La légionellose DOSSIER

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1 Référence : La légionellose DOSSIER Sommaire : 1. Quand parle-t-on de légionellose? 2. Comment diagnostique-t-on l infection? 3. Existe-t-il un traitement? 4. Y a-t-il des mesures de prévention à prendre pour les autres personnes non malades mais ayant été potentiellement exposées aux germes? 5. Quelles sont les mesures de prévention primaire en milieu professionnel? 6. Faut-il assurer une surveillance des installations? 7. Les mesures préventives secondaires 8. Remarques concernant les systèmes de conditionnement d air 9. Références Dr Jean-Louis REMY, Conseiller en prévention Médecin du travail Mise à jour par Dr Jean-Louis GIOT, Conseiller en prévention Médecin du travail Cellule scientifique Commission scientifique Mise à jour le 6 septembre 2011 Page 1 sur 8

2 1. Quand parle-t-on de légionellose? Les légionelles sont des bactéries gram négatif en bâtonnet dont il existe 46 espèces et 64 sérogroupes. Elles sont présentes dans de nombreux milieux naturels (lacs, étangs, rivières, ) ainsi que dans les réseaux d eau chaude sanitaire et les circuits de refroidissement : circuits de distribution d eau, douches, circuits de climatisation, tours réfrigérantes, eaux thermales, jaccuzi, humidificateurs La légionelle prolifère en milieu aqueux entre 20 C et 50 C. En dessous de 20 C, les bactéries sont viables mais ne se développent pas. Elles peuvent cependant survivre sous une forme «dormante». A partir de 50 C, leur durée de vie est limitée à quelques heures ; elles survivent difficilement si la température dépasse 60 C et meurent au-delà de 70 C. La contamination se fait par aérosolisation d eau contaminée, c'est-à-dire la formation de fines gouttelettes d eau de taille inférieure à 5 microns en suspension dans l air. Il n a pas été observé de transmission interhumaine de la maladie. Ce n est donc pas une maladie contagieuse. Dans le cadre des eaux sanitaires, c est le séro-groupe 1 (sur 15) de Legionella pneumophila qui est le plus à risque. Cet agent est responsable de la maladie du légionnaire, infection pulmonaire qui constitue la forme la moins fréquente de la maladie, mais dont la mortalité oscille entre 20 et 40 % des cas, ainsi que de la fièvre de Pontiac, syndrome pseudo-grippal sans gravité, passant le plus souvent inaperçu, qui représente plus de 90 % des infections. La bactérie pénètre dans l organisme par les voies respiratoires. Après un délai d incubation de deux à dix jours, peuvent apparaitre les premiers signes cliniques de légionellose. La dose infectante est inconnue. La maladie se manifeste généralement par une sensation de malaise général, de la température, des symptômes respiratoires : essoufflement, toux, des symptômes extra-respiratoires : nausées, vomissements, crampes abdominales, Le tableau clinique peut se limiter à ces signes bénins, pseudo-grippaux (fièvre de Pontiac). La situation peut parfois évoluer vers des complications qui concernent surtout les poumons (pneumonie, abcès pulmonaires...), susceptibles d entraîner le décès (maladie du légionnaire). 2. Comment diagnostique-t-on l infection? Le diagnostic biologique peut s effectuer : a) par recherche immunochromatographique de l antigène spécifique de Legionella pneumophila sérogroupe 1 dans l urine ; Page 2 sur 8

