épididymaires, vésiculaires ou prostatiques, ou des autres cellules habituellement rencontrées dans le sperme. Mermin (7), en utilisant la PCR dans le liquide séminal, retrouve également la présence de virus libre. VIH et cellules non germinales du sperme Zagury (8) et Ho (9) ont, dès 1984, isolé le virus dans le sperme, notamment au niveau de cellules mononucléées, dont 70 % sont identifiées comme des macrophages adhérents et 30 % comme des lymphocytes CD4+ et CD8+. Olsen (10) pense que ce sont les lymphocytes du sperme qui véhiculent le VIH ; leur nombre pourrait atteindre 2,9 millions par éjaculat. En fait, la présence de lymphocytes n est pas retrouvée en telle quantité par tous les auteurs. Ils ne sont que quelques milliers par éjaculat pour certains (11, 12, 13), et quasi inexistants pour Kurpisz (14) et Auroux (15). Une étude française d Ellrodt (16) étudie le sperme de dix sujets sains et de dix sujets séropositifs. Elle montre que la présence de lymphocytes dans le sperme est un phénomène inconstant, peut-être par manque de spécificité des marquages monoclonaux antilymphocytes ou antimacrophages, susceptibles de révéler, par erreur, des spermatides. En revanche, la présence de macrophages (réservoir du VIH) serait habituelle et particulièrement augmentée lors d infections du tractus génital (17). Afin de définir le rôle des cellules du tractus génital, des auteurs y ont recherché des cellules porteuses du récepteur CD4 au niveau de l épididyme ou du testicule (6, 16). Les seules cellules retrouvées positives sont les macrophages du tissu conjonctif. En fait, il semblerait que des cellules infectées par le VIH puissent contaminer le sperme lors de leur passage par les glandes accessoires, et qu ainsi des hommes vasectomisés puissent transmettre le VIH (18). VIH et spermatozoïdes Différentes études recherchent la présence du VIH à l intérieur du spermatozoïde. Les travaux étudiant la présence d un récepteur CD4 sur les spermatozoïdes ne sont pas unanimes : présent pour certains (19, 20), absent pour d autres (5, 16). Enfin, pour Gobert (21), il ne pourrait s agir que d une molécule proche du CD4. Cependant, d autres cellules sans glycoprotéine CD4 détectable peuvent être infectées par le VIH. La détermination de la présence du VIH dans les cellules de la lignée germinale est essentielle. En effet, certains auteurs utilisent des procédés physiques de séparation des gamètes des autres cellules afin d inséminer une femme séronégative avec du sperme exempt de cellules porteuses du VIH de son partenaire infecté. Semprini (22) prône, en 1990, une technique d ultracentrifugation puis de lavage. Il traite 16 échantillons, dont 12 retrouvent des monocytes infectés en immunofluorescence avant d être manipulés. Après traitement, aucun échantillon n est positif. Poursuivant dans cette voie (23), il rapporte, en 1992, la naissance de dix enfants suite à l insémination de femmes séronégatives avec des spermatozoïdes provenant d hommes infectés. Les spermatozoïdes sont obtenus par ultracentrifugations successives et migration finale dans un milieu de survie (B2). Un aliquot de la suspension des spermatozoïdes est testé en immunofluorescence avec l anticorps monoclonal VIH p17. Ce test s est toujours révélé négatif et a donc permis les inséminations. Les arguments de Semprini sont de deux ordres : il pense que les travaux concernant l infection des spermatozoïdes eux-mêmes sont contradictoires, et qu il n existe pas de preuve formelle de cette infection ; le risque de contamination de la femme à la suite de nombreux rapports lui semble beaucoup plus grand que celui lié à une insémination mensuelle à partir de spermatozoïdes sélectionnés. En 1993, Semprini (24) conforte encore son choix : il n offre cette technique qu aux couples sérodiscordants n hésitant pas à avoir des rapports non protégés pour obtenir une grossesse ; il informe les couples que cette technique permet certainement de diminuer le risque par rapport à une conception naturelle, mais sans l exclure complètement ; 32 La Lettre du Gynécologue - n juin 1999

