Demande d adhésion 2010 Protection Tempo

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1 [ La Prévoyance ] Particulier Demande d adhésion 2010 Protection [ Des solutions ] pour tous et pour chacun La protection de vos proches en toute sérénité

2 P T O P T O P T O P T O / 1 0 Demande d adhésion 2010 Protection P TO 3 1 MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES nouvelle adhésion avenant fax transmis le : 1 Adhérent(e) / Assuré(e) M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal : Ville :... 2 Assuré(e) né(e) le : Situation de famille :... Tél. domicile : (1) :... Profession exacte de l Assuré(e) :... n adhérent : n assureur-conseil : Durée de souscription < 3 ans (30) 3 ans (10) (1) J accepte que les informations relatives à l exécution de mon contrat soient transmises par courrier électronique via cette adresse . Etant entendu que je pourrais y mettre fin à l occasion de chaque envoi. 4 Avez-vous fumé au cours des 2 dernières années? Cotisation quinquennale (50) Oui je rajoute 3 ans à mon âge dans le tableau des cotisations Bénéficiaires en cas de décès : mon conjoint survivant divorcé si séparé de corps par un jugement définitif, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défauts mes ascendants par parts égales, à défaut mes héritiers par parts égales. (001) autres (préciser : nom, prénom, date de naissance et addresse) : à défaut, mes héritiers par parts égales. 5 Garantie(s) souscrite(s) (2) Capital garanti (A) Cotisation annuelle (cf. tableau) (B) Calcul (A)x(B)/1 000 Réduction -fumeur -20 % (3) Ma cotisation annuelle TTC Décès/Invalidité Absolue et Définitive (maxi : ) DC x 0,0 =... Invalidité Permanente et Totale (maxi : ) IP Doublement du capital en cas d accident (maxi : ) DA ///////////////////////// Je choisis mon mode de paiement (2) Périodicité Prélèvement automatique Ma cotisation annuelle totale Chèque Joindre un RIB ou un RIP Droit d adhésion (4) Annuelle Semestrielle Total Trimestrielle impossible Mensuelle (5) impossible Ajustement : je souhaite l indexation annuelle des cotisations ainsi que des garanties sur l évolution du plafond de la Sécurité sociale (2) Mettre une croix pour l option choisie (3) Signer la déclaration sur l honneur. (4) Ce droit n est pas dû si l adhérent est déjà cotisant à APRIL Assurances (5) Minimum pour le paiement mensuel : ,00 Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. La date d effet souhaitée (Sous réserve d acceptation du dossier. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Assurances). Si je souscris un capital supérieur à , je passe directement au point 6 En cochant cette case, je certifie exactes les informations suivantes : J ai moins de 55 ans Je ne suis pas actuellement sous surveillance ou sous contrôle médical ; je ne suis pas de traitement médical (hors affection saisonnière ou traitement contraceptif ). Je ne suis pas en arrêt de travail ou ne bénéficie pas d un aménagement de mes conditions de travail pour raisons médicales ; je ne bénéficie pas de rente d invalidité. Je n ai pas connu plus de 30 jours consécutifs d arrêt de travail ou de temps partiel thérapeutique au cours des 5 dernières années (hors maternité). Je n ai pas été hospitalisé(e) ou opéré(e) ou n ai pas bénéficié d un geste médico-chirurgical (endoscopie, arthroscopie, angioplastie, ) au cours des 10 dernières années (*). Mon poids correspond à ma tranche de taille : Taille (en cm) Poids (en kg) *(sauf pour maternité, appendicite, amygdales, végétations, varices, dents de sagesse, vésicule biliaire, hernie hiatale ou inguinale, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG) l Je ne pratique pas un des sports suivants : Sports équestres (hors sports suivants sans compétition : chasse à courre, promenade à cheval) ; Sports automobiles et motocycles ; Sports de montagne (hors sports suivants sans compétition : luge, ski ou surf des neiges sur piste balisée) ; Sports nautiques (hors sports suivants sans compétition : pêche, aviron, apnée à moins de 20 mètres de profondeur, canoë kayak, funboard, joute nautique, natation, planche à voile, plongée à moins de 40 mètres de profondeur, ski nautique, surf, wakeboard, waterpolo) ; Sports de combat (hors sports suivants sans compétition : judo, aïkido, jujitsu, taekwondo, viet vo dao, qwan kido, katori, shinto ryu, karaté, lutte, escrime) ; Sports aériens (hors mongolfière sans compétition) ; Divers : saut à l élastique, VTT en compétition, spéléologie. 7 2

