La tenue des dossiers

Transcription

1 La tenue des dossiers François Goulet, MD, Directeur adjoint, Direction de l amélioration de l exercice Présentation de : Carole Santerre, MD Lyne Laurendeau, MD Manon Proulx, MD Pierre Julien, MD

2 Objectifs de la présentation Définir les buts visés par la tenue de dossier Discuter des éléments généraux de la tenue de dossier Décrire chacune des différentes sections de la note médicale Discuter des particularités de la tenue de dossier pour le malade admis, le patient se présentant à l urgence et le patient en cabinet privé

3 Pourquoi tenir un dossier médical? Aide-mémoire indispensable Outil de communication de choix Reflet du savoir-faire du médecin Outil privilégié pour évaluer la qualité de l exercice professionnel

4 Pourquoi tenir un dossier médical? Élément important de protection juridique Attestation des services rendus à la RAMQ Document pour l enseignement et la recherche

5 Pourquoi tenir un dossier médical? Un dossier bien tenu permet de gagner du temps!

6 Qualité de l information = Qualité de l exercice?

7 Aspect légal Dossiers en établissements Règlement sur l organisation et l administration des établissements (ROAE)(art.50à 63) Dossiers en cabinet Code des professions (art.91) Règlement sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux (c. M-9, r. 19.1) (Collège des médecins du Québec)

8 TOUT dossier : principes généraux Reflet fidèle du problème médical Reflet fidèle des événements Reflet fidèle des décisions et gestes posés Compréhension des moyens d investigation Compréhension du cheminement diagnostique Compréhension de l approche thérapeutique Témoin des effets secondaires, incidents et complications Reflet fidèle des communications

9 Considérations générales pour la tenue de dossier Identification du patient Lisibilité des notes Délai de consignation de la note Le plus tôt possible La note a toujours préséance sur la mémoire Date et heure

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11 Contenu : généralités Lisibilité : Tenue dossier Art. 8 : le médecin doit veiller à ce que toute inscription manuscrite versée au dossier médical soit lisible.

12 Contenu: généralités Corrections et ajouts Tenue dossier : Art. 8 : toute inscription au dossier doit être permanente et paraphée. Lorsque l auteur d une inscription veut la rectifier à posteriori, il doit procéder par l ajout d une nouvelle inscription au dossier, indiquant notamment qu il a biffé l inscription initiale, laquelle doit cependant demeurer lisible. Dater et signer!!!

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14 Contenu : généralités Abréviations Chronologie des événements : date et heure Chronologie des documents Confidentialité Authenticité Ordonné

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17 Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis Note d admission (consignée au dossier dans les heures qui suivent l admission ou, en cas d urgence, dès son arrivée) Justification de l admission Description de l état actuel Investigation et traitement prévus

18 Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis Observation médicale (Histoire de cas) délai de rédaction : 48 heures après l admission ou avant la chirurgie, le cas échéant: Raison d admission Anamnèse (maladie actuelle, antécédents, habitudes de vie et bilan des fonctions) Examen objectif complet (incluant les paramètres fondamentaux) Diagnostic(s) provisoire(s) ou diagnostics différentiels Plan d investigation et/ou de traitement Signature

19 Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis Ordonnances médicales : Date et heure Soins infirmiers Examens complémentaires détaillés Demandes de consultation Autres ordonnances de traitement Identification, signature et # de permis

20 Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis Notes d évolution (consignées au fur et à mesure) Date et heure Fréquence? Pertinence Reflet des changements dans l état du patient Justification de la démarche diagnostique et thérapeutique Échanges avec le patient en lien avec le consentement Note préopératoire dans les cas complexes Identification, signature, # permis

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22 Dossiers hospitaliers Règles de tenue de dossiers propres à chaque établissement

23 Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis Formulaire de consentement du patient Note de départ (sur la feuille sommaire ou dernière note d évolution) Mise à jour de chacun des problèmes avec insistance sur l état initial du malade Recommandations faites en rapport avec les problèmes : orientation, rendez-vous, arrêt de travail, conseils, etc. Médication (incluant posologie et durée du traitement)

24 Contenu de dossiers hospitaliers: malades admis Feuille sommaire (délai de rédaction : au départ du malade ou au plus tard 72 heures après le dépôt au dossier des rapports des examens essentiels) Cause de décès Diagnostic d admission Diagnostic principal Autres diagnostics ayant un impact sur la prise en charge durant l hospitalisation Diagnostics concomitants (pas d impact)

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29 Protocole opératoire (délai de dictée : immédiatement après l intervention ou dans les 24 heures qui suivent) : Diagnostic pré-op/ diagnostics post-op Intervention proposée/ effectuée Nom des personnes qui participent à l intervention (chirurgiens, assistants) Type d anesthésie pratiquée Position du malade Genre de préparation et de désinfection du champ opératoire

30 Protocole opératoire (suite) : Genre d incision Constatations normales ou anormales peropératoire Description de la technique opératoire Attestation de l exactitude des décomptes Évaluation des pertes sanguines en ml Description de l état du malade en fin d intervention Complications ou incidents peropératoires Début, fin, durée de la chirurgie

31 Rapport de consultation Renseignements ayant permis d établir son diagnostic ou d étayer son opinion Diagnostic ou opinion Recommandations (incluant acceptation de soins simultanés ou du transfert, le cas échéant) Date et heure de la tenue de la consultation Identification, signature et # permis

32 Évaluation ponctuelle (sans rendez-vous) Situation difficile Achalandage Temps limité Patient inconnu Maladies aiguës

33 Évaluation ponctuelle (sans rendez-vous) Contenu de la note Histoire complète même si succincte Style télégraphique Attention aux abréviations Antécédents personnels et familiaux Médication et allergies Attention aux interactions médicamenteuses

34 Évaluation ponctuelle (sans rendez-vous) Examen État général, s.v Signes positifs et négatifs pertinents Attitude et comportements Refus de traitement ou d investigation Bien les documenter

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36 Évaluation ponctuelle (sans rendez-vous) Note pour chirurgie mineure : Région désinfectée Produit utilisé Type d anesthésie effectuée Produit anesthésique employé, concentration, quantité

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38 Évaluation ponctuelle (sans rendez-vous) Note pour chirurgie mineure : Brève description de l intervention Tolérance à l intervention/complications Type de pansement Médication prescrite Effets secondaires/complications Suivi suggéré

39 Suivi obstétrical Dossier obstétrical normalisé Transmission à la salle d accouchement

40 Patient en perte d autonomie Modèle de la prise en charge Évaluation fonctionnelle : AVQ AVD Mobilité Communication Fonctions mentales supérieures

41 Patient en perte d autonomie Examen de Folstein Niveau d intervention souhaité

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43 Patient présentant des problèmes de santé mentale Raison de consultation (volontaire?) Histoire longitudinale Symptômes Circonstances d apparition, durée Évaluation du risque suicidaire ou autre Antécédents médicaux et psychiatriques personnels

44 Patient présentant des problèmes de santé mentale Antécédents psychiatriques familiaux Prise de médicaments Habitudes de vie

45 Patient présentant des problèmes de santé mentale Examen mental : Apparence et comportement Affect Fonctions mentales supérieures Contenu de la pensée

46 Patient présentant des problèmes de santé mentale Examen physique (organicité) Bilan d investigation pertinent Diagnostic Nomenclatures reconnues (DMS-IV R ou CIM-9) Plan de traitement et suivi approprié Psychothérapie Buts et objectifs visés

47 Dossiers de malades au cabinet Identification: nom, prénoms, sexe, date de naissance et adresses, NAM Sur toutes feuilles ou documents

48 Dossiers de malades au cabinet Sommaire de dossier Liste des médicaments Feuilles de suivi de pathologies chroniques

49 Le sommaire du dossier Contenu Identité du patient Diagnostics significatifs (datés) Investigations majeures Facteurs de risques Antécédents personnels et familiaux Allergies Habitudes de vie

50 Le sommaire du dossier Contenu Immunisations Date de mise à jour de l examen périodique ou d examens préventifs Autres données pertinentes (ex.: poids, tour de taille ou IMC, ) Suivi conjoint avec spécialistes Remarques pertinentes

51 Dossiers de malades inscrits ou au cabinet : SOMMAIRE DE DOSSIER Donner un portrait de l état santé global du patient Fait gagner du temps Synthèse pour communications avec collègues Évite redondance dans les notes d évolution Diminue le risque d oubli dans le suivi longitudinal : investigation, traitement Simplifie la rédaction du résumé de dossier : transfert, tiers Utile dans le choix des médicaments : CI, effets secondaires

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54 Liste des médicaments Contenu Médicament prescrit (posologie complète) Produits naturels ou en vente libre Échantillons Date de début Date d arrêt avec raison Mention «dosette» ou autre aide thérapeutique Numéro de téléphone de la pharmacie

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57 La liste des médicaments Avantages Évite retranscription des médicaments Simplifie la gestion et la retranscription Facilite le repérage d interactions médicamenteuses Permet le suivi du profil de consommation