3 les spermatozoïdes préparés présentent un titre de particules VIH inférieur à 0,1 % du taux de départ et, à ce taux, ils ne sont pas capables d infecter une culture de lymphocytes in vitro (25). Plusieurs travaux ont été consacrés à la recherche de l infection des spermatozoïdes eux-mêmes. Dussaix (26) introduit le VIH dans le sperme provenant de donneurs sains. Ces spermatozoïdes, centrifugés et lavés plusieurs fois de suite, sont capables de contaminer une culture de lymphocytes, tandis que le liquide de lavage ne possède plus ce pouvoir. De plus, l examen ultrastructural des spermatozoïdes montre des particules VIH-1 libres, situées à la surface des gamètes et parfois même à l intérieur de leur noyau (27). Bagasra (19) démontre aussi l existence de particules virales au microscope électronique à l intérieur de 5 à 10 % de spermatozoïdes incubés pendant 5 heures dans un milieu contenant du VIH-1. Ce travail préliminaire de Bagasra est critiquable du fait que les milieux d incubation contenaient des concentrations en VIH de 100 à fois supérieures à celles du sperme d un homme infecté (28). En 1990, Bacetti (29) montre également, en microscopie électronique, l existence de particules rétrovirales dans le spermatozoïde, près de la membrane de l acrosome, dans la pièce intermédiaire et dans les mitochondries. Des phénomènes de bourgeonnement sont même observés, qui sont pour les auteurs la traduction du processus de sortie des virions. Bacetti pense que le VIH peut infecter le spermatozoïde aux différentes étapes de la spermiogenèse, avec une réplication possible du VIH à l intérieur même des spermatozoïdes. Mailloux et Bournique (30) se posent plusieurs questions à la suite de ces observations, d autant qu aucun autre travail n est venu les confirmer depuis Le VIH peut-il s intégrer au génome haploïde et compacté du spermatozoïde alors qu il n y a pas de synthèse d ADN? Il existe un précédent pour le virus de l hépatite B. Il possède une transcriptase inverse qui a été retrouvée sous forme d ADN intégré au génome des cellules de la lignée spermatique chez trois sujets présentant une hépatite aiguë (31). Quels sont les facteurs d activation spermatique nécessaires au cycle réplicatif viral? Le VIH s intègre-t-il au matériel nucléotidique des mitochondries? En fait, seules les spermatogonies pourraient intégrer le génome du VIH, car elles se répliquent. La question de savoir si le VIH peut traverser la barrière hémotesticulaire se pose alors. Enfin, les premiers travaux à la recherche de matériel nucléotidique viral par PCR sur des spermatozoïdes isolés par centrifugation sur gradient simplifié de Percoll se sont avérés négatifs (28, 32). Des travaux plus récents sur la mesure du VIH par PCR dans le liquide séminal ou les cellules séminales renseignent sur le degré d infectiosité du sperme (33, 34, 35) : la charge virale dans le sperme est d autant plus élevée que le déficit immunitaire est grand, la mise en route d un traitement antirétroviral est associée à une diminution de cette charge virale, l urétrite s accompagne d une élévation de la charge virale dans le liquide séminal. Aujourd hui, il n est donc pas possible d affirmer que le VIH ou son provirus n est pas présent dans le spermatozoïde, ce qui rend délicate toute tentative semblable à celle de Semprini, d autant plus que le CDC rapporte une contamination féminine après ce genre de manipulation (36). Par ailleurs, comme nous l avons signalé précédemment, chez l homme, certains virus peuvent s intégrer au génome du spermatozoïde (31), et des particules virales VIH-like sont observées dans le noyau des spermatozoïdes dans certains travaux qui mériteraient confirmation. Les conséquences éventuelles pour l enfant d un tel transgénisme demeurent inconnues. L expérimentation animale montre que des tumeurs mammaires d origine virale peuvent apparaître chez des souriceaux nés de mâles dont les spermatozoïdes renferment le provirus murin (37). Les solutions Insémination avec donneurs (IAD) Cette solution, sans risque pour la femme, est toutefois rarement acceptée par le couple. Elle est possible dans les deux tiers des CECOS (38). Le médecin doit se poser en défenseur de l enfant à venir. Une investigation psychologique approfondie doit être menée. Le couple est surtout centré sur la persistance d un projet commun. L homme veut se perpétuer, faire un ultime don, être sûr de garder sa compagne. La femme veut montrer sa fidélité et déculpabiliser son conjoint (39). Pour accepter les demandes, les CECOS exigent certains critères : l homme doit être asymptomatique jusqu au moment de la réalisation de l insémination, ce qui implique un suivi clinique et biologique régulier ; le couple doit prendre le maximum de précautions pour éviter la contamination de la femme. Les rapports doivent toujours être protégés par préservatifs. Le nombre de lymphocytes CD4 permet de prévoir, pour certains auteurs, la pathogénicité du sperme. En effet, pour Mermin (7), la probabilité de trouver de l ARN-VIH dans le plasma séminal est de 90 % quand les lymphocytes CD4 sont inférieurs à 400/mm 3. Pour Anderson (40), il existe une relation entre le nombre de lymphocytes CD4, le stade de la maladie et la positivité des cultures à partir de sperme d hommes séropositifs. Les différents médecins concernés sont réunis pour avis : le gynécologue, qui réalisera l insémination, le psychiatre, qui verra chaque membre du couple séparément, puis ensemble, le médecin traitant de l homme, qui souvent le connaît bien et depuis longtemps. Si la demande est acceptée, le délai d attente est d un an. L avis de tous les médecins concernés est pris avant l acceptation finale. En 1990, une équipe belge a publié ses réflexions et ses résultats à propos de deux couples sérodiscordants (41). Leur analyse de la situation est remarquable et mérite attention. Il faut La Lettre du Gynécologue - n juin

