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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 Université Claude Bernard Lyon 1 Faculté de Médecine et de Maïeutique de Lyon Sud Site de Formation maïeutique de BOURG EN BRESSE Définition et intérêt de la mesure de la hauteur utérine pour les patientes obèses. Mémoire présenté et soutenu par Estelle en 2014 en vue de l obtention du diplôme d état de Sage-Femme

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4 Remerciements

5 Je remercie, Madame Nathalie Quérol (directrice de l école de sage-femme) et Florence Chichoux (formatrice de l école de sage-femme), pour les orientations qu elles m ont apportées dans la réalisation de ce mémoire. Mes amies de promotion pour leur soutien tout au long de ce projet d étude. Ma famille et mes amis pour leur disponibilité et l écoute qu ils ont pu m apporter. Leurs encouragements m ont beaucoup aidé à finaliser ce projet.

6 PLAN ABREVIATIONS... 1 INTRODUCTION... 3 PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE... 6 I. 1 LA HAUTEUR UTERINE... 7 I. 1.1 Historique... 7 I. 1.2 Méthode la plus fiable pour mesurer la hauteur utérine... 7 I. 1.3 Normes... 9 I. 1.4 Variabilité inter et intra observateur I. 1.5 Courbes de référence dans la population générale, adaptation des courbes de référence en fonction de certains paramètres I. 1.6 Quels sont les autres paramètres qui font varier la mesure de la hauteur utérine? I. 2 OBESITE I Prévalence de l obésité sur les femmes en âge de procréer I. 2.2 Quelles sont les différentes catégories d obésité? DEUXIEME PARTIE: ETUDE DES DOSSIERS II. 1 BUT DE L ETUDE II. 1.1 Objectif : II. 1.2 Hypothèse II. 2 MATERIEL ET METHODE: II. 2.1 Type d étude : II. 2.2 Population étudiée et critères d exclusion : II. 3 DONNEES RECUEILLIES : II. 4 RESULTATS : II. 4.1 Données générales : arrondies au centième II. 4.2 Résultats affinés : TROISIEME PARTIE: DISCUSSIONS ET PROPOSITIONS III. 1 CRITIQUES DE L ETUDE III. 1.1 Biais et limites : II. 1.2 Comparaison des résultats à ceux de la littérature: III. 2 CONDUITES A TENIR POUR AMELIORER LE DEPISTAGE DES MACROSOMES LORSQU UNE HAUTEUR UTERINE EST EXCESSIVE CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES... 60

7 Abréviations 1

8 Abréviations AG : âge gestationnel AUDIPOG : Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie cm : centimètre CNGOF : Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français DS : dérivation standard g : gramme HAS : Haute autorité de santé HFME : Hôpital Femme Mère Enfant (Centre Hospitalier de niveau 3 situé à Bron) HU : hauteur utérine ILA : index de liquide amniotique IMC : indice de masse corporelle kg : kilogramme l : litre m : mètre ml : millilitre RCIU : retard de croissance in utéro SA : semaine d aménorrhée 2

9 Introduction 3

10 L étude Obépi de 2012 montre une augmentation de la prévalence de l obésité et du surpoids depuis ces quinze dernières années. Les praticiens sont de plus en plus amenés à accompagner des femmes enceintes obèses. [ 1] L obésité engendre une augmentation des complications maternelles et fœtales. [ 2][ 3][ 36] De plus, le suivi prénatal des patientes obèses est plus compliqué. Selon J. Stuart par exemple, la mesure de la hauteur utérine est moins pertinente chez les patientes obèses. [ 4] La prise en charge de ces patientes obèses présentant des risques de complications doit être adaptée. Dans le cas de patientes obèses, la norme actuelle de mesure de la hauteur utérine (HU) est-elle adaptée? La population obèse présente-t-elle les mêmes corrélations statistiques dans le dépistage des macrosomes par la mesure de la HU que la population générale? 4

11 Pour répondre à ces problématiques, il convient dans un premier temps d étudier la population générale : - de donner la définition de la mesure de la HU. - de décrire les courbes actuellement utilisées issues des études médicales. - de définir les différents facteurs théoriques faisant varier la mesure de la HU. - d établir la corrélation entre le dépistage des macrosomes et l obtention d une mesure excessive de la hauteur utérine. Ces éléments seront utilisés en 3 ème partie pour être comparés aux résultats obtenus dans notre étude pour la population d obèse. A partir de la littérature nous exposerons une synthèse des définitions établies pour l obésité. Puis nous évaluerons la prévalence de l obésité chez les femmes en âge de procréer. L étude des publications permettra de déterminer les différentes catégories d obèse parmi la population étudiée. Dans un deuxième temps, nous réaliserons une étude de dossiers dont l objectif est double. D une part, il s agira de déterminer une nouvelle courbe de mesure de la hauteur utérine adaptée aux différentes catégories d IMC. A partir de ces courbes, il faudra définir quelles sont les limites normales et excessives de la hauteur utérine en fonction de l âge gestationnel (AG). D autre part, nous nous attacherons à définir la sensibilité et la spécificité de la mesure de la hauteur utérine dans la prédiction des macrosomes à la consultation du 9 ème mois, selon les différentes catégories d IMC. Dans une troisième partie seront développés les biais et limites de cette étude. Les résultats obtenus seront comparés aux données retrouvées dans la littérature. Enfin des conduites à tenir seront proposées. 5

12 Première partie : Revue de la littérature 6

13 I. 1 La hauteur utérine. I. 1.1 Historique En 1970, J. Beazley s est intéressé à la méthode permettant de mesurer la hauteur utérine. Il a remarqué que la croissance de l utérus ne devait pas être mesurée à partir de l ombilic ou du xiphoïde. Il contredisait dès lors la littérature de l époque. Il a décrit l augmentation de taille de l utérus à partir de la symphyse pubienne pour chaque mois de grossesse. [ 5] Il est difficile de savoir à quelle époque exactement la hauteur utérine a été instaurée comme moyen de surveillance de la croissance fœtale et d appréciation de la quantité de liquide amniotique. Aujourd hui, la haute autorité de santé (HAS) a inclus la mesure de la hauteur utérine comme examen obligatoire dans le suivi prénatal des grossesses. Une mesure anormale doit conduire à un contrôle échographique du développement du fœtus et de la quantité de liquide. [ 6][ 7][ 30] [ 39] I. 1.2 Méthode la plus fiable pour mesurer la hauteur utérine Pour que la mesure de la hauteur utérine soit la plus fiable possible, A. Fournié a décrit une méthode de mesure de référence. La patiente doit être allongée avec la vessie vide et les bras le long du corps. La position allongée ou semi fléchie des membres inférieurs est sans incidence notable sur la mesure de la HU. Un centimètre ruban est appliqué sur le bord supérieur de la symphyse pubienne. Grâce à la main en amont, le ruban est guidé le long du grand axe de l utérus jusqu au niveau du fond. Deux méthodes sont décrites. Soit le ruban est laissé au contact de la peau et maintenu par le bord cubital de la main. Soit la main supérieure est placée verticalement au niveau du fond utérin, le ruban est tendu entre l index et le majeur. Cette dernière technique de mesure donne des résultats légèrement inférieurs. 7

14 Il est important de bien mesurer la HU dans l axe de l utérus qui est en général oblique en haut et à droite du fait de sa dextrorotation. [ 8] Figure 1 L'extrémité du ruban est maintenue au contact du fond utérin (d'après Fournié A. La mesure de la hauteur utérine dans les grossesses uniques et le dépistage des retards de croissance intra utérins. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 2007, n 36, p 626) Figure 2 Le ruban est maintenu entre index et majeur (d'après Fournié A. La mesure de la hauteur utérine dans les grossesses uniques et le dépistage des retards de croissance intra utérins. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 2007, n 36, p 626) Jacques Lansac a décrit les principales erreurs de méthode de mesure de la HU qui engendrent un biais sur les résultats obtenus : - L extrémité du mètre n est pas contre la symphyse. - L opérateur mesure la HU au-delà du fond utérin. - La mesure de la HU est réalisée dans l axe ombilico-symphysaire au lieu de l axe utérin. [ 30] 8

15 I. 1.3 Normes Les mesures de hauteur utérine une fois obtenues ne peuvent pas être interprétées sans avoir défini au préalable des normes de hauteur utérine adaptées à l âge gestationnel. Selon A. Fournié, la HU s accroit d un centimètre (cm) par semaine jusqu à 32 semaines d aménorrhée (SA). Après 32 SA, la croissance n est plus que de 1 cm toutes les 2 semaines. Pour lui, entre 18 et 32 SA, la HU doit être égale ou supérieure au nombre de semaines d aménorrhée révolues moins 4, plus 1. [ 8] Pour B. Leroy, les valeurs moyennes en centimètres de la HU (cinquantième percentile de la population) sont : - à 32 SA : 28 cm - à 36 SA : cm - à 40 SA : cm. [ 32] Classiquement en obstétrique, la formule suivante est utilisée. Du 4 ème au 7 ème mois, pour obtenir la mesure de référence en fonction du terme, le nombre de mois est multiplié par 4. A partir du 8 ème mois et jusqu à terme, le nombre de mois est multiplié par 4, le résultat obtenu est retranché de 2 cm. [ 33] [ 39] Il n existe pas de norme pour les grossesses multiples. 9

16 I. 1.4 Variabilité inter et intra observateur Comme il a été décrit au préalable, l interprétation des mesures de hauteur utérine se réalise en fonction de normes établies. Ces normes tiennent compte de la variabilité inter et intra observateur. Si la technique de mesure est adéquate, la reproductibilité des résultats est satisfaisante. La différence moyenne observée entre deux opérateurs ou entre deux mesures effectuées par le même opérateur a été décrite comme inférieure à 2 cm. - Pour JP. Calvert= différence moyenne inter observateur de 1,72cm ; intra observateur de 1,24 cm. [ 9] - Pour SM. Bailey= différence moyenne inter observateur de 1,7 cm. [ 10] - Pour JM. Stuart= différence moyenne inter et intra observateur de 1,5 cm. [ 4] - Pour T. Steingrimsdottir= différence moyenne inter observateur de 1,39 cm [ 11] - Pour JM. Belizan= différence moyenne inter observateur de 0,53 cm. [ 12] La variabilité inter et intra observateur varie en fonction des opérateurs. A. Jelks a ainsi démontré que les biais de mesure de la HU augmentaient avec l IMC seulement si les praticiens avaient moins de deux ans d expérience, mais pas pour les autres praticiens. Il a aussi démontré que les praticiens étaient biaisés dans leur mesure de la HU lorsqu ils connaissaient l âge gestationnel de la grossesse ou lorsqu ils utilisaient un centimètre ruban gradué. [ 13] 10