3 b) par sérologie, c est-à-dire dosage d anticorps spécifiques dans deux sérums prélevés à six semaines d intervalle 1 ; c) par mise en culture de sécrétions bronchiques Existe-t-il un traitement? L infection se traite au moyen d antibiotiques de type quinolones ou néomacrolides. 4. Y a-t-il des mesures de prévention à prendre pour les autres personnes non malades mais ayant été potentiellement exposées aux germes? Il n y a pas de mesures particulières à prendre, une simple surveillance médicale étant suffisante. Il convient cependant d informer les travailleurs et les utilisateurs des installations sur les premiers symptômes de la maladie, tels que décrits plus haut. Il est recommandé de consulter son médecin traitant en cas de survenue de ceux-ci. Il n existe pas de traitement préventif de la maladie. 5. Quelles sont les mesures de prévention primaire en milieu professionnel? Par prévention primaire, on entend un ensemble de mesures prises en vue d éviter une contamination par la légionelle en l absence de cas cliniques de légionellose. La prévention primaire repose avant tout sur le respect de certaines règles lors de la conception des installations. Ces règles sont : a) le choix de matériaux adéquats : les tuyaux de zinc, les tubes en PVC et les colmatages en caoutchouc augmentent le risque de prolifération de légionelles ; par contre, les tuyaux en cuivre diminuent ce risque ; b) le placement de filtres à l entrée des installations intérieures pour éviter que des particules de corrosion ne soient charriées ; c) le placement des mitigeurs alimentés par l eau chaude et l eau froide le plus près possible des pommeaux de douche ; 1 Cette méthode ne permet qu un diagnostic tardif voire rétrospectif. 2 Méthode difficile à mettre en œuvre et donc non utilisée en routine. Page 3 sur 8

4 d) la possibilité de mesurer en permanence la température sur les circuits d eau froide et d eau chaude par des thermomètres calibrés ; e) la possibilité de maintenir la température de l eau chaude à une température de 70 au point de distribution ; f) la possibilité de vidange, de curage, de nettoyage et de désinfection annuels des réservoirs, chauffe-eau et canalisations. On recommande par ailleurs : a) la suppression des bras morts des installations existantes et si ce n est pas possible, le placement de robinets purgeurs sur les conduits sans issue ; b) le maintien de la température de l eau froide à moins de 20 C en tout endroit du circuit de distribution ; c) le maintien de la température de l eau chaude à plus de 50 tout au long des circuits de distribution ; d) le recours aux moyens de lutte contre l entartrage, éventuellement par des résines échangeuses d ions ; e) le nettoyage annuel à l acide acétique (vinaigre) des robinets, pommeaux de douches 3 etc. ; f) dans les établissements de fonctionnement saisonniers, d assurer, avant réouverture, un nettoyage complet des réservoirs et des éléments de robinetterie avec un écoulement prolongé à tous les points d usage. Des recommandations plus détaillées peuvent être trouvées dans le dossier rédigé par le Groupe de travail Legionella du Conseil Supérieur d Hygiène de Belgique (voir référence en fin d article). 6. Faut-il assurer une surveillance des installations? En matière de réglementation spécifique à la légionellose, on ne dispose à ce propos que de l Arrêté du Gouvernement Wallon du 13 mars 2003 relatif aux bassins de natation. Mais ce texte est destiné aux gestionnaires des piscines et vise essentiellement la protection des utilisateurs de celles-ci. Dans une optique plus générale, on proposera donc ici les recommandations du Conseil supérieur d hygiène publique de France pour la gestion du risque lié aux légionelles. 3 Il existe actuellement sur le marché des pommeaux filtres qui peuvent remplacer les pommeaux traditionnels. Ce type de matériel s avère intéressant mais il doit être remplacé mensuellement, ce qui engendre un coût élevé. Page 4 sur 8