4 se rappeler qu aux problèmes se posant habituellement lors de l utilisation de sperme de donneur anonyme (fantasme d adultère, craintes de malformation de l enfant imputées au donneur) se greffent d autres problèmes : la nécessité d éviter le risque de contamination de l épouse par le virus durant la grossesse, le risque de mort prématurée du père, l enfant verra mourir son père et se posera des questions sur son décès, l histoire sida-iad devant être soit révélée, soit tue au prix d un mensonge. Il peut, en effet, être traumatisant d apprendre que le décès du père était prévisible au moment de la conception. L enfant devra surmonter la maladie et la mort de son père, mais aussi faire face aux difficultés de gérer une intrication complexe entre les particularités de sa conception et les représentations associées à une maladie telle que le sida. La femme est donc en situation difficile, surtout si elle désirait la maternité dans des circonstances normales. La question de la liberté de la femme se pose tout particulièrement. Pour cette raison, Jouannet (39) insiste sur un raisonnement au cas par cas et sur l importance de l avis de tous les médecins concernés pour donner un avis collégial. Rapport sans traitement du sperme de l homme Certains couples sont prêts à franchir le pas. Il est nécessaire de les conseiller afin d éviter une prise de risque inutile. Pour ce faire, il faut apprécier, contrôler certains paramètres : s assurer d un état gynécologique satisfaisant. En effet, les infections cervicovaginales sont sources d érosions, ulcérations, inflammations locales favorisant la contamination ; s assurer de la bonne fertilité du couple : spermogramme et spermocytogramme chez l homme ; qualité du cycle des ovulations. L indication d hystérosalpingographie doit être large ; connaître les habitudes sexuelles du couple. En dehors des périodes propices à la fécondation, l utilisation des préservatifs doit être systématique, notamment lors de pratiques à risque (sodomie) ; connaître la contagiosité du partenaire, qui est d autant plus importante que l état clinico-biologique est avancé. Il faut s inquiéter également des MST (maladies sexuellement transmissibles), qui risquent d augmenter l infectiosité du sperme, du statut sérologique vis-à-vis des hépatites B et C. Si l homme n est pas traité, on peut recommander une bi- ou trithérapie à débuter dans les deux mois qui précèdent les rapports non protégés. On ignore l action des antiprotéases sur la spermatogenèse. Si des conditions favorables sont réunies : partenaire asymptomatique, CD4 supérieurs à 500/mm 3, charge virale basse, le risque de contamination de la femme est minime. Mandelbrot (42) ne rapporte aucune contamination dans les trois premiers mois de 95 grossesses obtenues au sein de couples sérodifférents, avec 17 grossesses obtenues après un seul rapport. Il faut signaler deux infections chez les mères au 7 e mois de grossesse du fait de la non-utilisation systématique des préservatifs à la suite de l obtention des grossesses. Insémination artificielle avec sperme frais du partenaire Celle-ci pourrait être envisagée pour diminuer le risque de contamination, avec monitorage de l ovulation. En fait, la responsabilité du médecin peut être engagée, et cette pratique n est pas réalisée dans les centres agréés d AMP français. Pour certains, l utilisation du cathéter d insémination peut créer une effraction muqueuse source d une porte d entrée pour le VIH (38). Insémination artificielle intra-utérine (IAC-IU) avec sperme préparé du partenaire Elle a été utilisée par Chermann en France, et est pratiquée par Semprini en Italie. Semprini a utilisé, en 1992, une technique qui semble bien désuète quant à la garantie de la non-infectiosité du sperme inséminé (23). Mille quatre cent vingt et un cycles sont rapportés chez 443 femmes, avec obtention de 216 grossesses (43). Néanmoins, les publications de Semprini laissent perplexe à plusieurs niveaux : technique d appréciation de la non-contagiosité du sperme inséminé peu sensible, du moins dans ces premières publications ; cet auteur parvient-il à suivre, après l IAC-IU, tous les couples, qui souvent viennent de l étranger? publication en 1990 d un cas de contamination après lavage de sperme et insémination (38). Certains pensent que le VIH est capable d adhérer à la tête ou à la pièce intermédiaire des spermatozoïdes (44). Après préparation du sperme, des auteurs ont retrouvé des traces d ADN. Chermann (45, 46) propose l IAC-IU avec du sperme non seulement préparé mais aussi contrôlé pour une sécurité supplémentaire. L éjaculat est séparé en trois : une fraction est congelée, une seconde fait l objet d un spermogramme, d un spermocytogramme et d une spermoculture, et, sur la troisième, le VIH est recherché dans les spermatozoïdes après centrifugation, lavage, migration sur Percoll par deux techniques : culture cellulaire et biologie moléculaire (ADN proviral et ARN viral). Si les résultats sont négatifs, la fraction conservée, décongelée, est inséminée. Dans ces techniques proposées, le problème se pose de la validité des tests virologiques effectués, le sperme étant un milieu très différent du plasma, où des techniques spécifiques et délicates doivent être employées. La fécondation in vitro (FIV) En supprimant tout contact entre les spermatozoïdes et les voies génitales féminines, la FIV diminuerait encore le risque de contamination. La femme doit toutefois subir le lourd protocole de traitement. En 1989, la Société européenne de reproduction humaine (ESHRE) a édité 14 recommandations concernant la FIVETE (47). Ces recommandations sont proposées à tous les acteurs de la procréation médicalement assistée comme le résultat d un consensus. Le comité insiste sur les examens préliminaires, précisant que les patients doivent être testés une fois par an pour le VIH, l hépatite B et la syphilis. La découverte d une séropositivité VIH chez une patiente représente une contre-indication absolue à la FIVETE. Les lois françaises de bioéthique de 1994 imposent un dépistage des maladies à risques sanitaires dans le cadre de l AMP..../ La Lettre du Gynécologue - n juin 1999

5 .../... Les risques de la FIVETE lorsque seul l homme est séropositif sont inconnus actuellement du fait de l absence de données dans la littérature. Nous n avons pas retrouvé de cas de femmes contaminées après FIVETE dans ce cas, et il n a jamais été décrit de naissance d enfant infecté alors que la mère était restée séronégative. La sécurité du personnel lors des manipulations de gamètes doit également être envisagée. L innocuité du milieu de culture des gamètes et des embryons doit être garantie au sein des étuves qui contiennent des milieux non infectés. Cela implique un équipement particulier des laboratoires de biologie de la reproduction. Une enquête de la Fédération des BLEFCO (Biologistes des Laboratoires d Études de la Fécondation et de la Conservation de l Œuf) a montré que, dès 1989, ce problème était connu (48) : 13 laboratoires sur 40 avaient été confrontés à la séropositivité VIH de l un ou des deux membres du couple demandeur d une tentative de fécondation in vitro, ce qui faisait 15 couples, dont 9 ont renoncé à leur projet de FIVETE. La micro-injection d un spermatozoïde dans l ovocyte (ICSI) Cette technique a déjà été utilisée par Marina en 1998 (49). Elle diminuerait encore le risque de contamination de la femme, à la condition d être sûr que le spermatozoïde utilisé n est pas porteur de virus. Là encore se pose le problème de la lourdeur du protocole de traitement infligé à la femme, de la validité des analyses virologiques employées pour le sperme et des contraintes pour le laboratoire de biologie de la reproduction. Au cours de la grossesse et pendant l allaitement Une séroconversion en cours de grossesse est plus dangereuse pour l enfant du fait d une réplication virale active contemporaine de la primo-infection. Si une grossesse est obtenue, il est donc impératif que la mère reste séronégative, d où l importance de la poursuite de l emploi du préservatif et de la surveillance sérologique de la mère. Mensuellement, il convient de prescrire un test Elisa, une antigénémie p24 et, en début et fin de grossesse, une PCR. La séroconversion pendant l allaitement peut également être à l origine d une contamination de l enfant. L allaitement artificiel est de rigueur. PROBLÈME MÉDICO-LÉGAL. RECOMMANDATIONS (50, 51) Henrion, dans son rapport à l académie de Médecine en 1997, évoque le problème médico-légal dans de telles situations : Les techniques d assistance médicale à la procréation ne sont ni autorisées ni interdites dans de tels cas. Si une femme était infectée alors qu on lui a affirmé que le sperme de son partenaire ne contenait certainement pas ou ne contenait plus de virus, le médecin ne pourrait-il pas être condamné? Pourrait-il l être alors qu on aura prévenu la femme que les risques, bien que diminués, persistent? En clair, le consentement écrit de la femme, l existence d un véritable contrat moral avec le couple suffiraient-ils à écarter tout risque médico-légal? Les lois dites de bioéthique (article 152-2) précisent que l insémination artificielle «peut avoir pour objet d éviter la transmission à l enfant d une maladie d une particulière gravité». Dans ce cas précis, on peut considérer que l aide médicale à la procréation répond à ce souci en contribuant à diminuer le risque éventuel de contamination de l enfant. À la fin de son rapport, Henrion donne les recommandations suivantes : 1. La grossesse est théoriquement contre-indiquée lorsque l homme est séropositif et la femme séronégative, en raison des risques de contamination de la femme et, secondairement, de son enfant. Cependant, les progrès thérapeutiques conduisent à reconsidérer la situation de ces femmes, saines, a priori fertiles, que l on condamne à une stérilité de fait. La femme devrait avoir la possibilité de choisir en toute connaissance de cause d avoir ou non un enfant. 2. Le médecin doit respecter le choix de la femme. Il se doit de l informer et de l adresser à une équipe expérimentée qui appréciera, au mieux, la validité de sa demande et la possibilité d y répondre en utilisant les protocoles les plus efficaces. 3. Les études sur le sperme doivent être encouragées. Elles sont restées trop rares dans notre pays, où la situation de ces couples n a pas suscité l intérêt qu elle méritait. 4. Depuis peu, des solutions techniques sont apparues, qui semblent susceptibles de réduire, et peut-être même de supprimer, le risque de contamination de la femme lors de la conception. Il serait capital de les valider, qu il s agisse de la limitation des rapports non protégés aux périodes d ovulation après traitement du conjoint, de l insémination intra-utérine, voire de la fécondation in vitro avec du sperme préparé du conjoint. 5. Des protocoles de recherche devraient être établis en accord avec diverses instances : Conseil national du sida, Agence nationale de recherche sur le sida, Comité consultatif national d éthique et Commission nationale de médecine et de la biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal. 6. Il serait souhaitable qu un ou plusieurs laboratoires soient créés en France, en fonction des besoins, capables de préparer du sperme potentiellement infecté par des virus (VIH, mais aussi VHB, VHC et autres) et d appliquer les techniques d aide médicale à la procréation, sans risques de contaminer les étuves, les milieux de culture et le personnel. CONCLUSION Le médecin ne doit pas perdre de vue qu il est en présence d un couple en souffrance et que l enjeu est un enfant. Certes, concevoir un enfant comporte des risques, mais le couple a-t-il le droit, pour des raisons qui lui sont propres, de faire courir à l enfant un risque qu il ignore? Si l enfant représente uniquement une réparation, s il doit être une thérapeutique destinée à tout effacer et à permettre de croire que la mort n existe pas, les risques d effets pathogènes sont importants pour lui. Néanmoins, l amélioration de la prise en charge de la pathologie VIH ouvre de grands espoirs, et des solutions techniques devraient être proposées à ces couples dans le cadre de protocoles de recherche validés par les instances concernées. La Lettre du Gynécologue - n juin

6 R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Berrebi A., Bujan L. Recommandations concernant le désir d enfant chez les couples VIH sérodifférents. Contracept Fertil Sex 1998 ; 26 : Stewart G., Tyler J.P., Cunnigham A.L. et coll. Transmission of human T-cell lymphotropic virus type III (HTLV-III) by artificial insemination by donor. Lancet 1985 ; ii : Chiasson M.A., Stoneburner R.L., Joseph S.C. Human immunodeficiency virus transmission through artificial-insemination. J Acq Imm D 1990 ; 3 : Rekhart M.L. HIV transmission by artificial insemination. Fourth International Conference on AIDS 1988 ; Poster presentation. 5. Coombs R.W., Krieger J.N., Collier A.C. et coll. Plasma viremia and recovery of HIV from semen. In : Melica F. (ed.). AIDS and reproduction. Karger S ; Borsy M.S., Connell R.S., Kiessling A.A. Detection of human immunodeficiency virus in cell-free seminal fluid. J Acq Imm D 1988 ; 1 : Mermin J.H., Holodnjy M., Katzenstein D.A., Merigan T.C. 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Imprimé en France - DIFFERDANGE Sannois - Dépôt légal 2 e trimestre La Lettre du Gynécologue - n juin 1999