17 I. 1.5 Courbes de référence dans la population générale, adaptation des courbes de référence en fonction de certains paramètres. a) Courbes de référence JP. Calvert, JM. Belizan et P. Quaranta ont construit des courbes de référence de mesure de la HU rapportée à l âge gestationnel. [ 9] [ 11] [ 14] [ANNEXES 1, 2 et 3] Les courbes sont superposables. Elles montrent que la HU correspond au nombre de semaines d aménorrhée entre 20 SA et 32 SA. Grâce à ces courbes une valeur de la HU en percentile peut être définie en tenant compte de l âge gestationnel considéré. Le suivi de la cinétique des mesures de la HU peut être réalisé. b) Cas particulier des patientes obèses. D autres auteurs, comme RW. Johnson, T. Steingrimsdottir ou K. Challis ont modifié ces courbes en fonction de l obésité. Pour eux, l obésité avec inclusion du panicule adipeux de la femme fausse la mesure de la HU. Pour RW. Johnson, 1 cm doit être ajouté aux valeurs de référence pour la mesure de la hauteur utérine des patientes obèses (>200 pounds soit >90,9 kg). [ 15] Pour T. Steingrimsdottir, il faut rajouter 2 cm aux courbes de référence pour les patientes pesant plus de 79 kg. [ 11] K. Challis a démontré qu il est nécessaire d ajouter 1 cm aux courbes des patientes dont l IMC est important (corrélé à la mesure de la circonférence du bras > 27 cm) par rapport aux patientes dont l IMC est normal. [ 16] c) Cas particulier de la parité. Concernant la parité, les investigateurs sont bien moins accordés sur le fait que la parité modifie les courbes de référence de la mesure de la HU. La multiparité par distension des grands droits augmenterait la mesure de la HU. Cette définition n a pas été retrouvée dans l étude de T. Steingrimsdottir. Il ne retrouve pas de modification des courbes de mesure de la HU selon la parité. [ 11] K. Challis n est pas du même avis, pour lui, il faut retrancher 0,5 à 1 cm aux courbes des multipares par rapport aux courbes de référence des nullipares. [ 16] 11

18 I. 1.6 Quels sont les autres paramètres qui font varier la mesure de la hauteur utérine? Lorsqu une HU est définie comme anormale pour l âge gestationnel, il est intéressant d établir la cause de cette anomalie. JM Thoulon a identifié les paramètres ci-dessous comme modifiant la mesure de la HU. [ 30] Tableau 1: Liste des différents paramètres modifiant la hauteur utérine (D après JM Thoulon. Obstétrique. Paris, Ellipses, 1995, 992p, p 628) HU : Anomalies par excès Erreur de terme Hydramnios Macrosomie Présentation mobile Utérus myomateux Obésité Masse pelvienne (ovarienne) Grossesse multiple HU : Anomalies par défaut Erreur de terme Oligoamnios Hypotrophie fœtale Présentation transverse a) Présentation transverse Selon D. Riethmuller, pour les présentations transverses, le fond utérin est plus bas que ne le voudrait l'âge théorique de la grossesse. L'utérus est décrit comme un utérus carré. Sa limite supérieure est proche de l'ombilic, il est plus large que normalement. [ 17] 12

19 b) L influence de la quantité de liquide Selon X. Codaccioni, deux techniques de mesure de la quantité de liquide amniotique sont retenues. La méthode de Chamberlain est décrite comme la mesure en cm de la plus grande citerne de liquide. Les résultats sont classés en quatre catégories : o o o o Oligoamnios lorsque la mesure est inférieure à 1 cm Volume marginal lorsque la mesure est comprise entre 1 et 2 cm; Volume normal lorsque la mesure est comprise entre 2 et 8 cm; Hydramnios lorsque la mesure est supérieure à 8 cm L index de Phelan est réalisé différemment. Cette technique semble plus précise que la méthode de Chamberlain. La procédure est la suivante : il s agit de diviser l utérus en quatre quadrants en traçant deux droites perpendiculaires verticales et horizontales se croisant au niveau de l'ombilic. La plus grande citerne de chaque quadrant est mesurée en cm, ces quatre mesures sont additionnées. Le résultat obtenu est appelé index de liquide amniotique (ILA). Cinq groupes sont individualisés : - de 0 à 5 cm : oligoamnios ; - de 5,1 à 8 cm : marginal ; - de 8,1 à 18 cm : volume normal ; - index de Phélan compris entre 18,1 et 25 cm : excès ; - index de Phélan supérieur à 25 cm : hydramnios. L'oligoamnios est caractérisé par une quantité de liquide amniotique inférieure à 250 millilitres (ml). La HU est en règle générale très diminuée, inférieure à - 2 dérivations standards (DS) pour l'âge gestationnel. L hydramnios est défini par une quantité de liquide amniotique mesurée en quantité égale ou supérieure à 2 litres (l). Deux types d hydramnios sont définis : L hydramnios aigu survient de manière brutale au cours du 2 ème trimestre de grossesse. L hydramnios chronique apparaît plus tardivement après la 28 ème SA. [ 18] 13

20 X. Codaccioni a classé les différentes étiologies de l hydramnios selon leur prévalence. La majorité des étiologies retrouvées sont fœtales dans 40% des cas, ou maternofœtales dans 20% des cas. De manière moins fréquente, les causes annexielles induisent un hydramnios dans seulement 10% des cas. Enfin dans 30% des cas, l hydramnios est considéré comme idiopathique. Parmi les malformations fœtales, X Codaccioni décrit les malformations du système nerveux central, de l appareil digestif ainsi que d autres malformations moins fréquentes. - 50% des hydramnios avec atteinte fœtale sont engendrés par des malformations du système nerveux central : anencéphalies, spina bifida, hydrocéphalies. - Les anomalies de l'appareil digestif constituent 25 % des hydramnios d origine fœtal : fente palatine, atrésie de l'œsophage, sténose ou atrésie du duodénum, omphalocèle, hernie diaphragmatique. - Enfin 25% des hydramnios d origine fœtale sont dus à diverses malformations cardiaques, pulmonaires, chromosomiques (trisomie 13, 18 ou 21) ou musculaires. En effet, la transposition des gros vaisseaux, l anomalie des arcs aortiques ou certaines masses pulmonaires induisent une compression extrinsèque de l œsophage qui engendre un hydramnios. Concernant les causes materno-fœtales, elles réunissent 20% des diagnostics d hydramnios. Ils sont dus à un diabète mal équilibré, une allo-immunisation fœtomaternelle ou des infections maternelles très rarement en cause (cytomégalovirus, herpès, toxoplasmose, syphilis). [ 18], [ 35] 14

21 c) Hypotrophes et retard de croissance in utéro (RCIU) De nombreux auteurs définissent comme hypotrophes à la naissance les enfants dont le poids de naissance est inférieur au 10 ème percentile des courbes de référence. [ 4] [ 9] [ 11] [ 14] [ 19] Dans l ouvrage «pédiatrie en maternité», les seuils d hypotrophie sont définis en dessous du 10 ème percentile pour les hypotrophies modérées et au dessous du 3 ème percentile pour les hypotrophies sévères. [ 34] Les techniques de dépistage des hypotrophies par la hauteur utérine sont variées. Certains investigateurs se basent sur une seule valeur anormale de la hauteur utérine qui est en dessous du seuil du 10 ème percentile des courbes de référence à un certain âge gestationnel. [ 11] [ 9] Pour d autres, il est très important de considérer la cinétique d évolution de la hauteur utérine en tenant compte de l ascension ou de la chute progressive dans les percentiles. Certaines courbes de hauteur utérine sont considérées comme pathologiques alors que les valeurs mesurées restent dans la norme. S. Cnattingius par exemple établit trois types de mesures anormales de la hauteur utérine : - Décrochage de la courbe de référence : il n y a pas eu d augmentation de la hauteur utérine au cours des trois dernières mesures. - Rattrapage in utéro : Au moins une mesure de la hauteur utérine a été en dessous du seuil de normalité ; néanmoins, la dernière mesure apparaît normale. - Hypotrophie : La dernière mesure est en dessous du seuil de normalité de la mesure de la hauteur utérine. [ 4] [ 14] [ 17] [ 19] [ 20] Les auteurs ne sont pas tous d accord quant au bénéfice de l étude de la cinétique des mesures de la hauteur utérine dans le dépistage des RCIU par rapport à l étude des mesures des hauteurs utérines isolées. [ 9] 15

22 d) Macrosomie Il existe de nombreuses définitions de la macrosomie établies dans la littérature. Dans l ouvrage «Mécanique et Techniques Obstétricales», elle se définit par un poids de naissance supérieur au 95ème percentile des courbes de référence pour l âge gestationnel. Pour des enfants nés de mères non diabétiques un macrosome est caractérisé par un poids de naissance supérieur à 4500 gramme (g) à terme. Les nouveau-nés de mères diabétiques sont considérés comme macrosomes avec un poids de naissance supérieur à 4000 g à terme. [ 32] J. Lepercq a établi une définition de la macrosomie faisant intervenir le poids de naissance mais ne tenant pas compte de l âge gestationnel. Pour lui, un macrosome est un nouveau-né avec un poids de naissance supérieur à 4000 ou 4500 g. Il a ensuite amélioré sa définition initiale du macrosome en corrélant le poids de naissance à l âge gestationnel. Pour cela, il décrit comme macrosome les enfants avec un poids de naissance supérieur au 90 ème percentile des courbes de référence pour une population donnée. [ 23] Le réseau Aurore, B. Personn et A. Wallin ont utilisé ces mêmes normes en définissant comme macrosome tout nouveau-né avec un poids de naissance supérieur au 90 ème percentile ou supérieur à + 2 DS des courbes de référence. [ 21] [ 22] [ 23] Dans l élaboration des courbes de référence du poids néonatal, le dossier Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie (AUDIPOG) tient compte du sexe de l enfant. [ 40]. Il reprend ainsi les conclusions de l étude de J. Lepers qui a montré une différence dans les poids de naissance des garçons et des filles. Les garçons pèsent en moyenne 175g de plus que les filles. [ 24] Peu d auteurs ont essayé de définir à quel âge gestationnel la mesure de la hauteur utérine a une valeur prédictive maximale dans la détection des macrosomes. De 10% entre 38 SA et 40 SA, le nombre de nouveau-nés macrosomes s élève à 20% entre 41 SA et 42 SA. [ 33] 16

23 Etant donné que la prévalence du nombre de macrosomes double entre SA et entre SA, il est adapté de mesurer la hauteur utérine vers 41 SA pour détecter un maximum de macrosomes. L étude de A. Wallin décrit les mêmes conclusions : la détection des poids de naissance les plus importants (4160g) par la mesure de la HU est réalisée à 42 semaines de développement et plus (soit à 40 SA et plus). [ 23] En se référant aux recommandations concernant le suivi de grossesse, la hauteur utérine est le seul outil permettant de diagnostiquer une macrosomie après l échographie du 3 ème trimestre qui a lieu entre 31 SA et 34SA. Or comme nous l avons vu, la croissance fœtale s accélère entre 38 SA et 42SA. La mesure de la HU est donc essentielle et doit être réalisée avec soin durant cette période pour détecter un maximum de macrosomes. Etant donné que la présence d un macrosome augmente la morbidité néonatale et maternelle associée, la mesure de la HU permet de prévenir cette morbidité. [ 25] A. Wallin et B. Persson ont tous les deux utilisé deux définitions différentes pour caractériser un résultat excessif de la mesure de la HU. Pour A. Wallin, une HU mesurée au dessus de 3 cm par rapport au 50 ème percentile des courbes de référence, ce à plus de 2 occasions, est considérée comme anormale. [ 23] Pour B. Persson, une HU mesurée supérieure ou égale à + 2 DS des courbes de référence est considérée comme anormale. L augmentation du nombre d occasions où la mesure de la HU a été anormale n améliorait pas la valeur prédictive du dépistage des macrosomes en comparaison avec une seule valeur anormale de la HU. [ 22] D autre part, A. Wallin et B. Persson ont essayé de déterminer des valeurs de sensibilité et de spécificité de la mesure de la HU dans la prédiction des macrosomes. Pour A. Wallin la sensibilité de dépistage des macrosomes par la mesure de la hauteur utérine est de 74%, d autre part les valeurs de spécificité sont de 84%. [ 17] B. Persson a trouvé des résultats moins satisfaisants. Pour des mesures de HU > 2 DS, 37,5% des macrosomes sont détectés. La spécificité de la HU dans la prédiction des macrosomes est de 87,9%. [ 22] 17

24 I. 2 Obésité Comme le décrit JM. Thoulon (cf. Tableau 1), l obésité est un des facteurs modifiant la mesure de la HU. Il est donc nécessaire d établir de nouvelles normes de mesure de la HU en fonction de l âge gestationnel pour les patientes obèses. Cet objectif est traité en 2 ème partie. [ 30] Pour connaître les répercussions de la modification de ces normes dans la population féminine en âge de procréer, il est intéressant d estimer la prévalence de l obésité dans cette population, c est ce qui est montré dans la figure 3. D autre part, différentes classes d obèses doivent être établies pour déterminer si les normes de mesure de la HU diffèrent entre ces différentes classes (Cf. Tableaux en suivants). I Prévalence de l obésité sur les femmes en âge de procréer. Selon l étude Obépi réalisée en 2012, L IMC moyen augmente régulièrement avec l âge passant en 2012 de 22,4 ± 4,0 kg/m2 pour les ans à 26,5 ± 4,6 kg/m2 après 65 ans dans la population générale. Cette même étude a décrit la répartition de la population féminine par niveau d IMC et par tranche d âge depuis [ 1] Figure 3: Répartition de la population féminine par IMC et par tranche d âge de 1997 à 2012 (D'après l étude Obépi. Enquête épidémiologique nationale sur le poids et l obésité. 2012) 18

25 D après le graphique ci-dessus. Les affirmations suivantes peuvent être démontrées. En 6 ans, la prévalence du surpoids et de l obésité (IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²) a fortement augmenté chez les femmes entre 18 et 44 ans. 13,6% de la population était en surpoids en 1997 contre 18% en 2012 (cela représente une augmentation du surpoids de 1,32 fois). 5,3% de la population était obèse en 1997 contre 11% en 2012 (cela représente une augmentation de l obésité de 2,07 fois) Ces chiffres montrent que les praticiens seront de plus en plus amenés à accompagner des femmes obèses enceintes dans les années à venir. Il est donc nécessaire d adapter le suivi obstétrical à la population obèse. I. 2.2 Quelles sont les différentes catégories d obésité? En obstétrique, deux classements sont classiquement utilisés pour catégoriser l obésité. Selon le réseau périnatal Aurore. [ 26] IMC Catégories selon l OMS Surpoids 25 à 30 Catégorie 1 Obèse 30 à 35 Catégorie 1 Obésité sévère 36 à 40 Catégorie 2 Obésité morbide 41 à 55 Catégorie 3 Obésité super morbide >55 Catégorie 3 Selon l extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique de 2007 présentées par le Collège National des Gynécologues-Obstétricien Français (CNGOF). [ 27] Classification IMC (kg/m²) Normal 18,5-24,9 Surpoids ,9 Obésité de catégorie ,9 Obésité de catégorie ,9 Obésité de catégorie 3 >40 19

26 Deuxième partie : Etude des dossiers 20

27 II. 1 But de l étude. II. 1.1 Objectif : L objectif est double, il est d une part de déterminer une nouvelle courbe de mesure de la hauteur utérine adaptée aux différentes catégories d IMC (IMC compris entre 30 et 35 kg/m² ; IMC supérieur à 35 kg/m²). A partir de ces courbes, il s agira de définir quelles sont les limites normales et excessives de la hauteur utérine en fonction de l âge gestationnel. D autre part, nous nous attacherons à définir la sensibilité et la spécificité de la mesure de la hauteur utérine dans la prédiction des macrosomes à la consultation du 9 ème mois, selon les différentes catégories d IMC. (IMC compris entre 30 et 35 kg/m² et IMC supérieur à 35 kg/m²). II. 1.2 Hypothèses. Les hypothèses initiales sont les suivantes : Les valeurs seuils définissant la mesure de la hauteur utérine comme excessive vont être augmentées proportionnellement à l IMC. La sensibilité et la spécificité de la hauteur utérine dans la prédiction des macrosomes vont diminuer proportionnellement à l IMC. 21

28 II. 2 Matériel et méthode: II. 2.1 Type d étude : Il s agit d une étude descriptive puis cas/témoins à visée de dépistage, réalisée de manière rétrospective sur dossiers. La méthode d enquête a été réalisée à partir d une grille de recueil de données. Les informations ont été collectées à partir des dossiers informatisés de l Hôpital Femme Mère Enfant (HFME) sur le serveur Cristalnet et sont traitées de manière anonyme. Pour les variables qualitatives la méthode statistique du test de chi-2 est utilisée. [ 42] Pour les variables qualitatives avec des petits échantillons, le test de Fisher est utilisé. [ 42] Pour les variables quantitatives, le test de Student a été utilisé. [ 42] Les différences ont été retenues comme significatives lorsque p inférieur ou égal à 0,05. Elles ont été considérées comme étant des tendances pour p compris entre 0,051 et 0,10. II. 2.2 Population étudiée et critères d exclusion : Sur une liste de 668 patientes ayant accouché du 6 mars 2009 au 8 août 2013 à l HFME, seules 544 patientes sont incluses dans l étude. La population initiale est divisée en deux groupes en fonction de l IMC : entre 30 et 35 kg/m² ; supérieur à 35 kg/m². 22

29 Les patientes ci-dessous seront exclues de l étude: - Patiente avec une datation de grossesse incertaine (pas de datation échographique ou une datation échographique avant 11 SA ou après 13+6 SA) [ 29] - Patiente présentant une grossesse multiple (plus d un enfant détecté à la première échographie entre 11 et 13+6 SA) - Patiente présentant un fœtus mort à l accouchement (mort fœtale in utero, fausse couche spontanée/tardive, interruption médicale de grossesse, interruption volontaire de grossesse ) - Patiente présentant un enfant prématuré (naissance avant 37 SA) - Patiente présentant une grossesse molaire (détectée à la première échographie entre 11 SA et 13+6 SA) - Patiente présentant un hydramnios (ILA > 25 cm ou une grande citerne de liquide amniotique mesurée > 8 cm à l échographie du 2 ème et/ou du 3 ème trimestre respectivement entre 20 et 22 SA et entre 31 et 34 SA). [ 18] - Patiente présentant un oligoamnios (ILA < 5 cm ou une grande citerne de liquide amniotique mesurée < 1 cm à l échographie du 2 ème et/ou du 3 ème trimestre respectivement entre 20 et 22 SA et entre 31 et 34 SA). [ 18] - Patiente présentant une rupture prématurée des membranes < 37 SA (Prom test positif). - Patiente présentant une malformation fœtale à risque de retentissement sur la quantité de liquide amniotique (déterminée à l échographie du 2 ème et/ou du 3 ème trimestre respectivement entre 20 et 22 SA et entre 31 et 34 SA). - Malformation du système nerveux central : anencéphalie, spina bifida, hydrocéphalie. - Malformation de l appareil digestif : fente palatine, fente labiale, atrésie de l'œsophage, sténose ou atrésie du duodénum, omphalocèle, hernie diaphragmatique. - Malformation cardiaque. La transposition de gros vaisseaux ou l anomalie des arcs aortiques. - Malformation pulmonaire avec des malformations kystiques. - Signes d appel échographique d une pathologie d origine chromosomique ou marqueurs sériques du premier trimestre de la grossesse définissant un risque > 1/250. [ 18] 23