3 P T O P T O P T O P T O / 1 0 Protection 7 Je ne suis pas en mesure de cocher le point 6 ou je souscris un capital supérieur à , je réponds aux questions ci-dessous et je remplis le questionnaire de santé : Pratiquez vous, même en qualité d amateur, un sport dans les domaines suivants : sport équestre, sport automobile ou motocycle, sport de montagne, sport nautique, sport de combat, sport aérien, saut à l élastique, spéléologie, VTT en compétition? Lesquels : En compétition : Souhaitez-vous être garanti pour cette activité? a. Comment exercez-vous votre activité professionnelle? Plein temps Temps partiel En intérim Saisonnier Si temps partiel précisez (3/4 temps) : Motif personnel Motif médical b. Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ou êtes-vous exposé à des risques particuliers? Lesquels :..... c. Résidez-vous ou êtes-vous amené à voyager, à titre professionnel ou dans un but humanitaire en dehors des pays de l Union Européenne, de la Suisse, des Etats-Unis, du Japon et du Canada? Lesquels :..... Vos coordonnées pourront être communiquées à des partenaires d APRIL Assurances afin de leur permettre de vous proposer de nouveaux produits ou offres de service. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. "Je demande mon adhésion à l Association des Assurés d APRIL, ainsi qu à la convention souscrite par elle auprès d AXERIA Prévoyance pour moi-même. Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l Association des Assurés d APRIL. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales, valant note d information, référencées PTO 10-01/10, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d adhésion et notamment des conditions d'exercice de ma faculté de reciation et du modèle de lettre de reciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Assurances. Dans le cadre d une modification de mon contrat par voie d avenant, je prends acte que les conditions générales applicables seront celles référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL Assurances et l Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 197 modifiée, je dispose d un droit d accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m adressant par écrit à APRIL Assurances boulevard Marius Vivier Merle, Lyon 03. Je peux m'opposer à recevoir des informations commerciales sur les offres et produits d'april Assurances par simple courrier à l'adresse susmentionnée. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d APRIL Assurances peuvent faire l objet d un enregistrement pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m adressant par écrit à APRIL Assurances (à l adresse susmentionnée) étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de 2 mois. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité à l ensemble des questions posées, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l Assureur de l Association des Assurés d APRIL." Fait à le Le cachet et le visa de l assureur-conseil MAGNOLIA WEB ASSURANCES IMMEUBLE LE ROLLON 10 AVENUE DE BRETAGNE ROUEN Tél : rouen@credit-assurance.com La signature de l Adhérent précédée de la mention lu et approuvé La signature de l Assuré précédée de la mention lu et approuvé Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Le créancier : APRIL Assurances N national d émetteur : Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier merle Lyon cedex 03 Codes Le compte à débiter Etablissement Guichet N de compte Clé RIB A compléter obligatoirement Le débiteur Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal : Signature : Ville :... Date : L Etablissement teneur du compte à débiter Nom :... Adresse : Code Postal : Ville :...

4 *C01* n adhérent : Protection Questionnaire de santé Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquerez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires, sous pli cacheté, au Médecin conseil d APRIL Assurances. Certaines informations médicales communiquées pourront faire l objet d un traitement informatique à l usage du Médecin Conseil d APRIL Assurances. Conformément à la loi du 6 janvier 197 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification de toutes informations vous concernant figurant dans ce fichier en vous adressant par écrit au Médecin Conseil d APRIL Assurances Immeuble APRILIUM, 114 Boulevard Marius Vivier Merle, Lyon Cedex 03. Questionnaire de santé simplifié Assuré Nom :... Prénom :... Taille :... cm Poids :... kg Date de naissance :... /... / Etes-vous actuellement en arrêt total ou partiel de travail sur prescription médicale? Avez-vous été en arrêt total ou partiel au cours des 5 dernières années, pendant plus de 30 jours continus ou? Bénéficiez-vous d une rente d invalidité si joindre la notification médicale et/ou êtes-vous atteint d une infirmité quelconque? Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement médical pour : - une affection cancéreuse, - une affection neurologique (ex : épilepsie...), - une affection psychiatrique (ex : dépression nerveuse...), - une affection métabolique (ex : cholestérol, triglycérides, diabète...), - une affection de l appareil respiratoire (ex : asthme), - une affection cardiaque ou vasculaire (ex : hypertension artérielle, infarctus...), - une affection des os, des muscles ou des articulations (ex : lumbago, hernie discale, affection des genoux, de l'épaule...), - une affection endocrinienne (ex : thyroïde...), - une affection résultant d une immunodéficience acquise, - une affection de l appareil urogénital (ex : reins, coliques néphrétiques...), - une affection de l appareil digestif (ulcère, crohn ) - une affection du foie, du pancréas. Au cours des 10 dernières années : a) avez-vous été opéré(e) ou hospitalisé(e) (sauf maternité, appendicite,amygdales, végétations, varices, dents de sagesse, vésicule, hernie hiatale ou inguinale, hémorroïdes, déviation de la cloison nasale, césarienne, IVG.)? b) avez-vous bénéficié d un geste médico-chirurgical (endoscopie, arthroscopie, angioplastie )? Dans les 12 prochains mois, devez-vous être hospitalisé ou subir des examens médicaux? C O N F I D E N T I E L Motif : Date Motif :... Date(s) début Date(s) fin Laquelle : Depuis quand Si vous avez répondu à une ou plusieurs questions, précisez : Motifs :... Le(s)quel(s) :... Depuis quand :... Durée du traitement :... Motifs :... Quand :... Durée de l hospitalisation :... Motifs :... Quand :... Questionnaire de santé A NE REMPLIR QUE SI LE CAPITAL ASSURE EST SUPERIEUR A OU SI VOUS AVEZ PLUS DE 60 ANS Avez-vous eu d autres maladies? Avez-vous été victime d un accident corporel? Précisez s il y a des séquelles Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait des examens urinaires, sanguins, radiologiques, IRM, scanner? Lesquelles : Date Nature des blessures :... Séquelles :... Date Date Pourquoi? Résultat :... C O N F I D E N T I E L Avez-vous ou subi un test de dépistage des sérologies, portant en particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l immunodéficience humaine, dont le résultat a été positif? Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au médecin conseil d APRIL Assurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113- et L113-9 du Code des assurances. Les conclusions du Médecin conseil peuvent nous conduire à vous proposer des conditions d'acceptation spécifiques (exclusion médicale, surprime,...) Si dans cette hypothèse vous souhaitez obtenir par courrier confidentiel les informations médicales motivant cette décision, cochez la case ci-contre. Fait à le Signature de l Assuré A quelle date : Ce questionnaire médical est valable 4 mois à compter de sa signature. 4

5 Protection Comment remplir ma demande d adhésion Protection? Je remplis ma demande d adhésion en seulement 4 étapes maximum : 1 - Je renseigne mon identité et celle du bénéficiaire de mon contrat. 2 - Je renseigne les champs relatifs à mes garanties et à ma cotisation. l Si je choisis de régler par prélèvement, je remplis l autorisation de prélèvement et je joins mon RIB ou RIP à ma demande d adhésion. 3-2 possibilités : l Je souscris un capital inférieur à et je suis en mesure d affirmer que toutes les informations contenues dans la déclaration de santé sont exactes : je coche la case correspondante et je passe directement à l étape 4 ci-dessous. l Dans le cas contraire, - je réponds aux questions concernant mon activité sportive et professionnelle - je réponds au questionnaire de santé en une ou deux parties selon mon profil. Si je ne sais pas quel est mon profil, je consulte le tableau des formalités médicales qui est dans mon livret de garanties (p.5) - je signe le questionnaire de santé. Si le questionnaire de santé contient des réponses positives, je pense à joindre les justificatifs médicaux demandés. 4 - J envoie le tout à APRIL Assurances Direction Relation Client Immeuble ARPILIUM 114 Boulevard Marius Vivier Merle Lyon cedex 03 Et après l'adhésion? Votre demande d adhésion est traitée le jour de sa réception par APRIL Assurances. La prise d effet de vos garanties peut intervenir au plus tôt le lendemain de la date de réception, sous réserve du versement de la première cotisation. Dans les jours qui suivent la signature de votre contrat, votre assureur-conseil vous remet votre dossier d assuré comprenant : l le guide de l assuré (informations pratiques) l votre certificat d adhésion l votre avis d échéance (situation de votre compte) l un résumé de vos garanties l des informations sur l assistance 5

6 APRIL Assurances à vos côtés Spécialiste de l'assurance de personnes, APRIL Assurances conçoit des solutions d'assurances santé et prévoyance simples et innovantes pour les particuliers, les dirigeants d'entreprises et les travailleurs indépendants. Elle propose également une gamme complète de contrats d'assurance de prêt. Depuis sa création, APRIL Assurances s'engage à apporter une satisfaction optimale à ses assurés par des contrats clairs, lisibles, assortis de nombreux services et d'une qualité de gestion hors normes en 24 heures. Santé, Prévoyance, Assurance de Prêt particuliers et professionnels [ Notre engagement, votre satisfaction ] & april assuré juste et pas juste assuré APRIL ASSURANCES UNE SOCIÉTÉ APRIL GROUP Siège social, Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle LYON Cedex 03 Fax Internet Tél (appel surtaxé) Vous apporter la qualité au prix juste Vous garantir un traitement en 24h Vous simplifier l assurance Vous protéger surtout en cas de difficulté Vous faire profiter de services en ligne sur april.fr Vous satisfaire Retrouvez le détail des engagements d'april Assurances sur APRIL GROUP, changer l'image de l'assurance S.A. au capital de RCS Lyon Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n ( Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout Paris cedex 09. Le produit est conçu et géré par APRIL Assurances et assuré par AXERIA Prévoyance. Une société certifiée ISO 9001(1) version 2000 APRIL GROUP propose des gammes de solutions complètes et diversifiées, pour répondre aux besoins des particuliers, des professionnels et des entreprises, dans tous les domaines de l assurance. A sa création en 19, APRIL GROUP a pris l'engagement de changer l'image de l'assurance en plaçant le client au cœur de son organisation. Aujourd'hui, ce sont plus de 3 millions d'assurés qui confient chaque jour la protection de leur famille et de leurs biens, de leurs salariés, de leurs entreprises aux collaborateurs et 70 sociétés du groupe. Pour en savoir plus, contactez votre assureur-conseil MAGNOLIA WEB ASSURANCES IMMEUBLE LE ROLLON 10 AVENUE DE BRETAGNE ROUEN Tél : rouen@credit-assurance.com Réf. PTO 10-01/10 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL Assurances présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Assurances SA. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. (1) Activitée certifiée : conception et gestion de contrats d'assurance de personnes.