5 Tableau 1 : Actions préconisées selon les concentrations en Legionella dans les eaux chaudes sanitaires Concentration en L. pneumophila Actions subséquentes < 10³ (UFC/L) Niveau cible : Entretien régulier des réseaux et équipements Surveillance régulière de la température et des taux de Legionella spp. 10³ et < 10 4 (UFC/L) Niveau d alerte : Vérifier l origine des écarts par rapport aux résultats d analyses antérieures Renforcer les mesures d entretien Renforcer les contrôles 10 4 (UFC/L) Niveau d action : Intervention technique pour supprimer l exposition : interdiction des usages à risques Mise en place de moyens curatifs immédiats (choc chloré, choc thermique) Source : Orphanet Le contrôle se fait par récolte d un litre d eau dans un flacon stérile et mise en culture. La concentration des bactéries dans l eau est mesurée. Il est impératif de consigner la réalisation des contrôles et les résultats des mesures dans un registre. La fréquence des contrôles des eaux sanitaires varie selon le type d installations. A titre indicatif sont fournies en fin d article les références des prescriptions françaises en la matière (Journal Officiel du 1 er février 2010). 7. Les mesures préventives secondaires La prévention secondaire est constituée de l ensemble des mesures prises lorsque se produit une infection à légionelles, suspecte ou confirmée : atteinte du niveau d action, c est-à-dire un nombre d UFC /L dans le schéma de surveillance préconisé au tableau 1. Ces mesures peuvent consister en : a) Un choc thermique, consistant en une augmentation de la température de l eau et un rinçage des tuyaux en faisant couler l eau pendant 15 minutes au moins à 70 ou pendant 3 minutes au moins à 80 5 ; b) Un choc chimique, le plus souvent à base de produits chlorés, excepté en cas de tuyaux galvanisés ; pour effectuer le traitement de choc chimique, toute l installation est remplie d eau à laquelle sont ajoutés des désinfectants chimiques à une concentration élevée. On fait circuler cette solution dans toute l installation en circuit fermé, afin d obtenir à chaque point une concentration suffisante en produit actif. 4 Unité formant colonie. 5 Il faut tenir compte du fait que la vétusté des canalisations et des installations de douches (bras morts, dépôts calcaires et autres, absence de système de purges des circuits, ) est de nature à rendre la mesure de décontamination de type «choc thermique» moins efficace, voire inopérante. Page 5 sur 8

6 Ensuite, on laisse agir le désinfectant durant un temps suffisamment long : dans certains cas, plus de 12 heures. Durant un tel traitement, le circuit d eau est entièrement hors d usage et les concentrations en substances chimiques sont en outre tellement élevées que toute ouverture d un point d eau doit être évitée par mesure de sécurité. Le traitement de choc thermique peut être le plus souvent réalisé par le personnel de maintenance local. Cependant, ces opérations, comme d ailleurs les diverses tâches de maintenance, d entretien, de nettoyage, doivent être strictement encadrées par la délivrance d une information, voire d une formation, à destination des salariés susceptibles d être exposées aux aérosols en piscine ou autre espace professionnel à risque. Des équipements de protection individuelle doivent être fournis afin de prévenir tout risque de contamination et de brûlure: un masque respiratoire de type FFP3 contre les aérosols solides et liquides, assurant un niveau élevé de filtration du milieu ambiant ; des gants en caoutchouc ou en vinyle ; des bottes ; des lunettes de protection. Le traitement de choc chimique est généralement réalisé par des entreprises spécialisées, familiarisées avec le risque de légionellose (les travailleurs de ces entreprises disposent d équipements de protection individuelle respiratoires adéquats lors des manœuvres de décontamination ainsi que d appareils de mesure du chlore résiduel dans l air ambiant). En résumé : l adduction d eau chaude doit être maintenue à plus de 50 et doit pouvoir être portée à une température supérieure ou égale à 70 et celle d eau froide doit être maintenue à une température inférieure ou égale à 20. Il faut éviter la stagnation d eau dans les bras morts, facteur important de développement des légionelles. 8. Remarques concernant les systèmes de conditionnement d air Les systèmes de conditionnement d air constituent aussi un milieu favorable au développement et à la dissémination des légionelles (production d aérosols) 6. Dans les systèmes de conditionnement d air, il faut être particulièrement attentif à l hygiène des systèmes d humidification et des tours aéroréfrigérantes (TAR). 6 Ces systèmes peuvent également être à l origine d une affection respiratoire de type allergique : la fièvre des humidificateurs, à ne pas confondre avec la légionellose. Page 6 sur 8