30 II. 3 Données recueillies : Dans cette étude, ces différents éléments sont recueillis: - La hauteur utérine sera mesurée, en cm à l aide d un centimètre ruban, à chaque consultation prénatale mensuelle à partir du 5 ème mois et ce jusqu au 9 ème mois. - L âge gestationnel, correspondant à la mesure de la hauteur utérine, en semaine d aménorrhée. - L IMC (poids avant la grossesse en kg / taille² en m²). - L âge maternel à l accouchement (en année, défini à partir de la date de naissance). - La parité (incluant chaque fœtus viable né après 22 SA, sans compter la grossesse en cours). - Le terme de naissance (en semaines d aménorrhée, nombre de jours). - Le poids néonatal (en g). - Le sexe de l enfant. - La présence de fibromes ou d une masse pelvienne (définie à partir des antécédents gynécologiques). - La présentation transverse (déterminée à partir de l échographie du 3 ème trimestre entre 31 et 34SA). - Excès de liquide, déterminé à partir de l échographie du 3 ème trimestre entre 31 et 34SA, défini comme 18 cm < ILA< 25 cm. - Présence d une pathologie maternelle à risque de retentissement sur la quantité de liquide amniotique (diabète mal équilibré, allo-immunisation fœto-maternelle). - L allo-immunisation fœto-maternelle sera définie par la présence d anticorps irréguliers (Ceci pour un seul bilan sanguin de la grossesse). [ 28] - Le diabète sera qualifié de déséquilibré si la patiente est hospitalisée pour diabète déséquilibré, si l accouchement est déclenché pour diabète déséquilibré, selon l appréciation du médecin ou de la sage-femme de consultation. 24

31 II. 4 Résultats : II. 4.1 Données générales (arrondies au centième) Tableau 2 : Données générales concernant la hauteur utérine mesurée au cours des cinq dernières consultations prénatales, ce pour toutes les patientes de l étude (c'est-à-dire toutes les patientes de l étude, avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). Pour toute les patientes de l étude à l HFME (c'est-à-dire pour les patientes dont l IMC est supérieur ou égal à 30 kg/m²). (n=544) Résultats obtenus à la consultation prénatale Résultats obtenus à la consultation prénatale Résultats obtenus à la consultation prénatale Résultats obtenus à la consultation prénatale Résultats obtenus à la consultation prénatale du mois. 5 ème du mois. 6 ème du mois. 7 ème du mois. 8 ème du mois. Hauteur HU minimale mesurée utérine HU maximale mesurée (mesurée en Moyenne des mesures des 22,32 25,82 29,15 32,06 34,29 cm). HU. Ecart type (ou dérivation 2,66 2,53 2,03 2,49 2,26 standard). Nombre de HU mesurée. 329 (60,48%) 406 (74,63%) 460 (84,26%) 466 (85,66%) 462 (84,93%) Nombre de HU non mesurée. (39,52%) (25,37%) (15,44%) (14,34%) (15,07%) AG (en SA, AG minimal ,2 30,6 36 jours). AG maximal. 27,6 31,3 34,1 38,3 41,1 Moyenne des AG. 22,25 26,17 30,22 34,14 37,85 9 ème 25

32 Tableau 3 : Données générales concernant la HU mesurée au cours des cinq dernières consultations prénatales, ce pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 5 ème mois. 6 ème kg/m², les résultats ont été obtenus à la consultation prénatale mois. des 5 derniers mois. (n=404) 7 ème 8 ème 9 ème mois. mois. mois. HU (en cm). HU minimale mesurée HU maximale mesurée Moyenne des mesures de HU. 22,18 25,61 28,96 31,88 34,21 Ecart type (ou DS). 2,61 2,30 1,98 2,42 2,22 Nombre de HU mesurée. 262 (64,85%) 315 (77,97%) 346 (85,64%) 349 (86,39%) 355 (87,87%) Nombre de HU non mesurée. 142 (35,15%) 89 (22,03%) 58 (14,36%) 55 (13,61%) 49 (12,13%) AG (en SA, AG minimal ,2 30,6 36 jours) AG maximal. 27,6 31,3 34,1 38,3 40,6 Moyenne des AG. 22,24 26,14 30,23 34,16 37,86 Tableau 4 : Données générales concernant la hauteur utérine mesurée au cours des cinq dernières consultations prénatales, ce pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m². Pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m², les 5 ème mois. 6 ème résultats ont été obtenus à la consultation prénatale des 5 mois. derniers mois. (n=140) 7 ème 8 ème 9 ème mois. mois. mois. HU (mesurée en HU minimale mesurée cm). HU maximale mesurée Moyenne des mesures de HU. 22,88 26,56 29,72 32,59 34,59 Ecart type (ou DS). 2,81 3,13 2,07 2,63 2,38 Nombre de HU mesurée. 67 (47,86%) 91 (65%) 114 (81,43%) 117 (83,57%) 107 (76,43%) Nombre de HU non mesurée. 73 (52,14%) 49 (35%) 26 (18,57%) 23 (16,43%) 33 (23,57%) AG (en SA, AG minimal. 19,1 23,1 27,2 31,5 36 jours) AG maximal. 25,4 29,4 33,4 37,3 41,1 Moyenne des AG. 22,29 26,28 30,17 34,10 37,83 26

33 Tableau 5 : Données générales comparant deux catégories de patientes. Celles dont la HU est excessive et les patientes dont la HU n est pas excessive, ce pour toutes les patientes de l étude (c'est-à-dire toutes les patientes de l étude, avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). Nombre de HU mesurée à la HU non excessive mesurée à HU excessive mesurée à la p consultation du 9 ème mois. la consultation du 9 ème mois. consultation du 9 ème mois. (n=462) (n=388) (n=74) Parité moyenne 0,96 1, Parité Nullipare 140 (36,08%) 14 (18,92%) X Multipare 248 (63,92%) 60 (81,08%) X Age maternel moyen (en années) 30,26 32, IMC moyen (en kg/m²) 36,47 35, Age gestationnel moyen à la 38,20 38, consultation du 9 ème mois (en SA, jours) Nombre de quantité de liquide 321 (82,73%) 55 (74,32%) X amniotique évaluée Nombre de patientes 9 (soit 2,80% des quantités 5 (soit 9,09% des quantités 0,039 présentant un excès de liquide de liquide amniotique évaluées) de liquide amniotique évaluées) Nombre de présentation évaluée 347 (89,43%) 58 (78,38%) X Nombre de présentations 12 (soit 3,46% des 0 (soit 0% des présentations 0,23 transverses présentations évaluées) évaluées) Nombre de fibromes ou myomes 4 (1,03%) 2 (2,70%) 0,25 Poids de naissance moyen des 55,17 68, E-6 enfants (en percentile) Nombre de poids de naissance 386 (99,48%) 74 (100%) X calculés (en percentile) Nombre de macrosomes 63 (soit 16,32% des poids de 26 (35,13% des poids de 0,20 naissance calculés) naissance calculés) Terme moyen de naissance (SA, 39,98 39, jours) Nombre de diabètes 5 (1,29%) 4 (5,40%) 0,040 déséquilibrés Présence d anticorps irréguliers 6 (1,55%) 1 (1,35%) 1 27

34 Le terme de macrosome est défini comme le nombre d enfant dont le poids de naissance (en percentile) est supérieur à 90. Le poids de naissance en percentile a été calculé à partir du site Audipog en fonction du genre de l enfant, du poids de naissance de l enfant (en g), du terme de naissance (en SA+jours). [ 40] Parmi la population étudiée dans le tableau 6, pour deux enfants, il n a pas été répertorié de genre. C est pourquoi quelques poids de naissance n ont pas pu être calculés. Il est à noter qu à la consultation du 9 ème mois, environ 24% des HU n ont pas été mesurées pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m², environ 12% des HU n ont pas été mesurées pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Environ 15% de la population étudiée n a pas été prise en compte pour établir le tableau cidessus. Il est à noter que les HU ont été mesurées entre 36 et 41,1 SA à la consultation prénatale du 9 ème mois. L âge gestationnel où est mesuré la HU correspond à l âge gestationnel attendu à cette consultation prénatale. Les données du tableau ci-dessus figurant en gras correspondent aux différences significatives entre les deux populations de patientes ayant ou non une hauteur utérine excessive mesurée à la consultation du 9 ème mois. Les patientes présentant une HU non excessive mesurée à la consultation du 9 ème mois et les patientes présentant une HU excessive mesurée à la consultation du 9 ème mois ne sont pas en nombre équivalent. Parmi les différences significatives obtenues dans le tableau 5, les données concernant la répartition de la parité, le nombre de patientes présentant un excès de liquide amniotique et le nombre de diabètes déséquilibrés ne sont pas comparables. Pour pouvoir être comparés les données ci-dessus ont été étudiées sous forme de graphique sectorisé en pourcentage de chaque population (cf. figure 4 et 5). 28

35 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HU non excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=388) HU excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=74) Nullipare Multipare 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HU non excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=388) 4 HU excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=74) Absence de diabète déséquilibré Présence d'un diabète déséquilibré 100% 80% 60% 40% 20% 0% HU non excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=321) 5 HU excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=55) Quantité normale de liquide amniotique Excès de liquide amniotique Figure 4 : Mise en relation de la parité, du nombre de diabète déséquilibré, du nombre d excès de liquide amniotique mesurés à la 3 ème échographie et de la mesure de la hauteur utérine. Ce pour toutes les patientes de l étude (c'est-à-dire avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). kg/m². Parmi toutes les patientes de l étude (c'est-à-dire avec un IMC supérieur ou égal à 30 Le nombre de multipares augmente de 63,92% à 81,08% parmi les patientes dont la HU est respectivement mesurée comme non excessive et excessive. Cette différence est définie comme significative selon le tableau 5 avec p= Le nombre de diabète déséquilibré augmente de 1,29% à 5,40% parmi les patientes dont la HU est respectivement mesurée comme non excessive et excessive. Cette différence est définie comme significative selon le tableau 5 avec p=0.04. Le nombre d excès de liquide amniotique augmente de 2,80% à 9,09% parmi les patientes dont la HU est respectivement mesurée comme non excessive et excessive. Cette différence est définie comme significative selon le tableau 5 avec p=0,

