Polyarthrite rhumatoïde (PR) :

Transcription

1 SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES Polyarthrite rhumatoïde (PR) : diagnostic et prise en charge initiale (Septembre 2007) OBJECTIFS DES RECOMMANDATIONS Évaluer et proposer les éléments les plus pertinents pour favoriser un diagnostic précoce et l instauration rapide d un traitement de fond. Obtenir un impact sur la prévention et le ralentissement ou le contrôle de la progression de la PR, et de ses complications. Réduire la douleur, prévenir la perte de fonction dans les activités quotidiennes, améliorer la qualité de vie. PROFESSIONNELS CONCERNÉS Rhumatologues, internistes, médecins généralistes, radiologues, également kinésithérapeutes, ergothérapeutes, médecins de médecine physique et de réadaptation, spécialistes de la douleur, chirurgiens orthopédistes. PATIENTS CONCERNÉS Patients adultes ayant une polyarthrite persistante susceptible d être une PR ou bien ayant une PR diagnostiquée évoluant depuis moins d un an et n ayant pas reçu de traitement de fond. GÉNÉRALITÉS CONCERNANT LE DIAGNOSTIC Premiers éléments Le diagnostic de PR peut être difficile. Le diagnostic repose sur des arguments cliniques, biologiques, d imagerie, et nécessite d éliminer d autres affections. Devant une arthrite touchant au moins deux articulations avec un gonflement articulaire (synovite ou épanchement), des douleurs d horaire inflammatoire, une raideur matinale, une ténosynovite, il faut évoquer le diagnostic de PR.

2 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE INITIALE Le diagnostic clinique positif de la polyarthrite rhumatoïde est évoqué s il existe plusieurs des signes cliniques suivants Raideur matinale > 30 minutes Durée d évolution des symptômes > 6 semaines Arthrite d au moins 3 articulations parmi touchant les poignets ou les métacarpophalangiennes et les interphalangiennes proximales des mains Douleur à la pression des métatarsophalangiennes Atteinte symétrique PRESCRIRE dès la 1 re consultation par le médecin spécialisé ou non en rhumatologie Bilan d imagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Radiographies des mains et poignets de face, des pieds de face et de 3/4 en grandeur normale (1/1) Radiographie de toute articulation symptomatique Bilan biologique Facteur rhumatoïde 1 IgM Anticorps anti-ccp 2 Vitesse de sédimentation Protéine C réactive (CRP) Diagnostic différentiel : explorations minimales Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelette urinaire Anticorps antinucléaires Radiographie du thorax Si radios normales AVIS SPÉCIALISÉ EN RHUMATOLOGIE nécessaire pour le diagnostic et l instauration du traitement de fond Si doute sur la présence d une synovite à l examen Recherche d érosions par échographie ou par IRM INSTAURATION DU TRAITEMENT DE FOND Échographie Doppler Information médecin traitant Objectifs du traitement de fond Contrôle de l activité, rémission, faible niveau de l activité Prévention du handicap fonctionnel Limitation des conséquences psychosociales Amélioration de la qualité de la vie Suivi conjoint du patient avec les professionnels de santé Suivi de la PR en phase initiale Information du patient et obtention de son adhésion au traitement Évaluation mensuelle jusqu à rémission, contrôle, puis tous les 3 mois de : NAD 6, NAG 7, intensité douleur, EVA globale activité par le patient, raideur matinale, VS, CRP Calcul du score de DAS 28 Réponse au traitement de fond instauré selon le score du DAS 28 4 Recherche des manifestations extra-articulaires Surveillance de la tolérance des traitements de fond, des corticoïdes et des AINS éventuellement prescrits selon les RCP 6 (cardiovasculaire, digestive, rénalehématologique, hépatique, digestive, voire cardiovasculaire, rénale) Surveillance radiologique (cf. bilan initial) tous les 6 mois la 1 re année 1 FR par technique ELISA ou néphélométrique ; 2 Anti-CCp CCP : anticorps antiprotéines/peptides citrullinés par technique ELISA ; L EVA activité 3, le DAS 4 et le HAQ 5 sont disponibles sur le site de la HAS ; 6 NAD : nombre d articulations douloureuses ; 7 NAG : nombre d articulations gonflées Les RCP 6 sont disponibles sur le site de l Afssaps

