Diagnostic biologique de la syphilis Congénitale

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1 Diagnostic biologique de la syphilis Congénitale

2 SYPHILIS ET GROSSESSE Transmission Elle est soit directe => par contact cutané ou muqueux avec des sécrétions infectées soit verticale => d une mère infectée à son enfant. Contact sexuel avec personne infectée => risque de transmission de 30% L infection n est pas immunisante => recontamination après un traitement complet La transmission mère/enfant survient soit : => En anténatal => Pendant l accouchement au contact de sécrétions maternelles infectées. La contamination fœtale est possible pendant 8 voire 10 ans après contamination de la mère en l absence de traitement. La transmission post natale est exceptionnelle. Aucun cas de transmission par le lait n a été rapporté.

3 SYPHILIS ET GROSSESSE Les paramètres associés à une transmission verticale : le terme de la grossesse le stade de l infection Table 1. transmission mère /enfant en fonction du stade Stade plus le terme est avancé plus la transmission est élevée la syphilis primaire est associée à une transmission beaucoup plus élevée que les autres stades (lien avec une spirochétémie?) TME Syphilis primaire ou secondaire précoce Syphilis latente précoce < 1 (2 ans) Syphilis latente tardive > 1 (2 ans % 40% 8% En moyenne 70% de TME si syphilis dans les 4 dernières années à 40% perte fœtale à 35% infection congénitale

4 Syphilis Maternelle Exposition Incubation (10-90 j) Phase contagieuse +++ Syphilis primaire Chancre indolore, induré + passe souvent inaperçu adénopathie satellite Régression spontanée (3-6 semaines) Invasion du SNC 25-60% Neurosyphilis précoce Examen direct ++ PCR ++ FTA + ( j5) ELISA Ig totaux + ELISA IgM + (j5) VDRL - Asymptomatique 95% Symptomatique 5% Méningite++ Atteinte nerfs crâniens Atteinte oculaire++ meningovascularite

5 Syphilis Maternelle 1-3 mois après le chancre 20% des cas Syphilis primaire Phase contagieuse +++ Invasion du SNC 25-60% Neurosyphilis précoce Syphilis secondaire Dissémination septicémique Éruption cutanée polymorphe sur le tronc, membres (roséole, syphilide ). Atteinte muqueuse Régression spontanée (3-6 semaines) Asymptomatique 95% Symptomatique 5% Méningite++ Atteinte nerfs crâniens Atteinte oculaire++ meningovascularite PCR ++ VDRL ++ Elisa (Igtotaux et IgM)++ TPHA ++ FTA ++ LCR PCR +/- VDRL +/- TPHA + FTA ++ Elisa IgM??

6 Syphilis Maternelle Syphilis secondaire Phase contagieuse +++ Récurrence 24% Syphilis latente précoce < 1an VDRL + TPHA + FTA + Elisa + Syphilis latente tardive > 1 an (jusqu à 30 ans) VDRL +/- TPHA +/- FTA +/- Elisa +

7 Syphilis Maternelle Syphilis tertiaire Neurosyphilis tardive Syphilis Cardiovasculaire 10% (aortite, anévrisme) Atteintes cutanées 15% Gommes, tubercule ulcération chronique Paralysie générale 2-5% (2-3 ans) Tabes 2-9% (3-50 ans) VDRL +/- TPHA +/- FTA +/- Elisa + LCR PCR + VDRL +/- TPHA + FTA + Elisa IgM??

8 Syphilis chez le foetus 40% mortalité in utero, 20% mortalité périnatale 20% séquelles graves Fausse couche, mort fœtale in utero : 30-40%. Anomalies échographiques évocatrices de syphilis congénitale signes échographiques évocateurs de syphilis congénitale MFIU, RCIU Stries osseuses Anasarque foetoplacentaire Prématurité Infection patente d emblée (1/3) ou retardée (2/3)

9 Syphilis chez l enfant Infection congénitale précoce (< 2 ans) 20% de mortalité périnatale : ->RCIU, Rhinorrhée++ ->lésions cutanées contagieuses (70%), planes ou nodulaires du tronc parfois ->bulles palmoplantaires ->ostéochondrites, arthrites ->méningite ou atteinte neurologique centrale dont pseudoparalysie d un membre (15%) diffusion septicémiques : hépatomégalie (100%) splénomégalie, adénopathies, ictère, cytopénies apparaissant souvent entre 2 et 8 semaines de vie. La rhinorrhée a une valeur forte +++ riche en tréponèmes survient 1-2 semaines avant l éruption

10 Syphilis chez l enfant Infection congénitale tardive (> 2 ans) lésions «cicatricielles» conséquences des lésions précoces Atteintes osseuses dents SNC cutanées triade de Hutchinson : dents kératite interstitielle + surdité par atteinte du VIII défaut du palais osseux et rhagades

11 SYPHILIS ET GROSSESSE PRISE EN CHARGE DE L INFECTION MATERNELLE Le traitement au premier trimestre réduit de plus de 90% le risque de mortalité périnatale. L enjeu est donc de dépister et de traiter avant 16SA. Sérologie de dépistage : -Dépistage réglementaire à l examen prénatal, premier trimestre de la grossesse -Dépistage à refaire à 28SA si patiente à risque (partenaires multiples, IST récente ou actuelle) -Dépistage à faire avant la sortie de la maternité pour toute grossesse non suivie. Quels marqueurs? TPHA / Elisa + VDRL sur tube sec (bouchon rouge).

12 Marqueurs sérologiques de syphilis Marqueur Cinétique Fausses positivités TPHA VDRL=RPR ELISA (Ig totales) IgM (ELISA) FTA abs + J7-J10 chancre reste + toute la vie + J10-J15 chancre ++ phase secondaire + faible ou - latence/ tertiaire en 1ou 2 ans sous tt + J5 chancre décroissance lente + faible phase tertiaire + J5-J7 chancre se - en 2 à 3 semaines se re+ si recontamination.?? + J5-J7 chancre se en 1 an sous tt Faux positifs rares et transitoires Autres spirochètes (Lyme, tréponématose non vénérienne) Très rarement grossesse Faux positifs fréquents Autres spirochètes : Leptospires, Borrelia mais pas le Lyme Nicolas Favre Herpesviridae, rougeole, oreillons, infections HBV et HCV chroniques, tuberculose, lèpre, brucellose paludisme, Lupus, Periartérite noueuse, Polyarthrite rhumatoïde, Infarctus du myocarde récent, myélome waldenstrom et anti DNA grossesse ++ Faux positifs rares et transitoires Dans ce cas le ratio est + au seuil Infections bactériennes, virales, parasitaires grossesse?? Faux positifs? Infection bactérienne, virale, parasitaire Faux positifs rares et transitoires Autres spirochètes : Leptospires, Borrelia

13 Sérologie en fonction du stade clinique de syphilis VDRL ELISA Clinique Interprétation Examens complémentaires traitement / / / Sérologie négative Aucun non Primo infection avant séroconversion IgM à + FTA à + oui Répéter TPHA VDRL à S3 à + Syphilis très récente IgM à + FTA à + oui Répéter TPHA VDRL à S3 à + Syphilis traitée IgM à - FTA à - non Syphilis ancienne non traitée Syphilis latente tardive oui IgMà - FTAà +/- oui Faux positif probable IgM à - FTA à - non FTA à - (TCA pour recherche SAPL) Syphilis probable Syphilis I, II Syphilis latente précoce IgM à + + FTA à ++ oui Neurosyphilis précoce Sérum : IgM à + + FTA à ++ oui LCR : VDRL à +/- FTA à ++

14 Diagnostic en fonction du stade clinique de syphilis Syphilis primaire <10j Syphilis précoce ou tardive Syphilis guérie Syphilis tertiaire Séquelle tréponématose non vénérienne Le diagnostic est surtout clinique TPHA -, VDRL -, IgM +, FTA + TPHA ++ (récent) à + (tardif), FTA ++ Elisa (Ig totales) ++ (récent) à + (tardif) VDRL +++ (récent) à + (tardif) IgM ++ et se négative en 3 sem, TPHA + Ou Elisa (Ig totales) + VDRL -, IgM -, FTA -/+ PCR Faux positif TPHA - Ou Elisa (Ig totales G+M) VDRL + à +++ IgM -, FTA - Neurosyphilis 1- TPHA + et hypercellularité > 5 cell/mm3 2. VDRL + dans le LCR (négatif n exclut pas le diagnostic) 3. FTA + LCR 4. PCR + LCR +/-

15 syphilis congénitale de l enfant Cas confirmé Visualisation de tréponèmes au fond noir ou par amplification génique (PCR) sur prélèvements du Nouveau-né: 1.sang de cordon ombilical Placenta sécrétions nasales, buccales lésions de la peau LCR : PCR+++ Les critères sérologiques seront toujours présents ++ Ascension du titre des anticorps sur 2 sérums successifs Neurosyphilis néonatale : LCR : VDRL + FTA+ Bilan complémentaire : NFS, Bilan hépatique, Radio des os longs, ophtalmologique, échographie transfrontanellaire LCR : formule/ biochimie et VDRL + FTA + PCR Traitement : Pénicilline G IV U/Kg/J ( U/Kg/J) pendant 10 à 14 jrs Surveillance sérologique 1, 3, 6, 12 mois jusqu à négativité des tests