7 Les systèmes d humidification L humidification d un flux d air ou de l atmosphère d un local est réalisée soit par évaporation d eau, soit par injection de vapeur ; dans ce dernier cas, la température est suffisamment élevée pour détruire tous les micro-organismes. Il existe un danger avec les humidificateurs à réserve et recyclage de l eau où les températures peuvent se situer dans la zone favorable au développement de légionelles. Il est donc utile de prévoir : 1. des filtres permettant de diminuer les quantités de particules pénétrant dans une installation ; 2. un programme d entretien efficace ; 3. la facilité d accès aux éléments de l installation pour le nettoyage des pièces de l humidificateur et le rinçage avec une solution désinfectante (hypochlorite). Les tours aéroréfrigérantes Une tour aéroréfrigérante humide est un échangeur de chaleur "air/eau", dans lequel l eau à refroidir est en contact direct avec l air ambiant. L eau chaude est pulvérisée en partie haute de la tour aéroréfrigérante et ruisselle sur le corps d échange. L air traverse le système de ruissellement et est rejeté dans l atmosphère. Le refroidissement s effectue principalement par évaporation de l eau. L existence d un système de refroidissement à eau où la température est proche de celle favorable au développement de légionelles constitue donc un danger. C est la pulvérisation de l eau dans l air et donc la dissémination dans l atmosphère des légionelles éventuellement présentes qui constitue le mode de contamination. L inspection des tours aéroréfrigérantes (TAR) et leur désinfection sont préconisées une fois par an par un spécialiste du traitement des eaux. Une ligne de conduite résumée est proposée au tableau 2. Tableau 2 : Actions préconisées selon les concentrations en Legionella dans les TAR Concentration en L. pneumophila Actions subséquentes < 10³ (UFC/L) Niveau cible : Mesures d entretien et de suivi normal 10³ et < 10 5 (UFC/L) Niveau d alerte : Mesures nécessaires pour abaisser la concentration en Legionella en dessous de 10³ UFC/L 10 5 (UFC/L) Niveau d action : Arrêt du fonctionnement du système de refroidissement Vidange, nettoyage et désinfection avant remise en service Source : Orphanet Page 7 sur 8

8 9. Références France. CONSEIL SUPERIEUR D HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE. Gestion du risque lié aux légionelles [en ligne]. Paris : Ministère du travail, de l emploi et de la santé, Disponible sur le Web : < Arrêté du 1 er février 2010 relatif à la surveillance de légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d eau chaude sanitaire. Journal officiel de la République française [en ligne], 9 février 2010, n 0033, p. 2276, texte n 7. Disponible sur le Web : < FRANCE. MINISTERE DE L ECOLOGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE, DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT. PREVENTION DES RISQUES ET LUTTE CONTRE LES POLLUTIONS. INSPECTION DES INSTALLATIONS CLASSEES. Tours aéroréfrigérantes [en ligne], [consulté le 20 juin 2011] Disponible sur le Web : < JARRAUD, Sophie, REYROLLE, Monique, MEUGNIER, Hélène, et al. Légionellose. La presse médicale [en ligne], 2007, vol. 36, p Disponible sur le Web : < Légionellose. Aide-mémoire [en ligne], 2011, N 285. Disponible sur le Web : < BELGIQUE. SERVICE PUBLIC FEDERAL SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT. CONSEIL SUPERIEUR DE D HYGIENE. GROUPE DE TRAVAIL LEGIONELLA. Recommandations pour la prévention des infections à Légionella dans les établissements de soins [en ligne]. Bruxelles : SPF Santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement, N CSH Disponible sur le Web : < Page 8 sur 8 SPMT - Siège social Quai Orban, à 4020 Liège T 04/ F 04/ cellule-scientifique@spmt.be