3 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : BILAN ET TRAITEMENT INITIAL Le bilan initial préthérapeutique inclut le bilan réalisé lors du diagnostic et les évaluations suivantes : Nombre d articulations gonflées (NAG) et Nombre nombre d articulations douloureuses (NAD) Intensité de la douleur Échelle visuelle analogique mesure par le patient de l activité de la maladie (EVA globale) Calcul du DAS 28 4 pour apprécier l activité de la PR Recherche des manifestations extra-articulaires (exemple : ténosynovites, syndrome de Raynaud, syndrome sec, nodules rhumatoïdes, vascularite) Mesure du handicap fonctionnel par le HAQ 5 Évaluation des facteurs de risques cardio-vasculaires Facteurs pronostiques NAD, NAG Intensité du syndrome inflammatoire (VS, CRP) Présence de facteur rhumatoïde Présence d anticorps anti-ccp Présence d érosions en imagerie Score du DAS 28 > 3,2 Score HAQ 0,5 DÉBUTER LE TRAITEMENT DE FOND LE PLUS PRÉCOCEMENT POSSIBLE PR active sans signe de sévérité Méthotrexate per os en première intention En l absence de contre-indication Dose initiale : 10 mg/semaine à adapter au patient Associé aux folates Augmentation de dose : toutes les 4 à 8 semaines en cas d insuffisance de réponse thérapeutique mesurée par le DAS 28 4 Dose maximale : 25 mg par semaine PR active sévère d emblée Signes de sévérité : HAQ > 0,5 ou lésions structurales à l imagerie ou manifestations systémiques (autres que ténosynovites) Si contre-indications Si intolérance ou insuffisance de réponse Léflunomide : 20 mg par jour (pas de dose de charge) Ou Sulfasalazine : 1 g par jour puis augmenter par paliers hebdomadaires jusqu à 2 à 3 g par jour + gestes locaux (infiltrations) Méthotrexate forme parentérale (IM, SC) Association de traitements de fond Par exemple : infliximab ou étanercept ou adalimumab + MTX Par exemple : MTX + sulfasalazine + hydroxychloroquine + corticoïdes + MTX En cas d échec thérapeutique ou d intolérance SE RÉFÉRER aux recommandations «PR prise en charge en phase d état» Prescription de corticoïdes TOUJOURS EN ASSOCIATION À UN TRAITEMENT DE FOND APRÈS DIAGNOSTIC CONFIRMÉ, l indication et la durée selon sont du ressort de l avis spécialisé, éventuellement dans l attente de l effet des traitements de fond, de manière transitoire. indication et durée selon avis spécialisé Dose minimale efficace : ne pas dépasser 10 mg/jour ou 0,15 mg/kg/jour de prednisone per os ou équivalent. Ce document présente les points essentiels des recommandations professionnelles «Polyarthrite rhumatoïde : diagnostic et prise en charge initiale» Les recommandations et l argumentaire scientifique sont consultables dans leur intégralité sur Haute Autorité de santé Septembre 2007

4 Traitement anti-tnf alpha et suivi de la tolérance 1 Bilan pré-thérapeutique Evidence Based Medicine Recommandations officielles Avis des experts Cette check-list a pour objectif de vous aider à rechercher systématiquement les principales contre-indications et précautions d emploi aux traitements anti-tnfα. Elle ne comprend pas le bilan d activité ni de sévérité de la maladie justifiant ce traitement. À l interrogatoire,vérifier l absence de : Antécédent de cancer solide, hémopathie, lymphome Antécédent ou contact avec un cas de tuberculose Antécédent de sclérose en plaque, de névrite optique ou de neuropathie démyélinisante Antécédent d infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (bactériennes, virales) Antécédent d affection prénéoplasique (polypose, broncho-pneumonie chronique obstructive (BPCO), oesophagite) Antécédent d affection auto-immune systémique (lupus, hépatite, vascularite) Pneumopathie interstitielle, BPCO, asthme sévère Dyspnée d effort et autres signes fonctionnels d insuffisance cardiaque Vaccination récente avec vaccin vivant (fièvre jaune, BCG) Grossesse, désir de grossesse À l examen clinique,vérifier l absence de : Fièvre Infection Adénopathies Signes orientant vers une néoplasie et/ou une hémopathie Signes d insuffisance cardiaque décompensée Signes d auto-immunité Signes d affection démyélinisante Signes broncho-pulmonaires Les vaccinations On proposera une mise à jour des vaccinations On proposera systématiquement une vaccination contre le pneumocoque si elle n'a pas été faite dans les trois à cinq ans précédents, et une vaccination anti-grippale saisonnière. Les examens complémentaires à demander en première intention Hémogramme Électrophorèse des protéines sériques Transaminases