58 Les feuilles de suivi Suivi du diabète, d anticoagulants, etc. Aide-mémoire Synthèse Continuité des soins

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61 Outils pratique Sommaire du dossier, liste des médicaments et feuilles de suivi sur le site WEB du Collège des médecins du Québec liorationexercice/tenuedossiers.aspx

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64 Suivi pédiatrique Histoire de la naissance (complications?) APGAR Poids à la naissance Taille Périmètre crânien (ad âge de 2 ans) Alimentation Développement physique, moteur, cognitif, émotionnel

65 Suivi pédiatrique Courbes de croissance (ad adolescence) Sécurité Immunisation Utilité des feuilles synthèse Utiliser l ABCaire

66 Appels téléphoniques Doivent être consignés au dossier Directement sur les feuilles d évolution Ou sur des feuilles autocollantes

67 Rédaction d une ordonnance

68 Les moyens de transmission PAR ÉCRIT Aucune exigence particulière quant au formulaire VERBALEMENT En personne ou par téléphone au pharmacien TRANSMISE PAR LES VOIES SUIVANTES Remise en main propre Télécopier Communiquer électroniquement

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73 Une ordonnance doit être lisible Lisibilité La lisibilité d une ordonnance est d une importance extrême Confusion fréquentes engendrées Par l illisibilité Ditropan vs Diazépam Lasix vs Losec Mogadon vs Modulon Sinéquan vs Surgam

74 Rédiger adéquatement une ordonnance La rédaction d une ordonnance représente en quelque sorte la quintessence de notre savoir-faire C est souvent notre seul contact avec le pharmacien Notion de respect des collègues pharmaciens

75 Rédaction d une ordonnance Identification du patient Données exigées : Nom et prénom Date de naissance Données utiles : Adresse Sexe Poids (enfants)

76 Rédaction d une ordonnance Identification du prescripteur Données exigées : Nom en lettres moulées N o de permis Signature Données utiles : Date de délivrance Si jugée utile : Date limite de validité

77 Rédaction d une ordonnance Identification du médicament Nom du médicament Posologie Voie d administration Concentration (si plusieurs sont possibles) Quantité totale ou durée du traitement Nombre de renouvellements Substitution ou pas de substitution Intention thérapeutique (si > 6 mois) Diagnostic Indication Intervalle thérapeutique

78 Rédaction d une ordonnance Arrêt de la prise d un médicament Inscrire sur l ordonnance afin d en informer le pharmacien Partie non utilisée de la feuille À rayer d une ligne afin d éviter la fraude

79 Rédaction d une ordonnance Les termes «usage connu», «tel que prescrit» et toute autre formulation semblable sont à proscrire

80 Rédaction d une ordonnance Les stupéfiants Un seul stupéfiant : codéine Un stupéfiant + ingrédients non stupéfiants; Empracet -30 Un stupéfiant injectable : Fentanyl Les exigences Ordonnance écrite Renouvellements non permis Possibilité de fractionnement Si par télécopie : pharmacien doit pouvoir identifier verbalement le prescripteur Moyens électroniques acceptés

81 L ordonnance fractionnée de stupéfiants

82 Prescription de stupéfiants et de drogues contrôlées Ordonnance écrite Ordonnance verbale Ordonnance télécopiée Renouvellements Stupéfiants Préparations de stupéfiants Drogues contrôlées (p.ex. Ritalin) Drogues contrôlées (Stéroïdes anabolisants androgéniques) * * * * * * Sous certaines conditions. Voir le texte

83 L ordonnance verbale Nom du prescripteur Numéro de téléphone Numéro de permis d exercice Mêmes exigences que pour l ordonnance écrite donc de médecin à pharmacien

84 Ordonnance transmise par télécopieur règles à respecter Signature du prescripteur Télécopier ou faire télécopier l ordonnance au pharmacien de son bureau ou de l établissement où il exerce Nom et numéro de téléphone du pharmacien Certifier qu elle n a qu un seul destinataire et ne sera pas utilisée (voir formulaire) Répondre personnellement à toute demande d authentification en provenance d un pharmacien Verser ou faire verser l ordonnance télécopiée au dossier du patient

85 La transmission des ordonnances de médicaments par télécopieur

86 Tenue de dossier : résumé Nécessité de bien décrire : Le problème La démarche d investigation et de traitement Le diagnostic Lisibilité Date et heures des inscriptions ou intervention Ne jamais altérer ou retirer un élément déjà au dossier Confidentialité

87 Tenue de dossier : résumé Ne doit pas être le véhicule à : des commentaires gratuits, jugements inappropriés des remarques ayant trait à des problèmes administratifs des règlements de conflit interpersonnel

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92 MERCI DE VOTRE ATTENTION!