16 syphilis congénitale de l enfant Cas très probable Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans avec au moins un critère clinique plus un critère biologique Critères cliniques: - Hépatosplénomégalie - Ictère - Lesions cutanéomuqueuses - Pseudoparalysie (due à une periostite et osteochondritite) - Condyloma lata - Atteinte du système nerveux central - Rhinite persistante - Anémie - Syndrome néphrotique - Malnutrition 1. Chez la mère diagnostic au moment de l accouchement d une syphilis sérologique non traitée ou mal traitée 2. Chez l enfant le TT (ELISA/TPHA) positif avec un titre VDRL + 4 x le titre du VDRL de la mère ou recherche d IgM spécifique positive 3. VDRL positif sur le LCR de l enfant Traitement: Pénicilline G IV U/Kg/j ( U/Kg/j) pendant 10 jours Suivi de l enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests se négatives Seule une diminution significative du VDRL permet de vérifier efficacité du traitement

17 syphilis congénitale de l enfant Cas probable Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans sans critères cliniques et avec au moins un critère suivant : 1. Chez la mère diagnostic au moment de l accouchement d une syphilis sérologique (TNT et TT confirmé par un autre TT positifs) non traitée ou mal traitée, non documenté 2. Chez l enfant le TT (ELISA/TPHA) positif avec un titre du VDRL < 4 x le titre du VDRL de la mère ou recherche d IgM spécifique positive 3. VDRL positif sur le LCR de l enfant Traitement: Pénicilline G IV U/Kg/j ( U/Kg/j) pendant 10 jours Suivi de l enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests se négatives

18 syphilis congénitale de l enfant 1. Chez la mère diagnostic au moment de l accouchement d une syphilis sérologique (TNT et TT confirmé par un autre TT positifs) traitée correctement ou traitée + d un mois avant l accouchement avec une bonne décroissance sérologique ou persistance d un titre bas et stable du VDRL 2. Chez l enfant TT positif et titre du VDRL + mais < 4 x le titre du VDRL de la mère ou recherche d IgM spécifique négative Pas de bilan supplémentaire Traitement : Extencilline U/Kg en IM en dose unique Surveillance : sérologique Cas possible Tout nouveau-né ou enfant âgé de moins de 2 ans sans critères cliniques et avec au moins un critère suivant :

19 Traitement de la syphilis chez la femme enceinte Latente précoce < 1 an d évolution Latente tardive > 1 an d évolution ou que l on ne peut pas dater séroconversion Incuba'on: jours post infec'on (moyenne 21 jours) Syphilis primaire (Chancre) Syphilis secondaire (Symptômes 20% des cas) Syphilis tertiaire (Symptômes 10% des cas) 1 an : une injection > 1 an : 3 injections semaine semaine 1 semaine TRAITEMENT : Benzathine pénicilline G Injection IM de 2,4 Millions d unités (+ prévention de la réaction d herxheimer en cas de syphilis secondaire) SI ALLERGIE : INDUCTION DE TOLERANCE (voir protocole en annexe)

20 Sérologie tréponémique Aucun test sérologique ou moléculaire ne permet de différencier une syphilis d une tréponématose endémique : Pian : Régions tropicales et subtropicales Afrique de l ouest et centrale. Bejel : Régions désertiques d Afrique et du Moyen Orient. Pinta : Régions d Amérique centrale et du sud. - Même si la notion de séjour en pays endémique écarte à priori une syphilis le traitement de la femme enceinte est fortement recommandé - Délivrer un certificat de traitement pour ne pas répéter le problème à chaque grossesse - Contrôler et traiter si nécessaire le partenaire

21 Logigramme du diagnostic biologique d une transmission mère-enfant de la SYPHILIS LÉSIONS (cutanéomuqueuse, osseuses ) Sang de cordon ombilical Placenta Sécrétions nasales ou buccales SERUMS LCR Recherche par TAAN* SEROLOGIE TREPONEMIQUE Chez la mère : sérologie de dépistage Chez l enfant : sérologie de dépistage plus recherche d IgM spécifique (ELISA/EIA ou Western-Blot ou immunoline ou Immuno-Blot) Chez l enfant : TNT, TT et IgM Le fond noir ou la recherche d acides nucléiques spécifiques est positive Présence au moins d un des trois critères biologiques suivants Chez la mère en l absence de traitement bien conduit : TT positif confirmé par un autre TT positifs et TNT positif Chez l enfant : TNT du sérum de l enfant à 4 x le titre du TNT de la mère ou recherche d IgM spécifique positive Chez l enfant : TNT positif dans le LCR CAS CONFIRME DE SYPHILIS CONGENITALE Traitement des deux Recherche d autres IST (si non réalisé) Information précise à la patiente à qui on délivre un certificat daté mentionnant, la tréponématose évoquée, les résultats de la sérologie et le traitement. Partenaire(s) Contact < 6 semaines d une syphilis primaire ou secondaire : traitement systématique et sérologie Syphilis latente, tertiaire ou neurologique : Contrôle sérologique à répéter à 3 mois si négatif Suivi de l enfant à 3, 6 et 12 mois ou jusqu'à ce que tous les tests soient négatif *"TAAN":"Technique"d Amplifica5on"des"Acides"Nucléiques"