5 Traitement anti-tnf alpha et suivi de la tolérance 2 Sérologies hépatites B (antigène HBs, anticorps anti-hbs, anticorps anti-hbc) et C et, avec accord du patient, sérologie VIH (Virus de l Immunodéficience Humaine) Anticorps anti-nucléaires et, si positifs, anticorps anti-adn natifs Radiographie de thorax Intradermoréaction à la tuberculine à 5UI (Tubertest ) ou QuantiFERON ou T-SPOT.TB Sur les examens complémentaires, vérifier l absence de : Cytopénie ou autre anomalie de l hémogramme Gammapathie monoclonale ou hypogammaglobulinémie Cytolyse hépatique Infection virale chronique active Anomalies de la radiographie de thorax Vérifier que l induration lue 48 à 72 heures après l intradermoréaction est < 5 mm ou la négativité du test QuantiFERON ou T-SPOT.TB. En présence de l un de ces signes, situations et/ou pathologies, se référer aux fiches pratiques correspondantes avant toute instauration d un traitement par anti-tnfα.

6 Traitement anti-tnf alpha et suivi de la tolérance 1 Conduite à tenir en cas de Vaccination Evidence Based Medicine Recommandations officielles Avis des experts Les vaccins «vivants» atténués doivent être utilisés avec précaution chez les patients présentant une PR non traités par anti-tnα. Ils sont contre-indiqués en cas de traitement par anti-tnfα selon le RCP. Ces vaccins «vivants» sont : BCG, Rougeole Oreillons Rubéole (ROR), varicelle, fièvre jaune, polio par voie buccale (réservé uniquement aux situations épidémiques). Et prochainement vaccin contre le zona et vaccin grippal par voie nasale. Les autres vaccins, «inertes», peuvent être administrés chez les patients traités par anti- TNFα. Ces vaccins inertes sont : grippe injectable, hépatites A et B, pentacoq : diphtérie/tétanos/poliomyélite/coqueluche/haemophilus influenza b (associés - chez l enfant), vaccin quadrivalent dtpolio coqueluche acellulaire (chez l adulte) vaccin contre les infections invasives à méningocoques, pneumocoque, fièvre typhoïde, polio par voie injectable. Quelle vaccination faut-il proposer avant le traitement par anti-tnfα? Il est souhaitable de s assurer que toutes les vaccinations nécessaires ont été effectuées avant de débuter le traitement par anti-tnfα,en particulier la vaccination par le ROR chez les enfants (et la varicelle si l enfant ne l a pas eu). Les vaccins contre rubeole, rougeole et varicelle sont aussi à proposer si les serologies sont négatives. Par contre, si l IDR à la tuberculine est négative, le BCG est strictement contre-indiqué avant de débuter la biothérapie (risque de bécégite). La vaccination anti-pneumococcique doit être proposée à tous les patients et encore plus s ils présentent un facteur de risque associé de survenue d infection invasive à