36 Tableau 6 : Données générales comparant deux catégories de patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m² : patientes dont la HU est excessive et patientes dont la HU n est pas excessive. Nombre de HU mesurée à la HU non excessive mesurée HU excessive mesurée à la p consultation du 9 ème mois à la consultation du 9 ème mois consultation du 9 ème mois (n=68) (n=355) (n=287) Parité moyenne 1,08 1, Parité 2.31E-7 Nullipare 104 (36,24%) 13 (19,12%) Multipare 183 (63,76%) 55 (80,88%) Age maternel moyen (en années) 30,16 32, IMC moyen (en kg/m²) 32,01 32, Age gestationnel moyen à la 37,76 37, consultation du 9 ème mois (en SA, jours) Nombre de quantité de liquide 243 (84,67%) 52 (76,47%) X amniotique évaluée Nombre de patientes 6 (soit 2,47% des quantités 5 (soit 9,61% des quantités 0,028 présentant un excès de liquide de liquide amniotique évaluées) de liquide amniotique évaluées) Nombre de présentation évaluée 260 (90,59%) 54 (79,41%) X Nombre de présentations 9 (soit 3,46% des 0 (soit 0% des présentations 0,37 transverses présentations évaluées) évaluées) Nombre de fibromes ou myomes 3 (1,04%) 2 (2,94%) 0,25 Poids de naissance moyen des 56,29 73, E-6 enfants (en percentile) Nombre de poids de naissance 286 (99,65%) 68 (100%) X calculés (en percentile) Nombre de macrosomes 42 (soit 14,68% des poids 23 (soit 33,82% des poids de de naissance calculés) naissance calculés) Terme moyen de naissance (SA, 39,94 39, jours) Nombre de diabètes 3 (1,04%) 4 (5,88%) 0,027 déséquilibrés Présence d anticorps irréguliers 5 (1,74%) 1 (1,47%) 1 30

37 100% 80% % 40% 20% Nullipare Multipare 0% HU non excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=287) HU excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=68) 100% 80% 60% 40% 20% 0% HU non excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=287) HU excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=68) Absence de diabète déséquilibré Présence d'un diabète déséquilibré 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HU non excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=243) 47 5 HU excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=52) Quantité normale de liquide amniotique Excès de liquide amniotique 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HU non excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=286) HU excessive mesurée à la consultation du 9ème mois (n=68) Eutrophe Macrosome Figure 5 : Mise en relation de la parité, du poids de naissance (en percentile), du nombre de diabète déséquilibré, du nombre d excès de liquide amniotique mesuré et de la mesure de la hauteur utérine pour des patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². 31

38 Parmi les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Le nombre de multipare augmente de 63,76% à 80,88%, parmi les patientes dont la HU est respectivement mesurée comme non excessive et excessive. Cette différence est définie comme significative selon le tableau 6 avec p=2.31e-7. Le nombre de diabète déséquilibré augmente de 1,04% à 5,88% parmi les patientes dont la HU est respectivement mesurée comme non excessive et excessive. Cette différence est définie comme significative selon le tableau 6 avec p= Le nombre d excès de liquide amniotique augmente de 2,74% à 9,61% parmi les patientes dont la HU est respectivement mesurée comme non excessive et excessive. Cette différence est définie comme significative selon le tableau 5 avec p=0,028. Le nombre de macrosome augmente de 14,68% à 33,82% parmi les patientes dont la HU est respectivement mesurée comme non excessive et excessive. Cette différence est définie comme significative selon le tableau 6 avec p=1.73e-6. 32

39 Tableau 7 : Données générales comparant deux catégories de patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m² : patientes dont la HU est excessive et patientes dont la HU n est pas excessive. Nombre de HU mesurée à la HU non excessive mesurée à HU excessive mesurée à la p consultation du 9 ème mois pour la consultation du 9 ème mois consultation du 9 ème mois (n=6) des patientes dont l IMC est (n=101) supérieur à 35kg/m². (n=107) Parité moyenne 0,84 0, Parité 0.66 Nullipare 36 (35,64%) 1 (16,67%) Multipare 65 (64,36%) 5 (83,33%) Age maternel moyen (en années) 30,35 32, IMC moyen (en kg/m²) 40,94 39, AG moyen à la consultation du 38,66 38, ème mois (en SA, jours) Nombre de quantité de liquide 78 (77,22%) 3 (50%) X amniotique évaluée Nombre de patientes 3 (soit % des quantités de 0 (soit 0% des quantités de 1 présentant un excès de liquide liquide amniotique évaluées) liquide amniotique évaluées) Nombre de présentation évaluée 87 (86,14%) 4 (66,67%) X Nombre de présentations 3 (soit % des présentations 0 (soit 0% des présentations 1 transverses évaluées) évaluées) Nombre de fibromes ou myomes 1 (0,99%) 0 (0%) 1 Poids de naissance moyen des 54,05 63, enfants (en percentile) Nombre de poids de naissance 100 (99,01%) 6 (100%) X calculés (en percentile) Nombre de macrosomes 21 (soit 21% des poids de 3 (soit 50% des poids de 0.13 naissance calculés) naissance calculés) Terme moyen de naissance (SA, 40,01 40, jours) Nombre de diabètes déséquilibrés 2 (1,98%) 0 (0%) 1 Présence d anticorps irréguliers 1 (0,99%) 0 (0%) 1 33

40 En première partie, certains paramètres avaient été identifiés comme modifiant la mesure de la HU : l excès de liquide amniotique, la macrosomie, un utérus myomateux ou fibromateux, l obésité, une présentation transverse. [ 30] Pour toutes les patientes de l étude (c'est-à-dire avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). Dans cette étude, il existe une différence significative entre les deux catégories de patientes avec ou sans HU excessive mesurée à la consultation du 9 ème mois quant à : la parité, l âge maternel, le poids de naissance moyen des enfants (en percentile), le terme moyen de naissance, l excès de liquide amniotique et le nombre de diabètes déséquilibrés. Il n existe pas de différence significative entre ces deux catégories de patientes pour les autres éléments étudiés dans le tableau 5 ci-dessus. Un IMC plus important n aurait pas d influence sur l obtention d une mesure de la HU excessive. La présence d une macrosomie, la présence d anticorps irréguliers, une présentation transverse du mobile fœtal et la présence de fibrome ou de myome n induiraient pas une augmentation de la mesure de la HU. Pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Dans cette étude, il existe une différence significative entre les deux catégories de patientes avec ou sans HU excessive mesurée à la consultation du 9 ème mois quant à : la parité, l âge maternel, le poids de naissance moyen des enfants (en percentile), le nombre de macrosomes, le terme moyen de naissance, l excès de liquide amniotique et le nombre de diabètes déséquilibrés. Il n existe pas de différence significative entre ces deux catégories de patientes pour les autres éléments étudiés dans le tableau 6 ci-dessus. Un IMC plus important n aurait pas d influence sur l obtention d une mesure de la HU excessive. La présence d anticorps irréguliers, une présentation transverse du mobile fœtal et la présence de fibrome ou de myome n induiraient pas une augmentation de la mesure de la HU. 34

41 Pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m². Dans cette étude, il existe une différence significative entre les deux catégories de patientes avec ou sans HU excessive mesurée à la consultation du 9 ème mois quant à : l âge maternel. Il n existe pas de différence significative entre ces deux catégories de patientes pour les autres éléments étudiés dans le tableau 7 ci-dessus. Un IMC plus important n aurait pas d influence sur l obtention d une mesure de la HU excessive. La présence d une macrosomie, la parité, le poids de naissance moyen des enfants (en percentile), le terme moyen de naissance, la présence d une macrosomie, la présence d anticorps irréguliers, la présence de fibrome ou de myome, un excès de liquide amniotique, une présentation transverse du mobile fœtal et l existence d un diabète déséquilibré n auraient pas d influence sur la mesure de la HU. Interprétation Pour chaque catégorie de patientes (pour la totalité des patientes dont l IMC est supérieur à 30 kg/m² ou pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m² ou pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m²), un âge maternel avancé induit une augmentation de mesure de la HU. Pour la population totale étudiée dont l IMC est supérieur ou égal à 30 kg/m² ou pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m², une multiparité ou la présence d un diabète déséquilibré ou un poids de naissance important de l enfant ou l excès de liquide amniotique sont des facteurs augmentant de manière significative la mesure de la HU. Pour ces mêmes patientes, le terme moyen de naissance est significativement moins important lorsque la HU est excessive. Ceci est sûrement du à un nombre plus important de déclenchement lorsque la HU est excessive. La présence d un diabète déséquilibré augmente de manière significative la mesure de la HU. Ceci s explique car celui-ci induit une augmentation significative du poids de naissance de l enfant (en percentile) qui entraine une augmentation de la HU mesurée à la consultation du 9 ème mois. [ANNEXES 10 et 11]. Pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m², la présence d un enfant macrosome induit de manière significative une augmentation de la mesure de la HU. 35

42 II. 4.2 Résultats affinés : Dans un premier temps, un graphique en nuage de points représentant les différentes hauteurs utérines mesurées en fonction de l âge gestationnel pour nos deux populations (IMC compris entre 30 et 35 kg/m²; IMC >35 kg/m²) a été créé. Pour chaque graphique, une courbe de tendance de régression polynomiale de 3 ème degré a été mise en place. 50 y = -0,001x 3 + 0,0784x 2-1,2587x + 22, Hauteur utérine (cm) Age gestationnel (SA,jours) Figure 6 : Evolution de la hauteur utérine en fonction de l âge gestationnel lorsque l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². A partir du nuage de points obtenu, mise en place d une courbe de tendance de régression polynomiale du 3 ème degré. 36

43 45 y = -0,0162x 2 + 1,7563x - 8, Hauteur utérine (cm) Age gestationnel (SA, jours) Figure 7 : Evolution de la hauteur utérine en fonction de l âge gestationnel lorsque l IMC est supérieur à 35 kg/m². A partir du nuage de points obtenu, mise en place d une courbe de tendance de régression polynomiale du 3 ème degré. L écart type ou la dérivation standard a été calculé pour chaque mois de grossesse pour chaque catégorie d IMC (cf. Tableaux 3 et 4). A partir de chaque équation de la courbe de tendance de régression polynomiale de 3 ème degré, a été créée la même courbe + 2 dérivations standards. Toute HU mesurée sur ou audessus de la courbe de tendance polynomiale de 3 ème degré + 2 dérivations standards est définie comme anormale. Les valeurs seuils définissant la HU du 9 ème mois comme excessive ont donc pu être déduites pour les deux catégories d IMC. 37

44 40 Hauteur utérine (cm) Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 5ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 6ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 7ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 8ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 9ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré Age gestationnel (SA, jours) Figure 8 : Evolution de la hauteur utérine en fonction de l âge gestationnel chez des patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m², à l aide d une équation de régression polynomiale à laquelle on a superposé la même courbe + 2 dérivations standards. L équation de la courbe de régression polynomiale du 3 ème degré équivaut à : y= - 0,001 x 3 + 0,0784 x 2 1,2587 x + 22,263. L équation de la courbe de régression polynomiale du 3 ème degré + 2 DS équivaut à : y= - 0,001 x 3 + 0,0784 x 2 1,2587 x + 22, DS. La dérivation standard est calculée pour chaque consultation prénatale (cf. Tableau 3). 38

45 Hauteur utérine (cm) Age gestationnel (SA, jours) Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 5ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 6ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 7ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 8ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 9ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré Figure 9 : Evolution de la hauteur utérine en fonction de l âge gestationnel chez des patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m², à l aide d une équation de régression polynomiale à laquelle on a superposé la même courbe + 2 dérivations standards. L équation de la courbe de régression polynomiale du 3 ème degré équivaut à : y= - 0,0162 x 2 + 1,7563 x 8,4158. L équation de la courbe de régression polynomiale du 3 ème degré + 2 DS équivaut à : y= - 0,0162 x 2 + 1,7563 x 8, DS. La dérivation standard est calculée pour chaque consultation prénatale (cf. Tableau 4). 39

46 A partir des graphiques définis ci-dessus, on peut déduire que 1. Pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Age gestationnel (en SA). Mesure à partir de laquelle la HU est définie comme excessive. Entre 36 et 38 SA (non compris). A partir de 36 cm. Entre 38 et 42 SA (non compris). A partir de 37 cm. A partir de 42 SA (compris). A partir de 38 cm. 2. Pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m². Age gestationnel (en SA). Mesure à partir de laquelle la HU est définie comme excessive. Entre 36 et 37 SA (non compris). A partir de 38 cm. Entre 37 et 39 SA (non compris). A partir de 39 cm. Entre 39 et 41 SA (non compris). A partir de 40 cm. Entre 41 et 42 SA (compris). A partir de 41 cm. Tableau 8 : Tableau mettant en relation la croissance de l enfant (en percentile) en fonction de la hauteur utérine mesurée au 9 ème mois pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Enfants non Enfants macrosomes Total macrosomes HU non excessive 244 (vrais négatifs) 42 (faux négatifs) 286 HU excessive 45 (faux positifs) 23 (vrais positifs) 68 Total Tableau 9 : Tableau mettant en relation la croissance de l enfant (en percentile) en fonction de la hauteur utérine mesurée au 9 ème mois pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m². Enfants non Enfants Total macrosomes macrosomes HU non excessive 79 (vrais négatifs) 21 (faux négatifs) 100 HU excessive 3 (faux positifs) 3 (vrais positifs) 6 Total

47 La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et le nombre p ont été calculés pour chaque tableau 8 et 9. Toutes les données sont arrondies au centième. Pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m² : VPP= 0,34. VPN=0,85, Se=0,35, Sp=0,84. Le test chi 2 permet d obtenir p= 0, Il existe une corrélation statistique entre l obtention d un macrosome et la mesure d une HU excessive puisque p est inférieur à 0,05) Pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m² : VPP=0,5, VPN=0,79, Se=0,13, Sp=0,96. L utilisation du test de Fisher permet d obtenir p= Il n existe pas de corrélation statistique entre l obtention d un macrosome et la mesure d une HU excessive puisque p est supérieur à 0,05) On peut donc en conclure que la mesure de la HU permet le dépistage des macrosomes pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². A partir de 35 kg/m², la HU ne permet plus le dépistage de ces macrosomes. 41

48 Troisième partie : Discussions et propositions 42

49 Dans cette 3 ème partie seront développés les biais et limites de cette étude. Les résultats obtenus seront comparés aux données retrouvées dans la littérature. Enfin des conduites à tenir seront proposées suite aux résultats obtenus. III. 1 Critiques de l étude. III. 1.1 Biais et limites : a) Variabilité inter et intra observateur Nous n avons pas uniformisé les pratiques des praticiens concernant la méthode de mesure de la hauteur utérine. Il aurait été intéressant d effectuer une étude prospective en expliquant ou en distribuant, à chaque praticien participant à l étude, une plaquette récapitulant la méthode de mesure de la hauteur utérine. Dans le cadre de mon mémoire de sage-femme étalé sur une durée de 2 ans, il m aurait été difficile d effectuer une étude prospective. D autre part, comme l avait constaté A. Jelks, et pour éviter des biais de mesure, il aurait été intéressant d effectuer une étude en double aveugle avec un ruban non gradué, et un praticien ne connaissant pas l âge gestationnel de la patiente. Enfin, dans cette étude, nous n avons pas distingué les différents praticiens : sagefemme, médecin, étudiants en fonction de leur nombre d année d expérience. Il aurait été intéressant de vérifier si l IMC a un impact sur la mesure de la hauteur utérine pour des praticiens de moins de 2 ans d expérience comme l avait constaté A. Jelks. Néanmoins, l étude réalisée comporte une population conséquente de 544 patientes. Ce grand nombre permet de minimiser l impact de la variabilité inter et intra observateur dans la mesure de la hauteur utérine. b) Catégories d obèses trop restrictives Le CNGOF distingue quatre cas : le surpoids lorsque l IMC est compris entre 25 et 30 kg/m², l obésité de classe 1 lorsque l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m², l obésité de classe 2 lorsque l IMC est compris entre 35 et 40 kg/m², l obésité de classe 3 lorsque l IMC est supérieur à 40 kg/m². 43

50 L HFME ne permet pas de recueillir l IMC des patientes en surpoids dont l IMC est compris entre 25 et 30 kg/m². Dans cette étude, seules 6 patientes ont un IMC supérieur à 40 kg/m² ce qui n a pas permis d effectuer une catégorie à part entière. C est pourquoi, dans cette étude seuls deux cas ont été pris en compte : l obésité de classe 1 et l obésité de classe 2 et 3. Dans cette étude, 140 patientes entrent dans la catégorie «obésité de classe 2 et 3». Ce nombre de cas est trop restreint. En effet, à plusieurs reprises les résultats ne sont pas significatifs mais sont simplement des tendances. Un plus grand nombre de dossiers aurait permis d obtenir des résultats validés sur le plan statistique. c) Prédiction des macrosomes difficile par la mesure de la HU à un âge gestationnel trop avancé. La prédictivité et la sensibilité de la hauteur utérine dans la prédiction des macrosomes ont été établies selon les mesures de la hauteur utérine du 9 ème mois (soit à une moyenne d environ 38 SA). Hors, le nombre de macrosomes passe de 10 à 20% entre 40 et 41 SA. Il aurait été préférable de mesurer la hauteur utérine à 41 SA. Néanmoins, la mesure en cm de la hauteur utérine en salle d accouchement n est pas notée dans les dossiers de l HFME. La collecte de ces informations était impossible. d) Difficulté pour définir ce qu est une HU pathologique. Littératures anciennes, études non comparables avec des conclusions divergentes. Les études portant sur la HU dans le dépistage des macrosomes sont peu nombreuses, assez anciennes datant des années 1980, difficilement comparables. Les normes de HU, les courbes de référence des HU, la définition de la macrosomie varient selon les auteurs. Il a été assez difficile de se positionner par rapport aux normes de HU dans le dépistage des macrosomes. 44

51 e) Difficulté pour obtenir une mesure de la HU à chaque consultation prénatale pour chaque patiente. Dans la population d obèse étudiée, les praticiens ne réalisent pas la mesure de la hauteur utérine à chaque consultation prénatale. 24% des hauteurs utérines du 9 ème mois n ont pas été réalisées pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m² contre 12% des hauteurs utérine du 9 ème mois pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Pour une grande partie des patientes, les praticiens notent : «paroi++» ou «obèse». f) Pour chaque consultation prénatale, variation importante de l âge gestationnel où sont mesurées les hauteurs utérines. Les âges gestationnels où sont mesurées les HU ne correspondent pas toujours à l âge gestationnel où devrait être programmée la consultation prénatale. Par exemple pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m², à la consultation du 5 ème mois, l âge gestationnel maximal où est mesurée la hauteur utérine est 27,6 SA. Hors l âge gestationnel maximal devrait être de 23 SA et 6 jours. 27 SA et 6 jours correspond à un âge gestationnel à la consultation du 6 ème mois Ce biais n a aucune influence sur les figures 9 et 10, puisque les nuages de points sont positionnés en fonction de l âge gestationnel et de la hauteur utérine. Néanmoins, pour les figures 11 et 12, ce biais a un effet sur la courbe de régression polynomiale de 3 ème degré + deux dérivations standards. En effet, les valeurs d écarts types sont modifiées. Néanmoins, l étude réalisée comporte une population conséquente. Ce grand nombre de cas permet de diminuer l impact de ce biais sur la courbe de régression polynomiale + deux dérivations standards. Les HU ont été mesurées entre 36 et 41,1 SA à la consultation du 9 ème mois. L âge gestationnel où est mesuré la HU correspond à l âge gestationnel attendu à la consultation du 9 ème mois. Il n existe pas de biais pour l établissement des tableaux 5, 6 et 7. 45

52 g) Difficulté de recueil des dossiers papiers. Seuls les dossiers papiers ont pu être récupérés. Ces dossiers ont permis d obtenir des informations quant à l ILA et le type de présentation à l échographie du 2 ème et du 3 ème trimestre. Les dossiers antérieurs étant archivés sur Valence, il m était impossible d obtenir les documents. h) Certains critères de jugement difficiles à établir. Le suivi des glycémies des patientes ne peut pas être recueilli sur les dossiers informatisés ou papiers. Le diagnostic de diabète déséquilibré est difficile. Il a été apprécié en fonction des annotations des praticiens, de la présence d une hospitalisation pour diabète déséquilibré, de la présence d un déclenchement pour diabète déséquilibré. L ILA n est pas toujours quantifié sur les échographies du 2 ème ou du 3 ème trimestre. Dans certains cas, seules sont notées les appréciations «quantité de liquide normale», «excès de liquide modéré». 46

53 II. 1.2 Comparaison des résultats à ceux de la littérature: Dans l ANNEXE 12, ont été répertoriées les limites excessives des HU à chaque âge gestationnel pour plusieurs populations : - la population établie par Calvert. - la population établie par Quaranta. - la population établie par Steingrimsdottir. - les patientes de cette étude avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m². - les patientes de cette étude avec un IMC supérieur à 35 kg/m². - la totalité des patientes de cette étude (avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). Les différentes populations ont été comparées entre elles. A chaque âge gestationnel à été calculée la différence des limites excessives des HU entre : - la moyenne des trois études de Calvert, Quaranta, Steingrimsdottir et les patientes de cette étude avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m². - la moyenne des trois études de Calvert, Quaranta, Steingrimsdottir et les patientes de cette étude avec un IMC supérieur à 35 kg/m². - la moyenne des trois études de Calvert, Quaranta, Steingrimsdottir et la totalité des patientes de cette étude (avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). - les patientes de cette étude avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m² et les patientes de cette étude avec un IMC supérieur à 35 kg/m². Pour chaque doublon a pu être établie la moyenne des différences (en cm) des limites excessives des HU. 47

54 Le test de Student montre qu il n existe pas de différence statistique observée entre les limites excessives des hauteurs utérines dans la population «moyenne des trois études ANNEXES 1, 2 et 3» et les patientes de cette étude avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m². En effet p=0,73. La moyenne des différences entre les limites excessives de la hauteur utérine des patientes de cette étude (avec IMC compris entre 30 et 35 kg/m²) et les limites excessives de la moyenne des trois études ANNEXES 1, 2 et 3 équivaut à - 0,53 cm. [cf ANNEXE 12] Selon le test de Student, la différence observée entre les limites excessives des hauteurs utérines dans la population «moyenne des trois études ANNEXES 1, 2 et 3» et les patientes de cette étude avec un IMC supérieur à 35 kg/m² est retenue comme tendance. En effet p= La moyenne des différences entre les limites excessives de la hauteur utérine des patientes de cette étude (avec IMC supérieur à 35 kg/m²) et les limites excessives de la moyenne des trois études annexes équivaut à 2,69 cm. [cf ANNEXE 12] Un plus grand nombre de cas aurait été nécessaire dans la population IMC supérieur à 35 kg/m² pour déterminer s il existe ou non une différence significative observée entre les limites excessives des hauteurs utérines dans la population «moyenne des trois études ANNEXES 1, 2 et 3» et les patientes de cette étude avec un IMC supérieur à 35 kg/m². Le test de Student montre qu il n existe pas de différence statistique observée entre les limites excessives des hauteurs utérines dans la population «moyenne des trois études ANNEXES 1, 2 et 3» et la totalité des patientes de cette étude (dont l IMC est supérieur ou égale à 30 kg/m²). En effet p= La moyenne des différences entre les limites excessives de la hauteur utérine de la totalité des patientes de cette étude (dont l IMC est supérieur ou égale à 30 kg/m²) et les limites excessives de la moyenne des trois études ANNEXES 1, 2 et 3 équivaut à 1,73 cm. [cf ANNEXE 12] 48

55 Le test de Student montre qu il existe une différence statistique entre les limites excessives des hauteurs utérines des patientes de cette étude avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m² et les patientes de cette étude avec un IMC supérieur à 35 kg/m². En effet, p= La moyenne des différences entre les limites excessives de la hauteur utérine des patientes de cette étude (avec IMC supérieur à 35 kg/m² et IMC compris entre 30 et 35 kg/m²) équivaut à 3,22 cm. [cf ANNEXE 12] Dans cette étude, aucune différence significative n est notée entre les patientes obèses (dont l IMC est supérieur à 30 kg/m²) et la population générale quant aux normes excessives de HU. Ces résultats ne sont pas en accord avec ceux trouvés par RW. Johnson, T. Steingrimsdottir et K.Challis. Pour eux, il fallait ajouter respectivement 1 cm, 2 cm et 1 cm aux patientes obèses par rapport aux patientes de la population générale. [ 15], [ 11]. Il est à noter que ces trois auteurs n avaient pas distingué les différentes catégories d IMC parmi les obèses. Aucune différence significative n est notée entre les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m² et la population générale quant aux normes excessives de HU. La différence entre les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m² et la population générale quant aux normes excessives de HU n est qu une tendance. Il faudrait rajouter 2,69 cm aux patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m² par rapport aux patientes de la population générale. [cf ANNEXE 12] Ces résultats sont supérieurs à ceux obtenus par RW. Johnson, T. Steingrimsdottir et K. Challis. Néanmoins, les auteurs n avaient pas distingué de différence d IMC parmi les obèses. 49

56 Dans cette étude, pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m², la sensibilité de dépistage des macrosomes par la hauteur utérine mesurée à la consultation du 9 ème mois est de 35%. La spécificité est de 84%. Il n existe pas de corrélation statistique entre l obtention d un macrosome et la mesure d une HU excessive pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m². Il n existe pas de corrélation statistique entre l obtention d un macrosome et la mesure d une HU excessive pour la totalité des patientes étudiée (c'est-à-dire avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²) puisque p= 0,34. [ANNEXES 7 et 8] Il existe une corrélation statistique entre l obtention d un macrosome et la mesure d une HU excessive uniquement pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Pour ces patientes : la sensibilité obtenue dans notre étude est de 35%. Elle est inférieure à celles obtenues par A.Wallin et B.Personn qui étaient respectivement de 74% et 37,5%. Pour ces mêmes patientes, la spécificité obtenue dans notre étude est de 84%. Ce résultat est équivalent à ceux obtenus par A.Wallin et B.Personn qui étaient respectivement de 84% et 87,9%. [ 17]. Il est à noter que ces deux auteurs n ont pas distingué les différentes catégories d IMC parmi la population générale. Un IMC compris entre 30 et 35 kg/m² fait légèrement diminuer la sensibilité de la HU dans la prédictivité des macrosomes mais présente une spécificité de la HU dans la prédictivité des macrosomes équivalente à celles obtenues dans la population générale. 50

57 III. 2 Conduites à tenir pour améliorer le dépistage des macrosomes lorsqu une hauteur utérine est excessive. Il serait plus facile d évaluer le caractère excessif de la mesure de la HU et l évolution de la HU en fonction de l âge gestationnel en plaçant dans les dossiers prénataux des courbes de mesures de la hauteur utérine. La courbe de référence de la HU mesurée en fonction de l âge gestationnel pour la population générale retrouvée dans la littérature est adaptée aux patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Une patiente avec un IMC entre 30 et 35 kg/m² se présente en salle de naissance. Elle est au 9 ème mois de gestation. Les praticiens doivent utiliser les normes suivantes pour évaluer si la hauteur utérine est excessive ou non. Age gestationnel (en SA). Mesure à partir de laquelle la HU est définie comme excessive. Entre 36 et 38 SA (non compris). A partir de 36 cm. Entre 38 et 42 SA (non compris). A partir de 37 cm. A partir de 42 SA (compris). A partir de 38 cm. Ces chiffres concernent les patientes avec une poche des eaux intacte avant 37 SA. Ils ne tiennent pas compte de la rupture ou non de la poche des eaux des patientes après 37 SA. Il est à noter qu une hauteur utérine excessive prédit de manière peu fiable (40%) un macrosome tandis qu une hauteur utérine non excessive prédit de manière fiable (85%) un enfant non macrosome. Ceci peut aussi être retenu pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². La mesure de la hauteur utérine est essentielle car c est la seule technique permettant de détecter un enfant macrosome après 34 SA. Ceci permet de détecter un maximum de macrosomes pour prévenir une morbidité néonatale et maternelle. Cet outil doit obligatoirement être utilisé, même pour les patientes obèses avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m², à chaque consultation prénatale. Une HU supérieure à 36 cm à la consultation du 9 ème mois (entre 36 et 38 SA) doit faire suspecter une macrosomie fœtale. Le praticien pourra demander une échographie supplémentaire pour surveiller les biométries fœtales aux alentours de 37-38SA. 51

58 Conclusion 52

59 Pour les patientes dont l IMC est supérieur à 30 kg/m², un âge maternel avancé induit une augmentation de mesure de la HU. Pour les patientes dont l IMC est supérieur à 30 kg/m², il n existe pas de corrélation entre la valeur de l IMC et la mesure de la HU. Pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35kg/m², une multiparité ou la présence d un diabète déséquilibré ou un poids de naissance important ou la présence d un macrosome ou l excès de liquide amniotique sont des facteurs augmentant de manière significative la mesure de la HU. Ceci n est pas vrai pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m². Aucune différence significative n est observée entre les patientes obèses dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m² et la population générale quant aux normes excessives de HU. Un plus grand nombre de cas serait nécessaire pour les patientes avec un IMC supérieur à 35 kg/m² pour déterminer s il existe ou non une différence significative observée entre les limites excessives de HU des patientes de cette catégorie et la population générale. L analyse des résultats obtenus dans notre étude montre une tendance statistique. La différence entre les limites excessives de la hauteur utérine des patientes avec un IMC supérieur à 35 kg/m² et la population générale serait de 2,69 cm. Un IMC compris entre 30 et 35 kg/m² fait légèrement diminuer la sensibilité de la HU dans la prédictivité des macrosomes par rapport à la population générale. Elle passe de 37,5-74% selon les études à 35%. Néanmoins la spécificité de la HU dans la prédictivité des macrosomes est équivalente à celle obtenue dans la population générale. Elle passe de 84-87,9% selon les études à 84%. Pour des patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m², une hauteur utérine excessive prédit de manière peu fiable un macrosome tandis qu une hauteur utérine non excessive prédit de manière fiable un enfant non macrosome. Il n existe pas de corrélation statistique entre l obtention d un macrosome et la mesure d une HU excessive pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m². 53

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65 35. LANSAC J, MAGNIN G. Obstétrique collection pour le praticien, 5 ème édition, Paris, Elsevier Masson, 2008, 497p, p MEMOIRES 36. POULAIN Mélanie. L obésité préexistante à la grossesse : conséquences sur la grossesse, l accouchement, les suites de couches et le nouveau-né. Ecole de Sage Femme de Rennes, promotion STEVENIN A-L. Impacts d une hauteur utérine excessive sur le pronostic obstétrical. Ecole de Sage Femme de Dijon, promotion DHALLUIN Marine. Évaluation de la performance de la mesure de la hauteur utérine lors du 8ème mois de grossesse pour dépister la trophicité fœtale. Ecole de Sage Femme de Grenoble, promotion SITE INTERNET 39. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Item 21 : Retard de Croissance Intra-utérin (RCIU). le 14 juin Le Site de l AUDIPOG. Disponible sur : le 20 décembre Le site du Réseau Elena. pdf, le 3 juillet Le site Biostatgv. le 5 mars

66 Annexes

67 ANNEXE 1 : Courbe de Référence de la mesure HU en fonction de l âge gestationnel selon JP Calvert (Antenatal screening by measurement of symphysis fundus height. British Medical Journal, 1982, n 285, p ). [ 9]

68 ANNEXE 2 : Courbes montrant l évolution de la HU en fonction de la HU selon P Quaranta (Prediction of small-for dates infants by measurement of symphisal-fundalheight. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1981, n 88, p ). [ 14]

69 ANNEXE 3 : Courbes montrant l évolution de la HU en fonction de la HU selon T Steingrimsdottir (Symphysis-fundus height: construction of a new Swedish reference curve, based on ultrasonically dated pregnancies. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 1995 May, n 74 (5), p ). [ 11]

70 ANNEXE 4 : Courbe définie par AUDIPOG montrant l évolution du poids fœtal en fonction de l âge gestationnel chez les garçons. [ 40]

71 ANNEXE 5 : Courbe définie par AUDIPOG montrant l évolution du poids fœtal en fonction de l âge gestationnel chez les filles. [ 40]

72 ANNEXE 6 : Evolution de la hauteur utérine en fonction de l'âge gestationnel pour la totalité des patientes étudiées (c'est-à-dire pour les patientes dont l IMC est supérieur ou égal à 30 kg/m²). A partir du nuage de points obtenu, mise en place d'une courbe de tendance de régression polynomiale du 3ème degré. 50 y = -0,0119x 2 + 1,4656x - 4, Hauteur utérine (cm) Age gestationnel (SA,jours)

73 ANNEXE 7 : Evolution de la hauteur utérine en fonction de l'âge gestationnel pour la totalité des patientes étudiées (c'est-à-dire pour des patientes dont l IMC est supérieur ou égal à 30 kg/m²), en utilisant une courbe de tendance de régression polynomiale de 3ème degré, superposée avec la même courbe +2 DS. 45 Equation de régression polynomiale du 3ème degré Hauteur utérine (cm) Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 5ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 6ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 7ème mois Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 8ème mois Age gestationnel (SA,jours) Equation de régression polynomiale du 3ème degré + 2 dérivations standards à la consultation du 9ème mois L équation de la courbe de régression polynomiale de 3 ème degré équivaut à : y= -0,0119x² + 1,4656x 4,1752. L équation de la courbe de régression polynomiale de 3 ème degré + 2 DS équivaut à : y= -0,0119x² + 1,4656x 4, DS. La dérivation standard est définie pour chaque consultation prénatale (cf. Tableau 2).

74 ANNEXE 8 : Valeurs seuils des hauteurs utérines mesurées dites excessives pour toutes les patientes de cette étude (dont l IMC est supérieur ou égal à 30 kg/m²) Age gestationnel (en SA). Entre 36 et 39 SA (non compris). Entre 39 et 41 SA (non compris). A partir de 41 SA (compris). Mesure à partir de laquelle la HU est définie comme excessive. A partir de 39 cm. A partir de 40 cm. A partir de 41 cm.

75 ANNEXE 9 : Tableau mettant en relation la croissance de l enfant (en percentile) en fonction de la hauteur utérine mesurée au 9 ème mois pour la totalité des patientes de cette étude (c'est-à-dire avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). Enfants non Enfants macrosomes Total macrosomes HU non excessive 359 (vrais négatifs) 84 (faux négatifs) 443 HU excessive 12 (faux positifs) 5 (vrais positifs) 17 Total VPP= 0,29 VPN=0,81 Se=0,056 Sp=0,97 p=0,34 (non significatif)

76 ANNEXE 10 : Tableau mettant en relation le poids de naissance de l enfant (en percentile) en fonction de la présence ou non d un diabète déséquilibré pour la totalité des patientes de cette étude (c'est-à-dire avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²). Données arrondies au centième. Nombre de patientes étudiées (n=544). Nombre de poids de naissances calculés (en percentile). Poids de naissance moyen (en percentile). Patientes présentant un diabète déséquilibré (n=22) Patientes ne présentant pas de diabète déséquilibré (n=522) p ,59 59, Pour les patientes avec un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m², il existe une différence statistique entre le poids de naissance moyen de l enfant (en percentile), parmi les catégories de patientes présentant un diabète déséquilibré ou non. En effet p=0,015.

77 ANNEXE 11 : Tableau mettant en relation le poids de naissance de l enfant (en percentile) en fonction de la présence ou non d un diabète déséquilibré pour les patientes dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m². Données arrondies au centième. Nombre de patientes étudiées (n=404). Nombre de poids de naissances calculés (en percentile). Poids de naissance moyen (en percentile). Patientes présentant un diabète déséquilibré. (n=14) Patientes ne présentant pas de diabète déséquilibré. (n=390) p ,65 59, Pour les patientes avec un IMC compris entre 30 et 35 kg/m², il existe une différence statistique entre le poids de naissance moyen de l enfant (en percentile), parmi les catégories de patientes présentant un diabète déséquilibré ou non. En effet p=

78 ANNEXE 12 : Résultats obtenus dans cette étude comparés à ceux obtenus dans la littérature. Age gestationnel (SA) Les données des tableaux suivants sont arrondies au centième. Limite excessive de la HU en cm équivalente au 90 ème percentile des courbes de HU mesurées en fonction des AG. ANNEXE 1 : Calvert ANNEXE 2 : Quaranta ANNEXE 3 : Steingrimsdottir Moyenne des trois études ANNEXES 1, 2, 3. Concernant les patientes de cette étude avec un compris IMC entre 30 et 35 kg/m² Concernant les patientes de cette étude avec un kg/m² IMC>35 Concernant totalité patientes cette la des de étude (dont l IMC est >= 30 kg/m²). [cf. ANNEXES 6 et 7] , , , , , , , , , , , , , , , , x 38 38, x

79 Différence (en cm) Différence (en cm) Différence (en cm) Différence (en cm) entre entre les HU concernant entre les HU concernant entre les HU concernant les HU concernant les les patientes de cette les patientes de cette la totalité des patientes de patientes de cette étude avec étude avec un IMC étude avec un IMC > 35 cette étude (dont l IMC un IMC > 35 kg/m² et celles compris entre 30 et 35 kg/m² et les HU de «la est supérieur ou égal à 30 concernant les patientes avec kg/m² et les HU de «la moyenne des trois kg/m²) et les HU de «la un IMC compris entre 30 et moyenne des trois études études ANNEXES 1, 2, moyenne des trois études 35 kg/m². ANNEXES 1, 2, 3» 3» ANNEXES 1, 2, 3» 0,33 3,33 3,33 3 0,33 3,33 2,33 3 0,67 3,67 2, ,4 4,4 3,4 3 1,33 4,33 3,33 3 1,33 4,33 3,33 3 1,33 4,33 2,33 3 0,33 2,33 1,33 2 0,33 2,33 1,33 2-0,67 1,33 1,33 2-0,67 1,33 1,33 2-2,67 2,33 1,33 5-2,33 2,67 0, ,33 1,67 0, ,67 1,33 0,33 3-1,67 1,33 0,33 3 1,5 2,5 1, Moyenne des différences (en cm). -0,53 2,69 1,73 3,22

80

81 Résumé : Objectifs : cette étude a permis d établir une série de courbes de mesure de la hauteur utérine (HU) spécifiques aux différentes catégories de patientes obèses. D autre part, une analyse statistique a pu déterminer la sensibilité et la spécificité de la mesure de la HU dans la prédiction des macrosomes à la consultation du 9 ème mois, par catégorie d IMC. Méthode : étude rétrospective, monocentrique, descriptive puis cas/témoins, réalisée à partir du recueil de dossiers informatisés de l Hôpital Femme Mère Enfant (HFME). L enquête est réalisée sur 544 dossiers de patientes ayant accouché du 6 mars 2009 au 8 août 2013 à l HFME. Résultats : aucune différence significative n est observée entre les patientes obèses dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m² et la population générale quant aux normes excessives de HU. La différence entre les limites excessives de la HU des patientes avec un IMC supérieur à 35 kg/m² et la population générale est de 2,69 cm. Cette différence est à considérer comme une tendance selon le test de Student. Un IMC compris entre 30 et 35 kg/m² ferait légèrement diminuer la sensibilité de la HU dans la prédiction des macrosomes par rapport à la population générale. Elle passe de 37,5-74% selon les études à 35%. Néanmoins la spécificité de la HU dans la prédiction des macrosomes est équivalente à celle obtenue dans la population générale. Elle passe de 84-87,9% selon les études à 84%. D après l étude, il n existe pas de corrélation statistique entre l obtention d un macrosome et la mesure d une HU excessive pour les patientes dont l IMC est supérieur à 35 kg/m². Conclusion : pour les patientes obèses dont l IMC est compris entre 30 et 35 kg/m², la mesure de la HU dans la prédiction des macrosomes est aussi fiable que pour la population générale. La mesure de la HU est à réaliser avec soin pour cette catégorie de patientes. Pour les patientes obèses dont l IMC est supérieur à 35 kg/m², la mesure de la HU ne permet pas de diagnostiquer de macrosome. Titre : définition et intérêt de la mesure de la hauteur utérine pour les patientes obèses. Mots-clés : Obésité, Hauteur utérine excessive, Macrosomie.