7 2 Traitement anti-tnf alpha et suivi de la tolérance pneumocoque (splénectomisés, bronchopathes chroniques, diabétiques, sujets âgés institutionnalisés, antécédents de pneumopathie à pneumocoque...) pour lesquels l indication d une biothérapie a été finalement retenue. Une étude (1) a suggéré que la réponse vaccinale était moins bonne chez les malades déjà sous anti-tnfα. Cependant dans un autre travail (2), la réponse vaccinale des sujets traités par anti- TNFα en monothérapie apparaît identique à celle de sujets sains et même supérieure à celle des malades traités par méthotrexate seul ou associé à un anti-tnfα. De même, une étude contrôlée a montré que l efficacité de la vaccination anti-pneumococcique des sujets atteints de PR était strictement comparable qu ils soient traités ou non par adalimumab (3). Il n y a pas encore d étude disponible avec le certolizumab et le golimumab. La vaccination anti-pneumococcique doit être refaite tous les 5 ans comme il se doit. Un nouveau vaccin conjugé (dirigé contre treize valences du pneumocoque), ayant l AMM pour l enfant de moins de 2 ans, est en cours d évaluation chez l adulte. Actuellement seul le Pneumo 23 possède l AMM chez l adulte. La vaccination contre l hépatite B a été recommandée par la Société Européenne d Hépatologie (European Association for the Study of the Liver) (4) chez les malades qui devront prendre un traitement immunosuppresseur. Cette recommandation peut être appliquée aux patients qui doivent être traités par anti-tnfα,surtout en présence de facteurs de risque. Il est aussi souhaitable de vérifier si le patient est susceptible de se rendre à court ou moyen terme dans un pays ou la vaccination anti-amarile est obligatoire. Si tel est le cas, la vaccination, efficace pendant 10 ans, doit être effectuée dans un centre agréé au moins 3 semaines avant de débuter la biothérapie. Il faut cependant noter qu aucune étude spécifique n a été consacrée à ce sujet. Quelle vaccination faut-il proposer lors d un traitement par anti-tnfα? Les vaccins vivants sont contre-indiqués. La vaccination anti-pneumococcique doit être proposée à tous les patients. La vaccination annuelle contre la grippe doit être systématiquement proposée. Son efficacité apparaît identique à celle observée chez les sujets sous traitement de fond classique et/ou corticoïdes, un peu inférieure ou égale à celle des sujets témoins selon les études (5-7). Nous ne disposons pas à ce jour de données suffisantes pour conseiller la réalisation de la vaccination contre l Haemophilus influenza de type b, mais elle peut être envisagée chez les patients les plus fragiles. La vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée chez les patients sous anti- TNFα. Les recommandations des experts sont : - se renseigner sur son éventuelle obligation avant de réserver un voyage à l étranger ; - en cas de voyage dans des pays où la vaccination anti-amarile est obligatoire, la balance bénéfice-risque devra être soigneusement évaluée par un praticien spécialisé dans ce domaine (Institut Pasteur en particulier). Il pourra envisager d aménager une fenêtre thérapeutique telle que celle-ci :

8 Traitement anti-tnf alpha et suivi de la tolérance 3 - après un délai correspondant à au moins 5 demi-vies de la biothérapie, la vaccination pourrait être envisagée ; - le délai de reprise du traitement anti-tnfα après la vaccination sera d au moins 3 semaines (période de réplication virale), et au mieux 4 semaines, comme le conseille la BSR. La vaccination anti-amarile, réalisée dans les centres vaccinaux agréés, est contreindiquée chez les patients traités par immunosuppresseurs, dont le méthotrexate et les anti-tnfα - Le délai recommandé d'arrêt du méthotrexate n'est pas consensuel. Il varie de 1 à 3 mois selon les situations, en particulier le degré d'immunosuppres sion individuel. - Le délai de reprise du méthotrexate est possible 3 semaines après la vacci nation anti-amarile, délai qui correspond au temps de réplication virale. En cas de force majeure nécessitant de se rendre très rapidement en zone d endémie amarile, un certificat de contre-indication à la vaccination anti-amarile peut être établie dans les centres agréés ; ce qui évitera au voyageur d être refoulé ou vacciné (inutilement eu égard au délai d immunisation de 10 jours) à l entrée dans le pays. La prophylaxie dans ce cas exceptionnel repose sur la protection vis-à-vis des piqûres de l insecte vecteur (moustiquaires, produits anti-moustiques efficaces...). Le patient doit alors être clairement prévenu du risque. Références 1. Elkayam O, Caspi D, Reitblatt T, et al. The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with Rheumatoid Arthritis and Ankylosing Spondylitis. Semin Arthritis Rheum 2004;33: Kapetanovic MC, Saxne T, Sjoholm A, et al. Influence of methotrexate, TNF blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006;45: Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, et al. Immune responses following administration of influenza and pneumococcal vaccines to patients with rheumatoid arthritis receiving adalimumab. J Rheumatol. 2007;3: European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50: Salemi S, Picchianti-Diamanti A, Germano V, et al. Influenza vaccine administration in rheumatoid arthritis patients under treatment with TNFalpha blockers: safety and immunogenicity. Clin Immunol 2010;134: Visser LG, Huizinga TW, van Hogezand RA, et al. The effect of anti-tumour necrosis factor alpha treatment on the antibody response to influenza vaccination. Ann Rheum DIS 2008;67: Kapetanovic MC, Saxne T, Nilsson JA, et al. Influenza vaccination as model for testing immune modulation induced by anti-tnf and methotrexate therapy in rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford) 2007;46: